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TEMA 3. ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

3.1Configuración de genitales externos Vulva: Está constituida por el conjunto de órganos genitales externos de la mujer. Tiene forma ovoidea . 3.1.1Las estructuras que la conforman son: 1. Monte del pubis/de Venus o Pubis. 2. Labios mayores 3. Labios menores o ninfa 4. Clitoris 5. Himen 6. Meato Urinario 7. Periné *Incluye también: • El vestíbulo • Pliegues laterales y mediales • Frenillo del clítoris • Frenillo vulvar, pliegue vulvar u horquilla vulvar. • Glande y prepucio del clítoris

3.1.2 1. Monte de Venus, monte del pubis o pubis: • Es un saliente redondeado ubicado delante de la sínfisis del pubis. • Glabro en la niña y recubierto por pelos a partir de la pubertad. • Constituido por revestimiento celuloadiposo. • FUNCIÓN: Como en la pubertad está cubierto de vello, protege genitales genitales internos y estructuras óseas de la pelvis. 2. Labios mayores: • Son dos pliegues cutáneos alargados con epitelio escamoso estratificado que contienen glándulas sebáceas y folículos pilosos. • Tienen una cara externa y una cara interna y amabas caras poseen poca cantidad de vello. • Se unen en su zona anterior formando el monte del pubis. • En su parte posterior no se unen y están separados por la comisura posterior también llamada horquilla. • FUNCIONES: Protección de genitales internos, clítoris, introito vaginal y uretra. 3. Labios menores: • Situados por dentro de los labios mayores. • Son dos repliegues cutáneos. • La región que queda entre ellos, en donde se abre la uretra y la vagina se llama: vestíbulo. • En su parte anterior cada uno se bifurca formando un pliegue medial y pliegue lateral. • Los pliegues medial es se unen para formar el frenillo del clítoris, mientras que los pliegues laterales se unen sobre el glande y cuerpo del clítoris formando el prepucio del clítoris.

• Por detrás del vestíbulo los labios menores se unen formando un pliegue llamado: Frenillo de labios menores u horquilla vulvar. • Con epitelio escamoso estratificado sin folículos pilosos pero con glándulas sebáceas. • Compuesto por tejido eréctil y conectivo laxo. • FUNCIÓN: lubrican e impermeabilizan la piel vulvar, protegen de infecciones con secreciones bactericidas e intensifican la excitación sexual. 4. Clítoris: • Órgano eréctil se dice homólogo al pene del hombre. • Situado en la larte anterior de la vulva. • Formado por cuerpos cavernosos. • Incluye: glande, cuerpo y prepucio. • Por debajo del clítoris podemos encontrar el meato urinario. • FUNCIÓN: Sexual, secreción de esmegma o secreción caseosa y algunas otras secreciones. 5. Himen: • Está dentro del vestíbulo. • Pliegue membranoso anular que rodea al orificio vaginal. • Puede tener perforaciones centrales y en algunos casos cerrar completamente la abertura vaginal produciendo así hematometra; es decir un acumulo de sangre en el útero. • Tipos de Himen: Normales: el orificio está en el centro, hacia arriba o en la línea media. -Anular: Tiene un orificio central. -Semilunar: Tiene el orificio desplazado hacia la porción superior. -Labiado o bilabiado: Tiene orificio alargado y se ubica en la línea media, con membrana a uno y otro lado. -Franjeado: el borde libre tiene entrantes y salientes. -Cribiforme: Tiene varios orificios. • FUNCIÓN: Proteger a la vagina del medio externo. 6. • • •

Meato Urinario: Orificio situado en la línea media por debajo del clítoris. Es el orificio por el cual sale la orina proveniente de la vejiga. FUNCIÓN: Permitir salida de orina.

7. • • • • • •

Periné: Región de forma rombo idea. Situada en parte inferior de suelo pélvico Se divide en triángulo urogenital anterior y posterior. En el triángulo urogenital anterior contiene genitales masculinos y femeninos. En el triángulo urogenital posterior se encuentran el ano y el esfinter externó del ano. FUNCIÓN: Separar genitales de recto o ano.

3.2 Genitales Internos

Ovarios: Ovarios: se sitúan adyacentes a la pared lateral de la pelvis, inmediatamente por debajo de la apertura superior, tienen forma de almendra y miden de 2,5 a 4.5cm de largo y de 0.5 a 1cm de ancho tienen color blanco-rosado, está suspendido mediante un meso (mesoovario) que procede de la cara posterior del ligamento ancho del útero. Está rodeado por un cápsula de tejido conectivo cubierta por epitelio celómico. En su estructura presenta una corteza externa que contiene folículos en diversos estadios de maduración, y una médula con vasos sanguíneos y linfáticos y nervios.

Salpinges: órgano tubular que mide 10 cm de longitud aproximadamente y conectan el ovario con el útero, se extienden a cada lado del extremo superior del cuerpo del útero hacia la pared lateral de la pelvis y quedan encerradas dentro de los bordes superiores de las porciones del mesosalpinx de los ligamentos anchos. Cada salpinge tiene un extremo en forma de trompeta abierta (infundíbulo), en posición medial al infundíbulo la trompa se expande para formar la ampolla y después de estrecha en el itsmo. Infundíbulo: extremo lateral de la salpinge, tiene forma de embudo, posee fimbrias Ampolla: Adyacente al infundíbulo, corresponde a una dilatación lateral de la salpinge, por lo general aquí se da la fecundación. Itsmo: adyacente a la ampolla, esta porción del tubo se estrecha y desemboca en el útero a la altura del ángulo tubario. Él itsmo posee una porción que está ubicado dentro de la pared uterina o intramural, que acaba en la cavidad uterina a través del orificio de la trompa.

Útero: organo múscular de parades gruesas situado en la línea media entre la vejiga y el recto. Se dividen en cuerpo y cuello, y en su extremo inferior se une a la vagina. Tiene forma de cono aplanado. La cavidad del cuerpo del útero es una hendidura estrecha cuando se observa lateralmente y forma un triángulo invertido cuando se ve de frente. El itsmo del útero mide aproximadamente 1cm de longitud y está ubicado entre el cuerpo y el cuello del útero. El cuello del útero corresponde al tercio inferior redondeado del útero . Mide de 8 a12 mm de largo y 2 a 2.5 cm de ancho. La porción vaginal del cuello del útero es la porción del cuello que se proyecta a la vagina y se delimita de los genitales externos por el orificio externo del útero, que se encuentra en la apertura externa del cuello del útero.

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Ovario En los ovarios se forman los gametos femeninos u óvulos, que pueden ser fecundados por los espermatozoides a nivel de las trompas de Falopio, y se producen y secretan a la sangre una serie de hormonas como la progesterona, los estrógenos, la inhibina y la relaxina. En los ovarios se encuentran los folículos ováricos que contienen los ovocitos en sus distintas fases de desarrollo y las células que nutren a los mismos y que, además, secretan estrógenos a la sangre, a medida que los ovocitos van aumentando de tamaño. El folículo maduro o folículo De Graaf es grande, está lleno de líquido y preparado para romperse y liberar el ovocito que será recogido por el infundíbulo de las trompas de Falopio. A este proceso se le llama ovulación.

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Los cuerpos lúteos o cuerpos amarillos son estructuras endocrinas que se desarrollan a partir de los folículos ováricos que han expulsado sus ovocitos u óvulos en la ovulación y producen y secretan a la sangre diversas hormonas como progesterona, estrógenos, relaxina e inhibina hasta que, si el ovocito no es fecundado, degeneran y son reemplazados por una cicatriz fibrosa. Antes de la pubertad, la superficie del ovario es lisa 6 mientras que después de la pubertad se cubre

RELACIONES para el estudio de sus relaciones se le describen: 2 caras(interna y externa), 2 bordes(anterior y posterior)y 2 extremos( superior e inferior). ●

Cara externa: se aplica sobre la pared lateral de la excavación pelviana, esta pared presenta en la región ocupada por el ovario una pequeña depresión que recibe el nombre

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de fosita ovárica y cuya situación varia en la nulípara y en la multípara. Cara interna: la cara interna, convexa, esta cubierta por el pabellón de la trompa que se

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repliega sobre el ovario. Borde anterior: es mas o menos rectilíneo. Da inserción a un meso peritoneal muy corto, el mesoovario, que une al ovario al ligamento ancho. En este borde se encuentra un espacio

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estrecho, llamado hilio del ovario, por donde penetran los vasos y nervios a la glándula. Borde posterior: el borde posterior del ovario es libre, convexo y mas grueso en el borde anterior.

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Extremo superior: el extremo o polo superior de el ovario es redondeado, los ligamentos lumboovaricos y tuboovarico se fijan en él. La trompa y el mesosalpinx lo cubren

Trompas de Falopio Se distinguen en las trompas 4 segmentos: segmento intersticial, segmento ístmico, segmento ampollar o ampolla y el pabellón tubario. ●

Segmento intersticial: situado en el espesor del músculo del cuerno uterino, mide

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aproximadamente 1cm comienza por un estrecho orificio, esta el Ostium uterino. Segmento ístmico: situado en la parte interna del mesosalpínx, de paredes gruesas, mide aproximadamente 4cms. Se desprende del vértice del ángulo del útero, un poco por arriba y

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por detrás del ligamento redondo; por encima y por delante del ligamento uteroovarico. Segmento ampollar o ampolla: muy flexible, de 7 a 8 cms de largo. No es cilíndrica como el

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istmo sino aplanada, debido a su consistencia débil. Pabellón tubario: en forma de embudo con contornos festoneados, forma las franjas tubarias, la mas larga de las cuales se adhiere al polo superior del ovario. La superficie exterior es lisa y esta tapizada por peritoneo el cual solo se extiende hasta el origen de las franjas. • El infundíbulo que es el extremo más externo y en donde se encuentra el orificio abdominal de la trompa, que comunica con la cavidad peritoneal. El infundíbulo presenta numerosos pliegues o fimbrias que atrapan al ovocito cuando se produce la ovulación para llevarlo al orificio abdominal de la trompa e introducirlo en el interior de la misma. Una de las fimbrias está sujeta al ovario correspondiente. • La ampolla que es la parte más ancha y larga de la trompa y la que recibe al ovocito desde el infundíbulo. Es el lugar en donde tiene lugar la fertilización del ovocito por el espermatozoide • El istmo que es una porción corta, estrecha y de paredes gruesas. Se une con el cuerno del útero en cada lado • La porción uterina que es el segmento de la trompa que atraviesa la pared del útero y por donde el ovocito es introducido en el útero. RELACIONES : cabe distinguir en las trompas dos partes:

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El segmento horizontal: esta en relación, por delante, con el ligamento redondo, del que se separa cada vez mas. Por detrás, la trompa corresponde al ligamento uteroovarico; se situa encima de él y en su contacto. Venas bastantes importantes acompañan al ligamento. Las

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asas delgadas y el colon pélvico cubren a menudo la trompa. El segmento ampollar: la cara externa de la trompa forma con el ovario la fosita tuboovarica. Por su pabellón llega a ponerse en contacto con la pared lateral de la pelvis, y, en particular, con los vasos ilíacos externos y el uréter.

