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• Fhernando Bermejo

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FLOR ESPEJO CRUZ ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERIA

I. FASE DE VALORACION 1. ELECCION DEL CASO 1.1.

Datos de filiación Nombre

: Gutiérrez Córdova, Nikkia

Sexo

: Femenino

Etapa de vida

: Recién Nacido

Lugar de nacimiento

: Camaná

Servicio

: Neonatología

Fecha de nacimiento

: 08/04/2015

Hora de nacimiento

: 10:05

Fecha de ingreso al servicio

: 10/04/2015

Procedencia

: Emergencia

Fuente de información

: Historia Clínica Madre del RN Samanta Córdova

1.2.

Motivo de ingreso: RN de sexo femenino de 2 días de vida, nacida de parto eutócico, con APGAR de 8:1´ y 9: 5 ´, ingresa al servicio de emergencia traída por la madre de familia presentando ictericia en piel. Es hospitalizada en el servicio de neonatología por indicación médica.

1.3.

Antecedentes patológicos: Ninguno

1.4.

Antecedentes familiares. Ninguno

1.5.

Diagnóstico médico: - Ictericia del RN - Síndrome febril - D/C sepsis Tratamiento médico:

1.6.

-

Amikacina 45 mg. c/12 horas Ampicilina 150 mg c/24horas Fototerapia

FLOR ESPEJO CRUZ

2. RECOLECION DE DATOS. 2.1.1.DATOS SUBJETIVOS:  

Historia clínica Madre de familia que refiere desde ayer su niña tuvo calentura y el color amarillo se acentúa más en su piel, como es madre primeriza y joven pensó que era normal pero cuando su madre acudió a visitarla es donde la llevo al centro de salud de Quilca donde recibió atención y posteriormente la refirieron a Camaná.

2.1.2. DATOS OBJETIVOS:  Se observa madre de neonato muy joven con desconocimiento a la hora de realizar alimentación a su menor hija, angustiada por el estado de salud de su hija. FUNCIONES VITALES -

FC FR Tº SPO

: 128 x´ : 64 x´ : 38.2 °C : 94 %

SOMATOMETRIA -

Peso Talla Perímetro cefálico Perímetro torácico

: 3100 gr. : 47cm : 34 cm . 33 cm

EXAMEN FÍSICO Aspecto General: Recién nacido con vía periférica permeable a la observación en incubadora recibiendo fototerapia, con llanto fuerte buena succión y responde a estímulos de forma adecuada, con piel de color ictérica 

Piel: Color icterico, tibia, regular estado de higiene.



Cabeza: Cráneo normocéfalo, poco cabello, corto.

FLOR ESPEJO CRUZ 

Cara: -

Ojos: cerrados, simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas.

-

Oídos: Simétricos, pabellón auricular permeables, sin alteraciones.

-

Cavidad oral y orofaríngea: labios delgados, mucosa oral húmeda, sin lesiones, lengua móvil.

-

Nariz: simétrica, fosas nasales permeables.



Cuello: Móvil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios.



Tórax: - Pulmones: a la auscultación normal. - Cardiovascular: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos.



Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación.



Aparato Genitourinario: Higiene adecuada, sin lesiones de pañal.



Extremidades: -

Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, presencia de vía periférica en miembro superior izquierdo.



Extremidades Inferiores: Simétricas con movimientos.

Ano- rectal: conservados.

2.1.3. DOCUMENTACIÓN O MEDICIÓN:

FLOR ESPEJO CRUZ EXAMENES DE SANGRE: (10/ 04//15)     

Hematocrito: 41% Hemoglobina: 17.1 gr/100ml Bilirrubinas totales: 16.3 mg/dl Bilirrubinas directas: 1.2 mg/dl Bilirrubinas indirectas: 15.1 mg/dl

EXAMEN PARASITOLOGICO: (10/ 04//15)     

Consistencia: mucoide Parasitológico: negativo Leucocito: 15 a 20 x campo Hematíes: no se observa Moco: (+)

EXAMENES DE SANGRE: (15/ 04//15)     

Hematocrito: 40% Hemoglobina: 17.1 gr/100ml Bilirrubinas totales: 15.1 mg/dl Bilirrubinas directas: 0.5 mg/dl Bilirrubinas indirectas: 11.1 mg/dl

3. ORGANIZACIÓN DE DATOS (MODELO POR DOMINIOS) Dominio 11: Seguridad y protección Clase 4

: Termorregulación

Código

: 00005

FLOR ESPEJO CRUZ

Neonato presento temperatura y madre refiere que no puede dar de lactar a su niña porque no coge bien el pezón Dominio 2 : Nutrición Clase 4

: Metabolismo

Código

: 00194 Neonato presenta ligera ictericia en piel.

