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• Sahara Elvia Servin Ramírez

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Dominio: 12 Confort

Clase: 1 Confort físico

Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Etiqueta (problema) P: 00132 Dolor agudo Factores relacionados (causas) E: Agentes lesivos por ej., biológicos, químicos, físicos, psicológicos) Características definitorias: S (signos y síntomas) Cambios en el apetito. Cambios de la presión arterial. Cambios en la frecuencia cardíaca. Cambios en la frecuencia respiratoria. Informe codificado. Diaforesis. Conductas de distracción (Deambular de un lado a otro), búsqueda de otras personas o actividades, actividades repetitivas). Conducta expresiva (p.ej. inquietud gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros). Máscara facial (p. ej., ojos a pagados, expresión a batida, movimientos fijos o escasos, gemidos) Conducta defensiva. Estrechamiento del foco de atención (p. ej. alteración de la percepción del tiempo, deterioro de los procesos de pensamiento , reducción de la interacción con las personas y con el entorno ). Observación de evidencias de dolor, postura para evitar el dolor. Gestos de protección. Dilatación pupilar. Centrar la atención de sí mismo. Trastornos del sueño. Informe verbal del dolor.

Resultado 2102 Nivel del dolor

Resultado Esperado (NOC) Dominio: Salud percibida Clase: Sintomatología Indicador Escala de medición 210201 Dolor referido 210202 Porcentaje corporal afectado 210203 Frecuencia del dolor 210204 Duración de los episodios de dolor 210205 Expresiones orales de dolor 210206 Expresiones faciales de dolor 210207 Posiciones corporales protectoras 210208 Inquietud 210209 Tensión muscular 210210 Cambio de la frecuencia respiratoria 210211 Cambio de la frecuencia cardíaca 210212 Cambio de la presión arterial 210213 Cambio en el tamaño pupilar 210214 Sudación 210215 Pérdida de apetito 210216 Otros

1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno

Puntuación DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

Intervención (NIC): 2210 Administración de analgésicos Actividades

Intervención (NIC): 1400 Manejo del dolor Actividades

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroides) según el tipo y severidad del dolor. Elegir la vía IV, e n vez de IM para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible. Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, a la primera dosis o si se observan signos inusuales Atender a las necesidades de comodidad y otras actividad es que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo. Administrar analgésicos y / o fármacos complementarios cuando se a necesario para potenciar la analgesia. Instruir para que se solicite la medicación según necesidades para el dolor antes de que el dolor sea severo. Informar a la persona que con la administración de narcóticos puede producirse somnolencia durante los primeros 2 a 3 días que luego remite. Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis). Evaluar y registrar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (Depresión respiratoria, náusea y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyan el historial individual y familiar de dolores crónicos o que conlleven discapacidad, si es el caso . Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe, llevar un diario). Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos . Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS Lineamientos Generales para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. Taxonomía para el Cuidado de Enfermería NANDA, NOC, NIC.

PARTICIPANTES Alumnos del Curso Postécnico Administración en los Servicios de Enfermería. Sede: colegio de enfermeras del Valle del Yaqui A.C. de Cd. Obregón Sonora, ENEO-UNAM.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Dominio: 7 Rol Clase: 3 Desempeño relaciones del rol Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Etiqueta (problema) P: Lactancia materna ineficaz Factores relacionados (causas) E: Anomalías del lactante. El lactante recibe alimentación suplementaria con fórmula. Interrupción de la lactancia materna. Déficit de conocimientos. Ambivalencia maternal. Ansiedad maternal. Anomalías de la mama Reflejo de succión débil del lactante. Características definitorias: S (signos y síntomas) Secreción láctea inadecuada. Llanto del lactante al ponerlo a mamar. El lactante se muestra incapaz de prenderse correctamente al pecho materno. Llanto del lactante en la hora posterior a la toma. Vaciado insuficiente de las mamas en cada toma.

Resultado 1002 Mantenimiento de la lactancia materna

Resultado Esperado (NOC) Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Nutrición (K) Indicador Escala de medición 100205 Capacidad para recoger y almacenar de forma segura la leche materna. 100217 Capacidad para descongelar y calentar la leche materna almacenada. 100218 Técnicas para prevenir la hipersensibilidad mamaria. 100208 Reconocimiento de signos de disminución del aporte de leche. 100219 Reconocimiento de signos de conductos taponados. 100220 Reconocimiento de signos de mastitis. 100225 Conocimiento de los recursos de apoyo.