Dirección: seguidas desde su extremo interno a su extremo externo, las trompas presentan ante todo una dirección transversal hasta el polo inferior del ovario. Aquí se enderezan, subiendo verticalmente junto al borde anterior de el ovario. Llegadas algo por debajo del polo superior de éste, se curvan hacia abajo y atrás, cruzando la parte superior de la cara interna del ovario, para seguir a lo largo del borde posterior del mismo, que rebasan por detrás.

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UTERO Ligamentos Anchos: tabique membranosos, del útero a la pelvis, son 2 hojas peritoneales adosadas que revisten: A las 2 caras del utero A la aleta superior de la trompa A la aleta anterior del ligamento redondo A la aleta posterior del ovario Redondos: del utero al conducto inguinal, pubis, monte de venus y labios Uterosacros: ( douglas) del cuello a sacro Otros: Paredes vaginales Vaina hipogastrica Musculos del perine Conformacion Cuerpo. Triangular, apalnado Cara anterior: convexa, fondo de saco vesico-uterino Cara posterior: mas convexa, fondo de saco reco-uterino Bordes laterales: ligamento ancho, vasos uterinos base : Fondo, asas intestinales Vertice: corresponde al itsmo Cuello: cilindrico, la vagina lo divide en : Supravaginal Vaginal intravaginal RELACIONES Extravaginales:

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Anteriores: la porción peritonizada del cuerpo responde a los órganos intraabdominales: asas delgadas, colon pelviano y mas abajo la vejiga. La porción no peritonizada, de el istmo responde a la cara posterior de la vejiga y de su base, de la que esta separada por un tejido vesicouterino.

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Posteriores: el útero esta enteramente peritonizado y responde a la cara anterior del recto

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por intermedio de la excavación rectouterovaginal. Laterales: el útero responde aquí al contenido del ligamento ancho; el cuerpo responde arriba a la tuba uterina, al ligamento redondo, a los vasos arteriales y venosos uterinos. Abajo, la separación de las laminas peritoneales, frente al istmo circunscribe el parametrio. Intravaginales: el cuello uterino esta circunscrito por los formices. Dirigido normalmente abajo y atrás, el ostio uterino esta en contacto con la pared posterior de la vagina.

Por intermedio de las paredes vaginales, el cuello uterino responde: adelante al tabique vesicovaginal atravesado lateralmente por los uréteres ; atrás al recto; lateralmente a la parte mas baja de los parametrios, parte mas ancha de los ligamentos anchos recorridos por los vasos vaginales y vesicales. Irrigación de el útero: la irrigación del útero proviene de dos orígenes, la artería uterina y la arteria vaginal larga, ambas ramas viscerales de la arteria hipogástrica( rama de la arteria iliaca interna). VAGINA Configuración externa: Presenta una forma cilíndrica, aplanada en sentido anteroposterior, en estado de vacuidad sus paredes anterior y posterior se encuentran adosadas la una a la otra, su pared posterior es más larga que su pared anterior. El extremo tiene la forma de una cúpula cuya concavidad corona el hocico de tenca. El extremo inferior esta aplanado transversalmente. Se le describen para su estudio: ● ●

Dos caras anterior y posterior Dos bordes, los bordes laterales de la vagina presentan dos segmentos: una intrapelviana

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que comprende aproximadamente los 2/3 del conducto vaginal y otra perineal. Dos extremos: el extremo superior o cúpula vaginal se fija alrededor del cuello uterino, su extremo inferior se abre a nivel del vestíbulo vulvar. RELACIONES:

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Anteriores: de arriba hacia abajo responde a la base de la vejiga; en su parte superior, el espacio vesicovaginal esta atravesado oblicuamente por los uréteres que convergen hacia la base de la vejiga y abajo responde al cuello vesical y a la uretra rodeada de su esfinger

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estriado. Posteriores: responde al recto y los músculos elevadores del ano. Laterales: superior; responde al parámetrio, medio: músculos elevadores del ano; inferior; con los músculos transversos profundos y las formaciones eréctiles del clítoris

3.2.4 Configuración interior y constitución OVARIO

Irrigación y inervación: el ovario recibe su vascularización arterial de dos orígenes: la aportación principal es suministrada por la arteria ovárica, rama de la aorta; el origen secundario proviene de la arteria uterina por su rama uteroovarica. Los nervios del ovario llegan a él exclusivamente por su pedículo superior, el de la arteria ovárica. Los nervios destinados a el ovario constituyen un plexo periarterial denso, en el que los filetes nerviosos se anastomosan en todos los sentidos y penetran en su trayecto pequeñas masas ganglionares. Esto son nervios vasomotores, pero también nervios sensitivos, que transmiten las sensaciones dolorosas nacidas en el ovario

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TROMPAS DE FALOPIO -Cavidad tubular: aumenta del utero al pabellon - pliegues longitudinales Tienen 3 capas: Serosa: peritoneo con un mesosalpinx Muscular: fibras longitudnales y circulares Mucosa: sin GLS Vasos y nervios Arterias: la ovárica y las tubáricas interna y externa, ramas de la uterina Venas: venas uteroovaricas Linfáticos: troncos uteroovaricos y ganglios yuxtaorticos Nervios: plexos periarteriales UTERO Cavidad central aplanada de adelante a atras Cuello.: 2 caras ( anterior y posterior) Cresta longitudinal Pliegues transversos 2 bordes curvos 2 orificios

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Cuerpo: cavidad triangular 2 caras lisas, planas y adosadas 3 bordes, 1 superior y 2 laterales 3 ángulos con un orificio en cada uno; 2 superiores ( trompas), uno inferior ( cavidad del cuello)

Tiene 3 capas: a) Serosa: peritoneo, cubre el fondo, la cara anterior hasta el itsmo y cara posterior hasta vagina, lateralmente ligamentos anchos b) Muscular: - Externa: fibras longitudinales y transversales - Media: ( plexiforme) fibras entre cruzadas, canales y senos venosos - Interna: fibras longitudinales y transversales C ) mucosa: lisa, color rosado, adherida a la capa muscular, epitelio ciliado sobre un corion conjuntivo y numerosas GLS

VAGINA La pared vaginal tiene 3 capas: -externa o serosa, - intermedia o muscular (de músculo liso) - interna o mucosa que consta de un epitelio plano estratificado no queratinizado y tejido conectivo laxo que forma pliegues transversales. La mucosa de la vagina tiene grandes reservas de glucógeno que da lugar a ácidos orgánicos originando un ambiente ácido que dificulta el crecimiento de las bacterias y resulta agresivo para los espermatozoides. Los componentes alcalinos del semen secretados, sobre todo, por las vesículas seminales, elevan el pH del fluido de la vagina que así resulta menos agresivo para los espermatozoides.

TEMA 4. FISIOLOGIA DEL TRACTO FEMENINO Fisiología del tracto genital femenino. CICLO OVÁRICO El ciclo ovárico depende la secreción de las hormonas gonadotrópicas FSH y LH que se producen en la adenohipófisis, y cuya secreción se mantiene casi inexistente en la niñez. A la edad de 9 a 12 años la secreción de estas sustancias aumenta y culmina en la iniciación de los ciclos sexuales menstruales entre los 11 y 15. Este cambio se denomina pubertad y la aparición del primer ciclo menstrual menarquia. Se consideran tres fases distintas en el ciclo ovárico: Fase Folicular Ovulación Fase Lútea Fase Folicular : Fase que se completa en 10-14 días y garantizará la existencia de folículos maduros que estarán preparados para la ovulación. Los folículos primarios quedan en estado de profase de la división meiótica y continúan su crecimiento hasta que se inicia la pubertad. El efecto de las gonadotropinas generan la proliferación de 6-12 folículos primarios cada mes. Solo uno de los folículos primordiales será el dominante que logrará terminar su desarrollo en cada ciclo. Aquellos folículos que no logran terminar su desarrollo se degeneran, convirtiéndose en atrésicos. El único folículo que alcanza un tamaño de 1 - 1.5 cm en ese momento se denomina folículo maduro. Se define que existen cinco fases en la Fase Folicular del ciclo ovárico:

Folículos Primordiales Folículos Primarios Folículos Secundarios Folículos Terciarios Folículos de Graff o preovulatorios Los folículos se clasifican en: Preantrales: Desde Primordiales hasta Secundarios. Antrales: Desde Terciarios hasta Preovulatorio

Fase Preantral: -Inicia con el aumento d de tamaño del ovocito y con el cambio de las células que le rodean y obtienen una forma de escamosa a cuboide. -Se producen uniones tipo gap entre células de la granulosa y el ovocito que permiten intercambio de nutrientes. -Las células se multiplican y al tener un determinado tamaño pasan de una localización cortical a penetrar en la capa medular en donde estará mejor vascularizado. -La lámina basal se diferencia en teca interna y teca externa. (esto ocurre cuando tiene la granulosa de 3-6 capas) *Todo este crecimiento y diferenciación depende de las gonadotropina* -Células de la granulosa producen estrógenos y expresan receptores de LH -La teca interna produce andrógenos a través de la membrana basal que son aromatizados por la Hormona folículo estimulante FSH. - A medida que el desarrollo folicular continúa se produce un acúmulo de líquido entre las células granulosas formando una cavidad llamada antro folicular. -A partir de esto se inicia la fase antral del desarrollo folicular. -El antro folicular y la presencia de líquido folicular permite la nutrición del ovocito y de las células de la granulosa. -Componentes del líquido antral: Hormonas esteroideas Gonadrotopinas Proteínas plasmáticas Proteoglicanos Iones Electrolitos -Aumenta el tamaño del folículo por la presencia del líquido antral. -El folículo destinado a ovular habrá iniciado su fase antral dos meses antes. -Un solo folículo será dominante que evolucionará definitivamente a un ovocito fertilizable. 2)Ovulación - Ocurre un crecimiento acelerado del folículo. -El crecimiento del folículo viene acompañado por una aumento rápido en la secreción de estradiol, que posteriormente aumenta la secreción de LH -Las células de la granulosa aumentan de volumen y abundantes vacuolas lipídicas.

