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• JimmyJhonFernandezZavaleta

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA CURSO: Cirugía Bucal y Maxilofacial l

DOCENTE: CD. César A. Vásquez Plasencia

TEMA: Pasos a seguir en una exodoncia compleja

INTEGRANTES:          

Alayo Ticlio. Judith Anticona Chávez, Evelyn Ibañez Marquina, Javier Peña Escudero, Huber Prieto Ganoza, William Rodríguez Rubio, Kattia Saenz Paredes, Annie Sánchez Medina, Lucia Valle García, Luigi Yupanqui Cuba, Doris

Trujillo – Perú 2018

INTRODUCCIÓN Una Exodoncia compleja es aquella que no puede realizarce con una técnica clásica con fórceps y que precisa un abordaje quirúrgico con levantamiento de colgajo, ostectomía y/o odontosección, además se incluyen las exodoncias múltiples. Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia se encuentran incluidos constituyendo un aparato importante de la patología odontológica, no solo por su frecuencia y su variedad de prestación, sino por la patología y accidentes que frecuentemente desencadenan, lo que explica que su extracción sea más compleja de lo normal. Los terceros molares con frecuencia presentan complicaciones, debido a la mala posición, estos son:

 Destrucción por reabsorción del Molar que le sigue hacia el frente  Formación de quistes y tumores lo cual Puede provocar destrucción del hueso de la mandíbula o maxilar.

 Atrapamiento de alimento, lo cual provoca (halitosis),mal olor y sabor de boca  Movimientos dentales no deseados  Inflamación de la encía, dolor y sangrado  Infección del área con o sin presencia de pus Por lo que se recomienda su pronta extracción. El objetivo de este trabajo de investigación es informar sobre los pasos a seguir en una exodoncia compleja.

PASOS A SEGUIR EN UNA EXODONCIA COMPLEJA

Complicaciones de las terceras molares

Sobre llenado

Muela impactada e infectada

Formación de quiste

Segundo Molar dañado

EXODONCIAS COMPLEJAS Son aquellas que no pueden realizarse según la técnica clásica con fórceps y que precisa el abordaje quirúrgico con levantamiento de colgajo, ostectomía y/u odontosección. Las causas que pueden convertir una extracción dentaria convencional en una exodoncia compleja pueden agruparse en 4 categorías 1. Por enfermedad del paciente: Dentro de este apartado se incluyen todas aquellas enfermedades que por su gravedad pueden tener un índice de complicaciones elevado y que precisan usualmente de algún tipo de preparación y cuidados operatorios inmediatos especiales. Podríamos distinguir cinco grupos diferentes:

 Cardiopatías isquémicas.  Trastornos del ritmo cardiaco.  Trastornos graves de la hemostasia.  Alergia a los anestésicos locales. 2. Por falta de cooperación Existen varias situaciones en que la falta de cooperación del paciente exige medidas especiales que pueden incluso aconsejar que la exodoncia se realice en un hospital y en un quirófano. La falta de cooperación del paciente aparece en distintos grupos de enfermos entre los que destacaremos los siguientes:

 Disminuidos psíquicos y pacientes con enfermedades mentales.  Neurolábiles, en especial si son dentofóbicos.  Reflejo nauseoso exagerado.  Movimientos involuntarios repetidos tipo coreoatetosis, enfermedad de Parkinson, etc. 3. Exodoncias múltiples

 Las exodoncias múltiples pueden efectuarse por separado y por cuadrantes. En todos los casos se realiza una mínima alveoloplasia pos-extracción y en la mayoría de los pacientes

es recomendable realizar una prótesis inmediata. 4. Por alteraciones locales Las alteraciones locales son las causas que con más frecuencia dan el adjetivo de compleja a una extracción, y los motivos suelen ser:

 Raíces mal-formadas, geminadas, dilaceradas, etc.  Dientes rotados.  Dientes anquilosados o fuertemente implantados.  Un variado y complejo de lesiones osteoformadoras y cementiformes que aumentan la resistencia del hueso PASOS ASEPSIA QUIRURGICA La asepsia quirúrgica es un conjunto de acciones diseñadas para evitar la infección de la herida durante la intervención quirúrgica. Existe ausencia total de gérmenes microbianos. La antisepsia es un conjunto de métodos destinados a prevenir y combatir la infección, destruyendo los microorganismos existentes en la superficie o en el interior de las cosas o los seres vivos. Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contaminación de un paciente a otro por un agente patológico, la sobreinfección de una herida quirúrgica y la transmisión de una enfermedad infecciosa del cirujano o ayudante al paciente y viceversa. Como en cualquier campo o área de la Cirugía, los principios de la asepsia deben aplicarse a la Cirugía Bucal. A pesar de disponer de los antibióticos, no debemos descuidar la meticulosidad en la asepsia, ya que la infección puede acarrear el fracaso de la intervención quirúrgica, la aparición de complicaciones, o cuanto menos, prolongará el proceso de curación. La asepsia quirúrgica debe alcanzar al paciente cirujano y sus ayudantes, al instrumental, y también al mobiliario y local donde se va a hacer la intervención. 1.2.1.1 ASEPSIA DEL PACIENTE La cavidad bucal nunca está completamente estéril. Sin embargo, puede evitarse la mayor parte

de la contaminación antes de la intervención quirúrgica efectuando: - Una tartrectomía unos 2-3 días antes de la cirugía. - Limpieza de la boca de forma minuciosa, previa a la intervención con cepillado y enjuagues con un colutorio antiséptico (Clorhexidina al 2%). - Si el paciente debe acceder a una zona quirúrgica o quirófano, deberá colocarse una ropa adecuada, dejando fuera toda su ropa externa; se le colocarán una bata o pijama, polainas y se juntará el pelo bajo un gorro desechable. - Aplicación en la zona operatoria (cavidad bucal o zona cutánea facial) de agentes químicos líquidos.

ASEPSIA DEL CIRUJANO Y SUS AYUDANTES Lavado de manos Las manos y los brazos hasta 5 cm por encima de los codos deben cepillarse cuidadosamente con agua y jabón bajo el chorro de agua corriente, con especial atención a las uñas que deben conservarse cortas. Esta limpieza debe realizarse durante 10 minutos. Usamos un cepillo estéril con lima de uñas y jabón quirúrgico que contenga un desinfectante como el hexaclorofeno, la povidona yodada, el glutaraldehido, etc. El grifo de agua se controla mediante una palanca que pueda accionarse con el codo o rodilla, o mediante botones que se presionan con los pies. El cepillo estéril se coge del dispensador usando la palanca de entrega. El lavado y aclarado deben efectuarse en el sentido de arrastre, dedicando especial atención al cepillado de las uñas. Las manos y los brazos pueden mojarse con alcohol o una solución antiséptica, se secarán con una pequeña toalla estéril antes de ponerse la bata estéril, que abrochará el/la auxiliar de campo. El secado se hace desde la punta de los dedos hacia el codo. Colocación de la ropa adecuada y los guantes estériles El cirujano y los ayudantes deben llevar un pijama de quirófano, zapatos cómodos con polainas, gorro, mascarilla y gafas protectoras. Después del lavado de manos y brazos, y del secado convenientemente, se procede a la colocación de la bata estéril y posteriormente unos guantes estériles. ASEPSIA DEL INSTRUMENTAL

