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Universidad del Papaloapan “Campus Tuxtepec”

“ MIELOMENINGOCELE” Nombre del alumno: Regina Enrique

Avendaño Licenciatura en enfermería 3°A

Enero del 2016

1 Enero 2016

Índice Contenido Introducción......................................................................................................... 3 Objetivo............................................................................................................... 4 Objetivos generales........................................................................................... 4 Objetivos específicos........................................................................................ 4 Justificación........................................................................................................ 5 Marco teórico....................................................................................................... 6 Historia natural de la enfermedad..........................................................................6 Definición......................................................................................................... 7 Prevención........................................................................................................ 8 Factores de riesgo............................................................................................. 9 Diagnóstico de MMC........................................................................................ 10 Antes del nacimiento.................................................................................... 10 Diagnóstico después de nacimiento..............................................................11 Manifestaciones clínicas.................................................................................. 11 Patologías asociadas a disrafias espinales abiertas y sus................................12 Manifestaciones clínicas.................................................................................. 12 Tratamiento..................................................................................................... 14 Bibliografía.......................................................................................................... 18

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Introducción Se conoce como Espina Bífida a un grupo heterogénea de malformaciones congénitas del sistema nervioso central, ocasionadas por una falla en el cierre del tubo neural durante la embriogénesis; en el cual el arco posterior de la columna vertebral se encuentra incompleta o ausente. El defecto estructural se produce a cualquier nivel del neuroeje desde el cerebro hasta el sacro. Esta alteración ocurre precozmente en el período embrionario entre la tercera y la cuarta semana de gestación. En la práctica si bien el término Disrafia Espinal nomina mejor al grupo de malformaciones cuyo común denominador es el cierre defectuoso del mesénquima, arcos vertebrales posteriores y estructuras neurales, se mantiene frecuentemente el uso del término espina bífida, el que designa la falta de fusión de los arcos posteriores vertebrales. Sus formas anatomopatológicas son múltiples y van desde el simple cierre incompleto del arco posterior de una vértebra, carente de significado patológico hasta extensas lesiones raquimedulares acompañadas de malformaciones del sistema nervioso central (SNC) y de otros órganos. La incidencia mundial de los defectos del tubo neural oscila desde 1.0 hasta 10.0 por cada 1000 nacidos con frecuencia casi iguales entre las dos variedades que se presenta con más frecuencia: la anencefalia y espina bífida. En México se tiene una prevalencia de 4.9 por 10.000 de defectos del tubo neural, el 75% de los casos corresponde a espina bífida. La frecuencia de los casos de anencefalia ha disminuido debido a los abortos espontáneos o electivos, estos últimos influidos por el diagnóstico prenatal. La prevalencia de defectos del tubo neural en abortos es de 29 x 10.000.

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Objetivo Desarrollar habilidades y destrezas en la realización del Proceso de Atención de Enfermería.

Objetivos generales  Brindar cuidados de calidad a todo individuo, familia y comunidad.  Actuar para cubrir y resolver los problemas y prevenir la enfermedad. Objetivos específicos     

Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente Proporcionar los mejores cuidados de enfermería para una pronta recuperación. Proporcionar información adecuada sobre la patología al paciente y familiares. Enseñar sobre el autocuidado. Establecer planes de cuidados individuales

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Justificación Los defectos al nacimiento y particularmente los Defectos del Tubo Neural (DTN), son un importante problema de salud pública en México, tanto por las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad como por las graves secuelas que ocasionan en el individuo una gran discapacidad, por otro lado la importante carga emocional y económica que imponen en la familia y por ende en la sociedad. El presente Proceso de Atención de Enfermería ‘’PAE’’, se realizara con la finalidad de dar a conocer la patología de mielomeningocele así como las estadísticas y probabilidades de padecerla en el periodo de embarazo, el plan de cuidados de enfermería en donde se describen intervenciones independientes e interdependientes basadas en los valores de la profesión y un juicio crítico que permitirá una mejoría del paciente. A su vez el proceso de atención de enfermería se ha realizado para desarrollar habilidades y destrezas en su realización, para adentrarnos más en su elaboración.

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Marco teórico Historia natural de la enfermedad Historia Natural de la Enfermedad Periodo Pre-Patogénico Periodo Patogénico AGENTE :  Déficit de ácido fólico y zinc  Tóxicos  Uso de antiepilépticos Infecciones de

 la madre en el primer trimestre de embarazo : o Citomegalovirus, o Rubéola y herpes Congénito MEDIO AMBIENTE :  Antecedentes de Después del nacimiento mielomeningocele en el Hidrocefalia, Hipertensión hidrocaneana , alteraciones de la deglución, de la respiración (a veces apneas primer embarazo • Exposición teratógeno por parte del padre y de la madre • Estado de nutrición de la madre • Diabetes mellitus insulinodependiente en la embarazada el embarazo • Obesidad Durante materna Disrafismo en columna vertebral, Pérdida del afinamiento cráneo caudal de la column diagnosticada médicamente • Uso de medicamentos anticonvulsivos por parte de la madre en los tres primeros meses de la gestación (Ac. Horizont valproico y carbamazepina) e *Radiación, etc. Clínico

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HUESPED:  La edad materna menos de 18 o mayor de 40 años  Feto durante el primer trimestre

Prevención primaria Promoción a la salud *Alimentación *Higiene personal *Higiene de los alimentos

Prevención secundaria Prevención especifica Ingerir 0.4mg de ácido fólico por día durante el periodo preconcepción (3 meses antes y tres

Prevención terciaria Diagnostico precoz Ultrasonido en el primer trimestre de gestación Ecografía tridimensiona l Resonancia

Tratamiento Rehabilitación oportuno Evaluación Engloba tres cuidadosa del aspectos: feto y delimitar  Aspectos búsqueda de físico-funcional otras  Aspectos anomalías. psíquicos  Aspecto social Estos aspectos  Cirugía 7

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meses magnética. después), en caso de antecedentes de hijos con defecto neural la dosis debe aumentar a 4.0mg por día

prenatal .

deberán valorarse en el periodo neonatal, lactante, preescolar y adulto.

Definición La Espina Bífida forma parte de los trastornos conocidos como Defectos del Tubo Neural (DTN), o encéfalomielodisrafias, que se producen por el cierre defectuoso del tubo neural durante la embriogénesis, como consecuencia de la interacción de factores genéticos, ambientales y nutricionales. La incidencia mundial de los defectos del tubo neural oscila desde 1.0 hasta 10.0 por cada 1000 nacidos con frecuencia casi iguales entre las dos variedades que se presenta con más frecuencia: la anencefalia y espina bífida. En México se tiene una prevalencia de 4.9 por 10.000 de defectos del tubo neural, el 75% de los casos corresponde a espina bífida. La frecuencia de los casos de anencefalia ha disminuido debido a los abortos espontáneos o electivos, estos últimos influidos por el diagnóstico prenatal. La prevalencia de defectos del tubo neural en abortos es de 29 x 10.000. Se conoce como Espina Bífida a un grupo heterogéneo de malformaciones congénitas del Sistema Nervioso Central, ocasionadas por una falla en el cierre del tubo neural durante la embriogénesis; en el cual el arco posterior de la columna vertebral se encuentra incompleta o ausente. La Espina Bífida se clasifica de la siguiente forma: 

Espina Bífida abierta : o Mielosquisis o Mielomeningocele o Miningocele o Lipomielomeningocele 8

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

Espina Bífida cerrada (oculta) o Seno dérmico congénito o Lipomielomeningocele o Médula anclada o Diastematomielia o Médula espinal hendida o Lipoma lumbosacro o Quiste neuroentérico

