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Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: 12 Confort.

Clase: 1 Confort físico

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

Etiqueta (problema) (P) Dolor agudo (00132) Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

INDICADOR

ESCALA MEDICIÓN



1 Nunca demostrado

Dominio 6 conocimiento y conducta de salud



Clase Q Conducta de salud



Control del dolor



1605 

Factores relacionados (causas) (E) agentes lesivos físicos (herida quirúrgica)

Dominio 5 Salud percibida Clase sintomatología

Características definitorias (signos y síntomas) Informe verbal de dolor.

V

3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado

1 Grave

3 Moderado  

Nivel de dolor 2102

2 Raramente demostrado

2 Sustancial

   

PLACE:

160502 Reconoce el comienzo de dolor 160501 Reconoce factores causales 160503 Utiliza medidas preventivas 160509 Reconoce síntomas asociados al dolor 160511 Refiere dolor controlado

210201 dolor referido 210204 duración de los episodios de dolor 210208 inquietud 210222 agitación 210223 irritabilidad 120224 muecas de dolor

1

DE

4 Leve 5 Ninguno

PUNTUACIÓN DIANA

INTERVENCIONES (NIC):

INTERVENCIONES (NIC):

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Campo 2 Fisiológico: Complejo Clase G Control de electrolitos y acido-base Administración de analgésicos 2210

Campo 1 Fisiológico: Básico Clase E Fomento de la comodidad física Manejo del dolor 1400

      

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito Comprobar el historial de alergias a medicamentos Controlar los signos vitales antes y después de la administración de analgésicos narcóticos Atender a las necesidades de comodidad que ayuden a la relajación para facilitar la respuesta analgésica Establecer expectativas positivas respecto la eficacia de los analgésicos Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares Registrar la respuesta analgésica y cualquier efecto adverso

  

 

Realizar una valoración del dolor que incluya: localización, características, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Observar claves no verbales de dolor, especialmente en aquellas personas que no puedan comunicarse eficazmente Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente a las molestias Considerar el tipo y al fuente de dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: T Heather Herdman, PhD, RN NANDA international DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificaciones 2009 – 2011 Sue Moorhead , PhD, RN, Marion Johnson, PhD, RN, Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN, Elizabeth Swanson, PhD, RN CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC), 4ta Edición. Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, APRN, BC, Joanne McCloskey Dochterman, PhD, RN, FAAN CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC), 5ta Edición.

PARTICIPANTES: Elaboró: Revisión y validación:

PLACE:

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería

2

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: 11

Clase: 2: lesión física

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

Etiqueta (problema) (P)

Dominio 6 Conocimiento y conducta de salud

Riesgo de caídas (00155)

INDICADOR



Clase T Control del riesgo y seguridad 

DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. Factores relacionados (causas) (E) Estado postoperatorio.

Conducta prevención caídas 1909

de de 



Características definitorias (signos y síntomas) 

INTERVENCIONES (NIC): PLACE:

190903 Colocación de barreras para prevenir caídas 190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda 190902 Provisión de ayuda personal 190922 Proporciona la iluminación adecuada 190916 Inquietud controladas

INTERVENCIONES (NIC): 3

ESCALA MEDICIÓN

DE

1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado

PUNTUACIÓN DIANA

ACTIVIDADES Campo 4 Seguridad Clase V Control de riesgos Prevención de caídas 6490       

Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado Identificar características del ambiente que pueden aumentar las posibilidades de caídas Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama , si es necesario Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda cuando el cuidador esté ausente Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad

ACTIVIDADES Campo 4 Seguridad Clase V Control de riesgos Manejo ambiental: seguridad 6486    

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y e historial de conducta del paciente Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Disponer dispositivos de adaptación (banqueta de escalera o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: T Heather Herdman, PhD, RN NANDA international DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificaciones 2009 – 2011 Sue Moorhead , PhD, RN, Marion Johnson, PhD, RN, Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN, Elizabeth Swanson, PhD, RN CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC), 4ta Edición. Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, APRN, BC, Joanne McCloskey Dochterman, PhD, RN, FAAN CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC), 5ta Edición.

