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• Marcela Garcia

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CÓDIGO: INS/DG/GC/008

GUÍAS DE MANEJO DE PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

FECHA DE 05/05/2011

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1. OBJETIVO Proporcionar los criterios diagnósticos y terapéuticos para el manejo de la mujer embarazada con Ruptura Prematura de Membranas (RPM). 2. ALCANCE Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la embarazada con ruptura prematura de membranas, de aplicación en las salas de hospitalización: Unidad de Cuidados Especiales o Alto Riesgo Obstétrico (UCE), Puerperio, Sala de Partos, Consulta Externa y Admisión Partos (Urgencias) del Hospital Universitario del Valle "Evaristo García" E.S.E 3. RESPONSABILIDAD La atención de estas pacientes será responsabilidad de los médicos especialistas asistenciales y residentes en Ginecología y Obstetricia del HUV o de la Universidad del Valle. 4. GUÍA DE MANEJO CLINICO 4.1. DEFINICION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS Se define como ruptura prematura de membranas (RPM) la salida de liquido amniótico 2 horas antes del inicio de actividad uterina franca de trabajo de parto en una gestante de más de 20 semanas. El periodo que transcurre entra la salida de líquido amniótico y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia.

4.2. CLASIFICACIÓN // ESCALAS DE RIESGO O PRONÓSTICO 4.2.1. Ruptura prematura de membranas de termino (RPMT) Se define como la ruptura prematura de membranas en una gestante de más de 37 semanas de edad gestacional. 4.2.2. Ruptura prematura de membranas de pretermino (RPPM) Se define como la ruptura prematura de membranas en una gestante de más de 20 semanas de edad gestacional y menos de 37 semanas 4.2.3. Ruptura prematura de membranas prolongada Se define cuando el periodo de latencia es mayor de 12 horas o el tiempo estimado desde la ruptura a la finalización del embarazo es mayor de 24 horas 4.2.4. Corioamnionitis Se considera coriamnionitis en paciente con diagnostico de ruptura de membranas aquella gestante con:

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Temperatura oral mayor de 38 grados centígrados o axilar mayor de 37.5 Taquicardia materna (mas de 100 latidos por minuto) Taquicardia fetal (mas de 160 latidos por minuto persistente) Hipersensibilidad uterina Liquido amniótico fétido Proteína C reactiva en ascenso persistente Leucocitosis con leucocitos mayor de 15000/ml

En caso de amniocentesis hallazgo en líquido amniótico de:     

Cultivo positivo para bacterias u hongos Gram en liquido con presencia de gérmenes o leucocitos mayor de 50 /mm3 LDH mayor de 412 mg/ml Glucosa menor de 15 mg/dl Estearasa leucocitaria presente

En caso de perfil biofísico fetal ausencia de movimientos respiratorios durante 30 minutos de observación en más de 2 evaluaciones separadas en 12 horas se debe considerar sospecha de corioamnionitis la cual se debe confirmar mediante amniocentesis 4.3. OBJETIVOS Y METAS DE MANEJO OBJETIVO

META

Disminuir complicaciones asociadas a la prematurez

< 5%

Disminuir infecciones maternas y fetales asociadas a la prematureez

< 5%

COMO Manejo expectante en gestantes con RPM de menos de 34 semanas Manejo de antibióticos de acuerdo a criterios establecidos en la guía Espaciar o evitar tactos vaginales

4.4. LABORATORIO E IMÁGENES Ecografía obstétrica, perfil biofísico fetal, pruebas de bienestar electrónicas fetales (prueba de no estrés, prueba de tolerancia a las contracciones), hemograma, parcial de orina, proteína c reactiva, urocultivo, directo y gram de flujo vaginal, medición de PH vaginal, prueba de helecho en liquido amniótico

4.5. COMPLICACIONES E IMPREVISTOS Corioamnionitis y complicaciones del recién nacido prematuro como parálisis cerebral, enfermedad de membrana hialina, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, muerte fetal intraparto, muerte perinatal, abrupcio de placenta, parto pretermino.

4.6. PAUTAS DE MANEJO Y ACTIVIDADES, INTERVENCIONES O PRESCRIPCIONES DE LA GUÍA

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4.6.1 MANEJO En toda gestante remitida o que ingrese al servicio con sospecha diagnostica de ruptura prematura de membranas se deben establecer las siguientes acciones I.

