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Proceso de Atención de Enfermería

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN RECIEN NACIDO PRETERMINO EN EL HOSPITAL LA CALETA

•

HOSPITAL

:

•

SERVICIO

:

•

TUTORA

LA CALETA NEONATOLOGIA

DEL SERVICIO

LIC. YENNY RODRIGUEZ

 •

:

COORDINADORA :  LIC. MILAGROS POZO H.

•

INTERNA :  Sonia Marcos

CHIMBOTE

Argomedo

-JUNIO 2011

. Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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Motivo de consulta : Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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Recién nacido pretérmino de sexo femenino con EG 34ss nació en el hospital Caleta por parto distócico (cesárea) el día 3 de junio del 2011 a las 12:12pm, con un apgar 1’ =7 y 5’ =9. Ingresa al servicio de NEONATOLOGÍA en incubadora de transporte con diagnostico: •

RNPT 34ss PEG,

•

Cesarea: oligoamnios severo,

•

Riesgo de infección: Oligoamnios severo.

•

Riesgo de trastorno Metabolico

•

Extremadamente Bajo peso

•

RCIU

Así mismo pálida, con cianosis periférica, ventilando espontáneamente, con llanto fuerte y vigoroso, SPO2: 85 -87% FR= 52 FC =130x´Tª= 35.5, se brinda abrigo externo. Así mismo se le brindo atención inmediata al Recien nacido con Peso = 975gr. PC =25.5. A la evaluación el pediatra de turno indica su onfaloclisis. • Antecedente: Madre de 30 años con 32s x FUR cesárea + oligoamnios severo

• Indicaciones Médicas:  LM 2cc/3h.  Dextrosa 7,2% 10cc  Gluconato de Calcio 10%

4mg ta

 Ampicilina 50mgEV.c/12h.  GTM 2.5mg EV.c/36h.  Oxigenoterapia SOP2 ASC y poca capacidad para adoptar posición de flexión tendiente a disminuir el área expuesta. Habilidad disminuida para producir calor, (falta de termogénesis por escalofrió y limitada termogénesis química. Grasa y subcutánea 2. Reducir al mínimo el gasto disminuida. calórico por perdidas de calor mediante las séte 2. El RN pretérmino es medidas: susceptible a las perdidas de • Mantener un ambiente calor, estas medidas evitan termico neutro (26 ºC). la hipotermia y ayudan a la • Evitar la exposición del RN a mantenerse RN por tiempos normotérmico. prolongados. 26

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La temperatura del neonato se mantuvo dentro de los límites normales gracias a los cuidados planteados.

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•

Colocar al RN en cuna térmica. • Abrigar al RN y evitar el contacto con superficies frías, sobre todo cuando se encuentre fuera de la cuna térmica. • Cubrir al RN con frazadas precalentadas. 3. Monitorizar la temperatura c/30 min e ir implementando medidas La medición de la de acuerdo a los 3. temperatura permitirá resultados. determinar la recuperación de la normotermia y evaluar la eficacia de las medidas instauradas. 4. Educar al sistema de apoyo sobre las medidas para evitar perdidas de 4. La educación esta dirigida al sistema de apoyo y esta calor, cuando el RN sea orientada a evitar en lo dado de alta, tales como: posible las pérdidas de calor • Cubrir al bebe con ropa por medio de estas medidas. tibia y frazadas de algodón. • Evitar la exposición innecesaria del RN al Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA

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•

medio ambiente. Evitar corrientes de aire y colocar la cuna del bebe lejos de las paredes o las ventanas.

5. Los mecanismos de pérdida de calor son: 5. Educar al sistema de Evaporación del líquido apoyo sobre los amniótico que baña su piel, mecanismos de perdida de que se minimiza secando calor y su prevención. enseguida la piel y el pelo del recién nacido con una toalla precalentada. - Radiación o pérdida de calor hacia cualquier objeto sólido del entorno más frío que el cuerpo, aunque no esté en contacto directo con el lactante. - Conducción por estar e contacto con un objeto sólido más frío. Puede minimizarse colocando al lactante sobre una superficie blanda, cubierta y proporcionándole aislamiento con ropa y cobertores. - Convección favorecida por Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA

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6.-Procurar cuidados de enfermería de la manera menos agresiva y en el menor tiempo posible.

7.-Las manipulaciones se harán siempre entre dos personas, una en contacto directo y la otra de apoyo.

8.-No despertarlo bruscamente, facilitando la transición gradual sueño a la vigilia, hablándole antes de iniciar alguna intervención. Comprobar que nuestras manos están calientes antes de tocar al niño.

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las corrientes de aire del entorno. Para minimizar este riesgo es preferible que las paredes de la cuna sean sólidas. 6. Durante las manipulaciones prolongadas se producen pérdidas de calor del RN y de la incubadora; para evitarlas es conveniente pasar la incubadora a modo de control de aire y subir la temperatura de ésta 0,5-1ºC para evitar enfriamientos y/o sobrecalentamientos. 7. En los prematuros extremos, el metabolismo de la grasa parda y la producción de calor están muy disminuidos. Es esencial realizar todos los esfuerzos posibles parpa disminuir las pérdidas insensibles de agua. 8.Los niños prematuros no pueden estar en lugares en donde el ruido es mayor a Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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9.-Realizar caricias cíclicas suaves y acordes a su estado de salud y proveer una cama de forma de “nido”.

50 db, ya que esto afecta a su sistema neurológico ya que se ha comprobado que se destruye neuronas, a su vez sumado también que hace que pierda fuerza y calor muscular que para ellos le es importante mantener por la inmadurez anatomofisiologico.

9. Los masajes son importantes porque aparte que brinda calor al contacto de piel a piel, tiene otro beneficio que es estimular es sistema neurológico y emocional del neonato. Riesgo de infección R/C defensas inmunológicas deficientes, secundario a factores externos y sepsis neonatal

El neonato no presentara signos de infección durante su estancia hospitalaria

1.-Esta medida nos permita signos de infección como: conocer a grandes rasgos lo inestabilidad de la que puede estar presentando temperatura, irritabilidad, el neonato y en base a ello planificar llanto, letargo, apnea. 2.-Las infecciones adquiridas 2.-Mantener estrictas medidas asépticas con el RN: lavado de en los RN pueden legar a estos manos antes de cada trasferidos de las manos de los padres o el personal de salud. procedimiento

1.-Valorar si el RN presenta

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El neonato no presento signos ni cuadros de infección durante su estancia hospitalaria

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El lavado de manos, elimina los microorganismos por arrastre mecánico. 3.-Monitorización lo máximo 3.-La alteración de las posible de sus constantes funciones vitales como el vitales (F.R.-F.C.-Tª.) para aumento de la temperatura evitar manipulaciones por lo general es un indicador frecuentes. de infección. 4.-Asegurar que todos los 4.-La infección postnatal se cuidadores se laven las manos adquiere por contaminación antes de atender al bebe. cruzada a partir del estado de inmunológico del paciente, factores externos como objetos contaminados, falta de higiene entre otros, por lo cual ponen en riesgo el desarrollo 5.-Asegurarse que todo el del bebe en su totalidad. equipo que esta en contacto 5.- Estas medidas ayudan a con el neonato este limpio y/o prevenir y controlar posibles estéril. infecciones en el neonato. 6.-Coordinar con laboratorio 6.-La información adicional del para que se realicen los laboratorio, complementan los análisis correspondientes (Hm, hallazgos de infección. Puede Hto, VSG, PCR), según encontrarse niveles elevados indicación médica. de bilirrubina conjugada, en especial si el microorganismo infectante es gram negativo. El cuadro hemático determina la presencia de anemia, aumento Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA

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de recuento de leucocitos o disminución de los mismos Patrón respiratorio ineficaz R/C inmadurez pulmonar y prematuridad evidenciado en taquipnea.

El neonato mantendrá un adecuado aporte de oxigeno.

1.-Valorar las funciones vitales: especialmente la respiración. •

•

Colocar al neonato en posición supina o semifowler. Verificar la fluidez del oxigeno por el casco de oxígeno y administrar oxígeno a 2 Lt x’.

3.Determinar frecuencia, facilidad para realizar los movimientos de inspiración y espiración, presencia de cianosis y ruidos respiratorios.

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1.-Esto nos ayuda a tener un panorama amplio del estado del neonato. • Una adecuada posición permite la extensión pulmonar y permite un mayor ingreso de oxigeno a los pulmones. • El oxigeno ambiental es muy importante porque brinda al neonato un mayor ingreso de moléculas de oxigeno que van a jugar un papel muy importante para la madurez física y mental. 3.-Los niños prematuros generalmente presentan modelos respiratorios irregulares; por tanto, se debe contar durante un minuto completo el número de respiraciones para determinar frecuencia. ya que el estado respiratorio de un niño prematuro es muy importante porque es el aparato respiratorio que se encuentra afectado por la inmadurez. Int.Enfermeria Sonia Marcos A

Se logro cumplir con el objetivo planteado ya que neonato mantuvo estable Sat O2 = 93%.

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4.-Investigar antecedentes perinatales del neonato.

4.-Escudriñar la historia clínica del neonato permite brindar y priorizar nuestras acciones y saber el porque de las cosas.

5.-Observar la saturación de oxigeno mediante el 5.-La saturación de oxigeno es el porcentaje de O2 que el pulsoximetro. neonato esta consumiendo.

Riesgo de la integridad cutánea R/C procedimientos invasivos y disminución de la masa muscular.

6.-En caso de desequilibrio marcado de la respiración informar al médico de turno.

6.-El equipo de salud es el encargado de velar por la salud de la persona, y es el médico quien da indicaciones para el tratamiento a seguir.

1.Limpiar la piel con agua o un

1.-En neonatos delicados es conveniente realizar baño de esponja para mantener la piel limpia de gérmenes. 2.-Debido a su mayor sensibilidad y fragilidad, no se deben usar lociones alcalinas que podrían destruir el “manto ácido” de la piel. 3.-Las cintas adhesivas

• El recién nacido prematuro mantendrá la integridad cutánea

agente adecuado. 2.-Evitar el uso de productos de aseo o de lociones de base alcalina o con hexaclorofeno. 3.-Usar el mínimo esparadrapo posible para fijar algo a la piel.

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La piel del neonato se mantiene limpia e intacta, sin evidencia de irritación o lesión.

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Trastorno metabólico relacionado a hipoglicemia del recién nacido manifestado por signos frecuentes (hipoactividad, llanto débil, reflejo se

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Contribuir

a

mejorar

el

trastorno metabólico

pueden excoriar la piel o adherirse tanto a su superficie que, al tirar de 4.-Aplicar una barrera ellas, se separe de sus protectora de la piel sobre la estructuras subyacentes. que se fijarán los adhesivos o 4.-El uso de barreras esparadrapos. dérmicas protege a la piel 5.-Tener cuidado extremo sana y ayuda a la cuando se realicen cicatrización de las actividades que afecten a la excoriadas. piel 5.-Se debe evitar el uso de 6.-Colocar al niño sobre una disolventes para retirar el almohada o una piel de esparadrapo, ya que tienden cordero. a secar y quemar la piel 7.-Cambiar de posición por lo delicada. menos cada 2 horas. 6.-Para que la superficie sea blanda. 7.-Para mantener la superficie blanda y mejorar la circulación general, evitando Se logro mantener escaras. 1.-Control de funciones vitales. la glucosa del 2.-Observar signos de alarma. recién nacido en los valores normales 401.-Es importante obserar los 60mg/dl signos y síntomas de la hipoglicemia ya sean 3.-Si se observan signos de asintomático y sintomáticos las cuales puede ser:

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succión y deglución débil

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hipoglicemia realizar hemoglucotest con tira reactiva, de acuerdo al resultado comunicar al pediatra.

hipoactividad, irritabilidad, reflejo de succión deglución débil, convulsiones, apatía, letargia, hipotonía. 3.- Es un test el cual te permite medir los valores de glucosa en sangre de neonato o 4.-Si la glicemia está menor ≤ persona a traves de un 40 mg/dl, colaborar con el aparato. Este por lo general se tratamiento que indica el realiza pinchando un dedo y se pediatra mientras se pone en el aparato el cual te confirme el resultado del dira tus valores de glucosa . control de glicemia. 4.- Si el valor de glicemia es < 35-40mg%, administrar un bolo de dextrosa al 10% de 2cc/Kg EV en un 5.-Continuar con el monitoreo Minuto y esperas 2 horas de glicemia según indicación aproximadamente para tomar del pediatra, hasta mantener la segunda toma de glicemia. la glicemia dentro de los Si persiste la hipoglicemia , valores normales. administrar hidrocortisona 2.55mg/Kg/ IV c/12hrs. 5.Se debe monitorizar 6.-Explicar a los familiares las glicemia en riesgo y si este es consecuencias de la muy alto puede administrarse EV en forma hipoglicemia en el recién glucosa profiláctica. Los valores nacido. normales de glucosa son de 35

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40m/dl -60mg/dl.

7.-Evaluar la producción de leche materna y el reflejo de succión y deglución del bebe.

Interrupción del proceso de vinculación afectiva (madrehijo) R/C crisis situacional, falta de conocimientos e interrupción de proceso familiar

Mantener informados a los padres sobre el estado y progreso del neonato. Los padres comprenderán los cuidados que deben tener en casa con el bebe

6.-Educar a los familiares las consecuencias de la hipoglicemia que son : El daño cerebral hipoglucémico difiere del daño cerebral isquémico en cuanto a la distribución y el mecanismo de la lesión celular.

7.- La coordinación sostenida de succión e ingestión está presente aproximadamente a partir de las 32 semanas de gestación y a muchos de esos lactantes se les puede dar la oportunidad de mamar. Debe ofrecerse la mama cuanto antes después del nacimiento y a intervalos de 2-3 horas 1.-Mantener un ambiente de posteriormente .Se confianza con la madre. recomienda de preferencia que se debe ofrecer la leche maternizada por sonda 2.-Valorar el nivel de orogástrica. comprensión teniendo en cuenta las expresiones verbales y no verbales

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Los padres conocen la situación de salud de su hija

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referentes a la intervención a realizarse.

1.Para estimulara los padres a que expresen sus sentimientos sobre el embarazo, el parto y 3.-Ayudar a los padres como la experiencia de tener un preguntar por el estado de su bebé de alto riesgo. hijo. 2.-Esto ayuda a que la enfermera sepa como intervenir, ya que podría no acepta las cosas con mucha 4.-Responder a las preguntas y seriedad y preocupación, es facilitar la manifestación de las por eso que de debe valorar el preocupaciones sobre la nivel de comprensión y atención y el pronóstico del aceptación. RN. 3.-El nacimiento de un niño prematuro suele ser un hecho inesperado y estresante, pare el que la familia no está preparado emocionalmente. 5.-Informar sobre la evolución 4.-Las explicaciones sencillas del estado del RN. como respuesta a sus preguntas

ayudarán

a

6.-Valorar las alteraciones comprender el estado actual al emocionales fisiológicas y RN disminuir así la ansiedad.La cognitivas de los padres. posibilidad de verlo, tocarlo y si es posible cogerlo facilita el proceso Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA

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de

vinculación

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afectiva. 5.-Permitir asegurar recibiendo

a

los

que

el la

padres RN

esta

atención

adecuada. 7.-Responder a las preguntas y La valoración de facilitar la manifestación de las 6fisiológicas, preocupaciones relativas a la alteraciones emocionales y cognitivas del atención y el pronóstico. paciente como sudoración, aumento de frecuencia cardiaca y tensión arterial, taquipnea, temblor, sentimiento de desamparo, nerviosismo, pérdida de control, aprensión o llanto, irritabilidad, ensimismamiento, falta de concentración, etc. nos indica el nivel de miedo de los padres. 7.-Se debe utilizar una terminología no médica, a un ritmo cómodo para que asimilen las respuestas, y evitar las explicaciones técnicas largas, facilita la comunicación con los miembros de la familia.

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IV.

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EVALUACIÓN: •

ESTRUCTURA :

Se utilizó el material necesario, se contó con materiales y equipo del servicio, además la bebe es atendida por el SIS (Sistema integral de salud) y se tuvo el apoyo del personal de salud (médicos técnicos y de servicio) y de la

enfermera responsable de los días que se tuvo a

cargo de la bebe en el servicio de pediatria, sala de neonatología del Hospital “La Caleta”.

•

PROCESO:

Las acciones de enfermería se realizaron y cumplieron en un 90%, haciendo todo lo necesario para la atención de la paciente, ofreciendo buena y rápida atención de intervención, con la continua supervisión de las Lic. Responsables de cada turno.

•

RESULTADO :

•

El recién nacido se sexo femenino en su 15 dias de vida se encuentra

recibiendo

cuidados

de

enfermería

estable

,

brindándole bienestar y confort y a cargo de todo el personal que labora en el servicio de neonatología .

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REFERENCIA:  WHALEY Y WONG. (1995). Enfermería Pediátrica. 4º Edición. Editorial Mosby. España. Pg.874 – 920.  AGUILAR C. MARÍA JOSÉ (2003). Tratado de Enfermería Infantil. Cuidados Pediátricos. Editorial EDISE S.L. España.  E. BRUNNER Y SUDDARTH. “Enfermería Medico Quirúrgico”. Séptima Edición. Editorial Interamericana. México DF. 1994.  DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES 2003 – 2004. Nanda Internacional. Elsevier España. 2003  DONA L. WONG. “enfermería pediátrica”. 1995. 4ta edición. Editorial Mosby. Madrid España  LOWDERMILK, P. 1998. ”Enfermería Materno Infantil”. Edición 6º. Editorial Harcourt Brace. España – Madrid  http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0enfermeria-00-0--0-10-0---0---0prompt-10---4-------0-0l--11-zh-50---20-about---000-1-00-0-0-11-1-0gbk00&a=d&c=enfermeria&cl=CL1&d=HASH0191c7e4643c475a4eca2c6b.6.1.4  http://www.ops.org.bo/textocompleto/nneo26533.pdf  josé maría ladero quesada pruebas de laboratorio y funcionales; http://www.normon.es/media/manual_8/capitulo_01.pdf  http://html.rincondelvago.com/fisiopatologia-de-la-diuresis.html  http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/fisiopatolog_diuresis.pd

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL RECIEN NACIDO

I.

INTRODUCCIÓN: Un neonato o recién nacido es un bebe que tiene 27 días o menos desde su nacimiento, bien sea por parto o por cesárea. La definición de este período es importante porque representa una etapa muy corta de la vida; sin embargo, en ella suceden cambios muy rápidos que pueden derivar en consecuencias importantes para el resto de la vida del recién nacido. El término se ajusta a nacidos pretérmino, a término o pasados los 9 meses del embarazo. Durante los primeros 30 días de vida, se pueden descubrir la mayoría de los defectos congénitos y genéticos. No todas las anomalías genéticas se manifiestan por su clínica en el momento del nacimiento, pero con el manejo adecuado, se pueden descubrir, prevenir y tratar gran parte de las enfermedades del nuevo ser humano. El recién nacido requiere una serie de cuidados que le van a ayudar a superar el periodo de transición neonatal. En esta edad se puede evitar un porcentaje muy alto de patologías, no solamente descubriéndolas, sino intentando tratar algún tipo de enfermedad. Para ello debe recibir los cuidados necesarios. Ciertos recién nacidos se consideran de alto riesgo; esto significa que algunos tienen mayores posibilidades de sufrir complicaciones debido a los trastornos que se presentaron durante el desarrollo fetal, los trastornos de gestación en la madre o los problemas que pueden originarse durante el trabajo de parto y el parto. A veces, las complicaciones son inesperadas y pueden producirse sin que haya indicios previos. En otras ocasiones, existen ciertos factores de riesgo que aumentan la posibilidad de que aparezcan problemas.

II.

CONTENIDOS:

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL RECIEN NACIDO

El cuidado del recién nacido normal tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptación del recién nacido se realice en forma normal y ayudar a la Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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madre a comprender las características propias de este período y de fenómenos fisiológicos que no ocurren en ninguna otra edad.

La supervisión del proceso de adaptación implica detección de alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresión de una patología o una variación del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa observación de la alteración y de las condiciones clínicas globales del recién nacido.

II.1. CLASIFICACIÓN DEL RECIEN NACIDO

1. CLASIFICACIÓN SEGÚN PESO AL NACER:



Macrosómico

: > 4000grs



Normal

: 2.500 – 4000 grs



Bajo peso al nacer

: < 2500 grs



Muy bajo peso al nacer

: < 1500 grs



Extremadamente bajo peso al nacer

: < 1 kg

2. CLASIFICACIÓN SEGÚN EDAD GESTACIONAL



Recién nacido término

: 28 – 36 semanas de gestación



Recién nacido pretérmino

: 37 – 42 semanas de gestación



Recién nacido post término

: > 42 semanas de gestación.

RIESGOS SEGÚN PESO AL NACER Y EDAD GESTACIONAL

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PESO BAJO PARA PESO

ADECUADO PESO

EDAD

PARA

GESTACIONAL

GESTACIONAL  Síndrome

ALTO

PARA

EDAD EDAD GESTACIONAL de

dificultad respiratoria Combinación de los problemas PRETERMINO

bajo

de

para

peso edad

gestacional

y

pretérmino

 Combinación

de

 Hipoglicemia

los problemas de

 Hipotermia

pretérmino

 Problemas

con

la

alimentación

peso alto

 Hipotensión

de

para

edad

gestacional.

 Anemia  Hiperbilirrubinemia  Apnea

 Hipoglicemia  Asfixia

al

nacimiento

 Hipoglicemia

 Insuficiencia

 Trauma

respiratoria:

obstétrico

 Neumotórax  Neumonía TERMINO

 Asfixia

por

nacimiento

aspiración

 Síndrome

 Malformaciones congénitas

al de

dificultad

y/o

respiratoria.

infección congénita  Policitemia  Asfixia al nacimiento  Combinación

POSTERMIN O

de  Insuficiencia

 Combinación

del de

los problemas de

respiratoria:

problema

post término y de

Neumotórax

postérmino y peso

peso

Neumonía

bajo

para

edad gestacional

por

aspiración

para

 Hipoglicemia

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alto

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la

gestacional

edad

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1.1.

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RECIEN NACIDO PRETERMINO:

 DEFINICIÓN: Es todo aquel recién nacido cuya edad gestacional calculada a partir del primer día del último periodo menstrual es menor de 37 semanas completas. RNPR (Recién nacido prétermino): Aquellos nacidos con < de 38 semanas de gestación. En esto seguimos el criterio de la Academia Americana de pediatría, ya que la OMS considera pretérmino a los recién nacidos con < de 37 semanas.

 INCIDENCIA: Aproximadamente el 7 % de los recién nacidos son de bajo peso (peso menor de 2500 grs.) y dos tercios de ellos son pretérmino. Dentro del grupo de los pretérmino aquellos con un peso menor a 1500 grs., representan el 0,5-1 % de todos los recién nacidos, aunque es un número pequeño en términos absolutos representan el 40% de la muertes neonatales, realizan la ocupación de la mitad de las camas de cuidados intensivos y constituyen el grupo de mayor riesgo de secuelas.  ETIOLOGÍA En un 25-50 % de los casos se desconoce su causa. Se ha visto su asociación a una serie de factores, muchos de los cuales están relacionados entre si, lo que hace incierto su significado etiológico: 

Nivel socioeconómico deficiente.



Edad materna 16 años o 35 años.



Actividad materna excesiva.



Consumo de tóxicos.



Enfermedad materna aguda o crónica.



Historia de infertilidad, Embarazos múltiples o muy seguidos.



Parto pretérmino previo.



Embarazo múltiple.



Malformaciones uterinas, incompetencia cervical, trauma uterino.



Placenta previa, abruptio.

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

Rotura prematura de membranas, amnionitis.



Situaciones fetales que requieran parto precoz.

 PROBLEMAS CLÍNICOS.

Se relacionan con la dificultad de adaptación a la vida extrauterina debido a la inmadurez de los sistemas orgánicos.  Problemas respiratorios:

Asfixia perinatal: Reflejada por una baja puntuación en el test de Apgar es probablemente el factor que más influye en la supervivencia. Cuanto más inmaduro es el neonato, menor es su tolerancia a los efectos de la asfixia y al trauma obstétrico, y por lo tanto más necesaria su prevención, diagnóstico precoz y tratamiento adecuado. Enfermedad de membrana hialina: Consecuencia del déficit de surfactante pulmonar, siendo más frecuente y grave cuanto menor es la edad gestacional. El pronóstico ha mejorado mucho en los últimos 30 años gracias a la identificación precoz de recién nacidos de alto riesgo, el uso de corticoides profilácticos, avances en cuidados intensivos neonatales y apoyo respiratorio.  Síndrome de maladaptación pulmonar o distress tipo II:

Pausas de apnea: Cese de la respiración durante 20 seg. (menos en prematuros pequeños) acompañado de bradicardia o cianosis. Tras 30 - 45 seg. se observan palidez e hipotonía. Representan una inmadurez de los mecanismos de control de la respiración. Displasia broncopulmonar: Enfermedad pulmonar crónica secundaria a un daño pulmonar agudo en las primeras semanas de vida. Difiere de otras enfermedades crónicas del niño mayor en que puede esperarse una recuperación

importante de la función

supervivientes.  Problemas cardiovasculares.  Hipotensión - hipovolemia. Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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pulmonar de los

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 Ductus arteriosos persistente.

 Problemas Neurológicos.  Hemorragia intracraneal.  Encefalopatía hipóxico- isquémica.  Lesión del nervio auditivo.

 Problemas hematológicos.  Anemia.  Trastornos hemorrágicos.

 Problemas nutricionales y gastrointestinales.  El niño pretérmino tiene unas peculiaridades fisiológicas que plantean dificultades a la hora de conseguir su correcta nutrición  Grandes requerimientos nutritivos  Reserva escasa de nutrientes  Inmadurez del aparato digestivo, presentando deficiencias enzimáticas, mala Absorción y alteraciones de la motilidad.  Inmadurez metabólica y renal.

Todo ello conlleva a una atención específica al tipo, cantidad y vía de administración de la alimentación, así como al desarrollo de complicaciones entre ellas la enterocolitis necrotizante.

 Problemas metabólicos.



Hiper-hipoglucemia.



Hipocalcemia.



Enfermedad ósea del prematuro ( Hipocalcemia, hipofosforemia e hipermagnesemia).



Hiperbilirrubinemia.

 Problemas renales. 

El riñón del pretérmino es inmaduro por lo que resulta difícil el

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manejo de los líquidos y las sales minerales.

 Dificultades para regular la temperatura. 

 Inmadurez de su sistema inmunitario. 

Mayor riesgo de infección. La vacunación se hará a la edad

cronológica correspondiente Patología del recién nacido prematuro Problemas neonatales asociados a la prematurez I. GENERALES  Termorregulación  Hiperbilirrubinemia  Anemia del prematuro  Alteración de la coagulación II. METABÓLICOS, EQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLÍTICO Y ACIDO BASE  Hipoglicemia e hiperglicemia  Hipocalcemia  Hipo e hipernatremia  Hiperkalemia  Deshidratación y sobrehidratación  Acidosis metabólica  Enfermedad metabólica ósea (Osteopenia del prematuro) III. NEUROLÓGICOS, AUDICIÓN Y VISIÓN  Hemorragia intraventricular  Leucomalacia  Asfixia  Retinopatía del prematuro  Secuelas: Hidrocefalia, Parálisis cerebral, sordera - Hipoacusia, ceguera IV. RESPIRATORIOS  Enfermedad de la membrana hialina  Apneas  Enfermedad pulmonar crónica V. CARDIOVASCULARES  Inestabilidad Cardiovascular  Ductus arterioso persistente  Hipertensión.

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VI. GASTRO-INTESTINALES Y NUTRICIONALES  Intolerancia a la alimentación enteral  Enterocolitis necrotizante  Desnutrición VII. INFECCIONES VIII. IATROGENIA  Anemia  Catéteres  Neumotorax  Extravasación de infusión endovenosas.

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 DESARROLLO DE SUS SISTEMAS:

 El estado del recién nacido prematuro va a depender de su estadio de desarrollo, presentando una particularidades que se deben al grado de inmadurez de sus órganos vitales. Cuanto más prematuro es el nacimiento, menor es el tamaño y el peso del bebé.  En general, la cabeza tiene un gran tamaño con respecto al cuerpo y las extremidades están poco desarrolladas, los brazos y las piernas son muy delgados, con la piel fina, arrugada y rosada. Las uñas son extremadamente blandas y habitualmente no llegan al extremo de los dedos.  Los huesos del cráneo aún no están osificados, sobre todo el occipital y los parietales que son muy blandos. La cara es pequeña y en muchos casos parece arrugada, el pelo es muy escaso y posiblemente le faltarán las cejas. La piel deja entrever los vasos sanguíneos porque existe muy poca grasa subcutánea. Las palmas de las manos, los talones y los pies pueden estar enrojecidos o bien azulados. Toda la piel está recubierta de gran cantidad de lanugo.  La ictericia es más frecuente entre los bebés prematuros que en los nacidos a término. Al ser más intensa y duradera, suele ser preciso fototerapia colocando al bebé bajo la luz azul de las lámparas ultravioletas. Sus funciones vitales Los órganos vitales del bebé prematuro no han tenido tiempo suficiente para completar su desarrollo dentro del útero, por eso suelen presentar dificultades

para

realizar

las

funciones

imprescindibles

para

la

supervivencia en el medio aéreo. El sistema respiratorio Los músculos que intervienen en la respiración son débiles, el centro del cerebro que rige la respiración es inmaduro y los alvéolos pulmonares no han completado su desarrollo. Todos estos factores provocan que la respiración sea rápida, superficial e irregular, con apneas (pausas en la respiración) que pueden provocar una oxigenación cerebral incorrecta (hipoxia). Debido a la inmadurez de su sistema inmunológico, los problemas

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respiratorios se pueden agravar si el bebé sufre una neumonía, una afección en la membrana hialina u otras complicaciones El sistema digestivo El sistema digestivo del prematuro no está totalmente preparado para asumir sus funciones. Los reflejos de succión y deglución, o bien son débiles o no han aparecido, el estómago tiene un tamaño muy reducido y las secreciones que facilitan la digestión son muy escasas. Sin embargo, la necesidad de alimentación del bebé es muy grande para poder disponer de las sustancias nutritivas imprescindibles para completar, en el menor tiempo posible, el proceso de crecimiento y maduración hasta un grado similar a los nacidos a término. El sistema nervioso Tampoco ha alcanzado la madurez imprescindible. Gesticula poco, los movimientos son lentos, los reflejos arcaicos no existen o son débiles, igual que el tono muscular. Los prematuros suelen tener largos períodos de somnolencia y no pasan por las mismas fases de sueño y vigilia de los nacidos a término debido a la falta de madurez del centro que regula estos procesos.

El sistema urinario En el RN prematuro, la función renal es inmadura, por lo que su capacidad para concentrar y diluir la orina son menores que en el RN a término. Su incapacidad para excretar ácidos fijos, que se acumulan con la administración de fórmulas con un elevado contenido proteico y como resultado del crecimiento de los huesos, puede provocar una acidosis metabólica tardía con retraso del crecimiento. En consecuencia, se pierden por la orina sodio y bicarbonato, lo que hace que, durante varios días, sea necesario administrar bicarbonato sódico oral (1 a 2 mEq/kg/d divididos en 4 a 6 dosis).

 FACTORES DE RIESGO:  Nivel socioeconómico bajo.  Edad materna 16 años o 35 años.  Ausencia de controles prenatales.  Actividad materna excesiva. Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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 Malnutrición materna.  Consumo de tóxicos.  Enfermedad materna aguda o crónica.  Historia de infertilidad, Embarazos múltiples o muy seguidos.  Historia de prematuros previos.  Enfermedad hipertensiva crónica.  Parto pretérmino previo.  Embarazo múltiple.  Malformaciones uterinas, incompetencia cervical, trauma uterino.  Placenta previa.  Rotura prematura de membranas, amnionitis.  Desprendimiento de placenta.  Situaciones fetales que requieran parto precoz.

 PRONOSTICO: El pronóstico y supervivencia de los niños pretérmino va a estar relacionado directamente con la edad gestacional y peso al nacimiento.

Tasa de supervivencia: 1. >1500 gr ------- 90% 2. 1000-1500 gr ------ 85% 3. de 32 sem. ó >1200g. 88-94% (alarma mínima 85% y máxima 95%).  Ventiloterapia.  Administración de sulfactante.  Aspiración de secreciones, limpieza de las vías aéreas superiores.  Estímulos cutáneos.  Administración de estimulantes respiratorios: Teofilina.  Evitar factores que pueden empeorar la dificultad respiratoria como: hipertermia, postura de flexión o extensión máximas del cuello. ALIMENTACIÓN  Colocar una SNG para alimentación.  >1000g. : 0.5 ml c/3 h. por SOG  1000-1499: 1- 2 ml c/2 h. por SOG  1500- 200g.:3- 5 ml c/2 h. por gotero, vasito, jeringa.  Si a las 48 h. hay aceptación se indicará

el

50% adicional del volumen ofrecido hasta

el

momento,

luego

ir

aumentando

progresivamente hasta iniciar la succión directa y a libre demanda.  Observar características del contenido gástrico, si es mayor del 30% del volumen total administrado o es de color verdoso,

amarillento

o

sanguinolento,

suspender la alimentación

y comunicar al

médico. Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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HEMATOLÓGICOS  Control de hematocrito  Control de las extracciones de sangre  Transfusión de sangre  Administración Sulfato ferroso:  1ra. Sem. Hto. Igual o menor de 13 gr/dl.  2da.- 4ta sem. Menor de 10 gr/dl.  5ta a 8va sem. Igual o menor de 8 gr/dl.  Dosis profiláctica: 2-3 mg/kg. Peso día a partir de las 4 semanas de edad.  Dosis terapéutica: 4 a 6 mg/kg. Peso al día  VIT. E: 25 UI día en RN menor de 1500 hasta completar las 40 semanas de EG corregida o cumplir los 2000g.  VIT A: 1500 UI día hasta cumplir 40 semanas de EG corregida.  Terapia especifica según patología.  Mantener el equilibrio hidroelectrolítico (BHE).  Exámenes auxiliares. CUIDADOS DE LA PIEL  Utilizar guantes y material estéril.  Baño: lavar con toques suaves y solamente con agua destilada tibia y gasas estériles suaves. A partir de los 15 días se puede bañar al bebé con agua destilada.  Realizar cambios posturales frecuentes. FORTALECIMIENTO DEL VÍNCULO MATERNAL  Estimular las visitas lo más precoz posible.  Informar oportunamente el estado del niño.  Permitir que la madre toque y acaricie al niño, permitiendo la participación progresiva a los cuidados del niño, hasta que puedan asumir en forma completa la atención en el momento del alta.  Reforzar aspectos sobre el cuidado del recién nacido, enseñar a los padres mediante la educación individual en el transcurso de la hospitalización, con el fin de garantizar la continuidad de los cuidados del niño en el hogar. Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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II.2. RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

DEFINICIÓN: Se le define así a aquellos fetos cuyo peso al nacer se ubica por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. Si bien por esta definición se incluye un porcentaje de recién nacidos constitucionalmente pequeños. También llamado “Bajo peso al nacer, “Pequeño para la edad gestacional (P.E.G)”.

FACTORES DE RIESGO:

Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología. Entre los factores de riesgo para sufrir de R.C.I.U se encuentran:

Factores maternos: • Madre con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 1,50 cm. • Nivel socioeconómico bajo. • Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa. • Enfermedad vascular materna: Hipertensión, diabetes. • Enfermedad renal crónica. Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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• Hipoxia crónica: Madres que viven en grandes alturas o pacientes con

insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. • Tabaquismo: Disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. El consumo de

más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. • Drogadicción y alcoholismo. • Infecciones: TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes

virus). • Anomalías uterinas: Miomas, útero septado, útero bicorne.

Factores fetales: • Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. • RCIU previo: Recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el

embarazo precedente. • Malformaciones: Potter, gastrosquisis, atresia duodenal, osteogénesis

imperfecta. • Anomalías cromosómicas: Trisomías 13, 18 y 21 y Turner. • Del 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y

cromosomopatías. Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz, la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%. •

Embarazo extrauterino.

• Embarazo prolongado.

Factores ovulares • Anomalías placentarias: Desprendimiento crónico, placenta previa, acreta

o circunvalada. • Anomalías del cordón: Inserción velamentosa, arteria umbilical única.

Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos, la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria”. En ausencia de factores maternos identificables, los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo, de inicio precoz, se reducen a aneuploidía, infección

congénita

e

insuficiencia

úteroplacentaria.

TIPOS: Para poder clasificar los tipos de Retraso del Crecimiento Intrauterino se utiliza el Índice Ponderal:

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IP: Peso (g) / talla3 (cm) x 100

Entre los tipos se R.C.I.U se encuentran: A. R.C.I.U SIMÉTRICOS O TIPO 1: En este caso la lesión es temprana y se manifiesta por hipertrofia e hiperplasia celular que afecta a todas las medidas (Perímetro craneal, talla, peso) y que es causado por distintos factores inherentes al feto o que lo afectan tempranamente en el embarazo. En general el número celular se encuentra disminuido y se impactan todos los factores antropométricos, dando lugar a niños de reducido peso y talla. Las relaciones que están alteradas son: - Ponderado Cefálico Fetal (P.C.F) / Perímetro Abdominal Fetal (P.A.F) - Longitud Femoral Fetal / Perímetro Abdominal Fetal (P.A.F) En el recién nacido cuyo peso y talla se encuentran disminuidos y por lo tanto presentan un índice ponderal normal R.C.I.U. SIMÉTRICO: Índice Pondo Estatural mayor a 2,5 B. R.C.I.U ASIMÉTRICOS O TIPO 2: En este caso la lesión es tardía, hipertrofia que afecta a la circunferencia abdominal y disminuye el peso. En este tipo de R.C.I.U., la causa que afecta el crecimiento fetal es más tardía y el factor peso es el afectado predominantemente (En mayor proporción que la talla) ya que ésta tiene una velocidad de crecimiento más temprana (Hacia el final del 2º trimestre) y el peso lo hace fundamentalmente hacia el término del embarazo. La alteración fundamental del peso es debido al consumo del glucógeno de las reservas hepáticas y se lo vincula a todos los factores etiológicos que acarrean insuficiencia del aporte placentario de sustratos: Desnutrición materna, ingesta materna escasa, alteraciones vasculares placentarias Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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(Sobre todos las vinculadas a hipertensión arterial), toxicomanías, tabaquismo, etc. Las relaciones que están alteradas son: - Ponderado Cefálico Fetal (P.C.F) / Perímetro Abdominal Fetal (P.A.F) - Longitud Femoral Fetal / Perímetro Abdominal Fetal (P.A.F) Presentan un índice ponderal bajo debido a que su talla es casi normal y le peso está disminuido. R.C.I.U. ASIMÉTRICO: Índice Pondo Estatural menor a 2,5 Diferencias entre el R.C.I.U Simétricos y R.C.I.U. Asimétrico:

CAUSAS

TIPO I: SIMETRICO Intrínseco (Genético) a

TIPO II: ASIMETRICO Extrínseco: Insuficiencia

o

placentaria

extrínse-co(Infección

(Patología

FRECUENCIA COMIENZO

intrauterina, drogas) 20% Temprano (28 sem.) Peso > Longitud. Cerebro (N)

ORGANOS

Microcefalia,

e

AFECTADOS

Cerebro/hígado (N)

Cerebro/hígado

Reducción

(N=3/1) Reducción

CARACTERISTICAS CELULARES

en

número

hígado

disminuido.

en

(hipoplasia)

(hipotrofia)

Tamaño normal

Número normal

Tamaño normal Frecuentes, múltiples

Tamaño disminuido Infrecuentes

Pequeño

Normal

Pequeña

Pequeña

=

6/1 tamaño

CRECIMIENTO PLACENTARIO ANOMALIAS FETALES DIAMETRO BIPARIETAL CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL C.CRANEANA/C.ABDO MINAL

1.0 más allá de las 37 sem. Normal

(Aumentado en el precoz y normal en el más tardío) Disminuido

INDICE PONDERAL Normal CRECIMIENTO POST Pobre NATAL Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO: A. R.C.I.U SIMÉTRICOS O TIPO 1: a) Determinación del Perímetro Cefálico Fetal (P.C.F.): Se altera precozmente a partir de la semana 24 (Debajo del percentil 5). El cálculo para determinarla es: (D.B.P. + D.O.F) x 1, 62 b) Perímetro Abdominal Fetal (P.A.F.): Se altera en ambos tipos de R.C.I.U. a partir de las 32 semanas. Es una medida de alteración tardía y en este caso se prefiere como parámetro, la medida del perímetro cefálico fetal (Alteración más precoz). Es el indicador más sensible en ambos tipos de R.C.I.U. Se encuentra alterado cuando su valor se halla por debajo del percentil 5. El cálculo para determinarla es: (D.A.T + D.A.P) x 1,5 c) Perímetro Cefálico / Perímetro Abdominal: Su valor normal es mayor de 1 hasta la semana 36. Si luego de dicha semana el valor es menor de 1, entonces nos encontramos ante un crecimiento normal o R.C.I.U o Tipo 1. d) Diámetro Biparietal Fetal (D.B.F.): Debe crecer 2 mm. En 2 determinaciones separadas por 14 días y se otorga un margen de error de 1 mm atribuible al observador. B. R.C.I.U ASIMÉTRICOS O TIPO 2: a) Perímetro Abdominal Fetal (P. A. F.): Cuando su medida se encuentra por debajo del percentil 5. Los fetos que enlentecen el crecimiento del P.A.F. por debajo del percentil 0,5 tienen una alta probabilidad de morir dentro del útero o en las primeras 24 horas de vida. Cuando la medida del P.A.F. se encuentra en la zona comprendida entre los percentiles 0,5 y 5, la probabilidad de morir es menor.

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En los embarazos menores de 35 semanas con fetos en estas condiciones se puede seguir con el embarazo con estricta vigilancia del crecimiento y salud fetal. b) Perímetro Cefálico / Perímetro Abdominal: Se determina que si luego de la semana 36 de gestación, esta relación se mantiene en mayor de 1, entonces se puede decir que existe un R.C.I.U. o de Tipo 2. c) Longitud Femoral Fetal

x 100: El valor normal es de 20 – 24.

Perímetro Abdominal Fetal Si el valor es mayor de 24, entonces se dice que existe un R.C.I.U Asimétrico o de Tipo 2. Si el valor es menor de 24, entonces se dice que es un feto macrosómico.

I.

HIPOGLUCEMIA

DEFINICIÓN Glicemia de < 40 mg/dl en neonatos a término o pre término, al menos en dos mediciones consecutivas. ETIOLOGÍA a) Disminución de depósitos de glucógeno o de producción de glucosa endógena, generalmente en neonatos con síndrome de distress respiratorio, PEG, hijos de madre diabética ó en neonatos con retardo en el crecimiento intrauterino. b) Aumento de la utilización de glucosa. c) Aumento de la utilización y disminución de la producción de la glucosa u otras causas. FISIOPATOLOGÍA Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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En la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a través de la placenta. La glicemia fetal es aproximadamente 60% de la glicemia materna. Al nacer, se produce una brusca suspensión de este aporte de glucosa en el neonato. El recién nacido a término normal, cuenta con los mecanismos para controlar la homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucógeno y la gluconeogénesis a partir de aminoácidos. Entre la 1ª y 2ª hora de vida, se produce una baja fisiológica de la glicemia a niveles cercanos a 40 mg/dl. Cualquier alteración de estos mecanismos produce hipoglucemia. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Se produce en el 8.1% de los recién nacidos grandes para la edad gestacional y el 14.7% de los recién nacidos pequeños para la edad gestacional. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS  Neonatales •

Bajo peso al nacer.

•

Prematuridad.

•

Macrosomía.

•

Recién nacido pequeño para su edad gestacional (PEG).

•

Recién nacido grande para su edad gestacional (GEG).

•

Postmadurez.

•

Retardo del crecimiento intrauterino.

•

Policitemia.

•

Asfixia o depresión.

•

Sepsis.

•

Hipotermia.

•

Ayuno prolongado.

•

Eritroblastosis fetal.

•

Recambio sanguíneo

•

Síndrome de Beckwith Wiedemann.

•

Trastornos endocrinos: Insulinoma, hipotiroidismo congénito.

•

Errores innatos del metabolismo.

•

Interrupción súbita de perfusiones elevadas de glucosa.

 Maternos •

Diabetes.

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•

Hipertensión inducida por el embarazo.

•

Hipoglicemia.

•

Administración de oxitocina, sobrecarga de dextrosa, tocolíticos, salbutamol,

isoxuprina,

clorpropamida,

clorotiazida,

propranolol,

misoprostol, durante el parto. •

Uso de cocaína, anfetaminas.

1.6 CLASIFICACIÓN CLÍNICA: a. Hipoglucemia Asintomática: Sin síntomas (50% de casos) b. Hipoglucemia Sintomática: Se acompaña de uno o más de los siguientes signos y síntomas: • Tremores. • Letargia. • Cianosis. • Convulsiones. • Apnea. • Taquípnea. • Llanto anormal (llanto agudo ó débil). • Hipotonía, apatía. • Térmica, hipotermia. • Succión disminuida. • Rechazo de alimentación. • Disminución de respuesta a estímulos. • Hiporreflexia. • Diaforesis. • Palidez. • Inestabilidad. SÍNTOMAS Los síntomas que usted puede tener cuando el azúcar en la sangre baja demasiado abarcan: • Sudores fríos • Convulsiones • Visión doble o borrosa • Latidos cardíacos rápidos o fuertes Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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• Incomodidad general, intranquilidad, sensación de malestar (malestar general) • Dolor de cabeza • Hambre • Irritabilidad (posible agresividad) • Nerviosismo • Estremecimiento o temblores • Dificultad para dormir • Hormigueo o entumecimiento de la piel • Cansancio o debilidad • Pensamiento confuso

Algunas veces, el azúcar en la sangre puede estar demasiado bajo: • Desmayarse • Tener una convulsión • Entrar en coma

Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son: • Disminución del estado de conciencia • Pupilas de tamaño diferente • Mareos • Alucinaciones • Pérdida de la memoria • Dolores musculares • Palidez

DIAGNOSTICO DE LA HIPOGLUCEMIA

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•

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EXAMEN DE GLUCEMIA

Es un examen que mide la cantidad de azúcar, llamada glucosa, en una muestra de sangre. Forma en que se realiza el examen La sangre se extrae típicamente de una vena, por lo general de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio se limpia con un desinfectante (antiséptico). El médico envuelve una banda elástica alrededor de la parte superior del brazo con el fin de aplicar presión en el área y hacer que la vena se llene de sangre. Luego, el médico introduce suavemente una aguja en la vena y recoge la sangre en un frasco hermético o en un tubo pegado a la aguja. La banda elástica se retira del brazo. Una vez que se ha recogido la muestra de sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de punción para detener cualquier sangrado. En bebés o en niños pequeños, se puede utilizar un instrumento puntiagudo llamado lanceta para punzar la piel y hacerla sangrar. La sangre se recoge en un tubo pequeño de vidrio llamado pipeta, en un portaobjetos o en una tira reactiva. Finalmente, se puede colocar un vendaje sobre el área si hay algún sangrado. Preparación para el examen El examen se puede hacer mientras uno esté ayunando o en forma aleatoria. Si uno va a practicarse un examen de glucemia en ayunas, NO debe comer ni beber nada durante 8 horas antes del examen. Un examen de glucemia aleatoria se puede llevar a cabo en cualquier momento del día, pero los resultados dependen de lo que uno beba o coma antes del examen, al igual que de la actividad. Valores normales Los niveles varían de acuerdo con el laboratorio, pero en general hasta 100 miligramos por decilitro (mg/dL) se consideran normales para un examen de glucemia en ayunas. Las personas con niveles entre 100 y 125 mg/dL tienen una alteración de la glucosa en ayunas o prediabetes. Se considera que estos niveles son factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones. La diabetes se diagnostica en personas con niveles de glucemia en ayunas que sean de 126 mg/dL o mayores. •

EXAMEN DE GLUCOSA EN ORINA

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El examen de glucosa en orina mide la cantidad de azúcar (glucosa) en una muestra de orina. La presencia de glucosa en la orina se denomina glucosuria. Forma en que se realiza el examen Se necesita una muestra de orina. Para obtener información sobre la recolección de dicha muestra, ver el artículo recolección de muestra limpia de orina. Generalmente, el médico verifica la glucosa en la muestra de orina empleando una tira reactiva compuesta de una almohadilla sensible al color. Esta almohadilla contiene químicos que reaccionan con la glucosa. El cambio de color en la tira reactiva le indica al médico qué tanta glucosa hay en la sangre. Valores normales La glucosa generalmente no se encuentra en la orina, pero si se presenta, se necesitan pruebas adicionales. TRATAMIENTO  Administrar dextrosa al 10% intravenosa 2 ml/Kg en bolo, a una velocidad de 1 ml/min (10 a 15 min), y continuar con una VIG de 6 a 8 mg/Kg /min. Dosar glicemia a la hora de iniciado el tratamiento.  Si continúa la glicemia < 40 mg/dl, administrar un nuevo bolo de dextrosa al 10% y aumentar la VIG a 2 mg/Kg/min, hasta alcanzar una glicemia normal ó hasta un máximo de 15mg/Kg/min, por vía endovenosa.  Si a pesar del tratamiento la hipoglicemia persiste, administrar hidrocortisona intravenosa 5 – 10 mg/Kg/día, distribuidos en 2 dosis ó prednisona 2 mg/Kg/día vía oral cada 12 horas, por 5 a 7 días y descartar causas poco frecuentes de hipoglicemia como trastornos endocrinos (hipotiroidismo, hipopituitarismo, etc.) y metabólicos (galactosemia, etc.) ó hiperinsulinismo. CUIDADOS DE ENFERMERIA NIVEL I • • • •

Asegurar lactancia materna precoz y frecuente (de ½ a 1 hora después del nacimiento) con énfasis en los recién nacidos de riesgo. Mantener temperatura corporal a 36.5 – 37ºC. Reducir los factores de riesgo ambientales que predisponen a una hipoglucemia (por ejemplo distrés respiratorio, estrés por frio) Monitorizar glicemia, con tiras reactivas o glucosa sérica, en neonatos con algún factor de riesgo en la segunda y a la cuarta hora de vida.

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Posteriormente el monitoreo se realizará según la evolución y los factores de riesgo. NIVEL II  Identificar recién nacidos de riesgo y evaluar su tolerancia a la alimentación enteral: • Si tolera vía enteral, asegurar lactancia materna precoz y adecuada, por succión o por sonda orogástrica. • Si no tolera vía enteral, iniciar dextrosa intravenosa con una velocidad de infusión de glucosa (VIG) de 4 a 6 mg/Kg/min.  Monitorizar glicemia con tiras reactivas en la segunda y la cuarta hora del inicio del tratamiento. Si es normal asegurar la lactancia materna.  Si la glicemia es < 40 mg/dl y el neonato está: • Asintomático y tiene buena tolerancia oral, asegurar el aporte de leche materna y monitorizar la glicemia a la hora y a las 2 horas. • Sintomático ó con hipoglicemia que persiste a pesar del aporte de leche materna por vía oral ó hipoglicemia en paciente que recibe solución glucosada endovenosa: Administrar dextrosa al 10% intravenosa 2 ml/Kg en bolo, a una velocidad de 1 ml/min (10 a 15 min), y continuar con una VIG de 6 a 8 mg/Kg /min. Dosar glicemia a la hora de iniciado el tratamiento En una vía periférica no colocar soluciones de glucosa de concertación mayor a 15%, si se precisara de concentraciones más elevadas hacer uso de una vía central, y si no es posible repartir los aportes en varias vías periféricas. No es recomendable trasfundir más de 12 mg/Kg/min porque superaría la capacidad máxima oxidativa.  Cuando la glicemia se estabiliza y el neonato tolera la alimentación oral, disminuir la VIG progresivamente, controlando que se mantengan normales los valores de glucosa en sangre.  Si la evolución es favorable, continuar la observación hasta el alta y contrarreferir para seguimiento.  Si no responde al tratamiento referir urgentemente para cuidados esenciales. CUIDADOS ESENCIALES E INTENSIVOS: 

 

Si continúa la glicemia < 40 mg/dl, administrar un nuevo bolo de dextrosa al 10% y aumentar la VIG a 2 mg/Kg/min, hasta alcanzar una glicemia normal ó hasta un máximo de 15mg/Kg/min, por vía endovenosa. Si se requiere mayor VIG ó concentraciones de dextrosa mayores de 12,5%, se debe utilizar una vía central. En la mayoría de los casos, se logra mantener la glicemia sérica normal con VIG de 4 a 8 mg/Kg/min.

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



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Si a pesar del tratamiento la hipoglicemia persiste, administrar hidrocortisona intravenosa 5 – 10 mg/Kg/día, distribuidos en 2 dosis ó prednisona 2 mg/Kg/día vía oral cada 12 horas, por 5 a 7 días y descartar causas poco frecuentes de hipoglicemia como trastornos endocrinos (hipotiroidismo, hipopituitarismo, etc.) y metabólicos (galactosemia, etc.) ó hiperinsulinismo. Cuando la glicemia se estabiliza y el bebé tolera la alimentación oral ó enteral, disminuir la VIG progresivamente, controlando que se mantengan normales los valores de glucosa en sangre.

NIVEL III • • • •

Emplear técnicas de alimentacion apropiadas. Continuar con lactancia materna precoz y frecuente (de ½ a 1 hora después del nacimiento) con énfasis en los recién nacidos de riesgo. Mantener temperatura corporal a 36.5 – 37ºC. Referir de inmediato a un centro de salud, si presenta algún signo de alarma.

SEPSIS NEONATAL

I.

DEFINICIÓN Es la infección aguda con manifestaciones toxico-sistémicas, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro del torrente sanguíneo y en diversos órganos que ocurre dentro de las primero cuatro semanas de vida y es demostrada por hemocultivo positivo. Es un síndrome clínico del recién nacido, que se manifiesta

por signos

sistémicos de infección y aislamiento de un patógeno en el torrente sanguíneo durante el primer mes de vida. 

Sepsis Precoz: si se presenta durante los primeros tres días de vida.



Sepsis Tardía: si se presenta después del tercer día de vida.



Sepsis intrahospitalaria: si se presenta en los recién nacidos hospitalizados en la unida de cuidados intensivos o intermedios neonatales después del tercer día de su ingreso.

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II. ETIOLOGÍA •

Microorganismos de la infección neonatal de comienzo precoz:

-

Streptococcus B.