PARTICIPANTES: Elaboró:

Revisión y validación

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLACE:

4

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio:

11:

Clase: 1: infección

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR 

Etiqueta (problema) (P) Riesgo de infección (00004) Definición:

Dominio 2 Salud fisiológica Clase L Integridad tisular

   

110101 Temperatura 110102 Sensibilidad 110104 Hidratación 110108 Textura 110109 Grosor

Integridad tisular: piel y membranas Factores relacionados (causas) (E)

1101

1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente comprometido

5 No comprometido



 

   

110105 Pigmentación anormal 110115 Lesiones cutáneas 110119 Descamación cutánea 110120 Raspado cutáneo 110121 Eritema 110122 Palidez 110123 Necrosis

INTERVENCIONES (NIC):

INTERVENCIONES (NIC):

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

PLACE:

DE

4 Levemente comprometido

Defensas primarias inadecuadas (roturas de la piel )

Características definitorias (signos y síntomas)

ESCALA MEDICIÓN

5

1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno

PUNTUACIÓN DIANA

Campo 4 Seguridad Clase V Control de riesgos Control de infecciones 6540      

Campo 4 Seguridad Clase V Control de riesgos Protección contra infecciones 6550

Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes Cambiar y limpiar el equipo de cuidados según protocolo del centro Mantener técnicas de aislamiento, si procede Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas intravenosas Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada

     

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Inspeccionar cualquier incisión/herida quirúrgica Fomentar una ingesta nutricional suficiente Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: T Heather Herdman, PhD, RN NANDA international DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificaciones 2009 – 2011 Sue Moorhead , PhD, RN, Marion Johnson, PhD, RN, Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN, Elizabeth Swanson, PhD, RN CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC), 4ta Edición. Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, APRN, BC, Joanne McCloskey Dochterman, PhD, RN, FAAN CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC), 5ta Edición.

PARTICIPANTES: Elaboró:

Revisión y validación:

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLACE:

6 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Dominio: /reposos

4

Actividad

Clase: 4: Respuesta cardiovascular/pulmon ar DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de sangrado (00206)

DEFINICIÓN: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud. .

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

Dominio 2 Salud fisiológica



Clase E Cardiopulmonar



0409 Coagulación sanguínea





Factores relacionados (causas) (E)

040901 Formación del coagulo 040913 Hemoglobina Hb 040908 Concentración de plaquetas 040915 Tiempo de coagulación activada TCA

Efectos secundarios con el tratamiento

DE

1 Desviación grave del rango normal 2 Desviación sustancial del rango normal 3 Desviación moderada del rango normal 4 Desviación leve del rango normal 5 Sin desviación del rango normal

Características definitorias (signos y síntomas)

INTERVENCIONES (NIC):

INTERVENCIONES (NIC):

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

PLACE:

ESCALA MEDICIÓN

7

PUNTUACIÓN DIANA

Campo 2 Fisiológico: Complejo Clase N Control de la perfusión tisular Prevención de hemorragia 4010       

Campo 2 Fisiológico: Complejo Clase N Control de la perfusión tisular Control de hemorragias 4160

Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente Realizar estudios de coagulación Controlar los signos ortostaticos, incluyendo la presión sanguínea Evitar procedimientos invasivos, si procede Evitar estreñimientos Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas, si se produjeran hemorragias.

     

Aplicar vendaje compresivo, si está indicado Identificar la causa de la hemorragia Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre Aplicar presión manual sobre el punto hemorrágico o la zona potencialmente hemorrágica Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada Realizar homotest de todas las secreciones y observar si hay sangre en emesis, esputos, heces, orina, drenaje nasogástrico y drenaje de heridas, si procede

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: T Heather Herdman, PhD, RN NANDA international DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificaciones 2009 – 2011 Sue Moorhead , PhD, RN, Marion Johnson, PhD, RN, Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN, Elizabeth Swanson, PhD, RN CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC), 4ta Edición. Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, APRN, BC, Joanne McCloskey Dochterman, PhD, RN, FAAN CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC), 5ta Edición.

PARTICIPANTES: Elaboró: ESTUDILLO NAVES ITZELL Revisión y validación

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLACE:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: 8

Dominio: 1 Promoción de la Clase: 2 gestión de la salud salud DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA MEDICIÓN

DE

030501 se lava las manos

1 Gravemente comprometido

030506 mantiene la higiene bucal

2 Sustancialmente comprometido

030508

3 Moderadamente comprometido

Etiqueta (problema) (P) Descuido personal (00193) Definición: Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que implican una o más actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares de salud y bienestar socialmente aceptables.

