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• Cristy Tefy

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÌA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1.-DATOS INFORMATIVOS: Nombre del paciente: Oriol Onise Edad: 26 años

N.- HCl: 194614

Sexo: Femenino

Servicio: Centro obstétrico

Estado civil: Casada Ocupación: Ama de casa Procedencia: Haití Residencia: Comité Del Pueblo Diagnostico: Postcesarea + Ruptura Prematura de Membranas. Fecha de ingreso: 29/03/2013 Fecha Actual: 30/03/2013 Responsables:

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Tania Figueroa

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Natalia Lema

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Darwin Herrera

2. VALORACION: Pte. de 26 años de edad, de raza negra, nacida en el país de Haití y residente en Quito hace más o menos 1año, en el barrio “Comité del Pueblo”, se dedica a QQ-DD, con grupo sanguíneo O Rh +, lateralidad diestra, nivel de instrucción secundaria incompleta (2do curso), proviene de un hogar, en la que sus padres están casados, es la tercera de siete hijos, ha mantenido una buena relación con su familia hasta que decidió abandonar a su familia y salir del país para viajar al Ecuador, en este país se enamoro y se caso, vive con su esposo en un departamento arrendado, cuenta con todos los servicios básicos, su esposo trabaja en construcción es él quien cubre todos los gastos en el hogar, su situación económica es estable, ella no trabaja ya que se le hace muy difícil entender claramente el idioma español . Medidas Antropometría: Peso: 78 kg Talla: 1,65m IMC: 28.67 (Paciente presenta sobrepeso) APP: ninguno APF: ninguno APQx: Cesárea (actual) AGO: M: 13 años duración: 4 días Nº Parejas sexuales: 2

Ciclos: Regulares cada 28 días

Fecha de la última menstruación: 13/06/2013 G: 1

A: 0

ITS: No refiere Ecos: 1

P: 1

cesárea: 1 (actual)

Embarazo: planeado

Control prenatal: 5 controles

Grupo Sanguíneo: O Rh+ HÁBITOS Alimentarios: 5 veces al día, su dieta se basa en carbohidratos. Miccionales: 3-4 veces al día Defecatorio: 1 vez

Alergias: No refiere Tabaco: No refiere Alcohol: ocasional Drogas: No refiere Exámenes de laboratorio que le realizaron: 

Eco obstétrico

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BH, PT, TTP



Química Sanguínea



Urioanalisis

Ingresa a piso con los siguientes SV: (TA: 117/76, FC: 80X, FR: 22X, T: 37 ºc). 30/03/13 06:00 am. Pte. De 26 años de edad, de una Postcesarea de 2 horas + RPM, al momento consiente, orientada en Tiempo, Espacio y Persona, Bromage 33%. facies y conjuntivas pálidas, con autonomía respiratoria, mucosas orales secas, en NPO, mamas suaves hiposecretantes, con VPP en MSI pasando lactato ringer, abdomen suave depresible con dolor de moderada intensidad (6/10) a la palpación, FU: 0+2, herida quirúrgica cubierta con apósito limpio y seco, eliminación de loquios cerohemáticos en moderada cantidad, con sonda vesical permeable, orina de características colurícas ++/+++, en volúmenes oliguricos, RN vivo de sexo femenino, Apgar 8-9, peso 3250g, activo - reactivo al manejo, llanto fuerte, piel rosada, mal reflejo de succión, buena tolerancia gástrica, eliminaciones conjuntas presentes. Indicaciones Médicas: 1. NPO 2. CSV, CFU, Loquios 3. L/Ringer 1000cc a 125 ml/h 4. Metamizol 1g IV C/8h. 5. ketorolaco 60mg IV C/8h 6. Ampicilina 1g IV C/6h 7. Sonda vesical permanente. 8. Novedades

2. 1.- VALORACIÓN POR PATRONES Patrones funcionales de salud (Gordon) Objetivo: Aplicar el proceso enfermero al paciente, identificando sus necesidades, aplicando procedimientos, conocimientos y el registro sistemático de la evolución de su rehabilitación. Patrón 1: Percepción de la salud La paciente presenta deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí misma las actividades de baño /higiene. Patrón 2: Nutricional- Metabólico Peso: 78kg.