-Ocurre la rotura folicular y expulsión del contenido del folículo. -Dicha expulsión ocurre de una manera progresiva y no brusca. -La rotura folicular ocurre porque las células de la granulosa y teca producen activadores de plasminógeno como respuesta a la FSH y LH que activan el plasminógeno para producir plasmina y colagenasa e inducir la rotura folicular. -Hay un pico ovulatorio de LH y 10-12 horas después se produce la ovulación -EL responsable de la última parte de la ovulación es el pico de gonadotropina. 3) Fase Lútea -Después de la ovulación, el folículo vacío se estimula por la LH para convertirse en el cuerpo lúteo. -El cuerpo lúteo tiene la función de secretar Estradiol y progesterona. Esta última aumenta su concentración en la sangre durante la fase lútea. -Las concentraciones tan grandes de progesterona y estradiol dan como resultado una retroalimentación negativa sobre la secreción de FSH y LH. -El resultado de lo anterior es evitar múltiples ovulaciones en días sucesivos del ciclo. -A través de la secreción de estradiol y progesterona, el cuerpo lúteo en cierto sentido produce su propio deceso. -Con la disminución de la función del cuerpo lúteo, el estrógeno y la progesterona descienden a concentraciones muy bajas hacía el día 28 del ciclo. - La falta de los esteroides ováricos producen menstruación y produce el avance a un nuevo ciclo del desarrollo del folículo. VIDEO: https://www.youtube.com/watch?v=Yp6rYfVtrv4

Ciclo endometrial El endometrio es la capa mucosa que recubre la cavidad uterina. Se constituye por tejido conectivo laxo y glándulas que se descaman en cada menstruación para regenerarse en cada ciclo nuevo.

El ciclo endometrial es paralelo al ciclo ovárico. Capas del endometrio Basal o profunda: Endometrio no funcional con aspecto poco diferenciado que regenera la capa funcional tras la pérdida ciclíca menstrual. Funcional: compacta y esponjosa

Consta de 3 fases: Fase proliferativa o estrogénica Fase secretora Menstruación o desc amación. 1. Fase proliferativa Es estrogénica o preovulatoria y empieza desde que termina la menstruación y termina cuando empieza la ovulación. Se tiene un crecimiento progresivo de glándulas, estroma y vascularizacion. El espesor de la capa funcional es menor a 2 mm, las glándulas se observan rectas, estrechas y tubulares. El aumento gradual de los niveles de estrógenos aumenta la actividad mitótica de las células del estroma endometrial y de las glándulas uterinas, la función de estas últimas es secretora. Al final de esta fase el endometrio aumenta su tamaño y espesor por hipertrofia e hiperplasia de las células endometriales. Las glándulas se alargan y aumentan su tamaño y las arterias espirales crecen hacia la superficie endometrial.

2. Fase secretora Es progestacional o postovulatoria, inicia al ocurrir ovulacion hasta la mentruacion del siguiente ciclo. -Actua la HL - Se produce progesterona -Disminuye la actividad mitótica celular. -El estroma endometrial se edematiza y alcanza un espesor de 5 a 6 mm y se enrolla en espiral. -Las células no ciliadas de las glándulas sintetizan y secretan grandes cantidades de glucógeno que se almacenan en las glándulas, mismas que se vuelven tortuosas y dilatadas. -Aumentan los depósitos de lípidos y proteínas y se incrementa el aporte sanguíneo. Las arterias se espiralizan aún más, mientras que las vénulas aumentan su calibre. -La involución del cuerpo lúteo al final de la fase secretora ocasiona el descenso de los niveles plasmáticos de los estrógenos y progesterona secretados por el ovario. -Las células endometriales responden a este descenso liberando prostaglandinas y enzimas proteolíticas. Las primeras producen vasoconstricción de las arteriolas espirales, lo que disminuye el flujo sanguíneo del endometrio, en consecuencia habrá isquemia seguida de necrosis.

3. Menstruación o Fase descamativa Se produce por falta de implantación y una brusca disminución de los niveles de estrógeno y progesterona al término del ciclo ovárico mensual. Sin la estimulación de estas hormonas

el endometrio involuciona hasta el 65% aproximadamente de su espesor. En las 48 horas posteriores al inicio de la menstruación, el endometrio habrá quedado totalmente descamado. Durante la menstruación normal se pierden aproximadamente 34 ml de sangre y unos 35 ml de líquido seroso. Las arterias se colapsan y rompen desencadenando el sangrado vaginal y la descamación de la capa funcional del endometrio en forma de detritos tisulares, lo que marca el inicio de la menstruación, en ausencia de implantación hay destrucción del cuerpo lúteo, desaparece estrógeno y progesterona y hay un espasmo profundo de arterias espirales e isquemia endometrial con una liberación de enzimas proteolíticas. Cambios del Moco Cervical Por acción de los estrógenos, el moco cervical es abundante, claro, fluido y filante. Mientras que la progesterona ocasiona que el moco se vuelva viscoso, opaco y no filante. Cambios del Epitelio Vaginal En la fase estrogénica las células del epitelio vaginal se caracterizan por su forma plana, poligonal y cornificada, con núcleos picnóticos homogéneos altamente pigmentado y citoplasma acidófilo. Durante la fase progestacional aumenta el número de células descamadas, que son de tipo angular, precornificadas y grandes, sus bordes se pliegan sobre sí mismos con tendencia a formar acumulaciones, núcleos de tipo vesicular, y el citoplasma basófilo contiene pequeños gránulos. VIDEO: https://www.youtube.com/watch?v=K0asNy3pPMI

Trastornos menstruales

Trastornos menstruales:

*Amenorrea y otros trastornos hemorrágicos por defecto *Hemorragias uterinas anormales *Dismenorreas METRORRAGIA Hemorragia uterina que se presenta a intervalos irregulares.

Metrorragias de la recién nacida Se deben a la brusca deprivación del estrógeno en el momento del nacimiento. Metrorragias infantiles Causas: -Diátesis hemorrágica -Tumor de la granulosa del ovario -Pólipos -Neoplasias vaginales Metrorragias juvenilesAparecen después de la menarquía (aparición de la primera menstruación) El motivo principal es la persistencia folicular, ya que el folículo al llegar al día 14 del ciclo no se rompe, y en consecuencia no se produce ovulación Hemorragias de la mujer adulta Causas frecuentes : - Interrupción de un embarazo Tumor -Lesión del cuello -Hemorragia funcional Metrorragias climatéricasCiclos anovulatorios Metrorragias menopáusicas Metrorragias funcionales Se deben a alteraciones hormonales, como lo son: -Persistencia folicular/Hiperestronismo/Hiperplasia glandular quística Esto se debe a que existe una proliferación persistente del endometrio, sin ovulación ni formación del cuerpo lúteo, y cuando descienden los estrógenos o se necrosa el endometrio se produce la hemorragia Persistencia luteínica o descamación irregular del endometrio Se debe a la persistencia del cuerpo amarillo, y debido a esto no se produce una rápida deprivación hormonal y el desprendimiento de la mucosa se prolonga y la menstruación es muy duradera, aunque el ritmo menstrual se conserva. -Maduración irregular del endometrio Esto debido a que coinciden zonas en fase de proliferación con otras secretantes. Se le atribuye a una insuficiencia lútea incapaz de producir la fase de secreción de todo el endometrio.

MENARQUÍA PRECOZ Cuando hay una pubertad precoz, la ovulación y la menstruación aparecen antes de los 9 años. Esto se debe a que el hipotálamo estimula de manera prematura las secreciones gonadotróficas de la hipófisis y con ellas la ovulación y las modificaciones imprimidas por los estrógenos . MENARQUÍA TARDÍA Pasados los 16 años la menstruación aparece.

AMENORREAS Ausencia temporal o permanente de la menstruación Tipos de amenorreas: amenorreas fisiológicas

amenorreas primarias amenorreas secundarias Amenorreas fisiológicas: La ausencia de menstruación es fisiológica en los siguientes casos: En el embarazo En la lactancia En la menopausia Amenorreas Primarias: Es la ausencia de la aparición de la regla cumplidos los 18 años. Causas: Disgenesias gonadales del síndrome de Turner Tumores e hiperplasias suprarrenales Adenomas cromófobos de la hipófisis Diencefalosis prepuberales con escasa producción de gonadotrofinas Amenorreas secundarias: Cuando una mujer ha tenido la regla durante cierto periodo de tiempo y posteriormente deja de tenerla. Causas: Enfermedades graves con intensa repercusión somática Trastorno hipofisario funcional

DISMINOMENORREA Dolor en la menstruación la caída de los niveles de progesterona al finalizar la fase lútea, permite la liberación de enzimas lisosomales que transforman los fosfolípidos en ácido araquidónico y posteriormente en PGE2 y PGE2 alfa, este aumento de prostaglandinas,provocan contracciones uterinas excesivas, que son las responsables del dolor y de la sintomatología acompañante.

SEUDOAMENORREA En casos de ginatresia (Atresia del aparato genital femenino): -Atresias del himen, vagina o cuello uterino con imposibilidad para exteriorizar el flujo menstrual

CRIPTOMENORREA Es la presencia de síntomas menstruales sin sangrado menstrual aparente. Es se presenta cuando un himen no perforado obstruye el flujo del fluido menstrual.

PROIOMENORREA Cuando el intervalo es menor de 25 días. Cada 15 días se produce una menstruación por lo que habrá una menstruación doble.

OPSIMENORREA La regla es normal, pero el espacio entre cada regla es cada 40-60 días o más.

HIPERMENORREA O MENORRAGIA Son menstruaciones abundantes o excesivas, esto con una duración superior a lo normal. Causas: -Alteraciones de la hemostasia -Alteraciones orgánicas uterinas ( Mioma submucoso, pólipos, endometriosis) -Enfermedades endocrinas (Hipertiroidismo, hiperpituitarismo, persistencia del timo) HIPOMENORREA Son reglas escasas y de corta duración, pero de ritmo normal. Esto es signo de hipogonadismo constitucional. MENOPAUSIA PRECOZ Cuando la regla desaparece antes de los 40 años. MENOPAUSIA TARDÍA La menstruación persiste más allá de los 50 años.

TEMA 5. Exploración Ginecológica 5.1 Inspección de genitales externos 5.2. Palpación: Tacto vaginal (manual y bimanual). Utilidad y técnica

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Indicaciones para el paciente: Evitar el coito, duchas y uso de supositorios vaginales de 24 a 48 horas antes, Vaciar la vagina antes de la exploración y durante, mantener una buena posición. El tacto primero debe ser unimanual, con el fin de detectar patologías de introito y las paredes vaginales

1. Se sitúa a la paciente en posición ginecológica. 2. Se lubrican los dedos índice y medio de una de las manos enguantadas 3. Se introducen lo dedos en la vagina, ejerciendo una presión fundamentalmente posterior . (El pulgar debe estar separado y los dedos anular y meñique flexionados en la palma). Al terminar esta parte del examen, se completará con la palpación bimanual. Tacto bimanual: 1. Se introducen lo dedos en la vagina, ejerciendo una presión fundamentalmente posterior . (El pulgar debe estar separado y los dedos anular y meñique flexionados en la palma). 2. Simultáneamente, la mano no hábil deprime el hipogastrio; queda así el contenido de la pelvis entre ambas manos del examinador.

La secuencia del tacto vaginal es la siguiente; • Se comienza con la palpación de las áreas de las glándulas de Bartholin en busca de quistes de retención del conducto de la glándula. Para ello, entre el índice y el pulgar se palpa el reborde del introito. Luego se palpa la uretra distal y se realiza una expresión suave de esta en busca de secreciones anormales (uretritis). • Se procede a la exploración manual del canal vaginal, constatando las características de sus paredes, para descartar tumoraciones (pólipos, quistes), tabiques, bridas e induraciones (infiltración tumoral, secuela posradiación, etc.). • Se palpa el cuello uterino para constatar su consistencia y ubicación, y las características del orificio cervical externo. Normalmente, en la edad fértil, el cuello uterino sano tiene una ubicación posterior, es de consistencia duroelástica, su movilización no es dolorosa, no está fijo y retoma su posición normal luego de movilizarlo. El dolor intenso a la movilización del cuello se denomina signo de Frenkel (+) y obedece a procesos inflamatorios de la pelvis y sus estructuras. Puede estar presente en patologías ginecológicas (enfermedad pelviana inflamatoria, etc.)/ así como en la apendicitis aguda. • Se palpan los fondos de saco vaginales. Normalmente son indoloros y comprimibles. En los casos en los que hay colecciones pelvianas (abscesos) o abdominales (hemoperitoneo), el fondo de saco de Douglas se presenta abombado y doloroso.

• Finalmente, con la ayuda de la mano apoyada en el hipogastrio, se intenta evaluar el contenido pelviano: ❖ Delimitación del útero: tamaño, superficie, consistencia,sensibilidad, movilidad y posición(flexión y versión). El útero no grávido tiene el tamaño de un puño, es duroelástico, liso e indoloro. Puede estar en anteversoflexión, retroversoflexión o en posición intermedia. Cuando se palpa aumentado de tamaño, luego de descartar un embarazo, se debe sospechar miomatosis, sobre todo sí es de superficie irregular. ❖

Delimitación de las zonas anexiales: en condiciones normales los ovarios son difíciles de palpar, excepto en la mujer delgada, y son prácticamente inaccesibles en las pacientes obesas o poco colaboradoras con el examen. Con el tacto bimanual de las áreas anexiales se pueden palpar masas (blastomas, abscesos tuboováricos, neoplasías malignas ováricas, etc.). Ante este hallazgo se debería precisar su ubicación, consistencia, sensibilidad y relación con la pared pelviana y con el útero.

5.3. Inspección armada.Utilidad y técnica Esta se realiza con ayuda de un espéculo. El espéculo es un instrumento constituido por dos valvas articuladas que pueden separarse accionando sobre el mango. El espéculo debe ser colocado sin lubricación pero con delicadeza. Existen distintas variedades de espéculos (Graves, Cusco, Collins, etc.). El más utilizado es el de Graves.

1. Compruebe la localización del cuello uterino para angular con más precisión el espéculo. 2. Comenzar introduciendo un dedo y aplicando presión en sentido descendente para la relajación de los músculos vaginales 3. Insertar las valvas cerradas del espéculo en la vagina. Una vez que el espéculo se haya introducido en la vagina, retire los dedos del introito 4. Dirigir el especulo a través de la via de menor resistencia 5. Introducir el espéculo a lo largo del canal vaginal

6. La inspección debe realizarse con orden. En primer lugar, se observa el cuello uterino, se debe registrar el color, la posición, las características superficiales y cualquier ulceración,

nódulo, masa, hemorragia o secreción. Inspeccionar si hay secreciones por el orificio cervicouterino. 7. Se realiza la inspección de la vagina, comenzando por los fondos de saco vaginales. Es importante comprobar la existencia de secreciones cervicales y vaginales y sus características..

La abertura del espéculo permite: - La inspección de las paredes vaginales, sus fondos de saco y el cuello uterino para evaluar el trofismo y eventuales lesiones (quistes, vaginitis, condilomas, pólipos, leucoplaquias, úlceras, tumores, etc.). - La apreciación de flujo y la posibilidad de tomar una muestra para análisis bacteriológico. - La recolección de una muestra citológica cervicovaginal (Papanicolaou). - La realización de la colposcopia. - La evaluación del moco cervical (cambia de características según el momento del ciclo de la mujer).

5.3.1 Utilidad y técnica

5.4 Glándula mamaria Límites ● Se extiende desde el segundo hasta el sexto o séptimo espacios intercostales. ● Desde el borde del esternón hasta la línea axilar media. Técnica de exploración La exploración debe hacerse sin prisa, en una mesa de exploración que permita el acceso por ambos lados, con una buena luz y con una enfermera que siempre debe acompañar al médico durante esta exploración. Comprende: inspección, palpación de las glándulas mamarias, las axilas y los huecos supraclaviculares Inspección La inspección se divide en estática y dinámica. Inspección estática: Se coloca a la mujer con los brazos colgando a los lados y se observa: forma, volumen, simetría y el estado de la superficie cutánea de las mamas.

Los signos cutáneos de mayor significado son: protrusión de la piel, umbilicación del pezón, cambios en la dirección del pezón, retracción de la piel, presencia de “piel de naranja”, enrojecimiento cutáneo, ulceraciones de piel, salida espontánea o provocada de secreción por el pezón y aumento de la red venosa superficial. Inspección dinámica: esta se realiza solicitando a la mujer que eleve los brazos para contraer los músculos pectorales. El objetivo de esta maniobra es poner de manifiesto los signos cutáneos retráctiles, inadvertidos durante la inspección estática. Observar: ● ● ● ● ● ● ● ●

Tamaño Volumen Color Simetría Pezones Areola Deformaciones Retracciones: aplanamiento o una depresión del pezón y de la aréola, que es indicativo de un efecto de tracción hacia el interior por la presencia de tejido inflamatorio o neoplásico. ● Si hay secreciones ● textura de la piel. Palpación Se dividirá la glándula mamaria en 4 cuadrantes. Se examinarán los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las axilas. El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes. Dirección: ● Vertical: comience por la parte superior de la mama y palpe toda la extensión vertical de la mama, primero hacia abajo y después hacia arriba. ● Circular: se comienza en el borde exterior del tejido mamario y se van realizando movimientos en espiral hacia el pezón.

El autoexamen de mama se realiza con el cuerpo desnudo desde la cabeza hasta la cadera, y se siguen los siguientes pasos: 1. Situarse frente a un espejo, primero con los brazos caídos y observar alguna asimetría en el volumen de las mamas, alguna tumoración, o alguna rugosidad o depresión en la piel de ellas. Desviación de la dirección del pezón. Retracción del pezón o de otras áreas cutáneas. Edema de la piel. Ulceraciones o excoriaciones. Aumento de la vascularidad. Enrojecimiento cutáneo. Salida espontánea o provocada de secreciones. Si la hubiera tenerlo en cuenta. 2. Con las manos sobre la nuca, observar lo anterior. Si hubiera algún cambio tenerlo en cuenta. 3. Se repite la misma observación colocando las manos sobre las caderas firmemente, e inclinando el tronco ligeramente hacia adelante. 4. Con la mano derecha colocada en la nuca se explora, con la mano izquierda, la mama derecha empleando la yema de los tres dedos centrales, alrededor de toda la mama, y especialmente en aquellos lugares que se ha observado deformidades en los pasos anteriores, extienda el examen hasta la axila derecha buscando alguna tumoración. 5. Se repite el paso anterior, examinando ahora la mama izquierda y la axila respectivamente. 6. Finalmente se examinan las mamas acostada, boca arriba, sobre una almohada (la cual estará en contacto con el hombro izquierdo si se va a examinar la mama izquierda, y con el hombro derecho si se va a examinar la mama derecha), si se examina la mama izquierda se hará con la mano derecha, y la mano izquierda agarrando su nuca. Para el lado contralateral se repite el mismo procedimiento.

La paciente debe ser examinada de manera metódica en seis posiciones diferentes: 1. Acostada 2. Sentada con las manos en la cabeza. 3. Sentada y con los músculos pectorales contraídos. 4. Sentada e inclinada hacia adelante y con los brazos extendidos hacia arriba. 5. 5. Sentada en posición relajada 6. Sentada en posición erecta. Acostada 1. La paciente está acostada en decúbito dorsal, con su brazo en abducción a 90°. 2. Colóquese a la derecha de la paciente para examinar su mama derecha y a su izquierda para examinar la otra mama. 3. Utilícense los cuatro últimos dedos de cada mano e iníciese la palpación en los cuadrantes superiores, desplazando a continuación la mano en el sentido de las manecillas del reloj. 4. Palpar primero con suavidad y después con una presión más firme 5. Palpar a continuación la porción central de la mama, el pezón y el tejido subyacente, en búsqueda de masas pequeñas o engrosamiento de los conductos. 6. Pellizcar con suavidad el pezón para investigar la presencia de alguna secreción 7. Completar el estudio de la mama derecha haciendo que la paciente rote su brazo derecho hacia la izquierda, con lo cual se puede examinar con más precisión la cola del órgano. 8. Realizar lo mismo en la mama izquierda

Segunda posición: sentada, con las manos en la cabeza. 1. La paciente se sentará en el borde de la mesa con los pies colgando y sus manos en su cabeza. 2. Inspeccionar las mamas, comparando su tamaño, la superficie cutánea y el aspecto de los pezones. 3. Palpar el tejido mamario con suavidad, empezando por la porción central superior y procediendo en dirección de las manecillas del reloj (repetir las maniobras mencionadas para la primera posición). 4. Eleve con suavidad las mamas para poner en evidencia el acortamiento de los ligamentos de Cooper o la retracción de la piel en la mitad superior de la mama. Palpación digital bimanual: coloque una mano, con la superficie palmar hacia arriba, bajo la mama derecha de forma que sirva como superficie plana contra la que comprimir el tejido mamario. Con los dedos de la otra mano, pase sobre el tejido de la mama para localizar posibles bultos, comprimiendo entre los dedos y la mano extendida. 5. Al ejercer tracción hacia arriba, también pueden observarse los acortamientos del pezón o el aplanamiento de la piel. 6. Palpar con firmeza la cola de la glándula mamaria en el sitio donde penetra a la parte inferior de la axila.

Tercera posición: paciente sentada con los músculos pectorales contraídos.

Cuarta posición: los brazos están extendidos colocadas por encima de la cabeza del médico mientras que la paciente se inclina hacia adelante. Al colgar de esta manera las mamas, se hacen aparentes algunos cambios sutiles de la piel que de otra manera pueden pasar inadvertidos.

Quinta posición: sentada, relajada. En esta postura, pálpense las axilas. Para examinar su parte más superior, la palpación tiene que ser vigorosa, ya que la mano deberá empujarse con firmeza hacia arriba en un intento de jalar hacia abajo su contenido. Sexta posición: con la paciente sentada, pero erecta, pálpense ahora las regiones supraclaviculares, con suavidad y con firmeza, buscando adenopatías.

Areola y pezón La aréola y el pezón son áreas de piel modificada con una estructura anatómica especial y con una función específica, la lactancia. El pezón es una estructura cónica que se proyecta en el centro de la mama, con la aréola, que es la zona cutánea alrededor de 5 cm de diámetro que la rodea. Inspección: color, abultamientos, número, volumen, presencia de secreciones, humectación, estado de la superficie, simetría, dirección. En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos.

Las anomalías más importantes son: a) Inversión del pezón. Es la deformidad más común del pezón, de origen congénito. b) Acortamiento o inversión debidos a cáncer. c) Enfermedad de Paget. Consiste en enrojecimiento de la superficie del pezón, aspecto áspero y engrosado, erosión y secreción café y por último, formación de costras de color gris amarillento por encima de la erosión. d) Lesiones granulomatosas crónicas, muchas de ellas causadas por sífilis y tuberculosis. e) Dermatitis agudas que aparecen durante la lactancia. f) Nódulos Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar: ● Ubicación ● Tamaño ● Forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes) ● Consistencia ● Sensibilidad ● Movilidad ● Si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)

En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz que no tienen mayor cuidado.

Alteraciones de cantidad ● ● ● ●

Politelia: más de dos pezones. Polimasia: más de dos mamas Amastia: Ausencia de mamas. Atelia: falta de pezones y/o areolas Alteraciones de tamaño

● Ginecomastia: ● Macromastia: mamas grandes ● Macrotelia: pezón anormalmente grande

● Micromastia: mamas anormalmente pequeñas ● Microtelia: pezón anormalmente pequeño. Alteración en secreciones ● Galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está lactando después de un embarazo. ● Secreción serosa, hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una lesión intraductal (habrá que identificar por cuál conducto galactóforo sale el líquido). ● Secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso. TEMA 6 Lesiones Vervicales PÓLIPOS 6.1.1. Concepto. Tumor o neoplasia de carácter benigno que se implanta generalmente en las mucosas a través de un pedículo, es una excrecencia blanda que en ocasiones llega a ser dura y de aspecto carnoso, nace en las membranas mucosas, están constituidos por glándulas mucosas preexistentes. 6.1.2. Clasificación. Por su ubicación se clasifican en: • Pólipos endometriales: Son crecimientos hiperplasicos localizados de las glándulas y del estroma endometrial, de proyección sésil o pediculada desde la superficie del endometrio, pueden ser únicos o múltiples de tamaño variable • Pólipos endocervicales: Son prolongaciones sésiles o pediculadas, muy vascularizadas, que se originan en el epitelio cilíndrico. La mayoría son lisos, de color rojo púrpura a rojo cereza, sangran con facilidad al tocarlos, pueden ser únicos y múltiples de consistencia blanda • Pólipos cervicales: Son neoplasias en forma de dedo en la parte inferior del útero que conecta con la vagina (cuello uterino). • Pólipos uterinos: Son tumores benignos que crecen en el endometrio y causan infertilidad y pueden interferir en el transporte de los espermatozoides, por lo que es conveniente extirparlos si producen síntomas o hay riesgo de malignización, en ocasiones son asintomáticos, pero pueden provocar sangrado anormal. • Pólipos vaginales: Son crecimientos anormales de la piel producida en el interior de la vagina. Estas proliferaciones se denominan frecuente como acrocordones. Los pólipos vaginales

son mayoritariamente benignos y no causan dolor, suelen ser asintomáticos pero hay mujeres que pueden tener secreción vaginal anormal no relacionada con ninguna otra afección y el sangrado entre menstruaciones. • Pólipos himeneales: Se describen como prominencias a nivel del margen himeneal, rosadas y lisas. Suelen localizarse en la parte dorsal del himen y en la parte superior e inferior más frecuentemente que en la lateral. Su tamaño varía entre 3 y 4 cm. Su forma suele ser alargada y, en ocasiones, puede haber un pequeño quiste amarillento en su borde libre. ❖ Tipos de pólipos endocervicales

TIPOS (Labastida) ◦ Pólipos glandulares: Son de superficie lisa, sésiles o pediculados. ◦ Pólipos fibroglandulares: Cuando los pólipos glandulares tienen un componente fibroso importante y están muy vascularizados. ◦ Pólipos quísticos: Son de superficie lisa, brillante pueden dejar ver su contenido mucoso por transluminación. ◦ Pólipos fibrosos: Aparecen habitualmente en mujeres de edad avanzada. Su superficie asemeja el aspecto del endometrio atrófico. ◦ Pólipos sospechosos de transformación neoplásica. 6.1.3. Etiología.

Suelen ser secundarios a una inflamación por respuesta focal anormal a una estimulación hormonal. La hiperplasia focal y la proliferación localizada se producen como respuesta del epitelio a una inflamación local. También se presenta como una respuesta anormal al aumento en los niveles de la hormona femenina estrógeno o por una obstrucción de los vasos sanguíneos en el cuello uterino. Además se ha ubicado la toma de medicamentos como el tamoxifeno: es un fármaco de eficacia demostrada utilizado en el tratamiento del cáncer de mama. Entre un 2-36% de las mujeres postmenopáusicas tratadas con este fármaco pueden desarrollar pólipos uterinos. 6.1.4. Cuadro clínico. Metrorragia posterior al coito o a una exploración pélvica, menorragia, leucorrea, esterilidad, aborto, dolor, Algunos son asintomáticos y se identifican por primera vez durante un examen con espéculo. 6.1.5. Diagnóstico. La anamnesis, examen ginecológico, ecografía transvaginal, histeroscopía. 6.1.6. Tratamiento. El tratamiento de elección es quirúrgico, bien mediante legrado o raspado uterino o, mejor aún, mediante resección por histeroscopia, que permite la extirpación del pólipo de una manera más controlada. La histerectomía (extirpación del útero completo) puede ser una alternativa en mujeres perimenopaúsicas cuando el análisis microscópico de los pólipos sugiera riesgo de malignidad. La polipectomía (extirpación del pólipo) está indicada ante cualquier pólipo endometrial sintomático. El objetivo de este procedimiento es doble: por un lado consigue eliminar o disminuir los síntomas y, por otro, permite obtener una muestra del tejido para analizarlo, ya que los pólipos uterinos sintomáticos tienen más riesgo de ser malignos. QUISTES 6.1.1. Concepto. 6.1.2. Clasificación. 6.1.3. Etiología. 6.1.4. Cuadro clínico. 6.1.5. Diagnóstico. 6.1.6. Tratamiento. ECTROPIÓN 6.1.1. Concepto. 6.1.2. Clasificación. 6.1.3. Etiología. 6.1.4. Cuadro clínico. 6.1.5. Diagnóstico. 6.1.6. Tratamiento.

ÚLCERAS 6.1.1. Concepto. Pérdida del epitelio pavimentoso y del tejido conectivo subyacente, en consecuencia el corion no solo queda al descubierto sino que participa en forma activa en el proceso *Se considera que una lesión macroscópica que permite observar áreas internas del cérvix uterino con o sin sangrado activo, puede catalogarse como ulcera cervical Puede resultar de necrosis por presión debida a algún pesario vaginal o a un pesario con tallo cervical. Pesario: aparato que se coloca en la vagina para corregir el descenso de la matriz Puede observarse a distancia o próxima al orificio cervical externo y continuarse hacia el interior del canal cervical

6.1.2. Clasificación. 6.1.3. Etiología. Mas del 70 % de las ulceras cervicales son respuestas a infecciones vaginales crónicas o recidivantes, especialmente de : Bacterias Gram (-) : hominis

trichomonas vaginalis, gardnerella vaginalis, mycoplasma

Un 20 % de ulceras cervicales se asocian a metaplasia escamosa del epitelio cilíndrico simple del cuello uterino:

6.1.4. Cuadro clínico. El tejido del interior del canal cervical o alrededor del orificio puede infectarse, tomar color rojo y textura granular dando apariencia erosionada e inflamada ● cursan con secreción excesiva, maloliente o no, espumosa o no, blanca, gris o amarillo-verdosa, ● síntomas como dolor hipogástrico, dolor de espalda, prurito, escozor y dispareunia. 6.1.5. Diagnóstico. A través del Papanicolaou, que describe cambios en la forma de las células en forma de escamas de pescado que constituyen la pared del cuello uterino, se puede completar un protocolo que incluye: -exudado vaginal - colposcopia - biopsia de ser necesario

6.1.6. Tratamiento. El tratamiento lo dará el propio ginecólogo y consiste en: *Antibióticos locales a base de pomada u óvulos. *Óvulos a base de medicamentos que ayuden a la cicatrización cervical. *Una higiene íntima correcta (lee el recuadro de abajo "los cuidados de tu higiene íntima" dados por el ginecólogo). *En caso de no quitarse con el manejo médico, se tiene que realizar una criocirugía o cauterización con láser (cauterización del cervix) que consiste en quemar o congelar el tejido anórmal para hacer que se forme un tejido nuevo y sano. Los tratamientos de criocirugía o láser con los siguiente: *Criocirugía: este tratamiento utiliza un gas (bióxido de carbono o nitrógeno líquido) que se aplica a través de una sonda directamente en el cervix y hace que se congele la úlcera y se destruya el tejido alterado. Este tratamiento no necesita de anestesia local del cervix. *Láser: se vale de la utilización de un rayo de luz láser que es dirigido a la cervix quemando el ectropion. El tratamiento es realizado en el consultorio y requiere de anestesia local del cervix.

DESGARROS 6.1.1. Concepto. Rotura o rompimiento de tejido cervical. 6.1.2. Clasificación.

6.1.3. Etiología. Mayormente son causadas durante partos considerados difíciles y por uso de fórceps. 6.1.4. Cuadro clínico. Hemorragias,dolor, dehicencias y puede presentarse infección en especial en episiotomía. 6.1.5. Diagnóstico. Se debe diagnosticar por medio de un inspección directa al canal de parto al observar pérdida de sangre fresca. 6.1.6. Tratamiento. Se deben administrar antibióticos de amplio espectro para evitar desarrollo de infecciones así como suturar los desgarros. LACERACIONES 6.1.1. Concepto Ruptura o herida que surge en el tejido de un órgano. 6.1.2. Clasificación.

6.1.3. Etiología. Ocurren durante el parto, intervenciones quirúrgicas para extracción fetal y contracciones enérgicas sobre cervix sumamente dilatado. 6.1.4. Cuadro clínico. Dolor y en laceraciones profundas pueden presentarse sangrados o hemorragias.Infecciones en zonas laceradas y a veces edema si no se localizan a tiempo. 6.1.5. Diagnóstico. Se debe realizar un examen visual post parto para confirmar si hay o no presencia de laceraciones en el cervix. 6.1.6. Tratamiento. Suturar las zonas que presentan laceraciones. MIOMAS 6.1.1. Concepto. Son tumores benignos formados por células de músculo liso uterino (miometrio); otros nombres con los que se conocen son fibroides, fibromiomas o Leiomiomas. ● ● ● ● ● ● ● ●

Factores de riesgo: Raza afroamericana. Nuliparidad. El uso de AO confiere protección. Dieta - se sugiere que una alimentación rica en carnes rojas y pobre en vegetales verdes incrementa el riesgo de desarrollo de miomas. Genética. Consumo de alcohol. 6.1.2. Clasificación.

1. Intramurales - se localizan dentro de del miometrio y pueden distorsionar la forma de la cavidad uterina y su superficie. 2. Submucosos - se originan en el miometrio y crecen hacia la cavidad endometrial, por lo que protruyen hacia el lumen uterino. 3. Subserosos - se originan en el miometrio y crecen hacia la superficie serosa del útero; se extienden de la superficie uterina hacia el peritoneo y la cavidad abdominal.

6.1.3. Etiología. -Es desconocida. Comúnmente son de origen monoclonal y su crecimiento está relacionado con expansión clonal de una sola célula. Aproximadamente 60% de los miomas son cromosómicamente normales, con cariotipo 46XX. El otro 40% presentan anomalías cromosómicas; de estas alteraciones, las más comunes son: · Translocaciones entre los cromosomas 12 y 14

· · · ·

Deleciones del cromosoma 7q, 3q y 1q Rearreglos del cromosoma 6q, 10q y 13q.

Se han identificado genes implicados por los rearreglos cromosómicos: Gen HMA2 Gen HMGA1 Los miomas están asociados con la exposición de estrógenos y progesterona circulante. Son más prevalentes durante los años reproductivos, con regresión después de la menopausia. 6.1.4. Cuadro clínico. Los miomas son frecuentemente asintomáticos. En los casos sintomáticos presenta:

● ● ● ● ● ● ●

Sangrado entre periodos. Sangrado menstrual abundante, a veces con coágulos de sangre. Periodos menstruales que pueden durar más de lo normal. Necesidad de orinar con mayor frecuencia. Retorcijones (cólicos) pélvicos o dolor durante los periodos. Sensación de llenura o presión en la parte baja del abdomen. Dolor durante la relación sexual.

6.1.5. Diagnóstico. Mediante: ● Ecografía transvaginal -> técnica más eficaz y de menor coste para el diagnóstico de los miomas ● La histerosalpingografía permite la visualización de los miomas submucosos. ● Resonancia Magnética-> mediante esta técnica se puede conocer con gran exactitud su tamaño, número y localización. ● Histeroscopia-> Técnica diagnóstica en el caso de los miomas submucosos. 6.1.6. Tratamiento. 1. Progestágenos: Podemos usar tanto progesterona natural como derivados sintéticos de la noertindrona y del levorgestrel. Estos fármacos actúan por dos mecanismos, uno directo por efecto antiestrogénico sobre los receptores del propio mioma y otro indirecto, inhibiendo la secreción de gonadotropinas a nivel de la hipófisis. Este tratamiento está indicado en mujeres premenopáusicas con miomas pequeños pero sintomáticos.

2. Esteroides androgénicos: la gestriona y el danazol son dos fármacos antiestrogénicos que producen disminución del tamaño del tumor. Sus principales efectos adversos son los de virilización. 3. Análogos de GnRH: Actúan suprimiendo el eje hipotálamo-hipofisario, inhibe la secreción de LH y FSH y producción de estrógenos ováricos. A nivel del mioma disminuye el volumen del tumor, su vascularización y sintomatología.

Tratamiento quirúrgico: ● Miomectomía → indicada en mujeres sintomáticas que aún desean concebir. ● Histerectomía → indicada en mujeres sintomáticas que ya no desean concebir. ● Embolización de las arterias uterinas → indicada en mujeres premenopáusicas sintomáticas que no desean concebir y quieren conservar su útero y evitar la intervención quirúrgica. QUISTES Concepto Saco lleno de secreción mucosa de color amarillo pálido a ámbar ubicado en la superficie del cuello uterino. Clasificación ● Quiste de Naboth: cuando una hendidura del epitelio columnar endocervical se cubre por metaplasia escamosa quedando atrapada la secreción mucosa ● Mesonéfricos: causado por residuos de conductos Mesonéfricos en el área profunda de los fondos de saco vaginal. ● Endometriales ● Adenósicos Etiología Obstrucción del orificio de salida de las glándulas endocervicales como consecuencia de fibrosis del estroma o de metaplasia escamosa, afectando la salida de secreción mucosa. Pueden ser causados por una endometriosis. Cuadro clínico La lesión suele ser asintomática pero puede inducir dispareunia. Diagnóstico Durante la exploración ginecológica, el médico observará una pequeña protuberancia lisa, redonda y blanca, generalmente mide 2 a 10 milímetros de

diámetro, puede aparecer sola o en grupo sobre la superficie del cuello uterino. Se puede realizar una colposcopia para diferenciar los quistes de otras protuberancias y úlceras que se pueden presentar en el cuello uterino. Tratamiento. Pueden tratarse mediante crioterapia o por escisión.

un

procedimiento

llamado

electrocauterización,

TEMA 8 Exámenes de laboratorio y gabinete 8.1 Exudado Vaginal El exudado vaginal es un estudio de laboratorio muy completo que se realiza para el diagnóstico de vaginitis, una inflamación de la vagina,una vaginosis, una alteración del equilibrio de la flora vaginal sin inflamación. La vaginosis bacteriana es la causa más frecuente de consulta de la mujer por síntomas vaginales (40 - 50 %), seguida por candidiasis (20 - 25 %), y trichomoniasis (15 - 20 %). La causa de vaginitis/vaginosis no puede determinarse sólo sobre la base de los síntomas clínicos o el examen físico. Para realizar el diagnóstico correcto se requiere la evaluación microscópica del exudado vaginal. Los métodos de cultivo son menos útiles para el diagnóstico de algunas entidades vaginales. La evaluación microscópica requiere evaluar tres características: ● ● ●

aspecto de las células epiteliales aspecto del germen dominante y/o morfotipos presente la presencia o ausencia de leucocitos. Nota: En el exudado vaginal normal se observará flora regional con predominio de morfotipo Lactobacillus sp y células epiteliales. TOMA DE MUESTRA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN VAGINAL. 1.-Indicaciones Se requiere que la paciente se prepare con antelación, es decir que no tenga relaciones sexuales 3 dias antes del examen y que haya un aseo únicamente externo de los genitales el dia anterior. 2.- Material

● Camilla ginecologica ● Especulo vaginal ● Hisopo de alginato de calcio o dacron o escorbillon

3.- La posición indicada para esta muestra es de litotomía o ginecológica

3.- La muestra debe tomarse usando un espéculo vaginal ( lubricar con agua caliente previamente) existen distintas variedades de especulos (graves, cusco, collins, etc.)el más utilizado en este medio es el graves en sus tres tamaños, el cual es autosensible. La selección del tipo de especulo dependera de los datos recopilados en el interrogatorio: edad y paridad, entre oros. , obtener el exudado vaginal con un hisopo,es recomendable tomar dos hisopos o escorbillones ,see introduce un escobillón estéril en la vagina y se recoge la muestra de la zona de mayor exudado, y en su defecto, del fondo del saco vaginal posterior, se introduce el escobillón en medio de transporte. En estudios comparando la sensibilidad de diferentes localizaciones, la toma del exudado vaginal del fornix posterior es más sensible y exacta para realizar el diagnóstico. CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE DE LA MUESTRA El envío de la muestra al laboratorio debe ser inmediato siempre que sea posible. Cuando no pueda procesarse en el momento se mantendrá en frigorífico o a temperatura ambiente. Nunca refrigerar si existe sospecha de infección gonocócica. Tiempo máximo de procesamiento con medio de transporte: 24 h. CRITERIOS DE RECHAZO ●

Muestras recibidas a partir del día siguiente de su toma.

● Escobillones secos, sin medio de transporte. ● Muestras sin orientación diagnóstica.

8.2 observacion en fresco

EXUDADO VAGINAL EN FRESCO Definición: Examen completo el cual se realiza para buscar la causa de irritación y la secreción vaginal. Preparacion del paciente: no se deben hacer lavados vaginales durante 24 horas antes del examen . Realización : ● Se le pide a la paciente que se acueste boca arriba con los pies en los estribos. ● El médico llevará a cabo un examen pélvico y luego insertará un instrumento llamado espéculo dentro de la vagina. ● El espéculo se abre ligeramente, mantiene la vagina abierta y le permite al médico observar en su interior. ● El médico introduce un hisopo o aplicador de algodón estéril y húmedo dentro de la vagina para tomar una muestra de la secreción ● Previa colocación del espéculo, se toma una muestra del fondo del saco posterior con un aplicador estéril. La secreción se descarga en un tubo que contiene 1 ó 2 mL de solución salina, y se traslada al laboratorio donde se centrifuga y se deposita una gota entre el cubre y portaobjetos paraobservarla en el microscopio.Se puede preparar una muestra con una gota dehidróxido de potasio a 10 % y se cubre con un cubre-objeto para la identificación de levaduras.Para hacer un diagnóstico de vaginosis bacteriana se deben tener en cuenta los 4 factores siguientes: 1. Secreción característica: color blanco, grisáceo y homogénea, como un vaso de leche vertido en la vagina, o sea, no sale del cuello. 2. Toma del pH vaginal. 3. Prueba de las aminas que se realizará enfrentando las secreciones con una gota de KOH a 10 %; se desprenderá el olor característico a pescado. 4. Observación por microscopía de células guías oclaves. Para hacer el diagnóstico de vaginosis bacteriana,deben confirmarse 3 de estos factores

8.3 Frotis con tinción de Gram 8.3.1Concepto y Utilidad: Definición: Es una técnica de tinción diferencial que permite distinguir los microorganismos en dos grandes grupo: Gam Negativos y Garm positivos; revela la constitución de la pared celular de los microorganismos. Se utiliza para la detección directa de bacterias y levaduras. 8.3.2 Técnica e interpretación

Interpretación: Resultados Esperados: las muestras tomadas en lugares estériles deben ser negativas y las muestras tomadas en lugares no estériles deben mostrar microorganismos de diferentes morfologías en relación a la flora normal del sitio.

Resultados Positivos: Deben detectarse microorganismos en una concentración mayor a 10^3-10^4 microorganismos por mililitro. En algunas muestras la centrifugación mejora la detección. Resultados Negativos: Se presenta en concentraciones menores a 10^3 microorganismos por mililitro. NOTA: Algunos microorganismos no se pueden teñir con validez en la técnica o hay variaciones de colores. Si se toma mal la muestra puede dar falsos negativos o positivos. 8.4 Siembra en medios generales y específicos: Los medios de cultivo son el conjunto de nutrientes, factores de crecimiento y otro aquel permitirán condiciones adecuadas para el desarrollo de microorganismos. Están constituidos por los siguientes elementos: Agar: Polisacarido obtenido de algas marinas que las bacterias no son capaces de degradar. (Agente solidificante) Azúcares: Son Fuentes de carbono para microorganismos (glucosa, lactosa y sacarosa) Extractos: Separados de órganos o tejidos animales o vegetales por calor y agua. Peptonas: Proteínas hidrolizadas. Fluidos corporales: Sangre completa o desfibrinada, plasma o suero. Sistemas amortiguadores: Sales añadidas para mantener pH optimo. o Indicadores de pH o Agentes reductores o Agentes selectivos Tipos de medio de cultivo: • o o • o o

Consistencia Líquida: Llamados caldos Sólidos: Tienen un agente solidificante en sus componentes (Agar). Composición Generales: Permiten desarrollo de gran cantidad de microorganismos. Selectivos: Permiten desarrollo de un microorganismo e inhiben los demás.

SIEMBRA: Proceso mediante el cual se lleva una porción de una población de microorganismos de un cultivo bacteriano a uno nutritivo. Técnica:

8.5 Citología exfoliativa Concepto Estudio de las células obtenidas por un ligero raspado de los órganos comunicados con el exterior, como los del tracto digestivo, la vagina, los bronquios, etc. Se define como el estudio e interpretación de los caracteres de las células que se descaman, natural o artificialmente, de la mucosa oral. Consiste en observar al microscopio la morfología de las células epiteliales superficiales después de su toma, fijación y tinción. Utilidad El objetivo de esta prueba consiste en encontrar los cambios de las células del cuello uterino que son precursoras del cáncer, antes de que empiecen a causar síntomas y permitiendo que los tratamientos sean eficaces. CLASIFICACIÓN DE PAPANICOLAU

CLASE I: Normal CLASE II: Atipias celulares benignas causadas por inflamación, infección viral, regeneración o procesos metaplásicos. Infección HPV leve y atipias gladulares leves. CLASE III: Hallazgo borderline, leve sospecha de malignidad, atipias epiteliales premalignas tempranas (displasia leve y moderada) normalmente informada como clase III. CLASE IV: La muestra contiene células con alta sospecha de malignidad, displasia severa o carcinoma in situ. CLASE V: Alta probabilidad de cáncer.

Clase I Negativo: resultado normal. Células completamente normales. Clase II Negativo: células que presentan alguna modificación citoplasmática o nuclear sin tener características sospechosas de malignidad, ni ser totalmente normales. Corresponden generalmente a procesos inflamatorios. Las atipias celulares son benignas y suelen estar causadas por una inflamación, una infección viral, una regeneración o procesos metaplásicos. Infección HPV leve y atipias gladulares leves. Clase III Hallazgo borderline con muestra dudosa o sospechosa: leve sospecha de malignidad, atipias epiteliales premalignas tempranas (displasia leve y moderada) normalmente informada como clase III. Células sospechosas que poseen algunas, pero no todas, de las características pertenecientes a las células atípicas. Clase IV Positiva: la muestra contiene células con alta sospecha de malignidad, displasia severa o carcinoma in situ. Células con caracteres francamente malignos. Clase V Positiva igual que la anterior pero con mayor número de células atípicas y mayor grado de atipía. Alta probabilidad de cáncer. Interpretación criterios de malignidad celular y tisular en el link de abajo http://es.slideshare.net/mobile/hospitalito/interpretacion-pap Sistema de Bathesda (su clasificación esta en el link de arriba) Concepto Es un sistema para el diagnostico cérvico/vaginal, desarrollado por el Instituto Nacional del Cáncer, patrocinando el primer taller en Diciembre de 1988, para proveer una terminología diagnostica uniforme que debiera facilitar la comunicación entre el laboratorista y el clínico Utilidad Su objetivo es lograr unas terminologías universales para la lectura de citologías cervico uterinas mediante estadios y categorías más claras que las que permiten el sistema PAP

ANEXOS

Colposcopia Es la visualización mediante un colposcopio del cérvix, la vagina, y en algunas ocasiones de los labios vaginales externos.

Se realiza para ampliar estudio ante resultados anormales en la citología (descartar cáncer de cérvix), para la valoración de lesiones sugestivas de verrugas genitales (infección por el virus papiloma humano HPV) y sangrados de origen vaginal /genital (pólipos cervicales , lesiones vaginales, vulvares). El objetivo principal es identificar lesiones neoplásicas invasoras o preinvasoras para obtener muestras de biopsias orientadas por la propia colposcopia y el tratamiento ulterior.

COLPOSCOPIOS Un colposcopio es un instrumento que proporciona aumo y luz intensa. Se conocen varios estilos de colposcopios pero su operación es similar. Consiste en una lente estereoscópica o un sistema imagenológico digital, cuya capacidad de amplificación varía de 3 a 40 veces y que se encuentra unido a una pértiga móvil. Un emisor de luz de gran intensidad ilumina el campo.

Instrumental

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Se precisa un colposcopio, la mayoría de los colposcopios lleva un filtro verde que puede intercalarse al paso de la luz para facilitar el estudio de los vasos. Un juego de espéculos o de valvas de distinto tamaño Pinzas portatorundas Solución de acido acético al 3% Solución de lugol y soluciones hemostáticas Suero fisiológico al 7% Material para realizar tomas de citología

EXPLORACION La colposcopia se efectúa después de colocar el especulo con cuidado para no traumatizar el área y producir hemorragias. Se enfoca el colposcopio y se realiza, en primer lugar, una visión panorámica de la portio (porción del cuello uterino que protruye en vagina), de la vagina y de las secreciones. Después se deben estudiar los vasos con ayuda de un filtro verde. Se procede a realizar la toma de material para el estudio citológico y posteriormente se impregna el cuello uterino con una solución de ácido acético. El ácido acético disuelve el moco y facilita el enjuiciamiento de las imágenes colposcopicas. La prueba de Schiller solo se emplea en ciertos casos dudosos. Terminada la exploración se realizan los colpofotogramas y las biopsias necesarias.

