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• María Gabriela Lau Tovar

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Universidad Americana “UAM”

Facultad de Odontología Cirugía Oral I Dr. Yader Alvarado

Exodoncias Complejas Presentado por:

Artola, Angelina (Contraindicaciones) Bodán, Mónica (Contraindicaciones) Castro, Fernando (Complicaciones) Lanzas, Jaimary (Complicaciones) Lau, Ma Gabriela (Indicaciones) Meza, Martha Lorena (Complicaciones) Miranda, Bosco (Técnicas Quirúrgicas) Montes, Yessika (Indicaciones) Velázquez, Jorge (Técnicas Quirúrgicas) Fecha de Entrega: 04 de septiembre del 2014

Exodoncias Complejas Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exodoncia convencional en una exodoncia con exigencia de medios especiales técnicos, médicos, farmacológicos o de cualquier otro tipo, y que en la mayoría de los casos se traduce en la exigencia de realizar una exodoncia quirúrgica. El paciente suele declarar en la historia clínica que en ocasiones anteriores se experimentaron contrariedades al realizar la extracción dentaria. Esto debe prevenirnos, como dice Howe, de que existe la presencia de algún factor que lo explique (hueso esclerótico denso, hipercementosis de las raíces, etc.). Existirán también señales clínicas de alerta, que si se ignoran, nos llevarán a efectuar intentos imprudentes o ineficaces. Así, el odontólogo que intente la exodoncia convencional, comprobará que no existe respuesta a la fuerza de tracción que siempre debe ser moderada.

Indicaciones de las Exodoncias Complejas Las causas que pueden convertir una extracción dentaria convencional en una exodoncia compleja pueden agruparse en 4 categorías: - Por enfermedad del paciente. - Por falta de cooperación. - Exodoncias múltiples. - Por alteraciones locales. 1.

Por Enfermedad Del Paciente Dentro de este apartado se incluyen todas aquellas enfermedades que por su gravedad pueden tener un índice de complicaciones elevado y que precisan usualmente de algún tipo de preparación y cuidados operatorios inmediatos especiales. Con fines didácticos, podríamos distinguir, en esta situación, 5 grupos diferentes: - Cardiopatías isquémicas. - Trastornos del ritmo cardíaco. - Limitación de la apertura bucal. - Trastornos graves de la hemostasia. - Alergia a los anestésicos locales. En los pacientes con este tipo de problemas, se prefiere normalmente hacer la extracción dentaria en un medio hospitalario, en un quirófano, aunque generalmente bajo anestesia local, y con el soporte médico de los distintos especialistas que pudieran estar implicados. 2. Por Falta De Cooperación Existen distintas situaciones en las que la falta de cooperación del paciente exige medidas especiales que pueden incluso aconsejar que la exodoncia se realice en un hospital y en un quirófano. El tipo de anestesia a utilizar suele ser la anestesia local, con la ayuda normalmente de otras medidas como la premedicación farmacológica, sedación endovenosa, utilización de óxido nitroso, etc., pudiendo llegar incluso a la indicación de la anestesia general con intubación nasotraqueal, según la gravedad del caso. La falta de cooperación del paciente aparece en distintos grupos de enfermos entre los que destacaremos los siguientes: - Disminuidos psíquicos y pacientes con enfermedades mentales.

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Neurolábiles, en especial si son dentofóbicos. Reflejo nauseoso exagerado. Movimientos involuntarios repetidos tipo coreoatetosis, enfermedad de Parkinson, etc.

3. Exodoncias Múltiples La necesidad de realizar numerosas exodoncias a la vez en el mismo paciente, exige unos cuidados y técnicas especiales. Las exodoncias múltiples pueden efectuarse: - Por separado, de todos los dientes de los que se ha indicado la extracción. - Por cuadrantes. - Extracción de los segmentos posteriores en un primer tiempo y con posterioridad se extraerán los dientes anteriores. En todos los casos se realiza una mínima alveoloplastia postextracción y en la mayoría de los pacientes es recomendable confeccionar una prótesis inmediata. 4. Por Alteraciones Locales Las alteraciones locales son las causas que con más frecuencia dan el adjetivo de compleja a una exodoncia, y los motivos suelen ser: - Raíces malformadas, geminadas, dilaceradas, etc. (figura 8.12). - Dientes desvitalizados. - Dientes rotados (en giroversión). - Dientes fuertemente implantados de forma idiosincrática. - Un variado y complejo grupo de lesiones osteoformadoras y cementiformes que aumentan la resistencia del hueso. - Contrariamente a la situación anterior, una serie de situaciones fisiológicas en parte (osteoporosis, osteomalacia), o francamente patológicas (quistes, tumoraciones quísticas), que debilitarán el hueso maxilar. - Restos radiculares (figura 8.13).

Bibliografía:  Tratado de Cirugía Bucal Tomo I, Cuarta Edición. – Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés. Capítulo 8 “Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica. Odontosección” Págs. 254 - 258

Contraindicaciones de las Exodoncias Complejas 1.

Locales:

a. Infección aguda con celulitis descontrolada: Signos y síntomas:  Compromiso del estado general.  Dificultad para la apertura bucal.  Fiebre.  Aumento de volumen facial. Tratamiento: Se debe tratar con antibióticos y luego de controlada la infección se hace la exodoncia. b. Pericoronitis aguda Hay presencia de microflora mixta, particularmente anaerobia, muy agresiva. Tratamiento: Se administran antibióticos, se irriga, y luego que está controlada, se hace el procedimiento quirúrgico para eliminar la pieza. c. Dientes incluidos en neoplasias: No se deben extraer, porque si lo hacemos podríamos provocar una bacteremia o una diseminación del proceso tumoral (metástasis). Tratamiento: Primero debe tratarse con quimioterápicos. d. Dientes incluidos en zona irradiada: Es contraindicado por la posibilidad de que se produzca una osteorradionecrosis. Tratamiento: Debe ser preventivo y paliativo. e. Gingivitis ulcero necrótica aguda (GUNA): Es una contraindicación intercurrente de exodoncia. Tratamiento: Debe ser tratado y luego realizarse la exodoncia. f. Estomatitis herpética: Es una contraindicación intercurrente de exodoncia. Tratamiento: Debe ser tratado y luego realizarse la exodoncia. 2. Generales: Es importante clasificar al paciente según su ASA, ya que las contraindicaciones son relativas según el caso. Clasificación: 1) Alteraciones cardiovasculares: Medidas a seguir:  Interconsulta con el médico tratante.  Medidas preventivas  Propanolol.  Evitar vasoconstrictor.  Suspender aspirina, esperar 7 días para que pase el efecto.

 Si está consumiendo 100mg de aspirina se puede vaciar el absceso, pero no hacer exodoncia. 2) Enfermedades metabólicas:  Diabetes Mellitus:  Si está compensado  interconsulta con médico tratante.  Si está descompensado  interconsulta para que sea tratado por un médico. Conducta a seguir:  Profilaxis antibiótica.  Usar vasoconstrictor.  Insuficiencia renal crónica: Conducta a seguir:  Profilaxis antibióticos.  Se deben hacer las extracciones entre diálisis, ya que las toxinas urémicas evitan la agregación plaquetaria.  Enfermedades linfoproliferarativas:  Leucemias.  Linfomas.    

Alteraciones hematológicas: Valvulopatías. Alteraciones plaquetaria. Trastornos de la coagulación.

3) Embarazo: Se deben evitar procedimientos durante primer (organogénesis) y último trimestre por posibles alteraciones durante el parto). Usar o no vasoconstrictor: en general no usar vasoconstrictor. 4) Tratamiento farmacológico:  Antineoplásicos  actúan a nivel del metabolismo celular - síntesis de ADN. Ejemplo: metrotexato.  Inmunosupresores  Corticoides  aumenta la cantidad de hidrocortisona. Realizar profilaxis.  En general todos estos fármacos alteran el sistema inmune, por ende se da una amplia terapia profiláctica.

Complicaciones en Exodoncias En este apartado incluiremos una serie de accidentes principalmente mecánicos producidos por el traumatismo que implica una exodoncia y que suelen afectar el resto de dientes, los maxilares, la mucosa bucal y los elementos vasculares y nerviosos de la cavidad bucal. Este tipo de problemas pueden producirse a pesar de haber efectuado un correcto examen preoperatorio, un estudio radiológico adecuado y una impecable técnica operatoria, puesto que siempre existen imponderables en la exodoncia ya sea por las condiciones anatómicas, características fisiológicas y patológicas imprevisibles, etc. Así, en algunos casos, la aparición de alguna de estas complicaciones es una secuencia más de la exodoncia, por lo cual debe conocerse bien el manejo de estas situaciones con el fin de no causar iatrogenia. 1.- Infecciones  Alveolitis: La Alveolitis, es una inflamación por infección localizada de forma superficial en el alvéolo (y sus elementos constituyentes), producida por una perdida prematura del coagulo sanguíneo, dejando expuestas terminaciones nerviosas libres y la posibilidad de una colonización bacteriana posterior. El síntoma característico es el dolor agudo en la zona del alvéolo. Se puede clasificar en:  Alveolitis húmeda.  Alveolitis seca  Primaria.  Secundaria. a) Alveolitis húmeda: Es la más frecuente. Características clínicas de su estado agudo: -Dolor intenso, pulsátil. -Halitosis. -Edema del lado comprometido. -Trismus o boca entreabierta. -Adenopatias palpables. -Compromiso del estado general  no siempre da fiebre. -Al exámen intraoral  coágulo desintegrado, exofítico, azulado o negro, mucosa enrojecida o edematosa. Lo podemos encontrar en un estado no agudo, y sus características son: -Hialitosis. -Sensibilidad del hueso. -Restos al interior del alvéolo. b) Alveolitis seca Clínicamente se observa:  Alveolo desnudo  Paredes óseas expuestas y los bordes gingivales separados.  Coágulo sanguíneo se pierde de una forma prematura, primero adoptando una coloración grisácea para posteriormente desaparecer completamente.  Dolor muy importante, agudo, que aumenta con la succión o la masticación y que persiste durante varios días.

