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Accidentes y complicaciones de la exodoncia Clase 13 de octubre de 2009 Clase de Dra. Urrutia Transcrito por Dr. Ruben Leyton.

Accidentes y complicaciones de la exodoncia Accidente: es aquel resultado no deseado e inesperado durante la exodoncia Complicacion: resultado inesperado consecutivo de una mala evaluación o mal diagnostico o plan de tratamiento inadecuado Clasificación según causa  Intrínsecos: propios de la intervención quirúrgica a realizar  Extrinsecas: del paciente o del operador, que este caso somos nosotros. Vamos a analizar también casos especiales como son pacientes sistémicos, muy jóvenes o de edad avanzada, embarazo, etc. Según tiempo de evolución: Accidentes: en tejidos blandos, tejidos duros, etc. Complicaciones: de tipo infecciosas de tipo hemorrágicas o pacientes sistémicos. Los accidentes y complicaciones surgen por errores de diagnóstico por malas indicaciones mal uso de instrumental, no visualizar bien el area quirúrgica. Siempre tenemos que explicar el plan de tratamiento y sus posibles complicaciones. No usar tanto vocabulario técnico

Accidentes y complicaciones de la exodoncia Frente a accidente o complicación: No tener temor de relatarlo explicar clara y objetivamente el proceso y como tratar de solucionarlo.

Frente a una urgencia en el sillón:  Diagnóstico y aviso o presentación en este caso al docente  Establecimiento de via aerea  Oxigeno  Respiracion asistida o RCP  Derivación a un centro asistencial si es necesario Prevencion es lo que es mas importante :  Buena ficha clínica  Buen Dx.  Buen raport, buena relación con el paciente que seamos empaticos  Saber nuestro limites y cuando derivar a tiempo  Integrar conocimientos adquiridos ya sea anato, fisio, fármaco.  Estar ubicable o dar información de centro de salud en caso de urgencia Prevención en la técnica: propia de la exodoncia TENER PLAN DE TRATAMIENTO y alternativas a este plan de tratamiento.  Correcto elección del instrumental  Correcto diseño de colgajos  Técnica gentil con el paciente  Siempre corroborar la integridad radicular post exodoncia ver si quedaron restos radiuclares.  Retirar esquierlas oseas o cuerpos extraños

Accidentes y complicaciones de la exodoncia  Indicaciones post exodoncias deben ir por escrito no solo verbal Se le olvida siempre asi que es importante por escrito resguardo legal Accidente: Daño en pzas dentarias: -fractura coronaria, o radiculares de la pieza a extraer - daño a pzas vecinas o antagonistas de la pieza a extraer Daño en tejido blando - Daño en partes blandas - Hematomas - Equimosis - Daño tejido nervioso - Edema - Quemaduras - Daño sobre atm - Enfisema subcutáneo - Escape de piezas a lugares vecinos Daño en tejidos duros - Fracturas apofisi alveolar - Tuberosidad. - Fracturas mandibulares Complicaciones: Infecciones: celulitits

Alveolitis humeda, alveolitis seca,

Hemorragias: Comunicación: bucosinusales  Accidentes Fracturas coronarias y radiculares: se produce por no tener buen Dx. No tenemos Rx pzas, desvitalizadas,grandes

Accidentes y complicaciones de la exodoncia obturaciones, caries dentinaria profunda, con raíces muy curvas, hipercementosis, pzas, con prótesis fija unitaria. Que     

hacer frente a fractura coronoradicular? Informar al paciente de la situacion Limpiar la zona eliminando los tejidos en el alveolo Suturar la zona Antibioticos, antiinflamatorios esteroidales. Evaluar situación beneficio/riesgo Cual puede ser el beneficio de eliminar la pieza puede ser un riesgo la extracción de los ápices, se debe realizar con limas de endodoncia. Lo importante siempre es ver hasta que punto abarcar la situación y DERIVAR a tiempo. Todo esto por el tema de las demandas.

Daño a pzas vecinas o antagonistas Mal tratamiento de nosotros Mala aprensión del forceps Mal evaluación de instrumental elegido Medidas paliativas, que hacer si se luxó si se fracturo Siempre explicar al paciente lo ocurrido Luxaciones: uso incorrecto del instrumental Eliminación en exceso del tej. Oseo Perdida de soporte de tejidos periodontales. Lesion periodontal, de pzas vecinas Avulsión: raíces cónicas o cortas Mal apoyo en la técnica del elevador (no apoyarse en piezas vecinas) Deglucion de pzas dentarias extraidas puede pasar mucho en niños, medidas especiales por que no siguen nuestras instrucciones. Daño de los folículos definictivos se da en molares temporales.