Talla: 1.65 cm

IMC: 28.67 La paciente por la cesárea que le realizaron se encuentra en NPO por dos horas, luego iniciara con una dieta líquida, para probar tolerancia, y después dieta blanda. Patrón 3: Eliminación Paciente se encuentra con sonda vesical permeable eliminando diuresis de características coluricas ++/+++, en volúmenes oligúricos, loquios en escasa cantidad, con autonomía respiratoria. Patrón 4; Actividad Ejercicio Pte con bromage 33%, con actividad y fuerza muscular disminuida y dificultad para conciliar el sueño. Patrón 5: Cognitivo-Perceptivo La paciente se encuentra, orientada, alerta, álgica e irritable y preocupada por el déficit de conocimiento sobre lactancia materna. Patrón 6: Auto percepción – Auto concepto: Se evidencia una autoestima positiva de la paciente. Patrón 7: Rol-Relaciones: La paciente convive con su esposo en un departamento arrendado, mantienen una buena relación entre los dos y la familia del esposo. Patrón8: Sexualidad-Reproducción

4.-OBJETIVOS Objetivo General: Brindar una atención integral al paciente poniendo en práctica las acciones de enfermería para proporcionar mejoría a su condición actual de salud, disminuyendo el riesgo de complicaciones y su recuperación sea más rápido.

Objetivos específicos: ♣ Aliviar el dolor a través de medios físicos y farmacológicos.

♣ Disminuir el riesgo de deterioro de la función muscular. ♣ Restablecer y mantener el volumen de líquidos y el balance electrolítico dentro de los límites normales. ♣ Mejorar respuestas del sistema endocrino e inmunitario para regular los procesos celulares. ♣ Mejorar los procesos relacionados con la ingestión, asimilación y el uso de nutrientes.

PATRÓN FUNCIONAL ALTERADO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Patrón: 12 (Confort)

Dolor en región supra púbica en relación a Clase 1: Confort herida quirúrgica. 00133 físico Definición: Estado en el que el individuo experimenta y comunica la presencia de una molestia grave o de una sensación incomoda. Características: Alteración del tono muscular Movimientos cautelosos Factores relacionados: Agentes lesivos (biológicos y físicos) Conducta expresiva (gemidos y agresividad e irritabilidad

FUNDA NOC

NIC

CIENTÍF

Lograr una sensación de bienestar emocional, físico y espiritual y una relativa falta de sufrimiento.

1.- Valorar la intensidad 1.- Las del dolor mediante la visuales escala análoga visual: valorar dolor. C 0: Ausencia de dolor de salu informa 1-4: Dolor leve brindar 5-8: Dolor Moderado interven 10: Dolor intenso

2.- El desenca 2.- Determinar los factores identific desencadenantes del producir dolor esponta

3.- Control vitales c/4h.

de

3.- Lo signos constitu la cond varía de y en el Contribu diagnos problem

4.--Administración de analgésicos como Metamizol 1g. IV C/8h. Según prescripción médica.

4.- El analgés indicado modera no pued analgés menos Contrain hipersen insuficie el emba Los efe agranul hemolíti

5.- Enseñar técnicas de relajación que reduzcan el 5.- El alivio dolor : ejemplo -Distracción distracc los efec -Respiraciones los m alivian e

6.-Valorar el fondo uterino. 6.- Un b uterino (masaje uterino). la involu hacerse

EVALUACION Pte Postcesarea de 26 años de edad consiente orientada en TEP, facies y conjuntivas normales, mucosas orales hidratadas, mamas suaves secretantes, con VPP en MSI pasando L. Ringer, abdomen suave depresible leve dolor a la palpación, FU: 0, herida quirúrgica descubierta en proceso de cicatrización, loquios hemáticos en escasa cantidad, con sonda Foley permeable diuresis de características normales, en buen volumen. RN vivo de sexo femenino, Apgar 8-9, peso 3250g, activo, reactivo al manejo, llanto fuerte, piel rosada buen reflejo de succión y tolerancia gástrica, eliminaciones conjuntas presentes.

BIBLIOGRAFÍA:

 Brunner y Suddarth. Enfermería Médico quirúrgico. España, edición 10ma, Vol. 1 editorial SA interamericana, 2004.  Tucker Canobbio. Normas de cuidados al Paciente. España, Vol. 3 Editorial Océano,1991  www.google.com  SCHAWARCZ Ricardo y OTROS, Obstetricia, 6ta edición, editorial el Aleteo .Buenos Aires- Argentina. Año 2009, Pag 301-313.  CUNNINGHAM Gary y OTROS, Obstetricia de Williams, 22 va edición, editorial McGram Hill. Impreso en México. Año 2006, Pág. 762-798.  www.nlm.nih.gov/medlineplus/.../000435.htm