Todo el instrumental que deba utilizarse en Cirugía Bucal debe estar estéril, lo cual puede obtenerse con calor húmedo (autoclave), con calor seco, con gas (óxido de etileno), y en casos excepcionales pueden utilizarse substancias químicas como la clorhexidina al 0,5% en solución alcohólica de 70° o con glutaraldehído al 2% durant e un mínimo de 30 minutos. Siempre que es posible deben emplearse materiales de un solo uso que vienen esterilizados normalmente por rayos gamma. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO El concepto de materiales quirúrgicos comprende el conjunto de herramientas, substancias, aparatos y dispositivos necesarios para el cirujano para poder realizar las técnicas operatorias. Se entiende por instrumental el conjunto de útiles manuales diseñados para ejecutar diferentes maniobras o gestos quirúrgicos. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO De acuerdo a su localización PELL y GREGORY, clasificaron los terceros molares de 3 formas: Clase I: El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar. Clase II: El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar. Clase III: Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la mandíbula. Se interrelaciona con la posición de la siguiente manera, dando nueve combinaciones posibles. Posición A: El punto más alto del diente incluido está a nivel o por arriba de la superficie oclusal del segundo molar. Posición B: El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la linea oclusal pero por arriba de la linea cervical del segundo molar. Posición C: El punto más alto del diente está al nivel o debajo de la linea cervical del segundo molar. En el maxilar superior se valora la relación del tercer molar respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar. INSTRUMENTAL

 Bisturí, hoja 15  Legra o decolador  Micromotor, fresas quirúrgicas en el caso de reslizar osteotomías o odontosección.  Irrigación para no producir calor en la zona  Elevadores, fórceps  Cuchareta de alvéolo  Instrumental de síntesis. Todo esto va a depender del procedimiento que vayamos a realizar. PROCEDIMIENTOS GENERALES El acto quirúrgico propiamente dicho consta casi siempre de los siguientes tiempos: 1. Asepsia de la zona. 2. Anestesia tópica. 3. Incisión.(NO ES SIEMPRE NECESARIO) 4. Despegamiento del colgajo mucoperiostico. 5. Ostectomia. 6. Odontoseccion y exodoncia. 7. Limpieza de la herida operatoria. 8. Reposición del colgajo y sutura. 9. Fase pos-operatoria: control de la pos intervención y retiro de la sutura si fuese el caso. PROTOCOLO 1. Radiografía retroalveolar que exponga la zona del tercer molar (en la radiografía se encuetra una zona sospechosa de alguna lesión. 2. Diseño del colgajo, que en este caso es lineal en la zona más posterior y luego interpapilar

en la zona de las papilas. 3. El colgajo es de espesor total por lo tanto tengo un buen abordaje al plano óseo. 4. Exposición del plano oseo en la zona donde está el tercer molar. 5. Osteotomía, se puede observar los cambios de coloración enrte el esmalte dentario y el hueso. 6. Mediante un elevador se realiza la ablución del tercer molar de su alveolo. 7. Se deja una cavidad la cual debe ser revisada para cersiorarse de que no exista 8. Tejidos o restos de ascos pericoronarios, se debe dejar una cavidad limpia. 9. Acondisoneamiento alveolar ya que la zona radiolúcida por distal del tercer molar visto radiográficamente correspondía a un pequeño queratoquiste. 10. Sutura. 11. Reposición de la zona lineal y a nivel de las papilas. 12. Siempre hay que tener en cuenta de no dejar zonas expuestas por distal del segundo molar para así evitar zonas de sensibilidad posterior

DIÉRESIS Existen distintos tipos de colgajos que se podran ocupar como:

 Colgajo lineal  Colgajo Seminewman  Colgajos Modificados. Pero siempre el espesor total mucoperiostio y siempre la reposición del colgajo va a ser sobre tejido sano, la elección del colgajo también va a depender del acceso que yo quiera obtener a la zona del tercer molar. Por ejemplo un tercer molar inferior que en algunos casos vamos a ser un colgajo lineal que va ir

interpapilar sin descarga en la zona más superior y con una descarga anterior en el esquema inferior (esto era un ejemplo, yo tampoco lo entendí mucho). En el maxilar superior es lo mismo podemos realizar colgajos con descarga, sin descarga que nos permitan exponer ciertas zonas oseas, o hacer un colgajo más extenso de acuerdo al abordaje que yo quiera realizar. ODONTOSECCION Procedimiento mediante el cual se realiza la sección de una pieza dentaria para poder realizar su extracción por ejemplo de un molar en sentido horizontal. Puede realizarse mediante elementos rotatorios o elevadores cuando son restos radiculares. La odontosección se puede realizar en distintas partes por ejemplo en una corona y luego en una raiz y me va a permitir un procedimiento menos traumático. SÍNTESIS