Dominio 11: Seguridad / protección Clase 2

: Lesión física

Código

: 00035 Neonato con presencia de muñón umbilical.

Dominio 7 : Rol / Relaciones Clase 1

: Roles del cuidador

Código

: 00104

Madre no presenta conocimientos suficientes sobre patología del RN y métodos de lactancia materna.

Dominio 11: Seguridad / protección Clase 2

: Lesión física

Código

: 00047 Neonato en fototerapia.

II FASE DE DIAGNOSTICO Código Dominio/ Clase

Etiqueta Diagnóstico

Dominio 11: Seguridad y protección

Etiqueta Diagnóstica Real

Código: 00005

Clase 4

Código: 00194

: Metabolismo

Dominio 11: Seguridad / protección Clase 2 : Lesión física

Bienestar

Determinante

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

Clase 4 : Termorregulación Dominio 2 : Nutrición

Riesgo

Factor Etiológico

Proceso patológico y déficit de lactancia materna

Neonato presenta ligera ictericia en piel

Ictericia neonatal

Presencia de muñón umbilical

Riesgo de infección

Código: 00035

Condicionante

Ausencia de Dominio 7 : Rol / Relaciones Clase 1 : Roles del cuidador Dominio 11: Seguridad / protección Clase 2

: Lesión física

Código: 00056

Lactancia

conocimientos

materna ineficaz

sobre lactancia materna Riesgo de deterioro

Código: 00104

de la integridad cutánea

Procedimiento de fototerapia.

III. FASE DE PLANEACION 1. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ENFERMERO 1. Ictericia neonatal R/C bilirrubinas elevadas E/P ictérica en la piel Dominio 2 : Nutrición Clase 4

: Metabolismo

Código

: 00194

2. Ictericia neonatal R/C bilirrubinas elevadas E/P ictérica en la piel Dominio 2 : Nutrición Clase 4

: Metabolismo

Código

: 00194

3. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C valores anormales de bilirrubina Dominio 11: Seguridad / protección Clase 2

: Lesión física

Código

: 00047

4. Riesgo de infección R/C presencia de muñón umbilical Dominio 11: Seguridad / protección Clase 2

: Lesión física

Código

: 00035

5. Lactancia materna ineficaz R/C desconocimiento de la madre E/P lactante se muestra incapaz de coger el pecho materno. Dominio 7 : Rol / Relaciones Clase 1

: Roles del cuidador

Código

: 00104

2. ESQUEMA DE PLAN DE CUIDADO

Dx DE ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE INTERVENC ENFERMERIA

1. Monitorizar

Riesgo la

temperatura

corporal

R/C

proceso patológico déficit

vitales en el RN.

de

desequilibrio de

y de

funciones

1. Es importante para determinar

normales y anormales del funcion

sistemas en el organismo qu mantenimiento de la vita.

Neonato

no

presentara desequilibrio de la

2. El monitoreo de la temperatura es 2. Monitorear la temperatura cada dos horas.

temperatura durante su hospitalización

la tendencia a la hipertermia. 3. Debido

3. Balance hídrico riguroso

a

la

perdida

insensi

alrededor del 40% cuando el pac fototerapia, resulta importante

lactancia

diuresis y la hidratación del neona

materna

4. Registrar evolución del RN. en las notas de enfermería

4. Las anotaciones de enfermería

registro de la evolución del pacie

el trabajo realizado por los pr enfermería.

Dx DE ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE INTERVENC ENFERMERIA

1. Realizar manos.

2. Desvestir

Ictericia neonatal

R/C

bilirrubinas elevadas E/P ictérica en la piel

el

lavado

al

de

neonato

Neonato manteniendo los genitales mantendrá cubiertos dentro de los 3. Conectar el aparato y medir valores la intensidad de la luz con el normales la radiómetro, o mantener un bilirrubina con registro de las horas de uso ayuda de del aparato de fototerapia. fototerapia.

2. Para que la acción de la foto una superficie más extensa.

4. Promover la motilidad gastrointestinal mediante la alimentación y la estimulación de las evacuaciones.

4. La motilidad intestinal promover de las bilirrubinas más rápid tracto intestinal.

5. Analizar los exámenes de laboratorio para planificar un mejor cuidado

Dx DE ENFERMERIA

1. En el lavado de manos se r residente y remover la bacteria reduce el riesgo de una cruzada.

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

3. La irradiación por debajo de lo no tiene efecto terapéutico y se cambiar las lámparas. La irradi mantenida entre 8 y 15.