Hallazgos colposcópicos normales

Hallazgos anormales

Epitelio escamoso original Epitelio columnar Zona de transformación

Epitelio acetoblanco plano Epitelio acetoblanco denso* Mosaico fino Mosaico burdo* Punteado fino Punteado burdo* Yodo negatividad parcial Yodo negatividad Vasos atípicos

TÉCNICAS DE PREPARACIÓN Ácido acético

colposcópicos

Se emplea una solución acuosa de ácido acético de 3 a 5% es un agente mucolítico que ejerce sus efectos al “agrupar” de manera reversible la cromatina nuclear; aplicada con una torunda de algodón para evitar laceraciones del epitelio. Elimina el moco y los detritos celulares aunque el principal efecto del ácido acético consiste en una coagulación transitoria de las proteínas citoplásmaticas del epitelio escamoso, que más tarde reflejará la fuente de luz adquiriendo el aspecto de una opacidad blanquecina. En líneas generales puede decirse que los cambios colposcópicos más significativos aparecen pronto y tardan en desaparecer tras la aplicación del ácido acético. Por otra parte cuanto más se espera y más cantidad de acético se aplica más evidentes se hacen los cambios, dado que el reactivo alcanza capas cada vez más profundas del epitelio patológico.

Prueba del yodo o Test de Schiller. Esta prueba es útil para definir los límites ectocervicales de una lesión antes del tratamiento escisional (conización) y para poner de manifiesto las lesiones preneoplásicas sugestivas de ser biopsiadas. Procedimiento: Expuesto el cuello uterino con espéculo o valvas , se unta con una solución yodo-

yodurada de 2 g de yodo cristalino, 4g de yoduro potásico y 100 mL de agua destilada, por lo cual el epitelio poliestratificado normal del exocérvix y la vagina que contiene glucógeno, se tiñe de rojo caoba, mientras que las zonas carentes de glucógeno resultan ser yodo-negativas y conservan su color claro, no se tiñen con la solución. Las zonas yodo-negativas constituyen alteraciones del epitelio (ectopia, inflamación, displasias o neoplasias), es decir la prueba de Schiller es positiva. La coloración yodo-positiva con esta prueba es mucho más intensa durante el embarazo, lo que unido a un moco compacto y signos uterinos, contribuye al diagnóstico de la gestación en el primer trimestre.

Biopsia Es la extracción de una pequeña cantidad de tejido para su examen con microscopio, permite formular un diagnóstico definitivo. Biopsia cervical Procedimiento que se realiza para extraer tejido del cuello uterino con el fin de detectar condiciones anormales o precancerosas, o cáncer de cuello uterino. El cuello uterino es la parte inferior y estrecha del útero. Forma un canal que desemboca en la vagina, la que a su vez conduce al exterior del cuerpo. Tipos de biopsia de cuello uterino: Existen varios tipos de biopsias de cuello uterino: además de extraer tejido para su análisis, algunos de estos procedimientos pueden utilizarse para extirpar por completo zonas de tejido anormal y también se pueden utilizar para el tratamiento de lesiones precancerosas. Tipos La colposcopia es un procedimiento en el que se utiliza un colposcopio, un instrumento que tiene una lente de aumento especial para lograr una vista aumentada de los tejidos del cuello uterino. Se examina primero el cuello uterino con un colposcopio para detectar áreas anormales. En caso de encontrar anormalidades en el tejido se realizara una biopsia. ● Biopsia por sacabocados Procedimiento quirúrgico para extraer una pequeña cantidad de tejido del cuello uterino. Se pueden realizar una o más biopsias por sacabocados en diferentes zonas del cuello uterino.

Pinzas que se utilzan

● Biopsia en cono o conización Procedimiento quirúrgico que utiliza un láser o bisturí para extraer una gran porción de tejido en forma de cono del cuello uterino. Este procedimiento requiere el uso de anestesia regional o general.

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Curetaje endocervical (ECC) Procedimiento quirúrgico en el que se utiliza un instrumento estrecho llamado cureta, para raspar el revestimiento del canal endocervical, una zona que no puede verse desde afuera del cuello uterino.

Preparación para el examen ● La paciente debe vaciar la vejiga y el intestino antes del procedimiento. ● Lo recomendable es que la biopsia de cuello uterino se programe aproximadamente una semana después de la menstruación. ● No se deben practicar duchas vaginales ni tener relaciones sexuales y evitar usar tampones y cremas vaginales durante las 24 horas anteriores al examen. ● Si la biopsia requiere anestesia regional o general, deberá ayunar una determinada cantidad de horas antes del procedimiento, generalmente después de la medianoche. ●

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¿Cuándo hacer el examen? Cuando se obtuvo una citología vaginal anormal. Las anomalías que se pueden observar y ser sometidas a biopsia o controladas incluyen cualquier patrón anormal en los vasos sanguíneos, parches blanquecinos en el cuello uterino y áreas que estén inflamadas, erosionadas o atrofiadas (tejido desgastado). Si se presenta sangrado después de tener una relación sexual. Verrugas genitales o VPH Si se observan áreas anormales en el cuello uterino durante un examen pélvico, como algún crecimiento anormal sobre el cuello uterino o en otra parte en la vagina, irritación o inflamación del cuello uterino (cervicitis). Para realizar un seguimiento al VPH. Para diagnosticar pólipos (crecimientos benignos) en el cuello uterino. Exposición a dietilestilbestrol (DES) en mujeres cuyas madres tomaron DES durante el embarazo, debido a que la exposición al DES aumenta el riesgo de cáncer del aparato reproductor. Procedimiento La biopsia de cuello uterino puede realizarse en un consultorio médico, de forma ambulatoria o como parte de su internación en un hospital.

1. Pedir al paciente que se quite toda la ropa de la cintura para abajo y que se ponga una bata de hospital. 2. Se acostará en una mesa de examen (ginecológica), en posición……….. 3. El procedimiento comenzará como un tacto vaginal normal. 4. Introducir un espéculo en la vagina para separar las paredes y exponer el cuello uterino. 5. Se puede utilizar un colposcopio, un instrumento con una lente de aumento especial similar a un microscopio para examinar los tejidos del cuello uterino. Se colocará el colposcopio en la abertura de la vagina pero no se lo introducirá en la vagina. 6. Limpiar el cuello uterino y aplicar ácido acético. Esta solución ayuda a que los tejidos anormales se pongan blancos y puedan ser más visibles. Puede sentir una ligera sensación de ardor. Se puede utilizar una solución yodo para recubrir el cuello uterino, procedimiento que se denomina prueba de Schiller. 7. El tipo de biopsia que se realizará dependerá del tamaño, la forma, la ubicación y otras características de las anomalías. 8. Anestesiar la zona, en caso de ser necesario. 9. La cantidad y la ubicación del tejido extraído dependen del tipo de biopsia. 10. Colocar la muestra en un frasco rotulado con formol o alcohol. 11. Controlar el sangrado de la zona de la biopsia. 12. Enviar la muestra a laboratorio para su análisis. https://www.youtube.com/watch?v=DUgMyEjNXYM Interpretación Los resultados anormales de la biopsia pueden indicar problemas tales como un desarrollo de tejido anormal o proliferación celular anómala en el cuello uterino (neoplasia cervical intraepitelial) o un carcinoma invasivo(cáncer). A los cambios precancerosos que se encuentran a través de una biopsia se les llama neoplasia intraepitelial cervical (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). A la CIN se le asigna un grado del 1 al 3 según la cantidad de tejido del cuello uterino que luzca anormal en un microscopio. ▪ En la CIN1, no hay mucho tejido que luzca anormal, y se considera el precáncer de cuello uterino menos grave (displasia leve). ▪ En CIN2 más tejido parece anormal (displasia moderada) ▪ La mayor parte del tejido se ve anormal en la CIN3. Representa el precáncer más grave (displasia grave) e incluye carcinoma in situ. Si al realizar una biopsia se encuentra un cáncer, se identificará como carcinoma de células escamosas o adenocarcinoma. Biopsia endometrial Procedimiento en el cual se toma una muestra de tejido del revestimiento del útero y se examina bajo el microscopio en búsqueda de cualquier tipo de células anormales, signos de cáncer o los efectos de las hormonas en el endometrio.

¿Cuándo hacerlo? ● ● ● ● ● ●

Períodos menstruales anormales (sangrado profuso, prolongado o irregular). Por presencia de sangrado postmenopáusico. Por usencia de sangrado uterino. Para verificar los efectos de la terapia de reemplazo hormonal. Para detectar la presencia de células anormales o cáncer. Esterilidad Preparación

● Dos días antes del procedimiento, no utilice cremas ni otras medicinas en la vagina. ● No use duchas vaginales. ● Es posible que necesite tomar ibuprofeno o paracetamol una hora antes del procedimiento para reducir los cólicos. ● Vaciar vejiga antes del procedimiento. Procedimiento 1. Pedir al paciente que se quite toda la ropa de la cintura para abajo y que se ponga una bata de hospital. 2. Se acostará en una mesa de examen (ginecológica), en posición……….. 3. Introducir un espéculo en la vagina para separar las paredes y exponer el cuello uterino. 4. Limpiar el cuello uterino con una solución antiséptica. 5. Puede utilizarse un tipo de fórceps, llamado tenáculo, para mantener el cuello uterino firme para la biopsia. 6. Introducir una sonda uterina, por la abertura cervical a fin de determinar la longitud del útero y la ubicación para realizar la biopsia. 7. Retirar la sonda. 8. Insertar un catéter, por la abertura cervical hasta el útero. El catéter tiene un tubo más pequeño (pistón interno) en su interior. 9. Extraer el tubo interno generando succión en la punta del catéter. 10. Rotar y mover suavemente la punta del catéter hacia adentro y hacia afuera, a fin de extraer pequeños pedazos de tejido endometrial. 11. La cantidad y la ubicación del tejido extraído depende de la razón de la biopsia endometrial. 12. Se quitarán el catéter y el espéculo, y luego se colocará el tejido en un frasco rotulado. 13. Enviar el tejido endometrial a un laboratorio para un análisis .

https://www.youtube.com/watch?v=V8EZxBeQyjQ

Interpretación de resultados Los resultados de la biopsia pueden indicar cambios celulares relacionados con los niveles hormonales, o la presencia de tejidos anormales tales como fibromas uterinos o pólipos, que pueden provocar sangrados anormales. La biopsia endometrial se puede usar también para comprobar si hay infecciones como la endometritis. Los períodos menstruales anormales pueden ser causados por: ● ● ● ● ●

Precáncer o cáncer endometrial (hiperplasia) Miomas uterinos Pólipos uterinos Desequilibrio hormonal Si se está examinando el revestimiento del útero en búsqueda de esterilidad, la muestra puede determinar si las hormonas están estimulando implantar apropiadamente dicho revestimiento, de manera que el óvulo fecundado se pueda.