 Material de sutura: o

Seda (no reabsorbible)

o

Vicryl (reabsorbible)

o

Generalmente se usa de calibre 3.0 o 4.0 (esto también dependera del cirujano)

CICATRIZACIÓN

 Primera intención: Es aquella donde cerramos nuestro colgajo y teníamos una cavidad que estaba cerrada

 Segunda intención: donde se utiliza por ejemplo gasa yodoformada en procesos infecciosos crónicos, donde en la zona alveolar se pone algo y se va a necesitar de un post operatorio más controlado. COMPLICACIONES POST OPERATORIAS Son las mismas que en cualquier extracción y van a depender del procedimiento realizado.

 Sangramiento.  Edema, siempre se va a realizar en una cirugía compleja.

 Equimosis. CONTROL POST OPERATORIO

 Controles  Evaluar uso de fármacos, cuanto tiempo, dosis ect.  Indicaciones locales y revulsivas, uso de hielo en las primeras horas (48 hrs.) y posteriormente calor.

 Retiro de sutura a los 7 días  Evolución post operatoria en una ficha en forma cronológica.  Controlar: dieta, ya que si están utilizando medicamentos podemos causar una gastritis, higiene, dolor, fármacos MEDICACIÓN Los corticoides son más efectivos para eliminar los síntomas de inflamación y trismus y los AINES son más bien efectivos como analgésicos. La dexametasona y la metilprednisolona son los corticoides más utilizados. Ahora bien, la combinación de corticoides con AINES, según la bibliografía revisada, mejora significativamente las secuelas postoperatorias en la exodoncia quirúrgica de terceros molares. No obstante, son medicamentos con efectos secundarios a tener en cuenta y contraindicaciones que el clínico debe conocer. Teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente y de cada cordal, no parece conveniente establecer unas recomendaciones rígidas, pero es esperable más inflamación, dolor y trismus cuanto más despegamiento, mas osteotomía, mas manipulación, mas intentos de avulsión, y en general más duración de la operación. Por lo tanto, se impone un tratamiento adecuado a cada situación. Además parece que no hay relación entre el volumen de la inflamación y la cantidad de dolor. En general se comunican pocas complicaciones sépticas, sin embargo teniendo en cuenta que la inflamación es un mecanismo fisiológico necesario, su disminución va a constituir un factor de riesgo objetivo en la aparición de la misma, por lo que sería prudente, y de hecho se hace casi siempre así, complementar con antibioterapia. Aunque no se demuestra el efecto sinérgico con los AINES, su efecto analgésico es más importante que el obtenido por los esteroides y se recomiendan unas dosis más bajas y más frecuentes de ibuprofeno cuando se indica como complemento terapéutico.

CONCLUSIONES Por medio de una buena técnica para la exodoncia de terceros molares que corresponden al grupo de exodoncias complejas, el trabajo del odontólogo resultara sencillo y el paciente se sentirá satisfecho con su labor. La comunicación efectiva interdisciplinaria entre los profesionales involucrados evita complicaciones de tipo médico-legales y secuelas definitivas al paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Raspall, G. Cirugía Oral e Implantología. 2da. Edición. Edit. Panamericana. 2007 2. Montilla S. Técnicas quirúrgicas para la exodoncia de terceros molaressuperiores semiretenidos. Universidad De Guayaquil. 2011 [Citado el 20 de junio 2018] 3. Batista M. Extracción quirúrgica de terceros molares. Blog Estomatología [online]. 2014 [Citado

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Disponible

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-12852005000500004&script=sci_arttext

en: