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Universidad de la Costa Licenciatura en Enfermería

Prácticas clínicas de Enfermería pediátrica Proceso Enfermero de Paciente con mielomeningocele

Elaboró Ramos Benito Gema Monserrath García Hernández Perla Cristina Pérez López Rosario Malinalli Mendoza Alarcón Maricela Alejandra

Séptimo Semestre

San Pedro Pochutla: 02 de marzo, 2018.

TABLA DE CONTENIDO 1.

INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 1

2.

JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 2

3.

OBJETIVOS................................................................................................. 3 3.1 OBJETIVO GENERAL.........................................................................................................3 3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ...............................................................................................3

4.

PROCESO SALUD ENFERMEDAD ............................................................ 4

5.

METODOLOGIA DEL PROCESO ENFERMERO ........................................ 7 5.1 VALORACION DE ENFERMERIA .....................................................................................7 5.2 RED DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA .................................................................9

5.3 PLANEACIÓN ............................................................................................... 10 5.4 EJECUCIÓN ........................................................................................................................19 5.5 EVALUACIÓN .....................................................................................................................21

6.

CONCLUSIÓN ........................................................................................... 22

7.

GLOSARIO ................................................................................................ 23

8.

BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................... 25

9.

ANEXOS .................................................................................................... 27

1. INTRODUCCIÓN El presente trabajo da conocer cada uno de los puntos que contiene una valoración enfocada en un paciente pediátrico con mielomeningocele, al cual se le atribuyen nuevas formas de brindarle el cuidado para su pronta recuperación. Contiene una justificación, en la cual se da a conocer la importancia que tiene esta patología sobre los pediátricos y como se va actuar ante este malestar. Es importante aludir que contiene un apartado de objetivos los cuales procuran alcanzar y cubrir cada una de las necesidades del individuo de manera personalizada, brindando un plan de cuidados que le permitan tener una mejor calidad de vida. También engloba el proceso de salud enfermedad el cual nos da a conocer ampliamente esta patología. Incluye una guía de valoración por los 13 dominios de la NANDA donde se plasman las manifestaciones que se presentan en el paciente, a partir de esta se realizaron los diagnósticos, así mismo incluye los planes de cuidados con sus respectivas intervenciones y actividades, cuenta con una conclusión en donde se describen los logros y fracasos que surgieron durante las intervenciones también se integra un glosario, las bibliografías y finalmente un apartado de anexos.

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2. JUSTIFICACIÓN La incidencia mundial de los defectos del tubo neural oscilan desde 1.0 hasta 10.0 por cada 1000 nacimientos, en México se tiene una prevalencia de 4.9 por 10.000 defectos del tubo neural, el 75% corresponde a la espina bífida o mielomeningocele (Guía de Practica Clínica [GPC], 2013). Este trabajo se ha realizado con un enfoque en la mielomeningocele o también conocida como mielodisplasia, raquis o espina bífida, ya que su incidencia parece haber incrementado notablemente en los últimos años, elaborado con el deseo de dar una respuesta a la problemática de los usuarios en la relación salud-enfermedad. A través de las intervenciones planteadas se pretende mejorar el estado de salud del paciente priorizando los patrones funcionales alterados.

2

3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Aplicar el proceso de atención de enfermería a un usuario pediátrico con mielomeningocele.

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Realizar una valoración a un paciente pediátrico con mielomeningocele. Identificar patrones alterados en un paciente que presente mielomeningocele. Desarrollar diagnósticos alterados con sus respectivos resultados. Elaborar intervenciones y actividades haciendo uso de NANDA, NIC y NOC.

3

4. PROCESO SALUD ENFERMEDAD Mielomeningocele La espina bífida forma parte de los trastornos conocidos como defectos del tubo neural o encefalomielodisrafias, que se producen por el cierre defectuoso del tubo neural durante la embriogénesis, el termino bífida proviene del latín “bifudus” que significa separado, hendidura en dos partes, también se le conoce con el nombre de mielodisplasia, mielomeningocele o raquis del griego “raquis” que significa columna y “schisis” división (Norma Oficial Mexicana [NOM] 034-SSA22013, 2014).

Clasificación 

Espina bífida abierta:

-

Mielosquisis

-

Mielomeningocele

-

Meningocele

-

Lipomielomeningocele 

Espina bífida cerrada (oculta)

-

Seno dérmico congénito

-

Lipomielomeningocele

-

Medula anclada

-

Diastematomielia

-

Medula espinal hendida

-

Lipoma lumbosacro

-

Quiste neuroentérico La mielomeningocele es la principal complicación de la espina bífida y es

considerado como el defecto de la columna vertebral, asociado a espina bífida con protrusión de meninges y médula espinal, formando un saco íntegro o roto (NOM 034-SSA2-2013, 2014).

Causas 4

Déficit de ácido fólico, también puede deberse a factores ambientales, tóxicos (alcohol, carbamazepina, etc), diabetes, alteraciones cromosómicas, enfermedades maternas, déficit de vitamina B12, intoxicación con plomo y/o padres con MMC. El MMC se produce en la cuarta semana de gestación aproximadamente (Consejo Nacional para el Desarrollo y la Inclusión de las Personas con Discapacidad [CONADIS], 2016)

Mortalidad La sobrevida de los nacidos con mielomeningocele está ligada no sólo a la severidad del defecto sino también al tipo y calidad de atención médica que recibe el niño al nacer. El uso de antibióticoterapia y el cierre precoz del defecto, han modificado en forma sustancial la sobrevida de estos pacientes (Mingo, 2016).

Raza Mayor incidencia en raza blanca, intermedia en asiáticos y baja en raza negra (Mingo, 2016).

Sexo Levemente superior en mujeres que varones (1.2:1). Mayor proporción de mujeres presentan malformaciones torácicas con respecto a la incidencia de esta asociación en varones (Mingo, 2016).

Localización La afectación más frecuente se localiza en la región lumbar y sacra, aunque puede afectar a cualquier otra zona de la columna. En función de la localización de la afectación, las consecuencias serán distintas (Mingo, 2016).

Manifestaciones clínicas Parálisis fláccida, parálisis espástica, deformidades de la columna vertebral y de las extremidades inferiores, baja talla (Mingo, 2016).

Principales Complicaciones 5

Hidrocefalia, incapacidad para deambular, vejiga naurogénica (Maldonado, Montes & Carrillo, 2017), malformación de Arnold Chiari tipo II, Alteración vesical, problemas visuales, alteraciones de la columna vertebral, alteración en las caderas y pies y otras alteraciones relacionadas con el aprendizaje escolar y relacionados con la obesidad y osteoporosis (Mingo, 2016).

Diagnóstico Antes del nacimiento, entre las 4 y 22 semanas de gestación aparece en un estudio de sangre materna y en el líquido amniótico niveles altos de alfa feto proteínas (AFP), también se detecta en las ecografías (CONADIS, 2016).

Tratamiento Quirúrgico en el cual se realiza el cierre del tubo neural y puede realizarse antes o después del parto. Con el resultado de la valoración se realizará un tratamiento multidisciplinar, el objetivo fisioterápico buscará permitir al niño un mejor desarrollo motor y conseguirá una marcha más independiente (Mingo, 2016).

Prevención Se realiza mediante la suplementación de ácido fólico antes y después de la concepción. El ácido fólico es una vitamina que se encuentra en el brócoli, espinaca, jugo de naranja, legumbres, pollo, y en forma sintética en el pan y cereales fortificados (CONADIS, 2016)

6

5. METODOLOGIA DEL PROCESO ENFERMERO 5.1 VALORACION DE ENFERMERIA Paciente recién nacido masculino hijo de A.S.L. primigesta, lugar de procedencia San Pedro Pochutla, padres de religión católica, referido por CESSA de san pedro Pochutla fecha de ingreso y nacimiento 14 de febrero del 2018, la razón de su ingreso hospitalario de la madres es por embarazo de 38 SDG con presencia de mielomeningocele en el feto que fue detectado en el 3° trimestre de gestación, posterior al parto el recién nacido ingresa al área de cuneros con el diagnóstico de post-mielodisrafia la madre tiene conocimiento del diagnóstico del recién nacido. A su ingreso a la sala de expulsión se le registraron los signos vitales fetales con una frecuencia cardiaca fetal de 150x’ y los signos vitales maternos con frecuencia cardiaca de 90x’, frecuencia respiratoria de 22x’, tensión arterial 120/80mmHg, temperatura 36.5°C, posterior al parto se evaluaron nuevamente los signos vitales tanto maternos y fetales con una frecuencia cardiaca de 80 x’, frecuencia respiratoria de 16 x’, tensión arterial 100/70mmHg y temperatura de 36°C, signos vitales fetales con una frecuencia cardiaca de 143 x’, frecuencia respiratoria 58 x’, temperatura 36.7°C, valores somatométricos: peso: 3.200kgr, perímetro cefálico 32cm, perímetro torácico 31cm, perímetro abdominal 31cm, longitud del pie 7cm, talla 41cm, se observó buena respuesta cognitiva, sensorial, y motora. La composición familiar es de madre ama de casa, con un control prenatal deficiente, pero no muestra factores de riesgos físicos y es drogo dependiente, el padre es cajero en un banco con horario de 9:00 a 16.00 hrs. sin patologías, ni drogo dependencia, el ingreso familiar es de 1500 pesos mensuales, su vivienda cuenta con drenaje, agua potable, los desechos producidos en la casa se incineran a una distancia aproximadamente de 2 mts. de la casa, cerca de la vivienda pasa un manto acuífero, la vivienda está hecha de materiales de concreto cuenta con 2 cuartos, cocina-sala, un baño, la calle no está pavimentada, se transportan por medio de taxis, tienen 2 mascotas. Tanto la madre como el padre muestran un buen aseo personal, desde el nacimiento del bebe están al pendiente de cualquier alteración que pueda presentar, el personal de enfermería es el responsable de la correcta administración del régimen terapéutico, los padres autorizaron la aplicación de las 7

vacunas correspondientes, la madre tienen una buena dieta que se otorga por el servicio de cocina del hospital, el recién nacido tiene 6 tomas de 5ml por día, el recién nacido, tiene mucosas hidratadas, lengua sensible, normal e integra, con un tamaño normal para la edad gestacional, labios íntegros, hidratados, tiene un buen reflejo de deglución y succión, muestra una digestión normal, presenta riesgo de estreñimiento, las micciones son normales con un líquido transparente sin olor anormal, la piel tiene un color rosado presenta una herida en la región lumbosacra presencia de lanugo, cabello negro e hidratado, uñas limpias con buen llenado capilar, el muñón umbilical sin datos de infección, se mantiene limpio seco, cuenta con drenaje de penrose sin datos de infección, no tiene evidencias de malformaciones del aparato del sistema gastro intestinal, presenta dificultad para conciliar el sueño, presenta dificultad para movilizarse en la cuna, buena fuerza muscular, buen sentido del gusto, papilas gustativas intactas, olfato sin compromiso, buena audición arrojados por el tamiz auditivo. El recién nacido presenta riesgo de infección por la herida quirúrgica presente, riesgo de aspiración por la alimentación enteral por sonda y por la posición en la que se encuentra.

8

5.2 RED DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

(00132) Dolor agudo (00046) Deterioro del a integridad cutánea

(00132) Dolor agudo.

(000207) Riesgo de infección (000178) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00201) Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (800206) Riesgo de sangrado (00085) Deterioro de la movilidad física (00249) Riesgo de ulceras por presión (00267) Riesgo de retraso de la recuperación

(00046) Deterioro

de la integridad cutánea.

(00178) Cambios en el patrón del sueño (00096) Privación de sueño (00113) Riesgo de crecimiento (00112) Riesgo en el retraso del desarrollo (00156) Riesgo de síndrome de muerte súbita de lactante (00221) Proceso de maternidad ineficaz (00209) Riesgo de alteración de la diada materno/fetal (00078) Gestión ineficaz de la salud (00207) Riesgo de infección.

9

5.3 PLANEACIÓN Universidad de la costa Licenciatura en Enfermería

Plan de cuidados de enfermería: Mielomeningocele Dominio: confort.

12 Clase: 01 Confort físico Diagnóstico de enfermería (NANDA) Etiqueta (problema) (P)

2109 Nivel de malestar

00132 Dolor agudo Factores relacionados (causas) (E) Agente

lesivos

físicos

(proceso quirúrgico agentes lesivos biológicos (infección) Características : Cambio

de

fisiológicos,

Resultado (NOC)

210901 Dolor

Escala de medición 1.Grave

210903

2.Moderado

Indicador

Gemidos Dominio: 05 Salud 210903 percibida. Gemidos Clase: V Sintomatología.

Puntuación Diana Mantener en: 2 Aumentar a: 4

3.Leve 4.Ninguno

210914 Inquietud

parámetros

210918

conducta

Muecas

expresiva, dilatación pupilar, escala de dolor neonatal para lactantes.

10

Intervenciones (NIC): 2210 Administración de analgésicos. Actividades  221002 Comprobar las ordenes

Intervenciones (NIC): 2314 Medicación intravenosa. Actividades  231401 Seguir las 5 reglas de la

médicas en cuanto el medicamento,

administración

dosis y frecuencia del analgésico

medicación 

prescrito.  221012 Administrar los analgésicos a



cualquier

de

los

231404

Comparar

posibles

incompatibilidades entre fármacos

 221021 Documentar la respuesta al y

nota

la

paciente.

con el dolor intenso.

analgésico

Tomar

de

antecedentes médicos y alergias del

la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia especialmente

231402

correcta

efecto

adverso.

IV. 

231405 Comprobar las fechas de caducidad de los fármacos y las soluciones.

Referencias bibliográficas y electrónicas:

Herdman, T. H. (2015) (Ed.). NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier. Bulechek, G. M., Butcher H. K., Dochterman J. M. & Wagner C. M. (2015) (Eds.). NIC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Barcelona, España: Elsevier. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2015) (Eds.). NOC. Clasificación de Resultados de Enfermería. Medición de Resultados en Salud. Barcelona, España: Elsevier.

11

Participantes:

Elaboró: Ramos Benito Gema Monserrath García Hernández Perla Cristina Pérez López Rosario Malinalli Mendoza Alarcón Maricela Alejandra Revisión y validación: L.E. Edwin Pérez López

12

Universidad de la costa Licenciatura en Enfermería

Plan de cuidados de enfermería: Mielomeningocele Dominio: 11 Clase: 2 seguridad y lesión protección física Diagnóstico de enfermería (NANDA) Etiqueta: 00046 Deterioro de integridad cutánea.

la

Factores relacionados: Agentes farmacológicos, alteración del volumen de líquidos, alteración sensorial (lesión medular). Características : Alteración de la integridad de la piel.

Resultado Indicador (NOC) 1101 Integridad 110101 tisular: piel y Temperatura membrana de la piel mucosas. 110102 Dominio: Sensibilidades 02 Salud de la piel. fisiológica 110103 Elasticidad Clase: L Integridad 110105 tisular Pigmentación anormal

Escala de medición 1.Grave 2.Moderado

Puntuación Diana Mantener en: 2 Aumentar a: 4

3.Leve 4.Ninguno

110113 Integridades de piel. 110117 Tejido cicatricial

13

Intervenciones (NIC): 3660 Cuidados de heridas. Actividades  366003 Monitorizar las características de

Intervenciones (NIC): 3540 Prevención de ulceras por presión. Actividades  354001 Utilizar una herramienta de

la herida incluyendo el drenaje, color,

valoración de riesgo establecido para

tamaño, y olor.

valorar los factores de riegos (escala de

 366004 Medir el lecho de la herida según

 354007 Eliminar la humedad excesiva

corresponda.  3660025Colocar

braden).

mecanismos

de

la

drenaje de heridas y la incontinencia

presión según corresponda.

 366028 Enseñar a la

de la piel causada por la transpiración,

familia

los

procedimientos de cuidado de la herida.

fecal o urinaria.  354012 Poner el programa de cambios posturales al lado de la cama según corresponda.

Referencias bibliográficas y electrónicas:

Herdman, T. H. (2015) (Ed.). NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier. Bulechek, G. M., Butcher H. K., Dochterman J. M. & Wagner C. M. (2015) (Eds.). NIC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Barcelona, España: Elsevier. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2015) (Eds.). NOC. Clasificación de Resultados de Enfermería. Medición de Resultados en Salud. Barcelona, España: Elsevier.

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Participantes:

Elaboró: Ramos Benito Gema Monserrath García Hernández Perla Cristina Pérez López Rosario Malinalli Mendoza Alarcón Maricela Alejandra Revisión y validación: L.E. Edwin Pérez López

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Universidad de la costa Licenciatura en Enfermería

Plan de cuidados de enfermería: Mielomeningocele Dominio: 11 Clase: 1 seguridad y Infección protección. Diagnóstico de enfermería (NANDA) Etiqueta: 00044 Riesgo de infección. Factores (causas) :

relacionados

Protección de membrana amniótica.

Resultado (NOC) 1924 Control del riesgo: proceso infeccioso

Indicador

192409 Controlar el entorno para identificar factores Dominio: 4 asociados al Conocimiento y riesgo de conducta de la infección. salud 192411 Clase: Mantener un T Control de entorno limpio. riesgo y seguridad. 192413 Desarrollar estrategias efectivas de control de infecciones.

1. 2. 3. 4.

5.

Escala de Puntuación medición Diana Mantener en:1 Nunca demostrado. Aumentar a: 4 Raramente demostrado. A veces demostrado. Frecuenteme nte demostrado. Siempre demostrado.

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Intervenciones (NIC): 3590 Vigilancia de la piel Actividades  354001 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje de piel y las mucosas.  359002 Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.  359005 Vigilar el color y la temperatura de la piel.  359010 Observar si hay infecciones especialmente en zonas edematosas.  359012 Tomar nota de los cambios de la piel y membranas mucosas.

Intervenciones (NIC): 6540 Control de infecciones Actividades  654002 Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada.  654017 Limpiar la piel del paciente con

un

agente

antibacteriano

adecuado.  654024

Asegurar

la

técnica

adecuada.  654031 Administrar un tratamiento antimicrobiano

cuando

sea

necesario.  654034 Instruir a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informarse de ellos al cuidador.  654034 Enseñar a la familia para evitar las infecciones.

Referencias bibliográficas y electrónicas:

Herdman, T. H. (2015) (Ed.). NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier. Bulechek, G. M., Butcher H. K., Dochterman J. M. & Wagner C. M. (2015) (Eds.). NIC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Barcelona, España: Elsevier. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2015) (Eds.). NOC. Clasificación de Resultados de Enfermería. Medición de Resultados en Salud. Barcelona, España: Elsevier.

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Participantes:

Elaboró: Ramos Benito Gema Monserrath García Hernández Perla Cristina Pérez López Rosario Malinalli Mendoza Alarcón Maricela Alejandra Revisión y validación: L.E. Edwin Pérez López

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5.4 EJECUCIÓN Durante los 5 día que el paciente estuvo hospitalizado en el servicio de cuneros se le realizaron las actividades planeadas con sus correspondientes medidas de seguridad, el PLACE con mayor prioridad era el real (00132 Dolor agudo M/P cambio de parámetros fisiológicos, conducta expresiva, dilatación pupilar, escala de dolor neonatal para lactantes R/C agente lesivos físicos (proceso quirúrgico agentes lesivos biológicos infección)), las intervenciones que se realizaron para este diagnóstico (Comprobar las ordenes médicas en cuanto el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito, administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia especialmente con el dolor intenso, documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso, seguir las 5 reglas de la administración correcta de la medicación, tomar nota de los antecedentes médicos y alergias del paciente, comprar posibles incompatibilidades entre fármacos IV y comprobar las fechas de caducidad de los fármacos y las soluciones) fueron muy eficaces ya que estas actividades ayudaron a que el dolor agudo disminuyera en el usuario posteriormente se trabajó con el diagnostico de deterioro de la integridad cutánea con sus respectivas actividades (Monitorizar las características de la herida incluyendo el drenaje, color, tamaño, y olor, medir el lecho de la herida según corresponda, colocar mecanismos de la presión según corresponda, enseñar al paciente o a la familia los procedimientos de cuidado de la herida, utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para valorar los factores de riegos (escala de braden), eliminar la humedad excesiva de la piel causada por la transpiración, drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria, poner el programa de cambios posturales al lado de la cama según corresponda) y para finalizar se implementaron intervenciones que mejoraran el riesgo de infección y sus actividades correspondientes (observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje de piel y las mucosas, valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda, vigilar el color y la temperatura de la piel, observar si hay infecciones

especialmente

en

zonas

edematosas,

limpiar

el

ambiente

adecuadamente después de cada, limpiar la piel del paciente con un agente 19

antibacteriano adecuado, asegurar la técnica adecuada, administrar un tratamiento antimicrobiano cuando sea necesario)

20

5.5 EVALUACIÓN Durante la estancia del recién nacido en el hospital se pudo observar una evolución favorable, cumpliendo el objetivo de llevar al paciente hasta el bienestar según la puntuación diana de cada indicador, ya que el personal de enfermería realizó las indicaciones correspondientes en tiempo y forma y esto generó un aumento del bienestar en el usuario, al observar la mejoría se indicó su alta hospitalaria es así como el cumplimiento y éxito de las acciones creadas quedan a expensas de los cuidados independientes que el usuario reciba en su hogar, además el progreso y respuesta al tratamiento puede variar de acuerdo a las características del usuario y de la actitud que se tenga al recibir dicho tratamiento.

21

6. CONCLUSIÓN En base al trabajo realizado se ha deducido que el proceso enfermero es una herramienta útil, flexible y sistemática en la rama de la salud, específicamente en la atención del personal de enfermería; se basó en un método científico para respaldar las actividades que se llevaran a cabo, sirve como guía para brindar el tratamiento adecuado ante el desequilibrio del estado de salud del neonato, para lograr un buen manejo de tal proceso se plantearon objetivos los cuales se pretenden lograr, o siendo por ello a superar, y obtener la recuperación del usuario pediátrico. Se incluyó en este trabajo la forma de brindar atención para el paciente neonato con mielomeningocele, así mismo se señalaron algunos aspectos generales de esta enfermedad y como parte de un apoyo educativo de enfermería hacia la madre del niño para garantizar en ella mayores conocimientos y habilidades para el cuidado del paciente, contribuyendo así, en la generación de resultados satisfactorios.

22

7. GLOSARIO Carbamazepina:

Pertenece

al

grupo

de

medicamentos

denominados

antiepilépticos. Se utiliza para el tratamiento de ciertos tipos de epilepsia. También se utiliza en el tratamiento de la manía y en la prevención de los trastornos maníaco-depresivos (bipolares). Diastematomielia Es una forma rara de disrafia espinal oculta (menos del 3 % de los casos de disrafismo espinal) que es más frecuente en niños y que afecta principalmente al sexo femenino. Clínicamente se presenta con tres grupos de manifestaciones: cutáneas, neurológicas y deformidades ortopédica. Encefalomielodisrafias: Conocida como reparación de mielomeningocele, es la cirugía para corregir defectos congénitos de la columna vertebral y las membranas raquídeas. Lipomalumbosacro: Presencia de tumor de tejido adiposo en la región lumbosacra, cubierto de piel normal o con hipertricosis o angiomas. Puede limitarse a la zona subcutánea o extenderse hasta el interior del raquis a través de una espina bífida. Lipomielomeningocele: Se refiere a un grupo de anomalías congénitas de la columna vertebral, en la que no se presenta el cierre de las estructuras mesenquimales, de las estructuras óseas y del tejido neural de la línea media de esta estructura ósea (espina bífida). Neurulación: Etapa embrionaria en la que se produce el cierre del tubo neural y la inducción de otros tejidos. Malformación de Arnold Chiari tipo II: Es una afección en la que el tejido cerebral se extiende en el canal medular. Ocurre cuando parte del cráneo es anormalmente pequeño o deforme, genera presión en el cerebro y lo empuja hacia abajo. Meningocele: Es una hernia plana de la duramadre y la aracnoides, llamadas meninges, que son membranas que cubren al cerebro y la médula espinal en la 23

columna. Se produce a través de un defecto embriológico en los tejidos musculares y fibrosos. Mielodisplasia: Se refiere a un grupo de trastornos relacionados con la incapacidad del cuerpo de producir suficientes células sanguíneas normales. Estas células son producidas por la médula ósea, el material esponjoso que está dentro de los huesos. Mielomeningocele: Es la falla precoz de la neurulación lo que justifica la concurrencia de otras malformaciones macro y microscópicas, primarias y complejas a lo largo del tubo neural que motivan su diversidad semiológica y su pronóstico sombrío, que hace que se denomine estado disráfico. Mielosquisis: Fallo del cierre raquídeo, tanto ectodérmico como mesodérmico, que da lugar a una amplia comunicación de la médula espinal con el medio ambiente. Es incompatible con la vida. Quiste neuroentérico: Es una anomalía congénita poco frecuente, con manifestaciones clínicas francas en el recién nacido y en la edad pediátrica o pueden pasar inadvertidas hasta la vida adulta, tiene diferentes presentaciones clínicas, dependiendo de la localización y grado de crecimiento.

24

8. BIBLIOGRAFÍA Bulechek, G. M., Butcher H. K., Dochterman J. M. & Wagner C. M. (2015) (Eds.). NIC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Barcelona, España: Elsevier. Consejo Nacional para el Desarrollo y la Inclusión de las Personas con Discapacidad

(CONADIS).

(24

de

Junio

de

2016).

Obtenido

de

https://www.gob.mx/conadis/articulos/sabes-que-es-elmielomeningocele?idiom=es Guía de Práctica Clínica [GPC]. (2013). Para la prevención, diagnóstico y tratamiento

de

la

espina

bífida,

Recuperado

de

:

http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/269GRR.pdf Herdman, T. H. (2015) (Ed.). NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier. Instituto de Seguridad Social [BPS]. (Noviembre, 2014). Guía clinica de diagnóstico y

tratamiento

mielomeningocele.

Recuperado

de:

https://www.bps.gub.uy/bps/file/8964/4/guia_clinica_mielomeningocele.pdf Maldonado, A. J. L., Montes, R. M. & Carrillo, D. L. G. ( Abril-Junio, 2017). Ventajas de la plastia de mielomeningocele y derivación ventrículoperitoneal en único tiempo quirúrgico: Experiencia en 47 casos. Recuperado de: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S187072032017000200105&script=sci_arttext Mingo, M. T. (2016). Actuación fisioterápica en mielomeningocele. Recuperado de: http://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/20561/1/TFG-O%20880.pdf Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2015) (Eds.). NOC. Clasificación de Resultados de Enfermería. Medición de Resultados en Salud. Barcelona, España: Elsevier.

25

Norma Oficial Mexicana [NOM] 034 SSA2. (2013), Para la prevencion y control de los

defectos

del

nacimiento.

Recuperado

de:

(http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5349816&fecha=24/06/20 14)

26

9. ANEXOS TABLA 1. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD (Mielomeningocele) PERIODO PREPATOGENICO

PERIODO PATOGENICO

Enfermedad: Mielomeningocele

MUERTE Estado crónico

Agente: Déficit de ácido fólico y zinc, tóxicos, uso de antiepilépticos, infecciones de la madre en el primer trimestre de embarazo (citomegalovirus, rubéola y herpes congénito.

Complicación Enfermedad

Huésped: Edad materna menor de 18 años o mayor de 40 años. Feto durante el primer . trimestre. Signos y síntomas Medio ambiente: Antecedente de mielomeningocele en el primer embarazo, exposición teratógeno por parte del padre y de la madre, estado de nutrición de la madre, obesidad materna, uso de medicamentos anticonvulsivos por parte de la madre en los tres primeros meses de la gestación, radiaciones, etc.

Características

Infección del sistema nervioso central

Hidrocefalia la más frecuente

Mielomeningocele Pérdida del control de esfínteres, falta de sensibilidad parcial o total, parálisis total o parcial de las piernas, debilidad en las caderas, las piernas o los pies de un recién nacido, pérdida del control de esfínteres, falta de sensibilidad parcial o total, parálisis total o parcial de las piernas, debilidad en las caderas, las piernas o los pies de un recién nacido.

Defecto de la columna vertebral con protrusión de meninges y médula espinal, formando un saco íntegro o roto.

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PREVENCIÓN PRIMARIA Promoción a la salud -

-

Alimentación Higiene personal Higiene de los alimentos

Promoción Especifica Ingerir 0.4mg de ácido fólico por día durante el periodo preconcepción (3 meses antes y tres meses después), en caso de antecedentes de hijos con defecto neural la dosis debe aumentar a 4.0mg por día.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

PREVENCIÓN TERCIARIA

Diagnostico precoz y tratamiento oportuno

Rehabilitación

Ultrasonido en el primer trimestre de gestación. -

Ecografía tridimensional Resonancia magnética.

Evaluación cuidadosa del feto y delimitar búsqueda de otras anomalías.

-

Engloba tres aspectos: -

Aspectos físico-funcional Aspectos psíquicos Aspecto social

Estos aspectos deberán valorarse en el periodo neonatal, lactante, preescolar y adulto.

Cirugía prenatal

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Historia clínica de Enfermería Guía de valoración de la población infantil Instrucciones Esta guía se aplica para la obtención de datos clínicos que integrarán la historia personal del paciente pediátrico, mismos que se obtienen a través de la entrevista, observación, documentación y exploración física. Lea cuidadosamente y anote. Especifique cuando así se requiera, frecuencia, cantidad, tipo, características, etc. Si algún dato no está considerado en la guía, especifícalo en el punto B. (Estado actual de la persona).

Entrevista, observación, documentación y examen físico

A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Hijo de Alejandra Santiago López Hora de Nacimiento: 8:30 a.m.

Género: Masculino

Edad: R/N

Escolaridad: Ninguno

Lugar de procedencia: San Pedro Pochutla Referido por: CESSA San Pedro Pochutla Fecha de Nacimiento: 14/02/18

Religión: Católico

Fecha de ingreso: 14/02/18

Cama/Expediente: Cama 03

Fuente de información: Referencia verbal de la Servicio: Cuneros madre Nombre del Responsable: Alejandra Santiago López

B.- MOTIVO DE LA CONSULTA Enfermedad actual: Mielomeningocele Diagnóstico de ingreso: R/N post-mielodisrafia Tratamiento antes del ingreso: Ninguno Diagnóstico actual: R/N post-mielodisrafia

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Tratamiento actual:

C.- ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE Razones para el ingreso: presencia de mielomeningocele Inicio de la enfermedad: tercer trimestre de gestación El paciente y/o responsable (padres o tutor) ¿conoce su diagnóstico? Si El paciente ¿ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento? Sí

x

No

Especifique otra causa de hospitalización: Ninguna Signos vitales

Pulso: 143x’

Resp: 58x’

TA:70/56 mmHg

Temperatura: 36.7°C

D.- PERFIL DEL PACIENTE

Composición familiar

Padres: 2 (madre y Hermanos: Ninguno padre)

Otros: Ninguno

Ocupación: (tipo, horario, exposición a factores de riesgo físicos, psicológicos, etc.) Padre: es cajero de un banco, trabaja de 9am-4pm, está orientado en sus cuatro esferas, no tiene ninguna patología. Madre: Ama de casa, no lleva un buen control prenatal, no cuenta con factores de riesgos físico y es drogodependiente. Ingreso económico familiar mensual: $1,500.00 Saneamiento ambiental: su casa cuenta con drenaje y agua potable, los desechos los queman aproximadamente a dos metros de su casa, y cerca de su casa pasa un arroyo. Vivienda: características: Es de un piso, cuenta con dos cuartos y una cocina- sala, un baño, es de material con techo y piso de cemento. Disponibilidad de servicios de urbanización: su calle no está pavimentada, se transportan por medio de taxis particulares. Contacto con animales domésticos: Cuenta con dos mascotas,

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Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual: La madre no llevaba un buen control prenatal y no consumió el ácido fólico mucho menos el fumarato ferroso, un antecedente más sería que la madre es drogodependiente. E.- DOMINIOS:

1.- PROMOCIÓN DE LA SALUD Promoción de la Salud Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposición que tiene para controlar y fomentar el bienestar): El recién nacido presenta una lenta adaptaion al medio ambiente por afectaciones de la mielomeningocele. Manejo de la salud: Descuido personal: Ninguno Disposición para mejorar la gestión de la propia salud: Ninguno Se realizan acciones (por el niño y/o los padres) para mantener la salud: ¿Cuáles? Desde el nacimiento los padres están atentos ante cualquier alteración que

presente el recién nacido. Asiste el niño en forma periódica al control médico:--Hábitos higiénicos: ---Aseo personal, baño y cambio de ropa: Durante su estancia hospitalaria se le realizan baños de esponja una vez por día. Aseo de dientes: cuantas veces al día Lavado de manos: cuantas veces al día Arreglo personal: (descuidado o esmerado, ha repercutido su estado físico o emocional ) Maneja algún régimen terapéutico

Da cumplimiento al régimen terapéutico: el personal de enfermería es el responsable de proporcionar la medicación correcta al paciente

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Disposición para mejorar el estado de inmunización: Disponible y autorizado por los padres Esquema de vacunación recibido a la fecha: BCG Hepatitis B

Adicciones: Tabaquismo Alcoholismo Drogas Gestión ineficaz de la propia salud Mantenimiento de la salud

2.- NUTRICIÓN Hábitos Alimenticios: (Patrón de alimentación: cantidad y calidad, núm. de comidas) Leche materna, 5ml por cada toma 6 veces al día. Sistema Gastrointestinal Mucosa oral: hidratadas Encías: coloración rosada e integras. Lengua: hidratada, sensible, tamaño normal para la edad e integra. Labios: íntegros, gruesos, labio superior endurecido, hidratados. Deglución: Buen reflejo de la deglución Digestión: Normal Incontinencia fecal: Ninguna Diarrea Heces: Características Estreñimiento Ictericia neonatal: ninguna

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Apetito, anorexia NáuseasVómito Polifagia Polidipsia Disfagia: Ninguna Incapacidad para succionar: Ninguna Peristaltimo intestinal: No Distensión abdominal:No Flatulencia Uso de Laxantes:No Hidratación: Buena hidratación de mucosas y tegumentos. Calambres: No Riesgo de desequilibrio de electrolitos: con riesgo Alimentación excesiva: No Alimentación deficiente: No Alteración en las cifras de glucemia: No Infusiones (nutrición enteral y parenteral): nutrición enteral con leche materna e infusión con solución base. Drenajes: penrose en la herida quirúrgica. Malformaciones del tracto digestivo: No Ostomías: No Atresia y estenosis: No Intolerancia alimenticia: No Alimentos que le agradan: Leche materna Ingesta habitual de líquidos: Por infusion Pica: No Bruxismo: No Laboratoriales recientes: Bh, Glucemia. Estudios recientes: Ecografía

3.- ELIMINACION:

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Función urinaria: Diuresis, características de la orina (volumen, color, olor, concentración,): Color transparente, sin olor característico, bajo concentración, con un volumen a proximado de 2-5 ml/kg/hora. IVU: Ausente Poliúria: No Polaquiuria: No Disuria: No Oliguria: No Incontinencia urinaria: No Retención urinaria: No Nicturia: No Enuresis: No Edema (sitio e intensidad): Ausente Sudoración: Normal Desequilíbrio Hidroelectrolítico: Ausente Balance de líquidos: Ninguno Drenaje urinário: Ninguno Resultados de examen por tiras reactivas: ---Hematuria: Ausente Coluria: Ausente Proteinuria: Ausente Glucosuria: Ausente Malformaciones del sistema renal/urinario: Ausente Sistema tegumentario y respiratoria: Piel

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Coloración rosada, buena hidratación, presencia de herida quirúrgica en la parte lumbosacra, presencia de lanugo. Cabello:Color negro e hidratado. Uñas: Con buen llenado capilar, limpias e integras Muñón umbilical Sin signos de infección, limpio y sin olor característico. Heridas: presencia de herida quirúrgica en la parte lumbosacra Drenaje: Penserose Llenado capilar: Normal Sudoración: Normal Disnea: Ausente Cianosis: No Acrocianosis: Ausente Disfonía :Ausente Epistaxis: Ausente Intercambio gaseoso: Normal Asma: Ausente Dolor toráxico: Ausente Malformaciones del aparato respiratorio: Ninguna

4.- ACTIVIDAD/REPOSO: Reposo/sueño: se observa dificultada para conciliar el sueño por la inmovilidad que presenta y la posición en la que se encuentra. Patrón de sueño: Sueño: Dificultad para conciliar el sueño Alteración de sueño: si Terrores nocturnos: Ausente Insomnio: Ausente Actividad: Ausente

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Ejercicio: Ninguno Problema de la movilidad física: Dificultad para movilizarse en la cuna Fuerza muscular: Buena Cansancio: Ausente Postura: Decúbito prono Traslación: Ausente Deambulación: Ausente Problema para la deambulación: Sedentarismo: Dolor en las articulaciones: Actividades recreativas: Fatiga: Disnea: Ausente Ventilación asistida: Ausente Palpitaciones: Normal Hormigueos: Ausente Lipotimia: Ausente Mareos: Ausente Intolerancia a la actividad: Autocuidado: Laboratoriales recientes: Estudios recientes:

5.- PERCEPCION/COGNICION: Estado de los órganos de los sentidos: Gusto: Buen sentido del gusto, papilas gustativas integras. Olfato: sin compromiso Audición: Buena

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Visión: Estable Hidrocefalia: Ausente Estudios recientes: Tamiz auditivo

6.- AUTOPERCEPCION: Trastornos de la identidad personal Impotencia Desesperanza Soledad Tristeza Nerviosismo Sentimientos de culpa Conducta violenta Evidencia de maltrato Apatía Percepción de la imagen corporal Estado de ánimo Creencias Estudios recientes

7.- ROL/RELACIONES: Rol de padre hacia el niño: cumplimiento del rol Rol de madre hacia el niño: cumplimiento del rol Rechazo del niño a padres/tutores: No Violencia intrafamiliar: No Interés por el niño: No Lactancia Materna (condiciones) Buena producción de leche materna en la madre la cual es proporcionada al recién nacido por sonda.

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Llanto: fuerte, prolongado y constante.

8.- SEXUALIDAD: Alteración en genitales: Ausente Alteración en glándulas mamarias: Ausente Funcionamiento sexual normal Disfunción sexual Educación sexual Inquietudes sobre el sexo Prácticas sexuales Secreción transvaginal anormal Empleo de métodos de planificación familiar Autoexamen de mamas Laboratoriales recientes Estudios recientes

9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS: Estrés Temor Ansiedad Aflicción Inquietud Negación Adaptación Tensión muscular: sin alteraciones Postura rígida Manos húmedas

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Boca seca Negación del problema Hipersensibilidad a la crítica Conducta manipuladora Autocompasión Estado de los reflejos Respuesta del niño ante la enfermedad y hospitalización Dificultades familiares para afrontar el problema Aumento de PIC (presión int/cran)

10.- PRINCIPIOS VITALES: Valores Creencias Mitos Espiritualidad Sufrimiento: Capacidad de decidir: Ausente Aceptación de su enfermedad: Se observa dificultad de adaptación Impotencia: Ausente

11.- SEGURIDAD/PROTECCION: Infección: Con riesgo de presentar infección en la herida quirúrgica Caídas : Sin riesgo Traumatismo: Ausente Heridas: Quirúrgica Alteración cutánea: por incisión quirúrgica Estado de la dentición: Ausente

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Asfixia: con riesgo Aspiración: con riesgo por la alimentación enteral por sonda Peligro de asfixia: Si Peligro de aspiración: Si Secreciones en vías aéreas: Ausentes Disfunción neurovascular periférica: Ausente Conducta destructiva: Ausente Intento de suicidio: Ausente Intoxicación: Ausente Alergias: Ausente Termorregulación: Normal Laboratoriales recientes: Ninguno Estudios recientes: Ninguno

12.- CONFORT: Sensación de bienestar: Satisfacción: Disposición de colaborar: Rechazo: Ausente Incomodidad física: se observa presencia de incomodidad Aislamiento: Dificultad en la comunicación: Ausente Dolor: se observa signos de dolor en el paciente Estudios recientes: Ninguno

13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

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Datos somatométricos: Peso: 3.200Kgrs. Talla: 41 cm. IMC: 29 Otros: Perímetros: Cefálico: 32cm Toráxico: 31cm Abdominal:31cm Pierna: Longitud de pie: 7cm Simetría: simétrico Respuesta a estímulos: Buena respuesta Se sienta: Ausente Camina: Ausente Sube escaleras: Ausente Aparición de dientes: Ausente Aparición de dientes definitivos: Ausente Respuesta cognitiva, sensorial y motora: Buena

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