Verificación de la edad gestacional a través de los siguientes parámetros: a. Calculo mediante la fecha de la última menstruación (FUM) teniendo en cuenta los criterios de confiabilidad. b. Ecografía obstétrica idealmente del primer trimestre, en caso de desconocer la FUM y no tener ecografía del primer trimestre, se debe calcular mediante extrapolación de la ecografía obstétrica más temprana de la cual se disponga.

II. Realizar diagnostico o descartar ruptura prematura de membranas mediante: a. Examen vaginal con especulo i. Inspección visual, si se observa salida de liquido se confirma diagnostico. En caso de no observar salida de liquido ii. Maniobra de vasalva y/o maniobra de tarnie: En caso de salida de líquido amniótico se confirma diagnostico. En caso contrario proceder a iii. Determinación de PH y prueba de helecho en fondo de saco posterior. En caso de PH neutro o alcalino o de prueba de helecho positivo se confirma el diagnostico, en caso de PH acido (3.5 -4.5) y prueba de helecho negativo se debe proceder a iv. Prueba con alpha-1 microglubulina placentaria a nivel de fondo de saco posterior, en caso de prueba positiva se confirma el diagnostico de RPM; en caso de prueba negativa, se debe tener en cuenta la edad gestacional. v. En gestante de más de 34 semanas se puede realizar tacto vaginal, si cérvix permeable a un dedo se debe establecer la integridad de las membranas mediante el tacto. Si al tacto no se palpan las membranas o hay salida de liquido amniótico se confirma el diagnostico, si no es posible tener claridad respecto a la integridad de las membranas o el cérvix se encuentra cerrado se debe proceder de acuerdo a lo estableció en gestantes de menos de 34 semanas vi. En gestantes de menos de 34 semanas. Se debe evitar realizar tacto vaginal. Se solicita ecografía obstétrica. En caso de oligohidramnios (índex de líquido menor de 5 cm o ausencia de un lago mayor de 2 cm) se debe considerar el diagnostico de RPM, en caso de líquido normal e historia clara de salida de líquido se debe hospitalizar la gestante con recomendación de parto en vagina para vigilar la salida de líquido. vii. En caso de alta sospecha de ruptura de membrana con todas las pruebas normales se debe considerar la posibilidad de amnioinfusion con índigo carmín o complejo B para determinar salida de liquido teñido del colorante por vagina. En caso de presencia de liquido teñido se confirma el diagnostico, en caso de ausencia se considera poco probable la ruptura de membranas III. Establecer condición fetal mediante: a. Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal b. Eco obstétrico. En caso de no poder auscultar la frecuencia cardiaca fetal mediante examen físico se debe verificar la viabilidad fetal mediante ecografía obstétrica c. Pruebas de bienestar fetal: monitoria electrónica fetal (prueba de no estrés) en casos de gestantes con más de 30 semanas de gestación y/o perfil biofísico fetal en caso de gestación de más de 24 semanas.

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IV. Determinar presencia de actividad uterina mediante examen físico. V. Búsqueda de posibles infecciones mediante a. Hemograma b. Directo y gram de flujo vaginal c. Parcial de orina d. Urocultivo e. Examen físico completo en busca de focos infecciosos f. Historia clínica completa en búsqueda de síntomas de cuadro infeccioso El manejo complementario depende de la edad gestacional y de la presencia o no de signos de infección y de los cambios cervicales I.

Edad gestacional mayor o igual a 34 semanas

A. Finalización del embarazo En todos los casos se debe finalizar la gestación por la vía obstétrica indicada. Si la gestante presenta actividad uterina de trabajo de parto se debe dejar evolucionar el trabajo de parto en forma espontanea. Si no hay trabajo de parto se debe realizar inducción del trabajo de parto con oxitócina de acuerdo con la guía de manejo de inducción. En caso de cérvix desfavorable para inducción (Indice de BISHOP menor de 6) se puede optar por una de dos alternativas. La primera maduración cervical con misoprostol 25 - 50 mcgm en fondo de saco posterior cada 4 horas hasta tener un bishop favorable para inducción o lograr actividad uterina de trabajo de parto. En todo caso previo a la colocación de misoprostol se debe verificar por parte del medico los cambios cervicales y la actividad uterina. La segunda alternativa es iniciar la inducción con oxitócina tanto para la maduración cervical como para la inducción. B. Prevención de infecciones :  En caso de periodo de latencia mayor de 12 horas o tiempo estimado al parto mayor de 24 horas se debe iniciar antibiótico así: Ampicilina 2 gm endovenoso cada 6 horas la cual se suspende después de finalizada la gestación. Este esquema se recomienda tanto en caso de parto vía vaginal o de cesárea  Espaciar tactos vaginales. No se recomienda realizar tactos vaginales en menos de 4 horas, excepto en caso que la paciente se encuentre en expulsivo  Realizar tacto vaginal con guantes estériles.  En todos los casos si no se dispone de cultivo rectovaginal previo para estreptococo agalactae o si hay existencia de cultivo positivo o urocultivo positivo o antecedente de sepsis neonatal por estreptococo agalactae en parto previo, se debe administrar ampicilina e.v. 2 gramos dosis inicial seguida de una dosis de 1 gm cada 4 horas hasta el parto o penicilina cristalina 5 millones e.v. dosis inicial seguida por una dosis de 3 millones cada 4 horas hasta el parto C. Vigilancia bienestar fetal:

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Se recomienda control clínico del trabajo de parto de acuerdo a la guía. Adicionalmente se debe realizar monitoria fetal intraparto como mínimo cada 8 horas, en caso de disponer de posibilidad de monitoria fetal continua se puede ofrecer esta posibilidad D. Vigilancia materna: Adicional al control clínico del trabajo de parto se debe cada hora evaluar la frecuencia cardiaca materna y la temperatura en búsqueda de signos de infección.

II. Edad gestacional mayor a 24 semanas y menor de 34 A. Finalización del embarazo Se recomienda finalización del embarazo en caso de:  



Paciente con signos o síntomas de corioamnionitis (leucocitosis, liquido amniótico fétido, elevación de la PCR, fiebre, taquicardia materna y/o fetal, hipersensibilidad uterina) Paciente con cambios cervicales. Gestante con cambios cervicales a la especuloscopia. Si en la especuloscopia el cuello se observa cerrado y largo no se debe realizar tacto vaginal. Si se observa abierto y/o totalmente borrado, se realiza tacto vaginal: En caso de dilatación mayor de 2 cm se finaliza el embarazo de acuerdo a los mismos parámetros enunciados en el punto anterior (embarazo de más de 34 semanas). Si la dilatación es menor de 2 cm o no hay cambios cervicales la gestante es candidata para manejo conservador. En caso de finalización del embarazo se debe administrar sulfato de magnesio en la misma dosis recomendada para preeclampsia severa, la cual se inicia en las 12 horas previas a la hora estimada del nacimiento, con excepción de las gestantes entre 32 – 34 semanas en las cuales no se requiere esta intervención

B. Manejo conservador En gestantes sin cambios cervicales y sin síntomas o signos de infección se debe ofrecer manejo expectante que consiste en:  Inductores de maduración pulmonar: Betametasona ampollas por 4 mg. Aplicar 3 ampollas intramuscular cada 24 horas por 2 dosis (un ciclo) o dexametasona en caso de no disponer de betametasona, a una dosis de 10 mg IM cada 12 horas por 4 dosis (1 ciclo). En casos seleccionados se puede considerar la aplicación de un segundo ciclo (dosis de rescate) solo si se considera que la gestante tiene un alto riesgo de parto en la siguiente semana y han trascurrido más de 2 semanas de la aplicación del primer ciclo  Prevención de infecciones: Se debe ordenar eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas más ampicilina 2 gm endovenoso cada 6 horas por una semana. Trascurrida una semana se suspende la administración de antibióticos. En caso de no disponer de esta combinación se puede usar eritromicina oral más cefalosporina de primera generación o ampicilina-sulbactan. No se recomienda el uso de ampicilina-acido clavulinico.

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Adicionalmente se debe evitar realizar tactos vaginales y tomar en todos los casos cultivo rectovaginal específico para estreptococo agalactae. Uteroinhibidores: Se puede administrar nifedipino, terbutalina, sulfato de magnesio o indometacina en el mismo esquema recomendado en la guía de manejo de parto pretermino. En este caso se ordena la suspensión 5 dias después de su inicio, si después de la suspensión la gestante inicia trabajo de parto se deja evolucionar espontáneamente sin reiniciar la uteroinhibicion, teniendo en cuenta la administración de sulfato de magnesio de acuerdo a los criterios enunciados anteriormente Vigilancia fetal: Se debe realizar perfil biofísico fetal cada 48 – 72 horas, en caso de perfil de 8/8. En caso de ausencia de movimientos respiratorios se debe repetir en 12 horas, si persiste la ausencia de movimientos respiratorios se debe considerar este como signo de sospecha infección y se debe proceder a solicitar amniocentesis. Adicionalmente en caso de embarazo de más de 30 semanas se debe realizar prueba de no estrés 2 – 3 veces por semana. Vigilancia materna: Se debe realizar 2 veces por semana hemograma y proteína c reactiva. Adicionalmente se debe realizar vigilancia estricta de la frecuencia cardiaca y curva de temperatura. Prevención de trombosis venosa: Se debe solicitar valoración por terapia física y ordenar ejercicios en cama 2 veces al día hasta la finalización de la gestación, momento en el cual la paciente puede iniciar deambulación.

Una vez finalizado los antibióticos y los uteroinhibidores se deja la paciente hospitalizada en observación y con los demás controles mencionados anteriormente. El objetivo del manejo conservador es tratar de llevar la gestación a la semana 34, sin embargo, en caso de presentarse signos o síntomas de infección, inicio de actividad uterina de trabajo de parto o signos de compromiso fetal mediante la prueba de no estrés o el PBF, se debe proceder a finalizar la gestación. El oligohidramnios por sí mismo no es un criterio de finalización de la gestación, es un factor de riesgo para infección intramniotica, pero no un signo de infección. Durante el manejo conservador se debe estimular permanentemente el reposo en cama, eliminación urinaria en pato en cama, baño diario sentada la paciente en silla de ruedas y deposición mediante traslado en silla de ruedas a los servicios sanitarios. III. Edad gestacional menor de 24 semanas El manejo debe ser individualizado de acuerdo a los hallazgos iniciales a la admisión y a los deseos de la paciente teniendo en cuenta el pobre pronostico del embarazo y del recién nacido. En caso de malformación fetal o de signos de infección se debe finalizar la gestación mediante parto vaginal. IV. Corioamnionitis En todos los caso de diagnostico de corioamnionitis se debe proceder a la finalización de la gestación por la via obstétrica indicada. Adicionalmente se debe mantener control de la temperatura con antipiréticos (acetaminofen 500 mg cada 6 horas), vigilancia fetal acorde a lo mencionado anteriormente y manejo de la infección con terapia antibiótica de acuerdo a la guía de antibióticos de la institución así:

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Ampicilina 2 gramos endovenoso cada 6 horas más Gentamicina endovenosa 4 – 5 mg/kg/día previa toma de creatinina sérica. En caso de finalizar el embarazo mediante parto vaginal se continua una dosis adicional en el postparto, posterior a lo cual se suspende el antibiótico en paciente afebril; en paciente febril se debe continuar hasta 48 horas después del último pico febril. En caso de finalizar el embarazo mediante cesárea se debe adicionar a la ampicilina y la gentamicina, clindamicina endovenosa 900 mg una única dosis, en caso de paciente afebril; en cao de fiebre se debe prolongar el antibiótico hasta 48 horas después del último pico febril.

4.7. FLUJOGRAMA

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4.8. TABLAS DE MEDICAMENTOS/ MEZCLAS Y GOTEOS Principio activo

Concentración y presentación

Vía de administración

Dosis

Comentario En caso de nacimiento en las siguientes 12 horas en gestantes con > 24 ss y < 32 semanas Durante 5 dias en caso de manejo conservador Durante 5 dias en caso de manejo conservador y contraindicaci on de la nifedipina Durante 5 dias en caso de manejo conservador y contraindicaci on de la nifedipina Paciente con embarazo entre 24 – 24 semanas

Sulfato de magnesio

Ampolla al 20%

Endovenosa

2 ampollas diluidas en 100 cc de solución salina normal en 30 minutos y continuar goteo de mantenimiento 1 gm/hora hasta el parto

Nifedipino

Tableta o capsula 10 mg

Oral

1 tableta cada 6 horas. Máximo 120 mg día

Terbutalina

Ampolla por 0.5 mg

Endovenosa

5 ampollas diluidas en 500 cc solución salina para pasar a 67 cc/min

Indometacina

Capsula o tableta por 25 mg

Oral

1 tableta cada 6 horas

Betametasona

Ampollas por 4 mg

Intramuscular

3 ampollas IM cada 24 horas por 2 dosis (1 ciclo)

Dexametasona

Ampollas por 8 mg

Intramuscular

10 mg IM cada 12 horas por 4 dosis

Las mismas de la betametasona

Eritromicina

Tableta por 500 mg

Oral

1 tableta cada 6 horas

En manejo conservador (24 – 34 ss)

2 ampollas cada 6 horas

En manejo conservador (24 – 34 ss) En periodo latente mayor de 12 horas

Ampicilina

Ampolla por 1 gm

Oral

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En Corioamnionitis

Gentamicina

Ampolla por 120 mg

Intramuscular

5 mg/Kg/dia

En corioamnionitis

Clindamicina

Ampolla por 600 mg

Endovenosa

1 1/2 ampolla cada 12 horas

En corioamnionitis

5.

ACCIONES DE CONTINGENCIA -

6.

Realización de un adecuado Control Prenatal. Detección temprana de factores de riesgo para RPM. En caso de prolapso de cordón traslado inmediato a quirófano para realización de cesárea, previa verificación de viabilidad fetal IDENTIFICACION, CLASIFICACION E INTERPRETACION DE LA EVIDENCIA

Para la elaboración de esta guía se revisó guías de diferentes entes entre ellos el ministerio de salud en Colombia, guias del Colegio Americano de Obstetricia y de acuerdo a los resultados de estudios publicados y consolidados en la biblioteca Cochrane. Adicionalmente de acuerdo a la experiencia de diferentes especialistas tanto del Hospital Universitario del Valle como de otras entidades.

7.

DEFINICION DE MECANISMOS DE CONSENSO

Posterior a la elaboración de la guía se difundió por medio electrónico a todos los especialistas en Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario del Valle y profesores de Obstetricia de la Universidad del Valle y residentes de Ginecología y Obstetricia para su revisión, aportes, preguntas y comentarios, los cuales fueron tenidos en cuenta para la elaboración final de la guía. Posterior a esto se realizó reunión con todos los anteriores para revisión de la misma, discusión y consenso de los puntos que generaron discusión. Finalmente se incluyen estos aportes finales los cuales se plasman en la actual guía 8.

REGISTRO DE CONFLICTOS DE INTERES

No conflictos de interés conocidos o declarados. 9.

FORMULACION EXPLICITA DE RECOMENDACIONES

Se recomienda justificar en la historia clínica causa de desviaciones respecto a las recomendaciones realizadas en la presente guía 10.

PERIODICIDAD DE REVISION Y ACTUALIZACION

Se realizara revisión cada 2 años y actualización de acuerdo a cambios soportados en la literatura

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científica o consenso de especialistas en Ginecología y Obstetricia de la institución 11.

PERIODICIDAD Y MECANISMOS DE MONITOREO A LA ADHERENCIA

La adherencia a la presente guía se evaluara mediante la revisión de casos en el servicio de partos y Alto Riesgo Obstétrico y el análisis de casos de reingreso hospitalario y Morbilidad Materna Extremadamente Grave.

12.

REFERENCIAS

1. 2. 3.

Kunze M, Hart J, Lynch A.Intrapartun management of premature rupture of membranes. Obst and Gynecol 2001;118:1247- 1254 Cifuentes. Ruptura Prematura de Membranas. Obstetricia. 1ª Edición. Editorial Catorse , 2000. Arias. Ruptura Prematura de Membranas. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2ª. Edición. Editorial Mosby Doyma Libros, 1998. 4. Naeff, A Soss et al . Premature Rupture of the Membranes at 34 to 37 weeks gestation: Aggressive versus conservative management. Am J Gynecol Obstet Vol 178 (3):178-185, 1998. 5. Kenyon, Boulvain. Antibiotics for Preterm Premature Rupture of the Membranes. The Cochrane Library Number 4, 2001. 6. Harding,Pang, Knight et al. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? Am J Gynecol Obstet Vol 184 (2):199-206, 2001. 7. Tan and Hannah. Prostaglandins for prelabour rupture of membranes at or near term. Cochrane Library 2001 Issue 4. 8. Homfreey. .Amnioinfusion for Premature Rupture of the Fetal Membranes. Cochrane Library 2001 Issue 4. Cifuentes R. Ruptura Prematura de Membranas. Obstetricia de Alto Riesgo. 6a edición. Editorial Distribuna 2005

Elaboró

Reviso

Javier Fonseca Pérez MSc

Wilmar Saldarriaga M.D.

Profesor Asistente Departamento Ginecología Universidad del Valle Subdirector Ginecología y Obstetricia – Hospital Universitario del Valle

Profesor Titular Departamento de Morfología Universidad del Valle Especialista Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario del Valle

Aprobó