Dominio 1 funcional Clase Autocuidado

Estilo de vida/elección

D

Autocuidado: higiene 0305

Factores relacionados (causas) (E)

salud

Se lava el pelo 030514 una pulcra

Mantiene apariencia

030517 Mantiene la higiene corporal

Características definitorias (signos y síntomas) Higiene personal inadecuada

INTERVENCIONES (NIC):

INTERVENCIONES (NIC):

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

PLACE:

9

4 Levemente comprometido 5 No comprometido

PUNTUACIÓN DIANA

Campo 1 Fisiológico: Básico Clase F Facilitación de autocuidado

Campo 1 Fisiológico: Básico Clase F Facilitación de autocuidado

Ayuda con los autocuidados: baño/higiene 1801

Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal

     

Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidados Proporcionar los objeto personales deseados Facilita que el paciente cepille los dientes, si es el caso Facilitar que el paciente se bañe el mismo, si procede Comprobar la limpieza de las uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente Mantener rituales de limpieza

    

Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidados Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar Facilitar el peinado del paciente, si es el caso Mantener la intimidad mientras el paciente se viste

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: T Heather Herdman, PhD, RN NANDA international DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificaciones 2009 – 2011 Sue Moorhead , PhD, RN, Marion Johnson, PhD, RN, Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN, Elizabeth Swanson, PhD, RN CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC), 4ta Edición. Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, APRN, BC, Joanne McCloskey Dochterman, PhD, RN, FAAN CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC), 5ta Edición.

PARTICIPANTES: Elaboró:

Revisión y validación:

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLACE:

10

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: percepción/cognición

5

Clase: 4 cognición

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA MEDICIÓN

DE

Etiqueta (problema) (P) Conocimientos deficientes (00126)

DEFINICIÓN: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico. . Factores relacionados (causas) (E) Mala interpretación de la información

Características definitorias (signos y síntomas) Verbalización del problema (desconoce la técnica de curación de herida quirúrgica)

Dominio 6 Conocimiento y conducta de salud



Clase Conocimiento sobre salud



S

Conocimiento: régimen terapéutico 1813



 



181310 Proceso de la enfermedad 181302 responsabilidad es de los propios cuidados para el tratamiento actual 181304 Efectos esperados del tratamiento 181305 Dieta prescrita 181306 Medicación prescrita 181309 Procedimientos prescritos

INTERVENCIONES (NIC):

INTERVENCIONES (NIC):

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

PLACE:

11

1 Ningún conocimiento 2 Conocimiento escaso 3 Conocimiento moderado 4 Conocimiento sustancial 5 Conocimiento extenso

PUNTUACIÓN DIANA

Campo 3 Conductual Clase Educación de los pacientes Facilitar el aprendizaje P 5520        

Comenzar la instrucción solo después de que el paciente demuestre estar dispuesto a aprender Identificar claramente los objetivos de la enseñanza y en términos mensurables/observables Justar la instrucción al nivel de conocimientos y discapacidades cognoscitivas, psicomotoras y/o afectivas Utilizar un lenguaje familiar Presentar información de manera estimulante Dar el tiempo adecuado para dominar el contenido, si procede Simplificar las instrucciones, siempre que sea posible Repetir la información importante

Campo 3 Conductual Clase Educación de los pacientes Enseñanza: proceso de enfermedad 5602     

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especifico Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y al fisiología, según cada caso Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Dar seguridad sobre el estado del paciente, si procede Comentar los cambios de estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: T Heather Herdman, PhD, RN NANDA international DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificaciones 2009 – 2011 Sue Moorhead , PhD, RN, Marion Johnson, PhD, RN, Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN, Elizabeth Swanson, PhD, RN CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC), 4ta Edición. Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, APRN, BC, Joanne McCloskey Dochterman, PhD, RN, FAAN CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC), 5ta Edición.