Accidentes y complicaciones de la exodoncia Estudio radiológico: Debe tenerse para realizar bien la ficha clínica No generar comunicación bucosinusal Extension de Fijarse, en numero, forma, raíces, si presentan trat endodontico, relación con las pzas vecinas, Laceración de partes blandas principalmente generadas por mal uso de instrumental de exodoncia. No deberíamos generarla Explicar al paciente, lavar con suero, limpiar, suturar. Hematoma- equimosis Tec. Anestésica Pacientes susceptibles (ver ficha clínica para detectar si el paciente toma medicamentos) Tec. Quirúrgica debe ser gentil Mal manejo de la hemostasia : El tratamiento es según el caso de hematoma o equimosis Importante es dar indicaciones clara o por escrito y aplicar compresas frias en la zona. Hematoma: Se desplaza hacia delante y abajo difunde por los tejidos vecinos El hematoma puede reabsorberse, organizarse o infectarse (ATB) Prevencion aplicación de frio por intervalos de 30 minutos Equimosis es de carat. Mas tardio extravasación sanguínea subcutánea sin aumento de volumen puede durar 8-9 dias y hay varias cambios de coloración, es importante entonces el raport. Quemaduras y abrasiones de labio y comisura. Ojo con el material recién salido del autoclave que viene muy caliente

Accidentes y complicaciones de la exodoncia

Mal uso de instrumental con elevadores o fórceps en niños Tratamiento: medidas paliativas Daño sobre tejido nervioso: Se clasif según: Nervio dentario inferior: mal conocimiento de la anatomía, desplazamiento de fragmentos oseos. Por curetaje excesivo o mal uso del elevador Se ve una anestesia en el hemilabio, piel del mentón, mucosa gingival … etc. Signo de Vincent positivo (parestesia del hemilabio dañado) Se realiza descomresion quirúrgica Vitamina B12 Terapia Kinesiologica Daño sobre nervio mentoniano: -colgajo mal diseñado - mal uso de instrumental principalmente elevador -incisiones vestibulares muy profundas Nervio lingual: Suturas profundas en extracciones de 3os molares Anestesia sensitiva de la hemilengua, parte ant. V lingual ojo con esto porque podemos ver autlesiones del propio paciente por que no siente la zona. Nervio nasopalatino: Extraccion de un mesiodens Pregunta de prueba : saber los siguientes y conceptos:  Anestesia  hipostesia  Hiperestesia  Neurotaxia  Axon… (what?)

Accidentes y complicaciones de la exodoncia

EDEMA: Lesiones de tej. Blandos, Desgarros del periostio Mal diseño de colgajos Prevención: técnica atraumática incisiones bien diseñadas, instrumental bien elejido, etc. Daño sobre ATM: 2 tipos: luxación, trismus Causas: por lo general no estabilizar la mandibula, Dolor postoperatorio muy agudo Tiempo excesivo de la técnica Mala técnica anestesica Infeccion Luxacion: el cóndilo se desplaza mas alla de la eminencia artcualr impacta en la fosa infratemporal y no vuelve a su posición original. Reduccion manual: Maniobra de Nelaton: ambos dedos pulgares en la boca con harta gasa movimientos hacia abajo atrás y arriba para poder reposicionar el cóndilo en la cavidad Enfisema subcutáneo: introducción de aire en el tejido conectivo donde habrá crepitación y tratamiento es expectante y evaluativo Dientes o raíces desplazadas a los espacios vecinos Causas.: cirujano / paciente Se puede ir hacia la via digestiva, conducto dentario, piso de boca Mejilla Via respiratoria

Accidentes y complicaciones de la exodoncia Seno maxilar Tratamiento:informar al paciente , Tomar exaemnes complementarios Evaluar si extraer o no la raíz dependiendo de el estado de la pza. al momento de la exod. Fractura de apófisis alveolar: Consecuencia infecciones, defectos oseos. Tratamiento: eliminar espiculas oseas y regenraciones tisulares si es necesario con membranas reabsorbibles, Fractura de tuberosidad Causas: mala aplicación de instrumental Raíces divergentes: Punto de retención de la prótesis son en la tuberosidad: Prevencion: elegir bien instrumental Cuidar cuando se trata de exodoncias multiples. Siempre comenzar por distal para evitar daño de la tuberosidad Fractura mandibular: causa: uso imprudente del elevador, fuerzas excesivas, fragilidad mandibular en ancianos, patologías mandibulares en la zona que abarquen pzas incluidas Trat: Inmovilizacion, Evaluacion Ligados a anestesia local: Fracaso de efecto anestésico: por cambios de ph, mala técnica o problema del liquido anestésico que estemos utilizando Se ve dolor anormal en la zona. Siempre tratar el estrés y la ansiedad. Va a tener un umbral de dolor alterado. Tener empatía buena tec. Anestésica y quirúrgica

Accidentes y complicaciones de la exodoncia Dolor anormal: permanente que es a nivel perióstico o tardío que es a nivel nervioso. Fracturas de agujas Daño a tejidos vecinos Daño de tipo sistémico y locales como urgenciasn medicas Fract. De aguja: tec de spix o tuberosidad Causas: mov. Inesperado del paciente, agujas reutilizables, agujas inadecuadas para tec. Especificas, doblar aguja, defectos de fabrica de la aguja. Manejo: primero mantener la calma. Que el paciente trate de no cerrar la boca para no perder de vista la punta, informarlo si se ve el fragmento se trata de retirarlo si no, abordaje quirúrgico. Esto es perpendicular al fragmento. Complicaciones: Alveolitis: infección del coagulo y elementos constituyentes del alveolo.. periodonto, mucosa gingival Tiene 2 causas principalmente: locales y sistémicas: Locales,:: extracciones traumáticas no seguir indicaciones, Sistemicos: pacientes susceptibles como los inmunodeprimidos o diabéticos Se clasifican como Seca o humeda Alveolitis humeda: dolor agudo, intesno, pulsatil, halitosis, edema, trismus, adenopatías palpables, compromiso de estado general. Examen intraoral: coagulo desintegrado, exofitico , mucosa enrojecida edematosa, restos de piazas fracturadas.

