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• Guadalupe Hernandez

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NEUMONIA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Etiqueta diagnostica Deterioro del intercambio gaseoso

Dominio: 3: eliminación e intercambio.

RESULTADO (NOC) Estado respiratorio: ventilación(0403)

Dominio II: Salud fisiológica

Clase: 4: función respiratoria

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

-Presión parcial del bióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2).

-Desviación moderada del rango normal (3)

-Saturación de oxigeno

-desviación grave del rango normal (1)

Pág. 112

Clase (E): cardiopulmonar

-Disnea en reposo

-grave (1)

Relacionado: ventilación perfusión

Página: 474

-Inquietud

-grave (1)

-Cianosis

-sustancial (2)

Manifestado por: gasometría anormal (pCO2 44.7, pO2126.8, Lac. 1.1),respiración anormal 65rpm, cianosis peri oral, disnea, aleteo nasa, agitación, taquicardia

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Ayuda a la ventilación. NIC (3390). -Mantener una vía aérea permeable -Colocar al paciente de forma que alivie la disnea -Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión -Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles de gases en la sangre arterial, saturación. -Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipo ventilación. -Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases -Controlar periódicamente el estado respiratorio y oxigenación Intubación y estabilización de vías aéreas NIC (3120) -Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño, tipo correcto del TET -Ayudar en la inserción del TET, reuniendo el equipo de intubación y de emergencia necesaria, colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados y vigilar al paciente si apareciera complicaciones durante la inserción. -Auscultar el tórax después de la intubación -Fijar tubo endotraqueal.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NEUMONIA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la respiración espontanea (00033)

RESULTADO (NOC) Estado respiratorio ventilación (0403)

Dominio: 4: actividad /reposo. Clase: 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar. Factores relacionados: Fatiga de los músculos respiratorios Manifestado por: disminución de la saturación de oxígeno, disnea, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la presión parcial de oxigeno pCO2, agitación creciente de los músculos accesorios. Pág. 149

Dominio 11: Salud fisiológica. Clase (E): Cardiopulmonar

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

-Frecuencia respiratoria

-Grave del rango normal (1)

- Profundidad de la respiración

-Desviación sustancial del rango normal (2)

-Utilización de los músculos accesorios

-sustancial (2)

- Ruidos respiratorios patológicos

- Sustancial (2)

- Retracción torácica - Disnea en reposo - Vocalización alterada

- Grave (1) -Sustancial (2) - Moderada (3)

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Intervenciones Monitorización respiratoria. NIC (3350), pág. 635 - Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones - Anotar movimiento torácico, mirando la simetría , utilización de músculos accesorios y retracción de músculos y supraclaviculares - Observar si se producen respiraciones rudezas, como corcores y ronquidos - Observar si hay fatiga musculo diafragmática - Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios - Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad y falta de aire. - Observar disnea y sucesos que la mejoran y empeoran. - Anotar los cambios de la saturación de oxígeno y los cambios de los valores de gases en sangre arterial. - Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías principales - Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar resultados. - Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulización)

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NEUMONIA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Etiqueta diagnóstica: Fatiga(00093)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

Nivel de fatiga (0007)

-Agotamiento

-Grave (1)

Dominio I: Salud funcional

-Saturación de oxigeno

-gravemente comprometido (1)

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Dominio: 4: Actividad y reposo Clase: 3: .Equilibrio de la energía Características definitorias: Cansancio, incapacidad para mantener habilidad de la incapacidad de actividad física

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Clase (4): Mantenimiento de energía. Página: 540

Factores relacionados: Estado de enfermedad

Pág. 133 Intervenciones: Manejo de la energía NIC (0180) -Determinar el déficit en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y desarrollo -Controlar la administración y efectos de los estimulantes y sedantes -Controlar la respuesta de oxigeno del paciente (FC, FR y ritmo cardiaco) en los autocuidados o actividades de cuidados por parte de otros -Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categoría farmacológicas y no farmacológicas -Corregir los déficit de estado fisiológico como elemento prioritario -Instruir al paciente y/o a los familiares sobre la fatiga, sus síntomas comunes y las recurrencias latentes. -Instruir al paciente y/o familiares avisar al proveedor de cuidado médico si los síntomas de fatiga persisten. Manejo de dolor NIC (1400) -Realizar una valoración exhaustiva del dolor que indica la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad y fact. Desencadenantes -Observar claves no verbales de molestias especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente -Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NEUMONIA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Etiqueta diagnóstica: Hipertermia (00007)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

Termorregulación (0800)

-Frecuencia cardiaca

-Gravemente comprometido (1)

Dominio II: Salud fisiológica

-Frecuencia respiratoria

-Grave (1)

Clase 6: Termorregulación Factores relacionados: Enfermedad

Clase I: Regulación metabólica

-Sudoración con el calor - Hipertermia

-Sustancial (2)

-Irritabilidad

-Sustancial (2)

-Cambio de la coloración cutánea .

-Moderada (3)

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Dominio: 11: seguridad /protección.

Manifestado por: Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal, Taquicardia y Taquipnea

Intervenciones Tratamiento de la fiebre. NIC(3740) -Tomar la temperatura lo más frecuentemente que sea oportuno -Vigilar por si hubiera perdida imperceptible de líquidos -Establecer un dispositivo de monitorización de temperatura de control continuo. -Observar el color de la piel y la temperatura. -Comprobar la presión sanguínea, pulso y respiración. -Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de conciencia. -Comprobar los valores de recuento de leucocitos, Hgb y Hct. -Controlar ingresos y egresos -Monitorizar por si hubiera desequilibrio acido base -Administrar medicación antipirética -Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre

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-Grave (1)

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NEUMONIA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Etiqueta diagnóstica: riesgo de infección (00004)

RESULTADO (NOC) Control de riesgo: proceso infeccioso (1924).

Dominio: 11: seguridad /protección. Clase: 1: infección. Página: 116. Relacionado a: traumatismo y procedimientos invasivos.

Dominio IV: conocimiento y conducta de la salud. Clase (2): Control de riesgo y seguridad. Página: 355

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

-Reconoce el riesgo personal de infección.

-Frecuentemente demostrado (4).

-Reconoce las consecuencias personales asociadas a la infección.

Frecuentemente demostrado (4).

-Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección. -Identifica el riesgo de infección en situaciones diarias. -Identifica signos y síntomas personales que indican un riesgo potencial

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20 Frecuentemente demostrado (4).

Frecuentemente demostrado (4).

Frecuentemente demostrado (4).

Intervenciones Protección contra las infecciones NIC (6550). -observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. NIC (6550). -mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. NIC (6550). -proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas. NIC (6550). -inspeccionar la existencia de enrojecimiento, de calor extremo, o drenaje en la piel y las membranas mucosa. NIC (6550). -inspeccionar el estado de cualquier incisión. NIC (6550). -informar de las sospechas de infecciones al personal de control de infecciones. NIC (6550). -observar el grado de vulnerabilidad del paciente de las infecciones. NIC (6550). -realizar técnicas de aislamiento si procede. NIC (6550). -facilitar el descanso. NIC (6550). -administrar un agente de inmunización si resulta oportuno. NIC (6550).

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NEUMONIA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la integridad cutánea (00047)

Perfusión tisular celular (0416)

-Nivel disminuido de inconciencia (sedación)

Dominio: 11: seguridad /protección.

Dominio II: Salud fisiológica

ESCALA DE MEDICIÓN

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-Grave (1)

Clase: 2: Lesión física Página: 311. Relacionado a: Factores mecánicas (presión y sujeción), secreciones, prominencias Oseas.

Clase E: Cardiopulmonar

Página: 560

Intervenciones Prevención de ulceras por presión NIC (3540). -Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo -Utilizar métodos de medición de la temperatura para determinar el riesgo por ulceras de presión según protocolo del centro -registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario -Aplicar barreras de protección como crema o compresas absorbentes para eliminar el exceso de humedad -colocar el programa de giros al pie de la cama -mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas -utilizar mecanismos de presión y fricción -proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal Vigilancia de la piel NIC (3190) -Observar si hay zonas de presión y de fricción -Instruir al miembro de la familia/cuidador a cerca de los signos de perdidas de la integridad de la piel

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NEUMONIA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Etiqueta diagnóstica: Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)

RESULTADO (NOC) Estado respiratorio y permeabilidad de las vías aéreas (0410)

Dominio: 11: seguridad /protección. Clase: 2: Lesión física Página: 315. Relacionado a: secreciones bronquiales, mucosidad excesiva, vía aérea artificial, infección (NAC) Características definitorias: sonidos respiratorios adventicios, cambios en la frecuencia respiratoria, cianosis, disnea, agitación, excesiva cantidad de esputo

Dominio II: Salud fisiológica Clase E: Cardiopulmonar

ESCALA DE MEDICIÓN

INDICADOR -Frecuencia respiratoria

-Grave (1)

-Capacidad de eliminar secreciones

-Sustancial (2)

-Ruidos respiratorios, tonos patológicos

-Grave (1)

-Aleteo nasal

-Sustancial (2)

-Disnea en reposo

-Moderada (3)

Página: 473

-Acumulación esputo

Intervenciones Precauciones para evitar la aspiración NIC (3200). -Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de tos, reflejo de gases y calidad deglutiva -Controlar el estado pulmonar -Mantener una vía aérea -Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible -Mantener el equipo de aspiración disponible Manejo de las vías aéreas artificiales NIC (3180) -Disponer una vía aérea orofaringe o una cánula de guedel para impedir morder el TET -Observar si hay presencia de crepitaciones o roncus de las vías aéreas -Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe -Realizar fisioterapia torácica -Iniciar la aspiración endotraqueal

de

-Sustancial (2)

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