PARTICIPANTES: Elaboró: Revisión y validación

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLACE:

12

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: 2 Nutrición

Clase: 1 ingestión

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA MEDICIÓN

DE

Etiqueta (problema) (P) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00001) Definición: Ingesta de nutrientes satisfacer las necesidades metabólicas

insuficiente

Dominio 2 Salud fisiológica Clase K Nutrición

para

Factores relacionados (causas) (E) Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas

Estado nutricional 1004









 

100401 Ingestión de nutrientes 100402 Ingestión alimentaria 100408 Ingestión de líquidos 100405 Relación peso/talla 100410 Tono muscular 100411 Hidratación

Características definitorias (signos y síntomas) Factores económicos.

INTERVENCIONES (NIC):

INTERVENCIONES (NIC):

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

PLACE:

13

1 Desviación grave del rango normal 2 Desviación sustancial del rango normal 3 Desviación moderada del rango normal 4 Desviación leve del rango normal 5 Sin desviación del rango normal

PUNTUACIÓN DIANA

Campo 1 Fisiológico: Básico Clase D Apoyo nutricional Asesoramiento nutricional 5246

Campo 1 Fisiológico: Básico Clase D Apoyo nutricional Monitorización nutricional 1160

 

 

  

 

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional Colocar material informativo atractivo de guía de comidas Ayudar al paciente a considerar los factores de edad, estado de crecimiento y desarrollo, experiencias alimentarias pasadas, lesiones, enfermedades, cultura y economía en la planificación de las formas de cumplir con las necesidades nutricionales Comentar lo gustos y aversiones alimentarias del paciente Discutir los hábitos de compra de comidas y los límites de presupuesto

    

Observar si la piel está seca, descamada, con despigmentación Programar el tratamiento y lo procedimientos a horas que no sean las de la alimentación Observar si el pelo eta seco, es fino y resulta fácil de arrancar Observar si se producen nauseas o vómitos Observar preferencias y selección de comidas Vigilar niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad Proporcionar comida y líquidos nutricionales, según corresponda

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: T Heather Herdman, PhD, RN NANDA international DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificaciones 2009 – 2011 Sue Moorhead , PhD, RN, Marion Johnson, PhD, RN, Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN, Elizabeth Swanson, PhD, RN CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC), 4ta Edición. Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, APRN, BC, Joanne McCloskey Dochterman, PhD, RN, FAAN CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC), 5ta Edición.

PARTICIPANTES: Elaboró: Revisión y validación: Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLACE:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: 14

Dominio:

Clase:

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA MEDICIÓN

Dominio 2 Salud fisiológica

230303 frecuencia respiratoria

DE

Etiqueta (problema) (P) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos 00025

Clase a Respuesta terapéutica DEFINICIÓN: Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales y/o intracelulares. Se refiere a pérdida o aumento de líquidos corporales. . Factores relacionados (causas) (E) Cirugía abdominal

Recuperación posterior al procedimiento 2303

230309 nauseoso

Reflejo

23031e Responde preguntas

2 Desviación sustancial del rango normal

230315 Tolerancia de la deambulación

3 Desviación moderada del rango normal

230325 Equilibrio de líquidos

4 Desviación leve del rango normal

230327 Perfusión tisular de la herida.

5 Sin desviación del rango normal

Características definitorias (signos y síntomas)

INTERVENCIONES (NIC):

INTERVENCIONES (NIC):

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

PLACE:

1 Desviación grave del rango normal

15

PUNTUACIÓN DIANA

Campo 2 Fisiológico: Complejo Clase N Control de la perfusión tisular Cuidados de las heridas 3660      

Monitorizar las características de la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Aplica un vendaje apropiado al tipo de herida Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida Inspeccionar la herida cada vez que se realiza cambio de vendaje Fomentar la ingesta de líquidos

Campo 2 Fisiológico: Complejo Clase N Control de la perfusión tisular Monitorización de líquidos 4130     

Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos Vigilar ingresos y egresos Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vértigo al levantarse

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: T Heather Herdman, PhD, RN NANDA international DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificaciones 2009 – 2011 Sue Moorhead , PhD, RN, Marion Johnson, PhD, RN, Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN, Elizabeth Swanson, PhD, RN CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC), 4ta Edición. Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, APRN, BC, Joanne McCloskey Dochterman, PhD, RN, FAAN CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC), 5ta Edición.

PARTICIPANTES: Elaboró: Revisión y validación

PLACE:

16

PLACE:

17