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Primaria: Se produce en un alvéolo postexodoncia en el que no se forma un coágulo.  Secundaria: En este caso se forma el coágulo pero este se pierde. 2) Hemorragias: Esta es la salida de sangre del aparato circulatorio. Generalmente es una extravasación, arterial o venosa. La sangre puede quedar en los tejidos o puede perderse al exterior. Se clasifica como hemorragia si el sangramiento persistente no cede a la compresión al menos después de 1 día. Al examen clínico se presenta: o Compromiso del estado general. o Paciente pálido y ansioso. o Boca entreabierta con coágulos. o Halitosis. o Dolor. o Edema y eversión de los márgenes alveolares. 3) Comunicación Buco – Sinusal: Es la perforación patológica del seno maxilar que establece una comunicación con la cavidad oral que persiste más haya de 48 horas.  Factores predisponentes -Estrecha relación anatómica de premolares y molares. -Accidente durante la exodoncia de caninos incluidos. -Pieza dentaria aislada con reborde alveolar reabsorbido y seno maxilar neumatizado. -Ausencia de piso del seno maxilar. -Pared ósea delgada. -Piezas con osteitis apical. Las características clínicas que presenta son, o Dolor espontaneo, neurálgico e irradiado a la órbita. o Dolor localizado zona malar y frontal. Se acentúa con cambios posturales. o Paso del aire y fluidos oronasales. o Cacosmia. o Epistaxis. o Cefaleas. o Alteraciones de la voz. Al examen intraoral  un lecho no cicatrizado, paso de aire y fluidos oro nasales. Accidentes en relación con los dientes  Fracturas dentarias La tradición de que un diente debe extraerse íntegro persiste generalmente en la mente de la mayoría de los profanos, y hasta de algunos profesionales, de manera que la fractura de un diente en el momento de su extracción se considera siempre como el resultado de una intervención defectuosa o casi como un accidente desgraciado; esto no es así en muchos casos y podemos afirmar de un modo definitivo que el odontólogo que no rompa un diente es el que no los extrae.

El accidente más común durante la exodoncia con fórceps es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raíz. La máxima frecuencia se da en los molares y primeros premolares, y estos casos son a veces inevitables a pesar de todas las precauciones, es más frecuente que acontezca esta complicación al efectuar la extracción de los dientes aislados, que cuando estos forman parte de una arcada dentaria continua en una proporción de 3 a 1. En algunos casos, como en los dientes multirradiculares, la fractura de la corona hasta puede facilitar la extracción porque entonces cada raíz puede retirarse por separado; pero a menudo la fractura dentaria es evitable en la mayoría de los casos con un correcto diagnóstico clínico y radiográfico y con una técnica adecuada. La fractura de una raíz no debe verse necesariamente como resultado de un error o técnica defectuosa del odontólogo. Numerosos factores pueden contribuir a la fractura de la raíz:  Dientes que, debido a un tratamiento endodóncico previo, son más frágiles.  Anquilosis de la raíz dentaria en el hueso alveolar.  Hipercementosis  Dientes con grandes destrucciones coronarias y que han sido reconstruidos mediante la utilización de amalgamas o resinas con o sin pernos intrarradiculares. También podemos incluir aquellos dientes que han sido tallados para una prótesis fija.  Hueso denso o esclerótico, particularmente en personas mayores y en algunas etnias africanas.  Dientes con raíces largas, puntiagudas, curvas y divergentes. Este tipo de raíces si están empotradas en hueso compacto tienen gran tendencia a fracturarse. Los primeros bicúspides superiores son, en frecuencia, los que siguen a los cordales en cuanto a probabilidad de fractura, ya que aquéllos tienen unas raíces bifurcadas muy afiladas y endebles, aun teniendo presente que están contenidas en un hueso más esponjoso.  Acceso inadecuado. Cuando el paciente no tiene una apertura bucal correcta, y existe un acceso deficiente de los dientes posteriores. En muchas ocasiones las fracturas se suelen producir por una mala aplicación de la fuerza ejercida sobre el diente. Esto puede ser debido a:  Mala colocación del fórceps.  Utilización de un fórceps inadecuado.  Movimientos erróneos.  Ejercer fuerzas no controladas. Los dientes con grandes destrucciones, serán más problemáticos por la falta de tejido dentario donde poder ejercer la fuerza con el fórceps. No obstante, si el mango del fórceps no se mantiene firmemente, los bocados pueden resbalar fuera de la raíz y fracturar la corona del diente. Debemos recordar que, si aplicamos fórceps muy anchos, se produce solamente un punto de contacto entre el diente y el fórceps, y ejercer una fuerza, incluso moderada, puede ser causa de fractura. Por ello es recomendable que las puntas o mordientes del fórceps contacten con dos o más puntos del diente; así la fuerza transmitida está mejor distribuida y no existen tantas posibilidades de fracturarlo. Igualmente debe tenerse presente que la presión que se ejerza con el fórceps debe ser aplicada lo más hacia apical posible, con lo cual mejorará el brazo de palanca y disminuirán las posibilidades de fractura. Por ello el diente debe ser cogido por la zona radicular y nunca por la corona. En muchos casos, las fracturas podrían ser evitadas con la realización de una buena historia clínica y un detallado estudio clínico y radiológico de los dientes que deban extraerse, lo cual por otra parte es obligatorio llevar a cabo. Con ello podremos evidenciar la posición,

forma y anatomía de las raíces dentarias u otras posibles causas de fractura, y así poder actuar de la forma más adecuada. A pesar de todo esto, la prisa es generalmente una de las causas principales de estos errores, que se pueden evitar si el odontólogo trabaja tranquila y metódicamente.  Luxación o fractura de dientes vecinos En ocasiones se lesionan los dientes adyacentes o antagonistas al efectuar procedimientos exodóncicos. Estas lesiones comprenden aflojamiento o subluxación, avulsión, y fractura. La subluxación del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicación de los elevadores que transmiten la fuerza del brazo de palanca al diente adyacente con lo que se consigue el aflojamiento de éste. Aun con el correcto uso de los botadores, se transmite cierta presión al diente adyacente a través del tabique óseo interdentario. Así, por ejemplo, no debe emplearse un elevador en la superficie mesial de un primer molar permanente, porque se puede desalojar el segundo premolar que es más pequeño y tiene sólo una raíz. En todo caso, se recomienda colocar, durante la acción de los elevadores, un dedo sobre el diente adyacente para sostenerlo y evitar que cualquier fuerza transmitida lo afecte. Si la movilidad del diente no es muy grande, no se requiere tratamiento, pero si ésta es mayor, se deberá realizar su ferulización con hacer una fuerza excesiva contra él con un elevador mal colocado. Si el diente contiguo tiene una caries importante, este problema puede aparecer con más frecuencia. El tratamiento a realizar será conservador. Es también posible la fractura o lesión de las restauraciones de los dientes vecinos.  Dientes o raíces desplazado a los espacios anatómicos vecinos La proyección de un diente o de una raíz suele ser excepcional, y acontece por falta de control por parte del odontólogo, de maniobras de exodoncia violentas o por un movimiento intempestivo del paciente. Puede producirse:  Hacia cualquier espacio anatómico vecino con riesgo de provocar procesos infecciosos agudos.  Hacia el conducto dentario inferior, donde la extracción de un resto radicular de pequeño tamaño puede ser muy difícil.  Hacia el seno maxilar con la grave secuela de la aparición de una sinusitis o de una comunicación bucosinusal.  Hacia la vía digestiva. No existen riesgos importantes.  Hacia la vía respiratoria. Existe un riesgo importante de asfixia, lo que exige maniobras de urgencia.  Diente extraído por error La extracción de un diente al que atribuíamos un proceso patológico, y que una vez extraído, se comprueba que era erróneo, suele ser el resultado de un diagnóstico incorrecto. Por ello, antes de hacer una exodoncia deben apurarse al máximo las pruebas diagnósticas y los métodos conservadores. No nos podemos fiar de lo que nos diga el paciente pues muy pocas veces puede precisar el punto de partida de un dolor que no sea agudo. Además a menudo no entienden, según su nivel intelectual, que puede haber dolores de tipo reflejo e irradiaciones muchas veces inexplicables. No es la primera vez que nos solicitan la extracción de un diente de la otra hemiarcada o del otro maxilar, cuando el responsable reside bien lejos de donde el paciente refiere "su dolor". Las exodoncias inútiles, indicadas en casos de neuralgias faciales, sin causa dentaria son un claro exponente de este tipo de problema.

Si nos percatamos en el mismo momento de haber efectuado la extracción de un diente que no es el enfermo, actuaremos de la misma manera que ante un diente avulsionado de forma accidental. Se hace una reimplantación inmediata, y se inmoviliza. Por lo general la terapia endodóncica será necesaria, pero se efectuará cuando se haya producido la reinserción eficaz del diente.  Malposición dentaria La extracción dentaria con ausencia de reemplazamiento protésicoacarrea desplazamientos dentarios, lo que será causa de maloclusión consu posible repercusión sobre la articulación temporomandibular. Estasmalposiciones dentarias secundarias pueden también complicar la posterior rehabilitación protesica. Así pues, una extracción dentaria puede ser el desencadenante degraves problemas en todo el sistema estomatognático. Accidentes en relación con los huesos maxilares  Fractura del hueso alveolar Suele ser relativamente frecuente la fractura del hueso alveolar al realizar una extracción dentaria; su extensión puede ser variable, limitándose normalmente al alvéolo del diente extraído, especialmente por su lado vestibular. A menudo representa un accidente inevitable que facilita la luxación y avulsión dentaria. Por ello es habitual que, al hacerla inspección del diente extraído, podamos ver fragmentos de hueso alveolar adheridos a la raíz .Esto suele ser debido a la inclusión accidental del hueso alveolar entre los bocados del fórceps o a la configuración de las raíces, la forma del alvéolo, o a cambios patológicos del hueso en sí.  Fractura de la tuberosidad Durante la extracción de un segundo o tercer molar superior, se puede producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. La mala aplicación de los elevadores o de algún tipo de fórceps como los Physick son sus causas principales. Esta complicación puede ser resultado de la invasión antral de la tuberosidad, hecho común cuando está presente un molar superior aislado, en particular si tiene raíces divergentes, hipercementosis o presenta sobreerupción. Otra causa predisponente poco común es la geminación patológica que ocurre entre el segundo molar superior y el tercero erupcionado o semierupcionado. Cuando se produce la fractura, que frecuentemente se acompaña de una hemorragia importante, debemos parar la extracción con el fórceps o elevadores y preparar un colgajo mucoperióstico vestibular amplio; se liberará la tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos blandos, con disección roma.  Fractura mandibular Es una complicación muy poco frecuente, que por lo general se produce en las extracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si están en inclusión intraósea profunda a nivel del ángulo mandibular y en segundo lugar a nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandíbula puede estar reducido por una gran reabsorción ósea. También puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se actúa sobredientes con patología asociada como hipercementosis. Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteración patológica del hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o

radioterapia previa. Por todo esto, la fractura mandibular no implica necesariamente negligencia, y puede ser una complicación potencial de muchas extracciones difíciles.  Luxación del maxilar inferior La luxación puede definirse como una pérdida de la relación éntrelos componentes de una articulación, no autorreducible. Así pues, la dislocación completa o luxación de la articulación temporomandibular se refiere al desplazamiento, que no puede autor reducirse, del cóndilo mandibular respecto a la fosa glenoidea. La luxación puede ser unilateral o bilateral. En estos casos se presenta de forma aguda por apertura amplia y prolongada de la boca durante los tratamientos odontológicos, pero en otros casos puede presentarse de forma recidivante o crónica. En las extracciones de dientes inferiores que puedan ser largas o dificultosas, puede prevenirse la luxación de la articulación temporomandibular, manteniendo la mandíbula sostenida con la mano izquierda. El uso incorrecto de los abrebocas o el mantenerlos mucho tiempo colocados en la boca puede provocar este cuadro de luxación de la articulación temporomandibular, que como en la mayoría de los casos suele ser en dirección anterior, y afecta preferentemente a sujetos con una predisposición especial. Accidentes nerviosos Es una lesión infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede dar sobre todo en la región del nervio dentario inferior. El traumatismo operatorio puede provocar la sección, aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede ocasionar parestesias o anestesias de las regiones inervadas por dichos troncos nerviosos. En ocasiones, los desgarros se deben a un curetaje excesivo e intempestivo sobre el alvéolo de un diente muy cercano al nervio.  Nervio dentario inferior Es susceptible de ser lesionado a nivel del tercer molar inferior, con el cual a menudo tiene relaciones anatómicas muy estrechas. La relación es variable dependiendo de distintos factores: posición del cordal, longitud de las raíces, altura y espesor del cuerpo mandibular. También puede aparecer este tipo de complicaciones tras extracciones de primeros y segundos molares inferiores. Pueden producirse contusión, compresión, estiramiento o una simple herida del nervio, lo que acarreará una anestesia dolorosa pasajera, pero es también posible la sección, cuando este molar es atravesado por el nervio; entonces la anestesia será permanente o en todo caso, durará de 1 a 3 años. En estos casos puede existir una "anestesia dolorosa" que se exagera con el frío. Estos problemas tienen tendencia a atenuarse, especialmente los dolores, persistiendo la insensibilidad labial con hormigueos a los cuales el paciente va dando cada vez menos importancia aunque en algunos casos pueden quedar neuralgias secundarias  Nervio mentoniano Puede lesionarse durante la extracción de las raíces de los premolares inferiores, al realizar una incisión mucosa en la región premolar, en el curso de una alveolectomía para la extracción de un bicúspide, o al efectuar la avulsión quirúrgica de un diente incluido en esta región.

Las incisiones de descarga vestibular deben siempre alejarse de estazona, y situarse o por delante del primer premolar o por detrás de segundo premolar, lo que permitirá descubrir el foramen mentoniano y así proteger el nervio con un separador. Las molestias que siguen a esta lesión no son, por lo general, tan severas ni de duración tan prolongada como en el caso del nervio dentario inferior y no hay nunca repercusión dentaria. El nervio mentoniano, exceptuando una pequeña porción, no está incluido en un conducto óseo rígido, y por tanto no hay compresión sobre el nervio por la inflamación postoperatoria.  Nervio nasopalatino y nervio palatino anterior La manipulación de la zona nasopalatina, por ejemplo, al hacer la extracción de un mesiodens, o en la zona palatina entre el segundo o tercer molar por una exodoncia, puede acarrear lesiones de estos nervios. La sintomatología en estos casos no es importante, y de hecho pasa la mayoría de veces desapercibida por el propio paciente. Lesiones del Seno Maxilar  Perforación del seno maxilar La perforación del suelo del seno maxilar puede producirse por causas accidentales, o por causas traumáticas. Las causas accidentales son aquellas en que las raíces de los dientes están anatómicamente en la vecindad del seno y al efectuar la extracción dentaria puede quedamos una comunicación bucosinusal. La existencia de infecciones de repetición favorece las perforaciones, ya que existe una inflamación crónica que destruye la zona ósea entre ambas estructuras. Las perforaciones traumáticas son aquéllas que nosotros podemos provocar con un elevador, cuando se quiere luxar una raíz o con una cucharilla al hacer un legrado intempestivo. Si la comunicación no es muy grande, en ocasiones ni la llegamos a observar ya que el coágulo sanguíneo puede obturar la pequeña perforación.  Penetración de un molar o una raíz en el seno maxilar Puede ocurrimos que, al intentar efectuar la extracción de un molar o de una raíz de un molar o premolar con maniobras bruscas o realizando una fuerza excesiva en dirección hacia el interior del alvéolo, senos introduzca el diente o el resto radicular en el seno maxilar. Ante todo se deberá determinar cuál es la localización exacta de esta raíz, ya que puede encontrarse:  Dentro del seno maxilar, desgarrando la mucosa sinusal y situándose en el interior de la cavidad. La existencia de comunicación bucosinusal puede hacerse patente mediante las maniobras descritas anteriormente.  Por debajo de la mucosa sinusal, sin perforarla.  La raíz o el diente puede desplazarse y ocupar el espacio de un quiste o granuloma apical, pero sin perforar la mucosa antral. Para determinar la localización exacta será necesario un estudio radiográfico más o menos amplio, normalmente efectuaremos una ortopantomografia y radiografías periapicales, pero en numerosas ocasiones se hace necesario un estudio mediante tomografía computadorizada (TC). Para su extracción se deberá efectuar siempre un abordaje quirúrgico y nunca se intentará por vía alveolar, a menos que la raíz esté relativamente cerca.

Técnicas Quirúrgicas La exodoncia quirúrgica se basa en la preparación de un colgajo mucoperióstico que dé acceso al hueso alveolar con el fin de realizar una ostectomía de la cortical ósea (alveolectomía), y así realizar la avulsión dentaria o del resto radicular. Se puede efectuar igualmente el legrado del alvéolo y de la zona periapical, y terminar con la reparación del campo operatorio y la reposición de la mucosa y tejido gingival a su primitiva situación mediante la sutura. Para poder hacer esta técnica se precisa una caja básica de cirugía bucal que contenga el siguiente instrumental: - Mango de bisturí del n° 3 con hoja del n° 15. - Separadores: de Minnesota, de Farabeuf o de Langenbeck. Estos dos últimos deben ser de unas dimensiones adecuadas, ya que existen muchas variedades dentro del mismo diseño. No se debe utilizar nunca el espejo odontológico de exploración como separador. - Periostótomos. Tienen que ser finos y sirven para separar la fibromucosa gingival y bucal que no debe ser lesionada en esta acción. Utilizamos normalmente el periostótomo doble de Freer, de Molt, etc. - Instrumental para la ostectomía. Motor convencional con pieza de mano quirúrgica y fresa redonda del n° 8 de carburo de tungsteno. La odontosección también la realizamos con pieza de mano con fresas de carburo de tungsteno o diamantadas. La regularización de los rebordes óseos se hace con fresas redondas de acero medianas a baja velocidad. Mientras se realiza la ostectomía, debe irrigarse el campo operatorio con agua destilada o suero fisiológico estéril. No debe utilizarse el agua del equipo dental cuando se ha levantado un colgajo. - Pinza hemostática de Halstead (mosquito), curva sin dientes. - Instrumental para la exodoncia propiamente dicha: botadores tipo Pott, rectos, etc., y fórceps en bayoneta, ya que después de la ostectomía, algunas veces puede hacerse una prensión adecuada. - Pinzas rectas de disección con dientes. - Porta agujas recto tipo Mayo-Hegar de la misma longitud que las pinzas. - Tijeras curvas con punta roma tipo Mayo para cortar puntos. - Material de sutura. Seda atraumática C-16 de 3/0 con aguja cilindrica. La aguja de sección triangular es de elección en los casos en que las partes blandas tengan un componente fibrótico importante. Puede utilizarse también material reabsorbible (ácido poliglicólico), especialmente en pacientes con déficit mental, pacientes que no podremos controlar, niños, etc. Dependiendo del tipo y magnitud de la intervención se utilizará todo o parte del instrumental, pero es necesario tener preparado todo el material. En estos casos como siempre, es imprescindible tener una buena visión del campo operatorio (luz, aspiración, ayudante, etc.) y no actuar a ciegas y con prisas. Las situaciones tan variadas en las que podemos encontrarnos hacen que sea difícil sistematizar la técnica a aplicar en cada caso, puesto que podemos precisar distintos tipos de gestos quirúrgicos: - Un despegamiento gingival muy reducido con una mínima ostectomía. - Realización de un colgajo con ostectomía más o menos amplia. - Odontosección en dientes uni o multirradiculares, con o sin colgajo. - Preparación de un colgajo y realización de ostectomía y odontosección. Analizaremos seguidamente la secuencia operatoria básica de la exodoncia quirúrgica.

1.

Incisión Su diseño debe permitir la preparación de un colgajo bien irrigado, que represente la mínima injuria posible y que proporcione un campo operatorio amplio. Cuando se trata de una exodoncia, el colgajo siempre será de grosor completo y se realizará habitualmente por vestibular. La vía palatina o lingual no suele ser frecuente y además proporciona una visibilidad pequeña con numerosos impedimentos y molestias de toda índole. El sitio y la ubicación de la incisión deben ser planteados adecuadamente en función de un estudio clínico y radiológico correcto. El diente a extraer, la dirección de sus raíces y su disposición, etc., condicionarán la forma del colgajo. Lo más frecuente suele ser la realización de una incisión en el surco gingivodentario (marginal) con una sola descarga vestibular que debe seguir las normas ya comentadas. Raramente se requieren dos descargas que son las necesarias para preparar un colgajo trapezoidal.

En casos sencillos en los cuales la prensión con fórceps no puede efectuarse de forma adecuada por existir una gran destrucción de la corona o una restauración frágil, o en restos radiculares erupcionados, podemos hacer una simple incisión gingival despegando sólo el margen sin preparar ningún tipo de descarga. En la zona de los incisivos del maxilar superior, debemos evitar que la incisión afecte al frenillo labial. Las raíces palatinas de los molares y premolares superiores se abordan por vía vestibular y a través del tabique interradicular, previa eliminación del suficiente hueso vestibular. 2. Disección del colgajo Con el periostótomo de Freer se levanta el colgajo mucoperióstico, procurando no desgarrar ni traumatizar los tejidos blandos. Se separa el colgajo en toda su extensión hasta descubrir el hueso a intervenir, sosteniéndolo y protegiéndolo con el separador de Minnesota o de Farabeuf. El colgajo debe contener el periostio, que debe ser tratado de forma delicada, con el fin de no inducir complicaciones postoperatorias o dificultar o retrasar la curación de la herida operatoria.

3. Ostectomía La realización de la ostectomía o eliminación del hueso alveolar es el objeto principal de la extracción quirúrgica.

Esta resección de hueso se efectuará a través del colgajo triangular preparado habitualmente o a través del pequeño despegamiento gingival que hacemos en ocasiones (casos sencillos). La eliminación de la cortical ósea externa suele suprimir el principal factor de retención del diente en su alvéolo. Se trata de quitar el hueso suficiente para conseguir un buen punto de apoyo para los botadores, una superficie adecuada para la prensión con los fórceps o un campo que facilite la odontosección a nivel radicular. La ostectomía se efectúa habitualmente con fresas redondas del nº8 de carburo de tungsteno montadas en pieza de mano y bajo una irrigación constante con suero fisiológico o agua destilada estéril a fin de evitar el recalentamiento. Debe existir una buena sincronía entre irrigación y aspiración. La fresa se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie cortical requerida llegando hasta la raíz a extraer o la zona a la que nos interese acceder. Autores como Howe recomiendan eliminar el hueso con el método de "estampilla o sello postal", es decir, realizan numerosas perforaciones para posteriormente unirlas entre ellas para eliminar así el hueso deseado. Esta técnica, ya muy clásica, no tiene un interés especial y nosotros preferimos la ostectomía progresiva de la cortical ósea. La cantidad y extensión del hueso a resecar están fijadas por las condiciones del diente a extraer. En general, es suficiente resecar hasta una altura equivalente a la mitad del diente o su tercio apical. Cuando hay cementosis, dilaceraciones o lesiones periapicales a legrar, eliminamos la cantidad de hueso necesaria para visualizar toda la amplitud de las malformaciones o entidades patológicas. Así, por ejemplo, las raíces con cementosis importante exigen una ostectomía hasta la región apical y en toda la amplitud de la raíz. Debemos recordar que la eliminación de la cortical externa debe ser lo más económica posible ya que con posterioridad existirá también una reabsorción ósea importante. Todo esto producirá una deformidad ósea muy aparente difícil de disimular debajo de una prótesis fija. En caso de producirse una pérdida ósea importante y necesitar una base ósea adecuada para colocar implantes estará recomendado el empleo de diversas técnicas de regeneración tisular guiada (membranas, material de relleno, etc.). En el maxilar superior, la cortical externa suele ser muy delgada a nivel de caninos, pero en la zona de premolares y molares, puede ser más gruesa. Debe vigilarse la proximidad de las fosas nasales y del seno maxilar. En la mandíbula, la extracción quirúrgica suele presentar más dificultades en razón del mayor espesor y densidad de las corticales óseas. El acceso suele ser por vestibular, evitando en lo posible la zona lingual, lugar donde la manipulación acarrea un alto índice de complicaciones. La resección ósea será tanto más importante cuanto más posterior sea la zona a la que queremos acceder ya que la cortical externa va aumentando de grosor en sentido distal. En la región premolar debe vigilarse la presencia del agujero mentoniano y en la zona molar transcurre el conducto dentario inferior. 4. Extracción La supresión de parte de la cortical externa puede facilitar la prensión con fórceps, y a continuación efectuamos movimientos de lateralidad o anteroposteriores. La luxación y tracción vendrán condicionadas por la dirección de las raíces. Para la extracción de raíces utilizamos los botadores rectos o los elevadores en T tipo Pott o Winter. Los botadores se usarán como palanca o cuña de la forma ya explicada en el capítulo 6, y procuraremos desplazar el diente o la raíz hacia la zona de menor resistencia. Las

raíces curvas o dilaceradas deben movilizarse en la dirección del arco que describen, buscando una vía de salida que suele ser la ventana preparada en la cortical externa. Si en el momento de la extracción desapareciera súbitamente una raíz, significaría que ésta se ha desplazado a los tejidos blandos o a cavidades anatómicas cercanas. En el maxilar superior es frecuente la introducción de restos radiculares en el seno maxilar, aunque también pueden quedar enclavados entre la membrana sinusal y el hueso. En estas situaciones podrá estar indicada la técnica de Cadwell-Luc. 5. Reparación de la zona operatoria Una vez eliminado el diente o los restos radiculares, debe repararse adecuadamente la cavidad ósea y los tejidos blandos. Para ello realizaremos: - El legrado de toda la zona operatoria, procurando especialmente que no queden lesiones periapicales y restos de tejidos patológicos o esquirlas de hueso dentro del alvéolo. - Un remodelado de las paredes alveolares con limas de hueso o con fresas de acero medianas para evitar que bordes agudos y cortantes puedan lesionar la mucosa que va a cubrirlas. - La eliminación de los trozos de hueso fracturados y que no están unidos al periostio, al igual que el hueso adelgazado o papiráceo, para evitar su necrosis y las complicaciones consiguientes. - El control de la hemorragia. - La resección de tejidos blandos traumatizados o esfacelados. - Una irrigación profusa y lavado de la zona operatoria con agua destilada estéril. - La sutura. Se finaliza reponiendo el colgajo en su sitio y manteniéndolo en tal posición con puntos de sutura. Bibliografía:  Tratado de Cirugía Bucal Tomo I, Cuarta Edición. – Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés. Capítulo 8 “Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica. Odontosección” Págs. 260 - 263