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• DiegoJ.PantojaRojas

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Año de la diversificación productiva y fortalecimiento de la educación

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS Y HUMANIDADES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela académica profesional de enfermería

TEMA Aplicación de Enfermería a un Paciente Neonata Atención Inmediata

CURSO: Salud de la Mujer DOCENTE DE TEORIA: Lic. Lope Apaza, David DOCENTE DE PRACTICA: Lic. Ascona, Mónica ALUMNA: Hurtado de Mendoza Delgado, Elizabeth LIMA_PERU 2015

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INDICE INTRODUCCIÓN………………………………………………………………............ 3 CAPITULO I: VALORACIÓN A. Datos generales……………………………………………………………......... 5 B. Valoración y agrupación por dominios………………………………………… 7 C. Confrontación con la literatura y análisis e interpretación de dato ……………………………………………………..........................

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CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA  Formulación de Diagnostico de Enfermería…………………………………… 13  Priorización de Diagnostico de Enfermería ……………………...................... 13 CAPITULO III: PLANEAMIENTO  Plan didáctico de enfermería ……………………………………………………. 15 CAPITULO IV: EJECUCION Ejecución del plan didáctico ................................................................................. 22 CAPITULO V: EVALUACION  Evaluación del PAE…………….……………………………….………………… 29 BIBILOGRAFIA………………………………………………………………………

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INDICE INTRODUCCIÓN………………………………………………………………............ 3 CAPITULO I: VALORACIÓN D. Datos generales……………………………………………………………......... 5 E. Valoración y agrupación por dominios………………………………………… 7 F. Confrontación con la literatura y análisis e interpretación de dato ……………………………………………………..........................

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CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA  Formulación de Diagnostico de Enfermería…………………………………… 13  Priorización de Diagnostico de Enfermería ……………………...................... 13 CAPITULO III: PLANEAMIENTO  Plan didáctico de enfermería ……………………………………………………. 15 CAPITULO IV: EJECUCION Ejecución del plan didáctico ................................................................................. 22 CAPITULO V: EVALUACION  Evaluación del PAE…………….……………………………….………………… 29 BIBILOGRAFIA………………………………………………………………………

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INTRODUCCION Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso de atención de enfermería (PAE) , el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema de pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad. El presente trabajo se llevó a cabo en el hospital San José del Callao en el servicio de Neonatología; teniendo como finalidad la aplicación del proceso de atención de enfermería

en el

neonato o.p, con Diagnóstico médico

deshidratación; a que paciente que tiene síntomas: baja actividad movilidad en los miembros superior y posterior, pobre succión. A través del instrumento de recolección de datos, el examen físico y el uso de la taxonomía NANDA 2014 y Nic Noc se realiza la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar con fundamento las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del paciente.

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CAPITULO I VALORACION

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A. DATOS GENERALES DEL PACIENTE Nombre del Paciente

:OP

Fecha de nacimiento

: 05/ 04/ 2015

Edad

: 3 horas de vida.

Hora

: 08:41 am

Sexo

: Masculino

Madre del Recién nacido

:PPK

Edad de la madre

: 23 años

Estado Civil

: conviviente

Grado de Instrucción

: Secundaria completa

B. DATOS DE LA ENFERMEDAD Diagnóstico médico

: RNT PEG LACTANCIA DISMINUIDA DESHIDRATACION MODERADA

Tratamiento médico

: HIDRATACION



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higiene perineal en cada cambio de pañal.

o Exámenes auxiliares

: HGT stat: 38 mg/dl HGT (1era hora después de la infusión): 78mg/dl

C. ANTECEDENTES MATERNOS: Controles prenatales

: 12 controles

Embarazos

: 01

Hijos vivos

: 01

Abortos

: 00

TRABAJO DE PARTO: Atención

: Hospital San José del Callao.

Tipo de parto

: Eutócico

Presentación

: Cefálico

ENFERMEDAD MATERNA: Madre

: Segundigesta

Fuma

: No

Drogas

: No

H.T.A

: No

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Diabetes

: No

D. ANTECEDENTES NEONATALES: Apgar

: 9 a 9 minutos

Peso al nacer

: 2,400 gr.

Talla al nacer

: 46 cm.