5. Los exámenes de laboratorio so

permiten afirmar con certeza presunto y realizar un tratam adecuado para el problema enco

FUNDAMENTOS DE INTERVENC ENFERMERIA

1. Realizar el baño y el cuidado de la piel del neonato.

1. La

limpieza implica la remo

bacterias, aceites, células muerta restos de la superficie de la piel tipo de complicación a la piel

Riesgo

de

deterioro de la integridad cutánea R/C valores anormales de bilirrubina

Neonato

no

presentara deterioro de la integridad cutánea durante su hospitalización.

2. Proteger los ojos con una venda adecuada. 3. Cada 8 horas interrumpir la fototerapia durante 15 min. Retirando la venda ocular.

2. La intensidad de la puede ocasio retina del neonato.

3. La interrupción del procedimie

tiempo permite estimular la v nacido durante unos minutos. 4. El cambio de posiciones permite

4. Cambiar la posición del neonato cada 4 horas como mínimo.

la acción terapéutica de la foto uniforme. 5. La zona de pañal como esta

5. Verificar zona del pañal en cada cambio.

plástico produce humedad que lesiones en a piel.

6. La zona de la vía periférica pued 6. Verificar zona de vía periférica

la presencia del catéter la esparadrapos.

Dx DE ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE INTERVEN ENFERMERIA

Riesgo

de

infección

Neonato presentara

no

1. Realizar el lavado de manos antes y después de cada procedimiento.

signos

R/C

3. Valorar signos y síntomas de de infección durante infección.

presencia de

su hospitalización.

muñón

2. Esto

ayudara

a

reconoc

tempranos y poder preven sucedan.

4. Monitorear signos vitales sobre todo de la temperatura.

umbilical.

1. En el lavado de manos se residente y remover la bac que reduce el riesgo de una cruzada.

3. El control de funciones v

estabilidad del neonato, cu hipertermia significa que infeccioso presente. 4. Esta técnica permiten cuidar

5. Examinar y limpiar con alcohol el cordón periódicamente.

para evitar colonización cut umbilical

por

bacterias

patógenas.

5. Al utilizar medios libres de m 6. Mantener todo estéril y limpio todo material que este en contacto con el neonato.

Dx DE

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

ENFERMERIA

materna R/C

desconocimie de

madre lactante

la E/P se

muestra incapaz coger

ENFERMERI

la 1. Es importante fomentar neonato con la adre oportunidad de contacto con el reanude la lactancia mate neonato para que le dé el pecho

Lactancia

nto

FUNDAMENTOS DE INTERV

DE ENFERMERIA

1. Proporcionar

ineficaz

reduce al máximo el riesgo de

de el

Neonato

será

capa de cogerse correctamente

al

pecho materno y presentara

u

a

lactancia materna eficaz

a

la

madre

cada 2 horas.

2. Vigilar

la capacidad del neonato

para mamar.

2. Esto nos ayuda a cerci neonato

presente

bue

succión y deglución.

3. Esto permite evaluar la f 3. Observar la capacidad del bebe

del pezón del neonato,

para coger correctamente el pezón

problemas

(habilidad de agarre).

adecuadamente el seno 4. La

que

comodidad

im

de

l

importante para que pu

pecho materno

4. Facilitar la comodidad y la intimidad en los primeros intentos de dar el pecho.

adecuada forma de am niña

IV. FASE DE EVALUACIÓN La Fase de Valoración.En esta fase lo primordial que se hizo fue la elección del caso, obteniendo datos: actuales, históricos, subjetivos y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la observación (examen físico) exploración física (inspección, palpación, percusión y auscultación), revisión de la HC. Al haber obtenido los datos esenciales se organizaron los datos para pasar a la siguiente fase.

La Fase de Diagnóstico.Usando el juicio clínico respecto a las respuestas del neonato, se elaboró los diagnósticos de enfermería según los problemas que presentaba el neonato, se usó para la elaboración el NANDA La Fase de Planeación.Se

priorizo

los diagnósticos de enfermería según la pirámide Maslow, se

elaboraron 5 diagnósticos con su objetivos e intervenciones que condujeron a la solución de problemas del paciente en forma total y parcial.

La Fase de Ejecución.Consistió en la resolución de los problemas identificados a través de las actuaciones de Enfermería teniendo como meta fundamental el beneficio del neonato en forma integral.

La Fase de Evaluación Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, llegamos a la siguiente conclusión: Al realizar el PAE se permitió que la madre pueda saber más sobre el cuidado de su niña, la paciente logro disminuir las bilirrubinas con ayuda de la fototerapia, no presento lesiones en la piel y tampoco signos de infección, se logró mejorar parcialmente la técnica de amamantamiento logrando así elevar la calidad de vida del neonato.