El termino Bífida proviene del latín “bifidus” que significa separad, hendidura en dos partes, también se le conoce con el nombre de Mielodisplasia, Mielomeningocele, o Raquisquisis del griego “raquis” que significa columna y “schisis” división. Las disrrafias abiertas son malformaciones precoces en el desarrollo embrionario de las estructuras medulares y raquídeas, las estructuras nerviosas y meníngeas pueden estar contenidas en un saco que según su contenido recibe el nombre de miningocele si contiene solo meninges, mielocele si contiene medula espinal y mielomeningocele si contiene ambas estructuras. Prevención El riesgo de padecer DTN se puede reducir hasta un 70% si antes del embarazo la madre ingiere diariamente ácido fólico en cantidad suficiente. Una mujer con posibilidad de embarazarse debe ingerir 0.4mg de ácido fólico por día durante un período periconcepcional (desde tres meses antes hasta tres meses después de la gestación). En caso de antecedentes de un hijo con defecto del tubo neural la dosis debe aumentar a 4.0mg/día. También se le debe recomendar el consumo diario de los alimentos con alto contenido de ácido fólico listados en la tabla previa durante el período periconcepcional (desde tres meses antes hasta tres meses después de la gestación).

Alimentos ricos en Ácido Fólico Grupo de alimentos Alimentos Ác. Fólico (mcg) en 100g de alimento Cereales y derivado Avena 60 Harina de trigo integral 57 Verduras y hortalizas Brotes de soya 160 Espinaca 140 Escarola 127 Acelga y col 90 9 Enero 2016

Legumbres Frutas Frutos secos Lácteos y derivados Carnes, cazas embutidos huevos

Habas secas Aguacate Cacahuate Almendra Queso Camembert Queso Roquefort y Hígado de pollo Hígado de ternera Hígado de cordero Hígado de cerdo Yema

78 66 110 96 60 50 590 240 220 110 52 (E. Shekelle) OMS 2015 (E.Shekelle) Secretaria de salud México. 2003

Factores de riesgo Dentro de los factores de riesgo no se relaciona con los antecedentes heredofamiliares, solo se relaciona con la presencia de los siguientes factores ambientales:  Déficit de ácido fólico  Antecedentes de espina bífida en el primer embarazo  Diabetes gestacional y Diabetes mellitus tipo 1  Obesidad materna durante el embarazo  Uso de anticomiciales:  Ácido valproico  Carbamazepina  Gabapentina  Felbamato  Zonisamida  Uso de anticonceptivos  Estar recibiendo tratamiento con:  Harfarina  Ácido retinoico  Haloperidol  Trimetadiona  Dextrometorfan  Acetaminofén  Ácido acetilsalicílico  Deficiencia de zinc  Hipertemia materna  Alcoholismo y tabaquismo maternos

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 Enfermedades infecciosas como la rubeola, Citomegalovirus y herpes Congénito  Exposición a solventes y plaguicidas  Edad materna menor de 18 y mayor de 40 años.  Radiación  Nivel socioeconómico bajo  Multiparidad  Dislipidemia  Hipertensión crónica  Estado de nutrición de la madre

En cuanto al padre, se deben considerar sus exposiciones en los 3 meses previos a la procreación debido al periodo de espermatogénesis que tiene una duración entre 63 a 74 horas. El mayor riesgo de teratogénesis por parte de la madre se relaciona generalmente en la fase de organogénesis. Muchas sustancia químicas pueden atravesar la barrera placentaria y llegar al embrión en el periodo de mayor vulnerabilidad para la ocurrencia de DTN entre los días 15 y 30 de la concepción así como el primer trimestre de gestación. En todas las mujeres que pretenden embarazarse o están embarazadas se deberá investigar la presencia de factores de riesgo para Espina Bífida y consignarlo en su expediente clínico.

Diagnóstico de MMC Diagnóstico antes del nacimiento La alfafetoproteina Tiene una sensibilidad diagnóstica de 90% en casos de mielomeningocele. Este análisis en sangre materna, llamado prueba de alfafetoproteina sérica materna (Maternal serum Alpha-fetoprotein –MSAFP) detecta los embarazos con un riesgo superior a la media de mielomeningocele y otros defectos del tubo neural, además de otros defectos del nacimiento, incluido el síndrome de Dawn. En caso de mujeres con resultados elevados en la 11 Enero 2016

prueba de MSAFP, es probable que el medico recomiende dos pruebas adicionales que son precisas en la detección de espina bífida severa, como el ultrasonido de la columna del feto y una amniocentesis para medir los niveles de alfafetoproteina en el líquido amniótico. Ecografía Con ecografía de alta resolución después de la semana 20, se realiza el diagnóstico en el 80% de los fetos con disrafias abiertos y MMC. Resonancia magnética Permite establecer la presencia de medula anclada, tamaño y característica de la lesión. Ultrasonidos Diagnóstico después de nacimiento Abultamiento en la espalda sobre la columna de localización diversa:  Lumbar  Dorsal  Cervical  Combinaciones de estas

Manifestaciones clínicas En la etapa perinatal la observación de una malformación quística más o menos voluminosa, localizada sobre el eje medular a cualquier altura del mismo. Su contenido es líquido cefalorraquídeo (LCR) y tiene en su superficie una formación carnosa, plana, de uno o varios centímetros de diámetro que es la placa medular. Los bordes de la placa se continúan sin solución con las meninges y éstas de igual forma con la piel. La misma puede estar integra o presentar perdida del LCR. Dentro de las manifestaciones clínicas más reconocidas mielomeningocele podemos citar:

en el RN con

 Perdida del control de esfínteres-Incontinencia vejiga neurogénica, colon espástico, reflujo uretral.  Falta de sensibilidad parcial o total, flacidez muscular.  Deformacones musculo-esqueléticas.  Parálisis total o parcial de las piernas.  Debilidad en las caderas, las piernas o los pies de un recién nacido, luxación de caderas.  Arnold chiari tipo II 12 Enero 2016

 Hidrocefalia  Pelo en la parte posterior de la pelvis (área sacra)  Depresión del área sacra.

Patologías asociadas a disrafias espinales abiertas y sus Manifestaciones clínicas Las diferentes malformaciones que ocurren en el MMC o pueden evolucionar con el desarrollo del individuo o manifestarse a lo largo de él, conformando el estado disráfico, variado y sobre todo, dinámico, según el cual la vida de estos pacientes está jalonada y amenazada por una diversidad de complicaciones.  Sistema Nervioso Central o La Hidrocefalia es la más frecuente, estando presente en el 90% de los niños con MMC. El niño puede nacer con hidrocefalia o desarrollar los síntomas de hipertensión endocraneana en un lapso de 2 a 3 semanas. (80% de los recién nacidos con MMC) Su patogenia es multifactorial. o Malformación de Chiari tipo II en la cual hay un descenso anormal de estructuras del SNC (amígdalas cerebelosas) por debajo del foramen magno, con elongación y deformidad del tronco del encéfalo y del IV ventrículo que puede obstruir el movimiento del LCR y originar hidrocefalia. o Pueden existir alteraciones de la deglución, de la respiración (a veces apneas severas) y del ritmo cardíaco.  Cerebrales o Agenesia del cuerpo calloso, trastornos de la migración y proliferación neuronal, holoprosencefalia, etc.  Resto del SNC: o médula amarrada. Está presente en casi la totalidad de los MMC y en un alto porcentaje de los lipomeningoceles después de la reparación quirúrgica del defecto, pero sólo un 3 a un 20% presentan un síndrome de anclaje medular que requiera tratamiento neuroquirúrgico. Este síndrome se ve generalmente en los períodos de crecimiento rápido. Los síntomas pueden ser: deterioro motor, cambio en el perfil de la vejiga neurogénica, deformidades de extremidades y de la columna, dolor, aparición o acentuación de espasticidad.  Diplomielia, siringo e hidromielia, diastematomielia, quistes dermoides, etc.

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 Del punto de vista funcional, la Epilepsia en sus distintas formas, se presenta hasta en un 30% de los pacientes y se vincula a la patología malformativa del SNC.  Digestivas La disfunción intestinal caracterizada por la alteración de los movimientos peristálticos y del control esfinteriano. En el recién nacido se puede observar la ausencia de reflejo anal con hipotonía anal e incontinencia, que puede evolucionar al estreñimiento. Se deben iniciar precozmente medidas de prevención del estreñimiento y alrededor de los 3 años iniciar el entrenamiento del hábito defecatorio. Se debe evaluar de manera individual cada situación para realizar estudios y/o plantear otras medidas.  Ortopédicas Los niños con lesiones de nivel medular alto tienen comprometida su marcha para siempre, necesitaran ortesis para corregir los diferentes tipos de deformidades tales como bastones, andadores y/o silla de ruedas para desplazarse, según su capacidad de marcha se dividen en no caminadores, caminadores no funcionales, deambuladores domiciliarios y/o comunitarios, esto implica distintos grados de afectación de su sistema nervioso.  Urológicas Vejiga neurogénica con perfil variable la disfunción detrusor-esfínter de origen neurogénica, puede surgir como consecuencia de una lesión a cualquier nivel del sistema nervioso. Este proceso contribuye a diversas formas de disfunción de las vías urinarias inferiores, lo que puede dar lugar a incontinencia de orina, infecciones urinarias, reflujo vesicoureteral y formación de cicatrices renales. Es posible que se requiera cirugía para establecer un vaciado vesical adecuado. Si no se trata correctamente la disfunción detrusor-esfínter, puede llegar a provocar insuficiencia renal con necesidad de diálisis y/o trasplante.  Pediátricas o Desvíos en el neurodesarrollo que se valora en conjunto con Neuropediatra. o El 60-70% alcanzan un coeficiente intelectual superior a 70, lo que les permite una escolaridad adecuada. Sin embargo, ésta se ve interrumpida por las diferentes complicaciones médico-quirúrgicas a las que se suman las barreras sociales y arquitectónicas. o Alteraciones del crecimiento: baja estatura que se vincula a la atrofia de la cintura pelviana y de los miembros inferiores. por lo que es importante la medición de la envergadura que en estos casos es más valiosa que la talla. o Nutrición, hay tendencia a la obesidad por su menor movilidad lo que conlleva al aumento de la grasa corporal. Se valora con la

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medida del pliegue corporal y el cálculo del índice de masa corporal (IMC)  Endocrinológicas o En el 10% de las niñas hay una pubertad precoz, la misma determina el cierre de los cartílagos de conjugación y a una disminución en el crecimiento. En algunos casos presentan alteración en la hormona de crecimiento.  Alergia al látex o Los pacientes portadores de MMC tienen un riesgo mayor de desarrollar alergia al látex. Como causa se ha planteado, la exposición temprana y repetida a productos que lo contienen. o La alergia al látex se manifiesta por reacciones locales o sistémicas que ponen en riesgo la vida. La recomendación actual es mantener a todos los pacientes con MMC en un ambiente libre de látex, sin importar si han tenido o no síntomas. Debe limitarse el uso de guantes, sondas, tetinas, globos, accesorios para natación etc.

Tratamiento Existen dos formas de reparar el defecto: 1. Reparación intrauterina del mielomeningocele (RIUM) Esta es una técnica relativamente nueva y se practica en países como Estados Unidos, donde se cuenta con una mayor tecnología y posibilidad de hacer seguimiento a los bebes intervenidos. Según Noel Tulipán, desde 1997 se realizaron las primeras RIUM con resultados satisfactorios. Se observó en primer lugar que la gravedad de la formación de chiari tipo II parecía reducirse, según indicaban los RM postnatales. En concreto, la herniación del encéfalo posterior, característica de la malformación, parece menor o ausente. Se propuso que el cierre precoz del saco del mielomeningocele podría invertir el proceso de herniación. 2. Corrección quirúrgica del mielomeningocele La reparación quirúrgica del mielomeningocele se debe realizar dentro de las primeras 24 a 36 horas posteriores al nacimiento, siempre y cuando no exista fuga de líquido cefalorraquídeo y la placoda este expuesta. En presencia de fuga de líquido cefalorraquídeo en cantidad importante, el neurocirujano valorara la colocación de una derivación ventrículo peritoneal como primera cirugía siempre y cuando no exista proceso infeccioso. Tres semanas después de la colocación de la derivación ventrículoperitoneal se realizara la plastia del mielomeningocele, el periodo de tres 15 Enero 2016

semana es para verificar el funcionamiento de la derivación y con esto disminuir complicaciones.

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Rehabilitación

El tratamiento de rehabilitación pretende alcanzar el máximo nivel de desarrollo psicomotor que permita su lesión neurológica. La rehabilitación engloba tres aspectos simultáneamente desde el inicio de la terapia:

distintos,

que

deben

tratarse

 Aspecto físico funcional El objetivo es evitar el efecto nocivo debido a la parálisis o paresia (que condiciona retracciones y contracciones musculares) favorecer la existencia de músculos sanos.  Aspecto psíquico Es objetivo es involucrar a los padres o tutores y familiares del niño en el tratamiento, pretende evitar sobreprotección al niño afectado, así como también c, cuyo inconveniente puede ser inadaptación escolar. Los aspectos anteriores deberán evaluarse en los periodos: neonatal, lactante, preescolar y adulto. El tratamiento de rehabilitación deberá:    

Corregir las secuelas correspondientes a nivel de lesión neurológica. Corregir deformidades secundarias a la parálisis y paresia de miembros inferiores. Lograr la mayor independencia posible para el traslado, bipedestación, marcha con y sin ortésis. Entrenar en el uso de sillas de ruedas.

Ha de ser contemplado: 1º- En el marco de la prevención primaria.  

Tratamiento con ácido fólico, iniciado 3 meses antes de quedar la mujer embarazada. Detección prenatal.

2º- Prevención secundaria. 

Cesárea electiva. 18

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   

Tratamiento neuroquirurgico. Habilitación/ rehabilitación de la discapacidad motórica. Tratamiento de los problemas vesicales y enterales. Alteraciones psicológicas.

La asistencia habilitadora- rehabilitadora precoz y continuada nos permite aminorar la progresión de la enfermedad y evitar la aparición de incapacidades secundarias. Para una acertado tratamiento y atención global del niño con ésta incapacidad es necesario: 

Interacción del equipo con la familia, el paciente, la comunidad y la escuela.

La familia es fundamental, pues necesitamos su cooperación para el tratamiento. Además, hemos de tener en cuenta que su estilo de vida va a cambiar, lo que en ocasiones produce un sentimiento rechazo o de sobreprotección      

Identificación de metas realistas. Conocimiento y respeto por los miembros del equipo coordinado. Programación de actividades específicas. Calendario de actividades. Comunicación entre miembros del equipo y la familia. Evaluación continua del paciente.

La rehabilitación del niño afecto de mielomeningocele va a incidir en unos aspectos o en otros dependiendo de la edad. Aunque la lesión es permanente, no olvidemos que las manifestaciones clínicas pueden variar en el curso el tiempo, y el tratamiento rehabilitador verse interferido por diversas complicaciones ( fracturas, luxación de cadera, infección de orina... etc. ). Para una mejor comprensión del tratamiento lo delimitamos en las diferentes etapas de su vida: neonatal,postnatal, preescolar, escolar y etapa de adolescente. I- Etapa neonatal En esta etapa vamos a incidir sobre todo en el tratamiento fisioterápico conservador de las deformidades: pies equino-varo, talo, retracción muscular de flexores y abductores de caderas... etc. El tratamiento postural y la estimulación de la musculatura parética, han de ser iniciados igualmente. En terapia ocupacional la terapeuta va conociendo al pequeño y adiestra a la madre en el cuidado y manejo de pequeño así como en la estimulación sensorial adecuada. II- Etapa postnatal 19 Enero 2016

Hasta los tres años se ha de continuar manteniendo los logros conseguidos en la etapa anterior y además en fisioterapia:  

Estimular patrones de desarrollo motor normales: control cefálico, volteo, reptación, sedestación, gateo, postura de rodillas y cambios de posición en el espacio. Verticalización a partir de los 14-15 meses. Se debe de procurar con todos los niveles neurológicos, si ello es posible. Para la puesta en carga es necesario una columna alineada sobre una base horizontal, que es la pelvis, unos MM II alineados y unos pies plantígrados.

A veces son necesarias correcciones quirúrgicas para conseguir esto. Inicialmente para conseguir la verticalización, usamos unas ortesis altas en ligera abducción de material termoplástico, con articulación de caderas y cinturón pélvico. A esta ortesis la llamamos “aparato sueco”, pues fue importada de un hospital sueco donde se usaba. Posteriormente y si el nivel neurológico lo permite vamos bajando y acortando las ortesis para facilitar la marcha. En Terapia ocupacional se ha de insistir en la estimulación sensorial táctil visual y auditiva; conocimiento del esquema corporal, orientación témporo espacial, coordinación oculo- manual y psicomotricidad fina de manos. III- Etapa preescolar Durante esta etapa se han de mantener los objetivos alcanzados en la etapa anterior y sobre todo propiciar la marcha Hoffer distinguió cuatro tipos de deambulación en niños con mielomeningocele: 1) Silla solo para largos trayectos. Marcha fuera y dentro de casa con o sin uso de ortesis y de bastones. 2) Marcha independiente dentro de casa y silla sólo para algunas actividades dentro de casa y todas fuera de ella. 3) Deambuladores solo en sesiones de fisioterapia y el resto en silla 4) Eventualmente puede efectuar transferencias del sillón a la cama. Estos tipos de deambulación vienen dados por los siguientes principios: I. II.

a) Principios no modificables: C.I. del niño. Nivel de lesión neurológica:

a) la marcha en cuatro tiempos no es posible si no existe flexión de cadera voluntaria. b) La marcha pendular a la larga no es rentable y deja de poder realizarse en la segunda década de la vida.

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c) La fuerza del cuadriceps es fundamental para el pronostico de la marcha a largo plazo en la 2ª década de la vida. b) Principios modificables: 1. - Obesidad 2. - Desmotivación 3. - Costumbres sedentarias 4. - Colaboración familiar En Terapia ocupacional: - A.V.D. - Colocación de ortesis - Transferencias - Destreza manual IV- Etapa escolar Durante esta etapa se ha de insistir en continuar con la independencia en la marcha y además estimular al niño para el deporte. La natación sería muy adecuada sin desestimar otro tipo de deporte más o menos adaptado. Por otra parte estos escolares es posible necesiten algún apoyo escolar en algunas de las áreas de su desarrollo. Las visitas a los distintos especialista se van espaciando pero no hemos de descuidar su seguimiento clínico; pueden surgir complicaciones tales como: escoliosis, genito-urinarias... etc. Que han de ser tratadas oportunamente. En la adolescencia se le debe estimular en mantener la mayor actividad física y prestar apoyo psicológico

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Conclusión El MMC es una enfermedad crónica, costosa que producirá en el niño y su familia un importante impacto psicosocial. Esta es una de las pocas entidades malformativas que permite realizar prevención primaria, por lo que consideramos de mucho interés, recalcar la importancia de adicionar ácido fólico a algún alimento de consumo masivo como el pan. Reconocemos el papel preponderante de la ecografía así como de otros medios, método diagnóstico precoz, sencillo, inocuo, y al alcance de todas las pacientes que concurren al control prenatal. En cuanto a cuando al tratamiento quirúrgico las opciones son: cirugía postnatal o la cirugía prenatal que tiene resultados prometedores pero se expone a la madre y el feto a riesgos de complicaciones. A medida que se solucionen las dificultades de la cirugía fetal, la técnica se podrá emplear de forma segura en el tratamiento de malformaciones no letales, pero cuya reparación precoz es superior a la postnatal.

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Bibliografía 1) Sandra Milena Estella Ramos Carbajal. El Niño Con Espina Bífida Y Su Familia., Universidad De Antioquia, Facultad

De Enfermería, Medellín

2005. 2) GPC, Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De La Espina Bífida En Niños, Imss-269-13 3) Instituto De Seguridad Social, Gerencia De Prestaciones De Salud Crenadecer, Guía Clínica Diagnostico Y Tratamiento De Mielomeningocele. 4) DGE, Manual De Procedimientos Estandarizados Para La Vigilancia Epidemiológica De Los Defectos Del Tubo Neural, Septiembre 2012. 5) Murcia, Eliana, Rol De Enfermería En El Cuidado De Pacientes Con Defectos Del Tubo Neural, 20 Año 12- Volumen 20.

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