Perímetro cefálico

: 31 cm

Perímetro torácico

: 30 cm

EG (Examen físico)

: 38 ss. Por Capurro

Reanimación respiratoria

: No

E. SITUACION PROBLEMA En el Hospital San José del Callao servicio de atención inmediata II

se

observa un recién nacido de sexo masculino en la incubadora N°9 , dormido con tendencia al sueño; al interactuar con el abuelo ´´refiere´´ bebé después del parto él bebe no lactaba a pesar que la madre intento varias veces por lo cual es el medico del Cs.marquez decidió darle con jeringa al RN tampoco tomo, por lo que paso varias horas y comenzó a disminuir su actividad por lo cual decidió transferir al bebe al hospital» F. EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL COLORACION DE LA PIEL: piel tibia elástica rubicunda, t°: 36.0°C, CABEZA: normo tensas CARA: Simetría facial. OJOS: simétrica NARIZ: Permeable con respiración espontanea. 8

OREJA: Con implantación normal canal auditivo permeable. BOCA: SIMETRICA CUELLO: Simétrico, claviculas integras. TORAX: Cilíndricos. EXAMEN CARDIORESPIRATORIO: FR: 50x’ AUSCULTACION PULMONAR: No roncantes ni silibantes. CORAZON Y SISTEMA VASCULAR: FC: 120X’, no soplos, ABDOMEN: Blando depresible no presencia de masas. CORDON UMBILICAL: Sin presencia de secreciones ni sangrado. GENITALES EXTERNOS: ………. ANO Y RECTO: Ano permeable EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES: Integra CADERAS: Sin presencia de luxación COLUMNA: Integra sin alteraciones, ortolani (-). EXAMEN NEUROLOGICO: Pobre succión

G. VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS.-

DOMINIO y CLASE/DATOS

DATOS

DOMINIO 2 : Nutrición Clase 1:

Neonato con pobre succión

Ingestión Clase 5: Hidratación

Riesgo de desequilibrio de electrolitos

DOMINIO 4: Actividad y reposo Clase 2: Actividad y ejercicio Clase 5: Autocuidado 9

Disminución su actividad

DOMINIO 7: Rol/relaciones el abuelo ´´refiere´´ bebé después del parto él bebe no lactaba a pesar que la madre intento varias veces Clase 2: Relaciones familiares

por lo cual

es

el medico

Cs.marquez

decidió

darle

del con

jeringa al RN tampoco tomo, por lo que paso varias horas y comenzó a disminuir su actividad por lo cual decidió transferir al bebe al hospital» -riesgo de deterioro de la madre con el neonato

DOMINIO 11: Seguridad y protección Clase 1: infección

Presencia de Vía periférica en miembros superior derecho

DOMINIO 13 : Crecimiento y desarrollo clase 01: crecimiento 10

Retraso en el crecimiento y desarrollo

CONFRONTACION DE DATOS

DOMINIO CLASE/DATOS DOMINIO 2 : Nutrición Clase 1: Ingestión

BASE TEORICA

ANALISIS La lactancia materna

El reflejo de succión es un reflejo innato en los recién nacidos que al estimular el reflejo de eyección (bajada de la leche de la madre) permite poder alimentarse y garantizar su desarrollo.

funciona

bajo

principio

el de

estimulaciónproducción.

Cuanta

más succión hace el bebé, más leche se produce

Riesgo de desequilibrio de electrolitos l Clase 5: Hidratación

torrente sanguíneo contiene muchos _El paciente neonato químicos que regulan funciones presenta importantes del cuerpo. Esos químicos deshidratación debido se denominan electrolitos. Cuando se a la perdida de disuelven en agua, se separan en iones electrolitos. con carga positiva y en iones con carga negativa. Las reacciones nerviosas del cuerpo y la función muscular dependen del

intercambio

correcto

de

estos

electrolitos dentro y fuera de las células.

11

DOMINIO 7: _ El sentimiento de las familias, los Clase 2:

problemas emocionales que se generan y la dificultad de vinculación serán Ya

que

Relaciones

motivo de nuestro trabajo Veremos el vinculación

familiares

establecimiento de la aceptación

no

hay

con

la

del madre debido a la no

niño con problemas en el seno de esa aceptación del niño a familia y todos aquellos obstáculos que querer amantar impiden y dificultad esa aceptación DOMINIO 11:

plena. La infección se refiere a la invasión y

Seguridad y

multiplicación de microorganismos en El paciente podría

protección

un órgano de un cuerpo vivo. Estos presentar riesgo a

Clase 1:

microorganismos pueden ser virus (por infección debido a la

infección

ejemplo, la gripe), bacterias

vía periférica en miembro superior derecho

12

13

CAPITULO II DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA A DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 1. DOMINIO 2 Nutrición Clase 1 Ingestión (00107) Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c dieta absoluta prolongada m/p abuelo refiere no lacta él bebe Clase 5 hidratación (00195) riesgo de deshiquilibrio electrolítico r/c pobre succión 3. DOMINIO 7 Rol/relaciones Clase 2: Relaciones familiares (00058) riesgo de deterioro de la vinculación padres-niño r/c separación 2. DOMINIO 11: Seguridad y protección Clase 1: Infección (00004) riesgo de infección r/c presencia de vía periférica miembro superior derecho

PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1) (00107) Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c dieta absoluta prolongada m/p abuelo refiere no lacta él bebe 2) (00004) riesgo de infección r/c presencia de vía periférica miembro superior derecho 3) (00195) riesgo de deshiquilibrio electrolítico r/c pobre succión 4) (00058) riesgo de deterioro de la vinculación padres-niño r/c separación

CAPITULO III PLANEAMIENTO

(00107) Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c dieta absoluta prolongada m/p abuelo refiere no lacta él bebe Objetivo: el neonato será capaz de coger correctamente el pezón de su madre y succionar con avidez ACCIONES DE ENFERMERIA

NIC

FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES

PARAMETRO OBSERVADO

NOC

Ayuda en la lactancia materna 1054

enseñar a la madre que debe tener antes y Mantenimiento después de la lactancia y de la lactancia Enseñar a la las posiciones de materna madre a observar (105408) amamantamiento y el cómo debe mamar tiempo de duración de la él bebe lactancia

1054

1001

Asesoramiento en la lactancia 5244 Proporcionar dar sesión educativa a la información acerca madre acerca de la de las lactancia materna de las ventajas y (524403) ventajas y desventajas desventajas de la que proporciona la leche alimentación

establecimiento de la lactancia materna para seccionarnos que el recién nacido presenta un buen reflejo de succión y deglución

(00004) Riesgo de infección r/c presencia de vía periférica miembro superior derecho Objetivo: El recién nacido no mostrara signos de infección ACCIONES DE ENFERMERIA

NIC

FUNDAMENTO DE PARAMETRO LAS ACCIONES OBSERVADO

NOC

Control de infecciones. Lavado sistemático de

6540

acuerdo a protocolo de lavado

de

manos

y

recordando.

El lavado de manos completo, meticuloso y frecuente es la base fundamental de la prevención de infecciones .

Cambiar sistemas de vendajes y tapones según protocolo elegirá 2440.0 los apósitos para la fijación y oclusión de los 7 accesos, de forma cómoda y segura realizando los cambios cuando sea necesario y adecuado

La limpieza y el cambio de vendajes estériles en una vía periférica lo mantendrán libre de agentes infecciosos.

Control del riesgo

1092

Observación directa de signos

y

síntomas

asociadas a infección 2440.1 local. Cuidados necesarios en 4 las

conexiones

desconexiones

de

y los

sistemas de infusión.

La piel enrojecida, caliente o secreción de pus espeso amarillo verdoso nos indica la presencia de infección.

Vigilancia de la piel. 3590

(00195) riesgo de desequilibrio electrolítico r/c pobre succión OBJETIVOS: lograr que el paciente no se deshidrate ACCIONES DE FUNDAMENTO DE ENFERMERIA NIC LAS ACCIONES

PARAMETRO OBSERVADO

NOC

manejo de líquidos /electrolitos

2080

vigilar los signos vitales, si procede

(208035)

Mantener la solución venosa que contenga los electrolitos aun nivel de flujo constante, cuando sea necesario. Administrar glucosa de acción rápida con carbohidratos de acción prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia aguda, si es el caso.

Se tomara los signos vitales FC, FR, T° 3 veces al día como mínimo. Control de peso

(208017)

(208003)

1612

Se administrara liquidos si el medico indica en el monitoreo.

Acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud

Monitorización de electrolíticos 2020 Administrar liquidos, si está indicado Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.

(413002)

(423003) Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado respiratorio. (413021)

Equilibrio Comprobar los niveles electrolítico de electrolíticos de acido- base suero y orina atreves de los análisis hechos en el laboratorio

CAPÍTULO IV EJECUCION

DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS ENFERMERIA

COLOCA ASPA (X) SEGÚN INTERVENCIONES CORRESPONDA

EJECUTO NO EN EJECUTO PROCESO (00107) Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c dieta absoluta prolongada m/p abuelo refiere no lacta él bebe

Objetivo: el neonato será capaz de coger correctament e el pezón de su madre y succionar con avidez

Ayuda en la lactancia materna Enseñar a la madre a observar cómo debe mamar él bebe

X

Asesoramiento en la lactancia Proporcionar información acerca de las ventajas y desventajas de la alimentación

x

Control (00004) Riesgo de infección r/c presencia de vía periférica miembro superior derecho

Objetivo: El recién nacido no mostrara signos de infección

de

infecciones. Lavado sistemático de

acuerdo

X

a

protocolo de lavado de

manos

y

recordando. Cambiar sistemas de vendajes y tapones según protocolo

X

Observación directa de signos y

síntomas

asociadas infección local.

a

X

DIAGNOSTIC O DE ENFERMERIA

(00195) riesgo de desequilibrio electrolítico r/c pobre succión

OBJETIVO S

INTERVENCIONE S

Objetivo: El recién nacido no mostrara signos de infección

manejo de líquidos /electrolitos

COLOCA ASPA (X) SEGÚN CORRESPONDA

EJECUT O

vigilar los signos vitales, si procede Mantener la solución venosa que contenga los electrolitos aun nivel de flujo constante, cuando sea necesario. Administrar glucosa de acción acción rápida con carbohidratos de acción prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia aguda, si es el caso.

X

X

X

NO EJECUT O

EN PROCES O

CAPITULO V EVALUACION

A. VALORACION: En esta etapa se logró la recopilación de datos mediante fuentes secundarias: la observación, el examen físico, la entrevista al abuelo y el personal de salud que labora en el servicio. B. DIAGNÓSTICO: La elaboración del diagnóstico de enfermería se realizó en base a las necesidades del recién nacido, considerando los problemas reales, potenciales o de riesgo. Los diagnósticos obtenidos nos encaminan a plantear las intervenciones necesarias para su recuperación. C. PLANIFICACIÓN: Se elaboró un plan de cuidados priorizando los patrones alterados y riesgos que presentó el recién nacido fundamentados científicamente con el fin de tener una base sobre los cuidados a realizarse de manera que cada intervención proporciono al paciente un cuidado de calidad. D. EJECUCION: Todas las actividades fueron ejecutadas por el personal de enfermería de la Unidad de ginecoostetricia II Neonatología; siendo progresiva la recuperación del paciente .

1. SOAPIE

S: el abuelo ´´refiere´´ bebé después del parto él bebe no lactaba a pesar que la madre intento varias veces por lo cual

es

el medico

del

Cs.marquez decidió darle con jeringa al RN tampoco tomo, por lo que paso varias horas y comenzó a disminuir su actividad por lo cual decidió transferir al bebe al hospital» O: se observa un recién nacido de sexo masculino en la incubadora N°9, dormido con tendencia al sueño;

A: (00107) Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c dieta absoluta prolongada m/p abuelo refiere no lacta él bebe

P: establecer la lactancia materna I:

educar a la la madre en la lactancia de su RN Después de educar a la madre enseñar con la practica sobre técnicas de lactancia. Acariciar suavemente la mejilla del bebe para estimular el reflejo e succión. Observar la capacidad del bebe para coger el pezón de la madre con un buena agarre el RN debe mover el maxilar constantemente para asegurar el buena aporte. Ayudad en la lactancia. Ayudar a la madre cada 15 minutos en ambos senos Vigilar la capacidad para mamar.

E: el neonato lactar

BIBILOGRAFIA 1. Carpenito, L.J. planificación de cuidados de enfermería ,9na. Ed. España: Mc Graw Hill interamericana.2002. 2. Colegio de Enfermería del Perú, Consejo Regional III Lima Callao. Guía metodológica para la elaboración de protocolos de cuidados de enfermería. Perú 2002. 3. Guía para elaborar NANDA, NIC, NOC proceso de atención en enfermería Especialidades autor: Gloria Cortez Cuaresma y Francisca Castillo lujan edición quinta Mayo 2011 4. Nanda internacional. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. Definiciones y clasificaciones 2012 -2014 editado por T. Hearther Herdman, PhD, RN. Edición española Elsevier 2014 5. Nanda Noc y Nic Interrelaciones 2da edicion 2007 Ed España 6. pequelia.es › Blog de papás 7. www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/williamsoler/consenso_termoreg.pd 8. www.who.int/topics/breastfeeding/es/

9. es.slideshare.netsuperarenita/termoreg1. 10. Reeduca.com/eswtimulacion-reflejosboca3.aspx

ANEXOS