1: Inadecuado. 2: Ligeramente adecuado. 3: Moderadamente adecuado. 4: Sustancialmente adecuado. 5: Completamente adecuado.

Puntuación DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

Intervención (NIC): 5224 Asesoramiento en la lactancia Actividades Determinar el conocimiento de la alimentación de pecho. Instruir a la madre/ padre acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de decisión informada. Proporcionar información acerca de las ventajas y desventajas de la alimentación de pecho. Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la alimentación de pecho. Determinar el deseo y motivación de la madre para dar de mamar. Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre. Evaluar la comprensión de la madre de las pautas alimentaria s del bebé (sujeción, succión y estado de alerta) . Determinar la frecuencia con que se da el pecho e n relación a las necesidades del bebé. Monitorizar la habilidad materna al acercar e l bebé al pezón. Evaluar la forma de succión/ deglución del redé n nacido. Mostrar la forma de amamantar, s i procede. Instruir en técnicas de relajación, incluyendo el masaje de los pechos.

Intervención (NIC): 1054 Ayuda en la lactancia materna Actividades Proporcionar a la madre la oportunidad de contacto con e l b e b é para que dé el pecho dentro de las 2 horas siguientes al nacimiento. Ayudar a los padres a identificar las horas del despertar del bebé como oportunidades para practicar la alimentación de pecho. Vigilar la capacidad del bebé para mamar. Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidados, para que pueda conseguir dar e l pecho de ocho a diez veces cada 24 horas. Observar al bebé al pecho para determinar si la posición es correcta, s i se oye la deglución y el patrón de mamar / deglutir. Observar la capacidad del bebé para coger correctamente el pezón (habilidades de «agarre»). Enseñar a la madre a observar cómo mama e l bebé. Facilitar la comodidad y la intimidad e n los primeros intentos de dar el pecho. Fomentar e l chupeteo no nutritivo del pecho. Animar a la madre a utilizar ambos pechos e n cada toma. Animar a la madre a que no limite e l tiempo de mamar del bebé.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS Lineamientos Generales para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. Taxonomía para el Cuidado de Enfermería NANDA, NOC, NIC.

PARTICIPANTES Alumnos del Curso Postécnico Administración en los Servicios de Enfermería. Sede: colegio de enfermeras del Valle del Yaqui A.C. de Cd. Obregón Sonora, ENEO-UNAM.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Dominio: 11 Clase: 6 Seguridad protección Termorregulación Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Etiqueta (problema) P: 00007 Hipertermia Factores relacionados (causas) E: Anestesia. Deshidratación. Exposición a ambientes excesivamente cálidos. Aumento de la tasa metabólica. Enfermedad. Medicamentos. Traumatismo. Características definitorias: S (signos y síntomas) Crisis convulsivas. Piel enrojecida. Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal. Taquicardia. Taquipnea. Calor al tacto.

Resultado Esperado (NOC) Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Regulación metabólica (I) Resultado Indicador Escala de medición Puntuación DIANA 0800 Termorregulación

080001 Temperatura cutánea aumentada. 080019 Hipertermia 080003 Cefalea 080004 Dolor muscular 080005 Irritabilidad 080006 Somnolencia 080007 Cambio s de coloración cutánea 080008 Contractura muscular 080014 Deshidratación

1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno

Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

Intervención (NIC): 3740 Tratamiento de la fiebre Actividades

Intervención (NIC): 3900 Regulación de la temperatura Actividades

Tomar la tempera tura lo más frecuentemente que sea oportuno. Vigilar por s i hubiera pérdida imperceptible de líquidos. Establecer un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si procede. Observar el color de la piel y la temperatura. Comprobar la presión sanguínea, el pulso y la respiración , si procede. Vigilar por s i hubiera descenso de lo s niveles de consciencia. Vi g i la r por si hubiera actividad de ataques. Comprobar los valores de recuento de leucocitos, Hgb y He!. Controlar ingresos y egresos. Monitorizar por si hubiera anormalidades en los electrólitos. Administrar medicación antipirética, si procede. Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede. Cubrir al paciente con una sábana, si procede. Administrar un baño tibio con una esponja, si procede. Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales, s i procede. Administrar líquidos i.v., si procede. Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y las axilas, si procede. Facilitar o administrar la higiene bucal, si procede. Administrar la medicación adecuad a para evitar o controlar los temblores de frío. Administrar oxígeno, si procede. Controlar la temperatura de manera continuada para evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.

Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados. Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso. Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede. Observar color y temperatura de la piel. Observar y registrar, signos y síntomas hipertermia Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente. Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos. Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS Lineamientos Generales para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. Taxonomía para el Cuidado de Enfermería NANDA, NOC, NIC.

PARTICIPANTES Alumnos del Curso Postécnico Administración en los Servicios de Enfermería. Sede: colegio de enfermeras del Valle del Yaqui A.C. de Cd. Obregón Sonora, ENEO-UNAM.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Dominio: 9 Clase: 2 Afrontamiento/ Respuestas de Tolerancia al estrés afrontamiento Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Etiqueta (problema) P: 00136 Duelo Factores relacionados (causas) E: Anticipación de la pérdida de un objeto significativo (p .ej. .una posesión, e l trabajo, la posición social, la casa, partes y procesos corporales). Anticipación de la pérdida de una persona significativa. Muerte de una persona significativa. Pérdida de un objeto significativo (p .e j. una posesión, el trabajo, la posición social. la casa, partes y procesos corporales). Características definitorias: S (signos y síntomas) Alteración del nivel de actividad. Alteraciones en el patrón de los sueños. Alteraciones de la función inmunitaria. Alteraciones en la función neuroendocrina. Alteraciones en el patrón de los sueños. Cólera. Culpa. Desapego. Desespero. Desorganización. Experimentación de alivio. Mantenimiento de la conexión con la persona fallecida. Búsqueda de significado de la pérdida. Dolor. Conducta de pánico. Crecimiento personal. Distrés psicológico. Sufrimiento.

Resultado Esperado (NOC) Dominio: Salud psicosocial (III) Clase: Adaptación psicosocial (N) Resultado

Indicador

1304 Resolución de la aflicción

130401 Expresa sentimientos sobre la pérdida. 130402 Expresa creencias espirituales sobre la muerte. 130403 Verbaliza la realidad de la pérdida. 130404 Verbaliza la aceptación. 130406 Participa en la planificación del funeral. 130413 Mantiene el cuidado e higiene personales. 130414 Refiere sueño adecuado. 130415 Refiere una ingestión nutricional adecuada 130417 Busaca apoyo social. 130418 Comparte la pérdida con otros seres queridos.

Escala de medición 1: nunca demostrado. 2: raramente demostrado. 3: a veces demostrado. 4: frecuentemen te demostrado. 5: siempre demostrado.

Puntuación DIANA

Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

Intervención (NIC): 5270 Apoyo emocional Actividades

Intervención (NIC): 5290 Facilitar el duelo: muerte perinatal Actividades

Comentar la experiencia emocional con el paciente. Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones. Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo. Abraza r o toca r al paciente para proporcionarle apoyo. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergüenza. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos. Proporcionar apoyo durante la negación , ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena . Identifica r la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de utilidad p a r a el paciente . Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. Permanecer con e l paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado. Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

Identificar la pérdida. Ayudar al paciente a identificar la naturaleza de la unión al objeto o persona perdidos. Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida. Escuchar las expresiones de duelo. Fomentar la discusión de experiencias de pérdidas anteriores. Fomentar la identificación de los miedos más profundos respecto de la pérdida. Apoyar la progresión a través de los estadios de aflicción personal. Incluir a los seres queridos en las discusiones y decisiones, si procede. Animar al paciente a implementar costumbres culturales, religiosas y sociales asociadas con la pérdida. Comunicar la aceptación d l debate sobre la pérdida. Utilizar palabras claras, como muerte o muerto, en lugar de eufemismos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS Lineamientos Generales para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. Taxonomía para el Cuidado de Enfermería NANDA, NOC, NIC.

PARTICIPANTES Alumnos del Curso Postécnico Administración en los Servicios de Enfermería. Sede: colegio de enfermeras del Valle del Yaqui A.C. de Cd. Obregón Sonora, ENEO-UNAM.