Accidentes y complicaciones de la exodoncia Tratamiento : anestesia troncular, lavado de la zona, eliminar coagulo con cuchareta, eliminar espiculas oseas, sutura atb, aines Alveolitis seca 1ria : nunca hubo coagulo 2ria: Se formo coagulo pero eventualmente se pierde Se da bastante en pacientes fumadores Causas: exceso de vasoconstrictores en el uso de anestésico Factores propios del pacientes como diabéticos, con tratamientos vasoconstrictores, fumadores. Clinica: Cavidad osea amarilla, duele mas que la alveolitis humeda, es dolor intenso e irradiado se puede ver osteítis (infección del hueso alrededor del alveolo). Histologicamente: aumento de la actividad fibrinolítica local por lo que el plasminogeno por medio de mediadores hísticos y, o plasmáticos convierten plasmina y esta actua en la disolución del coágulo de fibrina. Tratamiento: anestesia troncular, retiro de restos dentro del alveolo, legrado, ATB y analgésicos Celulitis facial Se da por condiciones generales del paciente: inmunodeprimido vías de diseminación de origen dentario, tec. quirúrgica no esteril o no depurada. Inflamacion difusa de tej. Conjuntivo subcutánea que se da por respuesta inmune disminuida y el organismo no puede evitar la infección.       

Asimetría Aumento de volumen mal delimitado Aumento de t°local de la zona Fiebre Malestar general Taquicardia Recuento leucocitario, Desviación a la izq

Accidentes y complicaciones de la exodoncia  Poca destrucción tisular  NO hay exudado purulento Hemorragia Sangramiento persistente que no cede a la compresión después de un dia Causas: Mala técnica , tejidos muy inflamados en la zona o no seguir indicaciones post. Exod. Causas generales,. Alteraciones plaquetarias, de coagulación, enfermedades hepáticas (detectada por ficha clínica) Pacientes fumadores. Examen clínico: compromiso de estado general, signos vitales, paciente palido y ansioso, halitosis, dolor y edema en la zona. Tratamiento: Evaluar estado general del paciente Evaluar magnitud del sangramiento Irrigar, aspirar, limpiar, Anestesia troncular,suturar, evaluar, controlar Determinar origen del sangramiento. Utilizar anestesia troncular, Medidas Sistemicas: vitamina K, transfusiones, plasma fresco. Medidas locales: sutura, gelita, electrobuisturi, cemento quirúrgico. Prevencion: principalmente correcto diseño de colgajo borde oseo no cortante sino ke redondeado. Como rehabilitarlo revisar el alveolo, cuerpos extraños, hemostasia…. Buena Ficha clínica…. Siempre para poder definir Dx. Exámenes de laboratorios. Saber interpretar los básicos, evaluar al paciente. Comunicación buco sinusal Perforacion patológica del seno maxilar que establece comunicación con la cavidad oral que persiste mas alla de 48 horas

Accidentes y complicaciones de la exodoncia Factores predisponentes: estrecha relación anatomicas de premolares y molares con el seno maxilar. Senos maxilares muy neumatizados Caract. Clínicas: Dolor espontaneo Dolor localizado en zona malar y frontal acentuado con cambios posturales Paso de aire Epistaxis Alteraciones de la voz. Maniobra de VALSALVA ya no se hace mucho Es aquella ke se pide que el paciente sople por un orificio nasal. Esto era para realizr Dx. Causas: extracción del piso del seno con la pza. dentaria Humdimiento accidental del elevador a través del piso sinusal Perforación de la mucosa sinusal por uso incorrecto de la cureta en el alveolo Impulsión de la raíz al seno durante la exodoncia Tratamiento: buscar la formación del coagulo y evitar infección sinusal secundaria, acondicionamiento alveolar Evitar aumentos de presión Control Rx Siempre derivar este tipo de pacientes Pacientes sistémicos: 3 edad mayor fragilidad capilar, indicaciones por escrito y bien explicadas Embarazadas: primeros 3 meses puede generar abortos espontáneos Anestesico local pasa barrera placentaria Pacientes cardiovasculares, hematológicos, anticoagulantes, drogadictos, con problemas neurológicos o siquicos, alcoholicos, Endocrinos (diabéticos)

Accidentes y complicaciones de la exodoncia

Prevencion de accidentes de parte del paciente: que colabore durante el tratamiento que siga las indicaciones posteriores Odontologo: informar claramente saber los limites y el momento exacto cuando derivar. Tec. Adecuada, material Esteril. Gracias.