-

Escherichia coli

-

Listeria moncytogenes

-

Heamofilus influenzae

-

Enterobacter spp

-

Klebsiella pneumoniae

-

Pseudonoma aeruginossa

-

Staphylococcus aureus.

•

Microorganismos de la infección neonatal de comienzo tardío:

-

Streptococcus B.

-

Candida albicans

-

Staphilococu aureus

-

Klebsiella pneumoniae

-

Pseudonoma aeruginossa

-

Serratia marcescens

-

Streptococcus viridans

-

Especies anaeróbicas

III. TRANSMISIÓN

a. Transmisión Vertical Son causadas por gérmenes inicialmente localizados en el canal genital, y por tanto debe considerarse la posibilidad de sepsis siempre que se obtenga un cultivo positivo por bacterias patógenas en exudado de canal vaginal en el transcurso de las 2 semanas anteriores al parto. En madres con pocas defensas frente a las infecciones por S. agalactiae (menos anticuerpos Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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específicos) es más fácil que tengan bacteriurias sintomáticas o no por este germen y también que hayan tenido un hijo diagnosticado de infección invasiva por S.agalactiae; por este motivo, la historia materna es también importante para considerar la posibilidad de sepsis de transmisión vertical. Las bacterias patógenas a través de diversos mecanismos pueden ser causa de parto prematuro espontáneo, rotura de membranas amnióticas de más de 18 horas antes del parto y de corioamnionitis (fiebre materna, dolor abdominal, taquicardia fetal y líquido amniótico maloliente) y por este motivo su constatación.

b.Transmisión Nosocomial Son causadas por gérmenes localizados en los Servicios de Neonatología (especialmente en las UCI neonatales) y por tanto los factores de riesgo que favorecen su aparición serían los siguientes: Cuando en el Servicio o UCI neonatal existe de forma persistente una flora patógena como consecuencia de la utilización de antibióticos que permitan la permanencia y difusión de las bacterias patógenas resistentes en detrimento de las bacterias sensibles y/o por un ratio inadecuado de personal sanitario/RN ingresados, que haga muy dificultoso guardar la asepsia y limpieza necesaria.

IV. SIGNOS Y SÍNTOMAS Estos pueden ser sutiles e inespecíficos al diagnóstico temprano, depende de un alto índice de sospecha. Los datos más frecuentes son: o

Respiratorios: Respiración irregular, taquipnea, apnea, cianosis, incremento súbito en los requerimientos de O2, datos de neumonía.

o

Gastrointestinales: Alimentación pobre, residuo gástrico mayor del 50%, de leche

ofrecida,

vómito,

diarrea,

distensión

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abdominal,

ictericia,

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o

Distermia: Hipotermia principalmente en el pretérmino. Puede haber fiebre.

o

Urológicos:

Hipoactividad,

hiporreactividad,

hiporreflexía,

letargia,

irritabilidad, temblores convulsiones, fontanela abombada. o

Piel: Palidez, piel marmórea, petequias, púrpura, escleredema principalmente en el pretérmino.

o

Acidosis Metabólica: Persistente, Choque súbito.

o

Atrosfocos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Impétigo, etc.

o

Criterios de Valoración

o

Infección materna.

o

Ruptura prolongada de membrana (más de 24 horas antes del parto).

o

Amnionitis.

o

Instrumentación Obstétrica.

o

Parto atendido en medio séptico.

o

Reanimación del recién nacido.

o

Cateterismo.

o

Lavado de manos defectuosos.

o

Asepsia inadecuada en el medio.

o

Uso de ventiladores y humedificadores.

o

Alteraciones de los mecanismos de defensa de la piel y mucosa por el uso de catéteres sondas, etc.

V. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de sepsis neonatal es difícil de establecer sólo en base a criterios clínicos. El tratamiento sólo en atención a estos criterios y a factores de riesgo lleva a sobre tratamiento. Se estima que por cada recién nacido infectado, 11 a 23 recién nacidos no infectados reciben tratamiento innecesario. Los test de laboratorio útiles en el diagnóstico de sepsis neonatal deben ser muy sensibles y con un máximo valor predictivo negativo.

a.

Factores de Riesgo

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

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Obstétricos: rotura prematura de membranas, parto séptico, trabajo de parto prolongado, parto instrumentado, líquido amniótico maloliente y/o meconial, taquicardia fetal sostenida.



Maternos:

corioamnionitis,

madre

febril,

ITU,

infección

genital,

infección trasplancentaria.



Del huésped: prematuridad, bajo peso al nacer, anomalías congénitas, sexo masculino, neutropenia, retardo del crecimiento intrauterino, hipoxia fetal / perinatal (Apgar < 5 al 1´, < 7 a los 5¨), acidosis perinatal, hipotermia, fiebre. Leucocitos PMN y organismos intracelulares en aspirado gástrico.



Otros

factores:

procedimientos

de

reanimación,

infecciones

nosocomiales en la sala de cunas, bajo nivel socioeconómico, infecciones en convivientes.

 Peso de nacimiento: Aislado constituye el más importante factor de riesgo en el desarrollo de la sepsis neonatal. Comparado con la incidencia general de infección, es de hasta 26 veces para el grupo de menos de 1000 gramos. El riesgo de infección para recién nacidos pretérmino es 8 a 10 veces mayor que para el recién nacido de término.

 Rotura prematura de membrana: La incidencia de sepsis en los bebes de madres con rotura prematura de membranas es de 1%. Si a la rotura prematura de membranas se agrega signos de amnionititis la incidencia sube 3-5%.

 Colonización materna por estreptococo betahemolítico grupo B: Este factor acarrea un riesgo de sepsis neonatal de 1%. Se calcula que 15 a 25 % de las embarazadas se encuentran colonizadas por este germen.

 Asfixia perinatal: La asfixia perinatal definida como APGAR menor a 6 a los 5 minutos en presencia de rotura prematura de membranas se considera un importante predictor de sepsis.

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 Sexo masculino: Recién nacidos de sexo masculino tienen un riesgo 2 a 6 veces mayor que recién nacidos de sexo femenino.

Clínica

b.

El repertorio que tienen los recién nacidos para expresar enfermedad es muy limitado, lo que hace difícil basar un diagnóstico sólo en elementos clínicos, pero sí ayuda a aumentar o disminuir una evaluación previa de riesgo. Los signos y síntomas de infección en el recién nacido suelen ser útiles. Entre ellas destacan la inestabilidad térmica, el letargo y la dificultad en la alimentación, distensión abdominal y residuo gástrico bilioso, palidez terrosa de la piel, síndrome de dificultad respiratoria, signos de shock, síndrome convulsivo,

hepatoesplenomegalía,

signos

de

coagulación

intravascular

diseminada y signos localizados de infección de piel, cordón umbilical o articulaciones. Es importante señalar que existen criterios objetivos que permiten sospechar una sepsis (fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteración de

conciencia,

oliguria,

mala

perfusión

periférica

e

inestabilidad

hemodinámica).

c.

Laboratorio El aislamiento bacteriano desde un fluido corporal normalmente estéril es el método más específico para establecer el diagnóstico de sepsis neonatal.

 Hemocultivos El 98% de los cultivos que serán positivos se identifican a las 72 horas de incubación

por

métodos

tradicionales.

Las

técnicas

de

cultivo

automatizadas o semiautomatizadas que se basan en la detección de CO 2 producido por el metabolismo bacteriano, permiten informar positividad de hemocultivos en menos de 24 horas. Con todo, la positividad de los hemocultivos en sepsis neonatal no supera el 80 - 85% en los mejores

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centros, por lo que un resultado negativo en presencia de factores de riesgo y clínica compatible no descarta la infección.

 Urocultivo De poco valor en las primeras 72 horas de vida. Si se toma en el mayor de 7 días debe ser

por punción vesical, por la alta probabilidad de

contaminación que tienen los cultivos tomados por recolector.  Detección de antígenos bacterianos Disponible para estreptococo betahemolítico grupo B y E. coli, test de aglutinación en látex en orina y líquido cefalorraquídeo. Hay reacciones cruzadas con otras especies bacterianas, por lo que puede producirse falsos (+) contaminación de orina.

 Detección de DNA bacteriano por PCR Se trata de una técnica automatizada que utiliza Primeros dirigidos a secuencias de DNA altamente conservados entre bacterias (que codifican para subunidad ribosomal 16S) que permiten identificar la presencia de DNA bacteriano en 4 a 6 horas, aunque sin identificar en forma específica el germen. Se pretende que este test sea utilizado en la evaluación inicial de recién nacidos con sospecha de sepsis ya que permitiría identificar bacteriemia en forma rápida aunque inespecífica.

 Laboratorio Inespecífico Índices y recuentos leucocitarios. La cinética de los leucocitos y neutrófilos, ha sido estudiada en el recién nacido normal demostrándose que existen cambios dinámicos en las primeras 72 horas de vida, de manera que cada paciente debe compararse con una gráfica para establecer los límites de la normalidad. Dentro de los índices más estudiados se encuentran la relación leucocitos inmaduros / totales que se define como normal si es menor a: 0.16 al nacer; 0.12 a las 72 horas de vida; 0.2 durante todo el resto primer mes. Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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Proteína C reactiva cuantitativa. Los valores normales de la primeras 48 horas son de 16 mg/l o menor. En el primer mes son de 10 mg/l o menor. Debe considerarse que no sólo se altera en presencia de infección y que también se eleva en asfixia neonatal, aspiración meconial, trabajo de parto prolongado, SHIE, hemorragia intracraneana.

Exámenes de Laboratorio  Hemograma y lámina periférica 1. Leucocitos < 5.000/mm3 o >30.000/mm3 2. Relación de bastones / neutrófilos totales >0.2 3. Cuerpo de Dohle: ++ o más 4. Granulaciones tóxicas: ++ o más. 5. Vacuolización: 1-50% de citoplasma de PMN.  Plaquetas < 100.000/mm3  PCR >10mg/dl, VSG > 15mm/h (valor normal: edad postnatal días + 3mm/h)  Hipoglucemia  Bilirrubina aumentada: predominio de la fracción directa.  Cultivo positivo de aspirado endotraqueal al inicio de la intubación.  Hemocultivo, cultivo de LCR, urocultivo: positivos.  En casos de pacientes con procedimientos invasivos y sospecha de sepsis por c. Albicans se pedirá estudio de orina para investigación de hifas y la positividad del hemocultivo se valorará después del 5° día.

VI. TRATAMIENTO Los pilares fundamentales para la cura de la enfermedad son el: diagnóstico oportuno, el tratamiento antimicrobiano, la monitorización y la posibilidad de entregar apoyo multisistémico. El esquema antimicrobiano a utilizar depende de los posibles gérmenes involucrados y de la epidemiología local. Si se trata de una sepsis neonatal el

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esquema debe cubrir gérmenes Gram positivos y negativos, y también Lysteria, utilizándose por lo general ampicilina y aminoglicósidos. Confirmada una infección por estreptococo betahemolítico grupo B puede utilizarse monoterapia con penicilina sódica. Frente a infecciones intrahospitalarias se considera el uso de cloxacilina y aminoglicósidos. El uso de cefalosporinas de tercera generación se plantea frente al fracaso de tratamiento o frente a resistencia. Si hay infección intrahospitalaria por S. epidermidis la droga de elección es la vancomicina. La duración del tratamiento es variable: si el recién nacido se encuentra asintomático y sus cultivos son negativos a las 72 horas, debe considerarse la suspensión de la terapia. En presencia de hemocultivos positivos o clínica muy sugerentes de infección con exámenes de laboratorio alterados, el tratamiento se realiza por un período de 7 a 10 días; casos especiales lo constituyen focos meníngeos y articular donde la duración del tratamiento será de 14 y 21 días respectivamente. La monitorización debe incluir vigilancia hemodinámica (presión arterial; diuresis, pulsos) y evaluación de función respiratoria (oximetría de pulso, gases arteriales), renal (balance hídrico, electrolitos plasmáticos, test de función renal), metabólico y del sistema de coagulación. La terapia de apoyo multisistémico incluye la conexión aportuna a ventilación mecánica, el uso de expandidores plasmáticos, la asociación de drogas vasoactivas (dopamina-dobutamina). Debe manejarse la insuficiencia renal aguda si se presenta y una posible coagulación intravascular diseminada. Deberá intentarse mantener un estado metabólico normal, pH, calcemia y glicemia. Una vez estabilizado el paciente considerar apoyo nutricional intensivo para frenar catabolismo desencadenado por una infección severa. Terapias coadyuvantes Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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Además del tratamiento convencional se han propuesto diversas terapias coadyuvantes que se basan en el reconocimiento de que el recién nacido se comporta como un inmunodeprimido (celular y numoral) frente a la infección. Inmunoglobulinas intravenosas. Su uso rutinario no se recomienda. Pudiera ser de utilidad como profilaxis en el recién nacido de muy bajo peso en niveles bajos del IgG y con infecciones recurrentes. Transfusión de neutrófilos y uso de factores estimulados de crecimiento de granulocitos (G-CSF y GM- CSF).Se ha utilizado la transfusión en recién nacidos neutropénicos, con algunos resultados favorables si ésta se realiza en etapas muy tempranas de la enfermedad. Se encuentra aún en investigación. Exsanguíneo transfusión. Aunque ocasionalmente se ha observado útil, debe ser considerado aún un tratamiento experimental hasta que estudios clínicos controlados demuestren su seguridad y eficacia en neonatos. RECIEN NACIDO CON SOSPECHA DE SEPSIS Hemofiltración y filtración arterio venosa continua Fundamentalmente para revertir IRA secundaria a sepsis y eventualmente para remover productos FACTORES DE RIESGO ≤ SINTOMÁTICO O ≥ 3 tóxicos y citoquinas.2 Se considera experimental. FACTORES DE RIESGO Estrategias en el manejo del shock séptico Alojamiento conjunto

HOSPITALIZACION

Bloqueadores de iniciadores de cascada inflamatoria (anticuerpos Iniciar alimentación Hemograma (ingreso y 12h) monoclonales anti LPS). Laboratorio ESR, PCR Bloqueadores de mediadores de cascada inflamatoria (anticuerposmonoclonales Hemograma (ingreso y 12h ) Cultivos TxA2 y Laboratorio y Laboratorio (+) yIL-1, inhibidores de prostaglandinas, anti IL 1,(-)antagonista del receptor ERS; PCR síntomas evolución buena P. Coagulación leucotrienos, inhibidores de NO sintetasa. Exámenes labor. POSITIVO y Reducción del daño tisular monoclonales antiP. receptor Bioquímico CD18, Exámenes(anticuerpos Lab (-) al evolución favorable. 3° día evolución antioxidantes). Iniciar ANTIBIÓTICOS clínica buena. Continuar antibiótico ALTA La implementación de estas nuevas armas terapeúticas pasa por demostrar su SUSPENDER ATB Antibiograma o utilidad en clínica y por el desarrollo de técnicas de diagnóstico rápido de Observación 48h Evolución desfavorable, rotar ATB infecciones bacterianas en el recién nacido. Evaluación de evolución: y considerar: Oxigenación y apoyo hemodinámico. Hemocultivo 5° día Alimentación parenteral. PCR 5° día Evolución favorable Hemograma 5° día Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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Alimentación enteral Completar tratamiento (lecheALTA materna) Estabilidad clínica

Completa Aumento peso. Universidad Nacional Del Santa

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Oxigenoterapia Definición Se define como oxigenoterapia el uso terapeútico del oxígeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficiente para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo hístico. La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y ojalá fundamentada en la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.

Indicaciones La oxigenoterapia está indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a: Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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1. Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del oxígeno en el gas inspirado 2. Disminución de la ventilación alveolar 3. Alteración de la relación ventilación/perfusión 4. Alteración de la transferencia gaseosa 5. Aumento del shunt intrapulmonar 6. Descenso del gasto cardíaco 7. Shock 8. Hipovolemia 9. Disminución de la hemoglobina o alteración química de la molécula

Toxicidad Esta se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60% por más de 24 horas, a las cuales se llega sólo en ventilación mecánica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes: 1. Depresión de la ventilación alveolar 2. Atelectasias de reabsorción 3. Edema pulmonar 4. Fibrosis pulmonar 5. Fibroplasia retrolenticular (en niños prematuros) 6. Disminución de la concentración de hemoglobina Administración Para administrar convenientemente el oxígeno es necesario conocer la concentración del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicación. La FIO2 es la concentración calculable de oxígeno en el aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y está compuesto por 250 ml de oxígeno, la FIO2 es del 50%. sistemas de administración Existen dos sistemas para la administración de O2: el de alto y bajo flujo. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayoría de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO 2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilización de este sistema: 1. Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida 2. Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentración de oxígeno El sistema de bajo flujo no porporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este método se utiliza cuando el volumen corriente del paciente está por encima de las ¾ partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo. La cánula o catéter nasofaríngeo es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en pacientes que no revisten mucha gravedad. Por lo general no se aconseja la utilización de la cánula o catéter nasofaríngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona la resecación e irritación de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado . Otro método de administración de oxígeno es la máscara simple, usualmente de plástico que posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas máscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalación de CO2. Fracción Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo y alto flujo Sistemas de Bajo Flujo DISPOSITIVO

Flujo en L/min FiO2 (%)

Cánula Nasal

1

24

2

28

3

32

4

36

5

40

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Mascara de Oxigeno Simple

Mascara

de

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5-6

40

6-7

50

7-8

60

Reinhalación6

60

7

70

8

80

9

90

10

99

4-10

60-100

Parcial

Mascara de no Reinhalación

Sistemas de Alto Flujo Máscara de Venturi (Verificar3 el flujo en L/min. Según el fabricante)

24

6

28

9

35

12

40

15

50

Finalmente, hay un pequeño grupo de pacientes en los cuales la administración de oxígeno en dosis altas (20-30 litros por minuto) permite mantener niveles adecuados de PaO2 sin necesidad de recurrir a apoyo ventilatorio. Existe controversia sobre este tipo de pacientes. Algunos sostienen que la incapacidad de lograr niveles adecuados de PaO2 con flujos normales de oxígeno es ya una indicación de apoyo ventilatorio, otros prefieren dejar ese apoyo para el caso en que no haya respuesta aun con flujos elevados de O2. MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN 1. Carpa: el más usado. El flujo debe ser suficiente para permitir el lavado de CO2. Suele ser suficiente un flujo de 3 a 5 litros. 2. Mascarilla: puede usarse durante el transporte o en situaciones de urgencia. a. Ventajas: un medio sencillo de administrar O2 b. Inconvenientes: 1. Mal tolerado en lactantes Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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2. El niño puede quitársela fácilmente 3. Catéter nasal: no usado habitualmente a. Ventajas. Útil en niños con enfermedad pulmonar crónica, ya que permite los libres movimientos del niño y la alimentación por vía oral mientras se administra el oxígeno b. Inconvenientes. Imposible determinar la FiO 2 administrada a la tráquea. El flujo requerido debe ser regulado en función de la sat. O2 4. Tubo en "T". En niños con traqueotomía o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO 2 producido por el niño 5. Ventilación mecánica. En niños que reciben P.P.I. o C.P.A.P., la concentración de O2 inspirado es suministrada por el respirador directamente en la vía aérea del paciente

INCUBADORA NEONATAL

Una incubadora para bebés prematuros o neonatos es un equipo fundamental de una unidad de tratamiento intensivo neonatal. Consiste material

en

una

cámara

transparente que

cerrada incluye

de una

acolchado esterilizado para acostar al bebé, con calefacción por convección, filtro de aires exterior, ventanas para manipular al paciente, y diversos y sofisticados sistemas de monitoreo que incluyen control de peso, respiración, cardíaco y de actividad cerebral. La cámara permite limitar la exposición del recién nacido a los gérmenes, y la complejidad de los equipos permiten también diversos tratamientos de cuidados intensivos, incluyendo terapia intravenosa, suplemento de oxígeno, soporte mecánico de la respiración y administración de fármacos. Este tipo de incubadoras ha resultado fundamental a partir del siglo XX para lograr sustanciales reducciones de la tasa de mortalidad infantil en todo el mundo,

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constituyendo uno de los parámetros claves qu explican la diferencia de tasas entre países desarrollados y otros con menor nivel tecnológico.1 Sin embargo, existen posiciones alternativas que promueven el reemplazo de la incubadora por el llamado método canguro, incluyendo estudios efectuados en varios países que relativizan el uso de la incubadora salvo en el caso de patologías graves. El «método canguro»2 es una analogía con los marsupiales que promueve la regulación natural de temperatura y otros parámetros colocando al bebé prematuro junto a su madre en contacto piel a piel. Según sus defensores, el método, al exigir la posición vertical del recién nacido junto a su madre, permite que se alimente con leche materna, manteniendo la oxigenación, la frecuencia cardiaca y otros parámetros fisiológicos dentro de los rangos normales.

CUNA TÉRMICA Es una cuna con una fuente de calor, donde se ubica al neonato para su inspección y ayuda al acondicionamiento al medio ambiente nuevo. El material que debe de haber en el entorno del neonato debe de ser: •

•

Material estéril para su acogimiento en la cuna: o

1 paño estéril

o

Guantes estériles

o

2 compresas estériles

o

1 pinza de cordón

o

Sondas de succión de secreciones (sondas de Nelaton del nº 7 y 8)

Material para exploración: o

Fonendoscopio neonatal

o

Linterna

o

Laringoscopio con palas adecuadas del 00, 01 Cinta métrica

Mientras que el neonato se calienta se le deben de hacer los cuidados básicos que le hacemos a todos los neonatos Las cunas de calor radiante son unidades diseñadas para proporcionar calor radiante a los

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neonatos, con el fin de que puedan mantener una temperatura corporal de 36° a 37° C. Los neonatos que son sometidos a este tratamiento son: Pacientes prematuros o pacientes de bajo peso que presentan problemas de termorregulación (incapacidad de compensar las variaciones de temperatura) y en consecuencia son incapaces de mantener un equilibrio térmico. Neonatos que presenten alguna enfermedad crítica que requiera una intervención constante de parte de personal médico. Neonatos en tratamientos que tengan una exposición prolongada a ambientes fríos. La importancia de ayudar al neonato en la manutención del equilibrio térmico, radica en proporcionar un “ambiente termo neutral” en el cual el consumo de oxígeno y su metabolismo se reduzcan al mínimo, de manera tal que las calorías y nutrientes que ingiera,se dediquen a la maduración, desarrollo y crecimiento de su organismo Principios de operación La energía calorífica puede ser transferida de tres maneras, conducción, convección o radiación. En este tipo de cuna la transferencia de calor se lleva a cabo principalmente por radiación (ver figura 1), es decir, la fuente de energía calorífica se encuentra separada del receptor de calor y éste (el calor) viaja por el aire en forma de ondas electromagnéticas

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VOLUMEN DE DIURESIS Varía en función de la ingesta de líquido y de las pérdidas extrarrenales (transpiración y respiración). Aumenta con la ingesta de líquidos y si la temperatura ambiente es fría y disminuye si no se ingieren líquidos y si la temperatura ambiente es elevada, especialmente si induce sudoración. Por lo tanto es un factor que interviene en la homeostasis del agua corporal. Los valores de diuresis diaria, en función de la edad y del peso, figuran en la tabla 1.1. Edad

Volúmen diario

Por Kg de peso y día

Primera semana

30 a 50 ml

5 a 10 ml

Un mes

200 a 400 ml

70 a 80 ml

Un año

600 a 700 ml

65 a 70 ml

10 años

900 a 1100 ml

40 a 50 ml

Adultos

1200 a 1500 ml

20 a 25 ml

Tabla 1.1: Volumen de orina diario

La diuresis inicialmente depende del estado de hidratación fetal, del tipo de parto y de la adaptación neonatal El 90% de los niños orinan en las primeras 24 horas de vida y el 99% en los primeros 2 días de vida. Si a las 72 horas de vida no se ha presentado diuresis, esta indicado iniciar con estudios nefrourológicos. Las causas mas frecuentes a considerar son deshidratación, falla renal intrínseca y obstrucción del tracto urinario. La osmolalidad urinaria máxima en el RNPT es de 600 mOsm/kg. La diuresis mínima sería de 22ml/kg/día (más o menos l ml/kg/hr). La capacidad de dilución urinaria del RN es semejante al adulto y puede alcanzar valores inferiores a 50 mOsm/kg. Durante los primeros 3 días de vida los RNPT Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA Int.Enfermeria Sonia Marcos A

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pueden concentrar hasta 400-500 mOsm/kg. Y los RNT alcanzan 600-800 mOsm/kg. Estos últimos después de la segunda semana pueden llegar a 800-900 mOsm/kg. Calculo de Osmolalidad Urinaria (mOsm/kg.) Neonato= 14.9 x (DU- 1.000) Niño y adulto= 36.9 x (DU-1.000) La pérdida de mas del 10% de peso en un niño con ingestas adecuadas y densidad urinaria por debajo de 1.005 pueden ser signos de diabetes insípida

La orina recién emitida suele ser clara, pero con el paso del tiempo puede volverse turbia por la precipitación de fosfatos amorfos (solubles a 6º C en medio ácido), oxalatos (solubles en ClH diluido) y uratos (solubles a 6º C en medio alcalino). La orina con piuria suele ser turbia. Volúmen normal: 1-2 cc/kg/hora

DENSIDAD La densidad urinaria indica la capacidad de concentración / dilución del riñón. En los adultos sanos varía entre 1,002 y 1,035 g/ml. En situaciones de deshidratación extrema puede alcanzar 1,040 g/ml. La densidad urinaria es un parámetro muy variable en condiciones fisiológicas, y por lo tanto de poco valor diagnóstico, por lo que sólo hay que tenerla en cuenta si es discordante con la situación clínica que se sospeche: — Debe ser mayor de 1,025 en situaciones de baja perfusión renal con función tubular conservada: deshidratación, diabetes mellitus mal controlada, insuficiencia cardiaca. — Debe ser menor de 1.010 en enfermos con diabetes insípida, polidipsia o bajo tratamiento diurético.

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— Es constante (alrededor de 1,010) en enfermos en la fase isostenúrica de la insuficiencia renal crónica. Hay diversos métodos para medir la densidad urinaria, como el clásico densitómetro de vidrio. Actualmente las tiras reactivas proporcionan una lectura aproximada. Densidad: sin restricción hídrica= 1.015-1.025 con 12 hs de restricción hídrica= > 1.025

FICHAS FARMACOLOGICAS

1.- Ampiclina:

Clasificación: antibiótico β-lactámico. Tratamiento de infecciones causadas por cepas sensibles de los microorganismos anteriormente citados, tales como: Infecciones otorrinolaringológicas, infecciones respiratorias, infecciones del tracto gastrointestinal e infecciones genito-urinarias, meningitis, endocarditis bacteriana y septicemia. Dosis: 50-100mg/kg díac/ 12h. Reacciones adversas: dificultad para respirar, desmayos, dolor articular, fiebre, dolor abdominal severo y calambres, diarrea

2.-Gentamicina: es un antibiótico aminoglucósido de amplio espectro. Actúa sobre bacterias gramnegativas aerobias, incluyendo enterobacteriáceas, Pseudomonas y Haemophilus. Actúa también sobre estafilococos (Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis) incluyendo cepas productoras de penicilinasa, tiene actividad muy limitada sobre estreptococos. Carece de actividad sobre bacterias anaerobias. Dosis: 2.5mg/kg. Reacciones Adversas :otoxicidad ,nefrotoxicidad,náuseas y vómitos.

Servicio de Neonatología Hospital LA CALETA 3.-Amikacina: Incado para Septicemias,

88 incluyendo sepsis neonatal. Infecciones severas del tracto respiratorio . Dosis: El rango terapéutico de amikacina está comprendido entre 15 y 25 μg/ml Reacciones Adversas: otoxicidad ,exantema cutáneo .

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4.- Vancomicina: es un antibiótico aminoglucósido de amplio espectro. Actúa sobre bacterias gramnegativas aerobias, incluyendo enterobacteriáceas, Pseudomonas y Haemophilus. Actúa también sobre estafilococos (Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis) incluyendo cepas productoras de penicilinasa, tiene actividad muy limitada sobre estreptococos. Carece de actividad sobre bacterias anaerobias. Dosis: 2.5mg/kg. Reacciones Adversas :otoxicidad ,nefrotoxicidad,náuseas y vómitos.

5.-Sulperazon: Sulperazon marca de la combinación de sulbactam sódico/cefoperazona sódica está disponible como un polvo seco para reconstitución en la tasa 1:2 en términos de SBT/CFP libre. Los frascos del producto contienen el equivalente a 500 mg + 1000 mg .Indicaciones: Sulperazon está indicada para: infecciones del tracto respiratorio (superior e inferior), infecciones del tracto urinario (superiores e inferiores), peritonitis, colecistitis, colangitis, y otras infecciones intraabdominales, septicemia, meningitis, infecciones de la piel y tejidos blandos, infecciones de huesos . Dosis: Para recién nacidos en la primera semana de vida, la droga 89 La dosis diaria máxima de Int.Enfermeria Sonia Marcos A sulbactam en pediatría no deberá exceder de 80 mg/kg/día. Servicio Neonatología Hospital LA CALETA deberádeadministrarse cada 12 horas.

Reacciones Adversas : Hipotensión. Leucopenia.

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AMINOPLASMAL  Aminoplasmal L-10 con electrolitos solución para perfusión INDICACION: •

Aminoplasmal L-10 con electrolitos es un suplemento nutricional de administración intravenosa, que contiene sustancias esenciales para las funciones del organismo. Aminoplasmal L-10 con electrolitos se utiliza para aportar unas sustancias llamadas aminoácidos s y electrolitos, como parte de la nutrición por vía intravenosa de pacientes cuando la alimentación por otras vías es imposible, insuficiente o está contraindicada. La administración de esta solución deberá siempre combinarse con un aporte adecuado de calorías (soluciones de glucosa o emulsiones grasas).

ANTES DE USAR :  si es alérgico (hipersensible) a cualquiera de los componentes de Aminoplasmal L-10 con electrolitos.  si es alérgico a cualquier aminoácido. si tiene: •

alguna anomalía congénita (problema que existe al nacer) del metabolismo de aminoácidos.

•

alteraciones graves de la circulación con riesgo vital (por ej. Shock)

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aporte insuficiente de oxigeno (Hipoxia).

•

sustancia ácidas acumuladas en su sangre (acidosis metabólica)

•

enfermedad del hígado grave

•

alteración de la función del riñón con valores anormales en los niveles del nitrógeno residual.

•

niveles anormalmente elevados en sangre de alguno de los electrolitos (iones) que contiene el medicamento.

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•

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insuficiencia cardiaca manifiesta hiperhidratación (exceso de agua en el organismo).

3. CÓMO USAR Aminoplasmal L-10 con electrolitos  Este medicamento siempre será administrado por personal sanitario cualificado para ello.Su médico deberá determinar la cantidad que usted necesita diariamente. La dosis normal en adultos ymayores de 14 años es de 10 – 20 ml por kg de su peso corporal y por día (máximo de 20 ml por kg de supeso corporal y por día).Las cantidades a administrar en niños de 3 a 14 años de edad serán aproximadamente:3º - 5º año: 15 ml por kg de su peso corporal y por día ,6º - 14º año: 10 ml por kg de su peso corporal y por día. Siga exactamente las instrucciones de administración de Aminoplasmal L-10 con electrolitos indicadas por su médico. Consulte a su médico o farmacéutico si tiene dudas. Si usa más Aminoplasmal L-10 con electrolitos del que debiera .Es poco probable que esto suceda ya que su doctor determinará sus dosis diarias. Sin embargo, si usted recibiera una sobredosis o se le administrara la solución de una forma demasiado rápida, usted perderá parte de los aminoácidos en la orina y puede sentir náuseas, escalofríos o vómitos. Estos síntomas desaparecerán tan pronto como se interrumpa la perfusión o se reduzca la velocidad de la misma. 4.-REACCIONES ADVERSAS:  Trastornos gastrointestinales.  Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración:  Poco frecuentes: dolor de cabeza, escalofríos y fiebre.

5.- COMPOSICIÓN DE AMINOPLASMAL L-10 CON ELECTROLITOS: Los principios activos son : Por 1 ml Por envase de 500 ml •

Isoleucina 5,10 mg 2,55 g

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Leucina 8,90 mg 4,45 g

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Lisina clorhidrato(Lisina 0,56 g) 7,00 mg 3,50 g

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Metionina 3,80 mg 1,90 g

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Fenilalanina 5,10 mg 2,55 g

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Treonina 4,10 mg 2,05 g

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Triptófano 1,80 mg 0,90 g

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Valina 4,80 mg 2,40 g

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Arginina 9,20 mg 4,60 g

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Histidina 5,20 mg 2,60 g

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Alanina 13,70 mg 6,85 g

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Glicina 7,90 mg 3,95 g

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Ácido Aspártico 1,30 mg 0,65 g

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Asparragina monohidrato(Asparragina 3,27 g) 3,72 mg 1,86 g

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