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• Alex Ivan Cupido Sanchez

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DOMINIO: 12 CONFORT

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA Etiqueta (problema) (P)

CLASE: 1 CONFORT FÍSICO

RESULTADO NOC

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

Control del dolor

− Reconoce el comienzo del dolor. − Reconoce factores causales. − Utiliza medidas preventivas − Se administra analgésicos indicados. − Reconoce síntomas asociados al dolor. − Refiere dolor controlado.

1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado

Dolor agudo Factores relacionados (causas) (E) Relacionado con el procedimiento quirúrgico de cirugía Características definitorias (signos y síntomas) Manifestado por expresión verbal de malestar.

INTERVENCIONES NIC

ESCALA BASAL -1 -2 -4 -5 -3 -2

PUNTUACIÓN DIANA TOTAL 15 OBJETIVO AUMENTAR A 30

ACTIVIDADES − Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición o duración, frecuencia, intensidad o severidad y factores desencadenantes. − Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados, analgésicos correspondientes. − Valorar al paciente para detectar los factores que alivian o empeoran el dolor aparte del procedimiento. − Considerar el tipo y la fuente del dolor para seleccionar la estrategia de alivio más idónea para él. − Administrar los medicamentos en forma precisa utilizando los

-MANEJO DEL DOLOR

- ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS

1

cinco correctos acorde a la norma técnica institucional.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DOMINIO:11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

Etiqueta (problema) (P) Riesgo de infección de herida Factores relacionados (causas) (E) Relacionado con el procedimiento quirúrgico, microorganismos del medio ambiente hospitalario.

RESULTADO NOC

CLASE: 1 INFECCIÓN

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

ESCALA BASAL

PUNTUACIÓN DIANA

Regeneración de la herida por primera intención

− Aproximación cutánea − Aproximación de los bordes de la herida. − Formación de cicatriz.

1. Ninguna 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extenso

-4 -4 -4

TOTAL 12 OBJETIVO AUMENTAR A 15

Detecta riesgos de Infección

− Reconoce los signos y síntomas que indican riesgo. − Utiliza los recursos para mantenerse informado sobre los posibles riesgos.

1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado

-3 -3

TOTAL 6 OBJETIVO AUMENTAR A 10

INTERVENCIONES NIC

ACTIVIDADES − Monitorizar las características de la herida, color, tamaño, olor y temperatura, incluyendo los drenes. − Realizar el cuidado de la herida con medidas asépticas y utilizando las precauciones universales. − Monitorizar la producción y características de exudado o secreción por herida o dren. − Inspeccionar la herida cada vez que se realice el cambio de apósito o vendaje. − Inspeccionar la existencia de algún signo y síntoma de infección

CUIDADO DE LAS HERIDAS

PROTECCIÓN CONTRA INFECCIONES

2

sistémica o localizada. − Fomentar la higiene de las manos en el personal de salud y familiares, utilizando los 5 momentos como lo marca la OMS y la campaña sectorial esta en tus manos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DOMINIO: 11 Seguridad / protección

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADO NOC

Detección del riesgo Etiqueta (problema) (P)

Riesgo de caídas

Factores relacionados (causas) (E) Imitación física debida a: periodo postoperatorio

Conducta de prevención de caídas

CLASE: Lesión Fisica

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

− Reconoce los signos y síntomas queindican riesgos. − Identifica los posibles riesgos para la salud − Participa en la identificación sistemática a los intervalos recomendados. -Colocación de barreras para prevenir caídas − Provisión de ayuda personal − Proporciona la iluminación adecuada − Agitación e inquietud controladas

1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado

INTERVENCIONES NIC

ESCALA BASAL -2 -3 -3

PUNTUACIÓN DIANA TOTAL 8 OBJETIVO AUMENTAR A 15 TOTAL 18

-5 -5 -5 -3

OBJETIVO AUMENTAR A 20

ACTIVIDADES − Buscar antecedentes personales relacionados con caídas previas. − Identificar al paciente que precisa cuidados continuos. -Identificar déficit cognoscitivo o físico de pacientes que puedan aumentar posibilidad de caídas en un ambiente dado. − Identificar conductas y factores que aumentan el riesgo de caídas como: medicamentos, ayuno prolongado, posoperatorio, crisis convulsivas, etc. − Identificar las características del ambiente que puedan aumentar

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

PREVENCIÓN DE CAÍDAS

3

la posibilidad de caídas como: pisos resbaladizos, falta de iluminación, etc.

CUIDADOS DE PACIENTE ENCAMADO

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DOMINIO: 11 Seguridad / protección

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

Etiqueta (problema) (P) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (desarrollo de úlcera por presión) Factores relacionados (causas) (E) Factores externos: presión, sujeciones, edad avanzada, inmovilidad física, arrugas en la ropa interior o en la de cama, cuerpos extraños en la cama, entre otros.

RESULTADO NOC

Valorar el riesgo de deterioro cutáneo o tisular de piel y membranas mucosas con la escala de Braden.

CLASE: Lesión física

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

− Percepción sensorial. − Exposición de la piel a la humedad. − Nivel de actividad física.

− Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo. − Alimentación (nutrición)

INTERVENCIONES NIC

1. Completamente limitada. 2. Muy limitada. 3. Ligeramente limitada. 4. Sin limitación ---------------------------------------------------------1. Constantemente húmeda. 2. A veces húmeda. 3. Ocasionalmente húmeda. 4. Raramente húmeda. ---------------------------------------------------------1. Sin actividad (Encamado, sinmovimiento) 2. Actividad limitada (En silla con poca movilidad) 3. Actividad escasa (deambula ocasionalmente) 4. Actividad frecuente(deambulación) ---------------------------------------------------------1. Completamente inmóvil. 2. Movilidad muy limitada. 3. Movilidad parcialmente limitada. 4. Movilidad libre y sin limitación. ---------------------------------------------------------1. Inadecuada, incompleta e insuficiente (muy pobre) 2. Adecuada e insuficiente (probablemente inadecuada) 3. Adecuada y suficiente 4. Balanceada y completa (excelente)

ESCALA BASAL

PUNTUACIÓN DIANA

-4

TOTAL 20

-4

OBJETIVO AUMENTAR A 25

-3

-3

-2

ACTIVIDADES -Valorar de forma sistemática utilizando la escala de Barbará Braden y Nancy Bergstrom validada para su aplicación. -Para minimizar el efecto de la presión en algunas zonas del cuerpo se recomienda

PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN 4

considerar cuatro elementos básicos: en la movilidad actividad, ejercicio y cambios posturales, la utilización de Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (SEMP) estáticas o dinámicas y protección local de la presión. -Diseñar un plan de alta de cuidados individualizados, prever y facilitar al paciente y familiar el acceso a los recursos disponible dirigido a la educación sanitaria. -Corresponsabilizar al paciente y familia o cuidador principal en el proceso de prevención y tratamiento de las UPP informándole sobre los factores de riesgo que influyen en la aparición

CAMBIOS DE POSICIÓN – MANEJO DE LA PRESIÓN

EDUCACIÓN PARA EL AUTOCUIDADO

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DOMINIO: 4 Actividad / reposo

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

Etiqueta (problema) (P) Disposición de mejorar el autocuidado

CLASE: 5 Autocuidado.

RESULTADO NOC

Preparación para el alta: vida independiente.

Características definitorias (signos y síntomas) Expresa deseos de aumentar la independencia en el mantenimiento de la vida, de la salud, del bienestar, del autocuidado y del desarrollo personal.

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

− Describe signos y síntomas al profesional de asistencia sanitaria − Describe los tratamientos prescritos. − Describe los riesgos de complicaciones. − Realiza actividades de la vida diaria independiente

1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado

INTERVENCIONES NIC

ESCALA BASAL -4

-4

PUNTUACIÓN DIANA TOTAL 16 OBJETIVO AUMENTAR A 20

-4 -4

ACTIVIDADES − Identificar el grado de conocimiento de la persona acerca de su padecimiento. − Proporcionar a la persona información suficiente acerca de la herida quirúrgica.

ENSEÑANZA DEL PROCESO DE AUTOCUIDADO 5

− Identificar cambios en el estado físico del paciente. − Proporcionar información a la familia acerca de los progresos del paciente. − Comentar cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/ o controlar el proceso de la enfermedad. − Describir las posibles complicaciones. − Instruir sobre las medidas para prevenir o minimizar los efectos secundarios de la enfermedad. − Enseñar al paciente a detectar signos y síntomas de posible infección de la herida.

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