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19/11/2019

Manejo de las úlceras del pie diabético - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ® www.uptodate.com © 2019 UpToDate, Inc. y / o sus filiales. Todos los derechos reservados.

Manejo de las úlceras del pie diabético. Autores David G Armstrong, DPM, MD, PhD, Richard J de Asla, MD Editores de sección: John F Eidt, MD, Joseph L Mills, Sr, MD, David M. Nathan, MD Subdirector: Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo. Revisión de literatura actualizada hasta: Oct 2019. | Última actualización de este tema: 05 de agosto de 2019.

INTRODUCCIÓN El riesgo de por vida de una úlcera de pie en pacientes con diabetes (tipo 1 o 2) puede ser tan alto como 34 por ciento [ 1-3 ]. Las úlceras del pie diabético son una causa importante de morbilidad [ 4 ], y representan aproximadamente dos tercios de todas las amputaciones no traumáticas realizadas en los Estados Unidos [ 5,6 ]. Las úlceras de pie diabético infectadas o isquémicas representan aproximadamente el 25 por ciento de todas las estancias hospitalarias para pacientes con diabetes [ 7 ]. Estas observaciones ilustran la importancia del tratamiento rápido y apropiado de las úlceras del pie en pacientes con diabetes. Aquí se revisa el manejo de las úlceras del pie diabético, incluido el cuidado local de heridas, el uso de descarga mecánica, el tratamiento de la infección y las indicaciones para la revascularización. La evaluación del pie diabético y el manejo específico de la extremidad amenazada se revisan por separado. (Ver "Evaluación del pie diabético" y "Tratamiento de la isquemia crónica que amenaza las extremidades" .)

ETIOLOGÍA Los factores de riesgo que pueden provocar heridas en el pie en pacientes con diabetes incluyen la pérdida de la sensación protectora debido a neuropatía, úlceras o amputaciones previas, deformidad del pie que conduce a un exceso de presión, traumatismo externo, infección y los efectos de la isquemia crónica, generalmente debido a la periferia enfermedad arterial [ 1 ]. Los pacientes con diabetes también tienen un mayor riesgo de no curación relacionado con factores mecánicos y citogénicos, así como una alta prevalencia de enfermedad arterial periférica. (Ver "Evaluación del pie diabético", sección sobre "Factores de riesgo" .)

CLASIFICACIÓN DE LA ÚLCERA El primer paso en el manejo de las úlceras del pie diabético es evaluar, clasificar y clasificar la úlcera. La clasificación se basa en la evaluación clínica de la extensión y profundidad de la úlcera y la presencia de infección o isquemia, que determinan la naturaleza y la intensidad del tratamiento. Para evaluar la isquemia, todos los pacientes con úlceras del pie diabético deben tener mediciones del índice tobillo-brazo y presión del dedo del pie. Sistema de la Universidad de Texas : la Universidad de Texas (UT, San Antonio) en los Estados Unidos introdujo un sistema de clasificación clínica para las heridas del pie diabético que evalúa la profundidad de la herida, la presencia de infección y la enfermedad oclusiva arterial periférica para cada categoría de la evaluación de la herida. [

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8 ] El sistema UT fue la primera clasificación de úlceras del pie diabético validada [ 9 ]. Este sistema actualizó la clasificación de Wagner [ 10 ]. (Ver 'Wagner, PEDIS y otros' a continuación). Grado: ●

Grado 0: Pre o postulcerativo (Etapas A a D) ( imagen 1 )

●

Grado 1: úlcera de espesor completo que no involucra tendón, cápsula o hueso (etapas A a D) ( imagen 2 )

●

Grado 2: tendón o compromiso capsular sin hueso palpable (etapas A a D) ( imagen 3 y imagen 4 )

●

Grado 3: sondas para hueso (etapas A a D) ( imagen 5 )

Escenario: ●

A: no infectado

●

B: infectado

●

C: isquémico

●

D: infectado e isquémico ( imagen 6 )

Clasificación de miembros amenazados: WIfI : para proporcionar una evaluación más cuantitativa de la enfermedad arterial periférica (EAP) como predictor y contribuyente a la patología de las extremidades inferiores, la Sociedad de Cirugía Vascular ha propuesto la estructura del sistema de Herida / Isquemia / Infección del Pie (WIfI) . Los puntajes se asignan "ninguno / leve / moderado / severo (0/1/2/3)" utilizando múltiples criterios especificados en las mismas categorías fundamentales que el sistema de la Universidad de Texas [ 11]] Este sistema de "extremidad amenazada" incluye, en particular, medidas y criterios más detallados para clasificar el estado vascular. Se ha validado en cuatro estudios separados y se muestra prometedor como un medio pragmático para evaluar la probabilidad de morbilidad en las extremidades en riesgo. La clasificación se puede visualizar como tres anillos de riesgo que se cruzan ( figura 1 ) [ 12 ]. Los puntajes cuantitativos para estas categorías individuales pueden ayudar a identificar la importancia relativa de los diversos factores que subyacen al riesgo para una extremidad en un momento dado. Al aplicar el sistema WIfI, se recomienda que los pacientes diabéticos y no diabéticos se consideren en categorías separadas y que la presencia o ausencia de neuropatía se note adicionalmente en pacientes con diabetes [ 11].] Si bien los detalles de lo que constituye "ninguno, leve, moderado y severo" pueden cambiar con el tiempo, es probable que los principios básicos resulten duraderos [ 12,13 ]. (Ver "Clasificación de la isquemia aguda y crónica de las extremidades inferiores", sección sobre 'WIfI (Herida, Isquemia, Infección del pie)' ). Wagner, PEDIS y otros : Wagner propuso originalmente un sistema de clasificación temprano y a menudo todavía utilizado en centros de curación de heridas basados en hiperbáricos [ 14 ]. Esta clasificación se basó en la evaluación clínica (profundidad de la úlcera y presencia de necrosis) sola y no tuvo en cuenta la variabilidad en el estado vascular del pie. La clasificación de la úlcera es la siguiente: ●

Grado 1: úlcera superficial: piel y tejido subcutáneo solamente

●

Grado 2: úlcera profunda en tendón, músculo, cápsula articular o hueso

●

Grado 3: úlcera profunda con absceso, osteomielitis o tendinitis

●

Grado 4: gangrena parcial del pie

●

Grado 5: gangrena del pie entero

El sistema Wagner es predictivo de malos resultados, pero solo hasta el grado 3 [ 10 ]. Se ha caído del uso generalizado debido a la falta de especificidad para describir la profundidad, infección e isquemia coexistentes. El Grupo de trabajo internacional sobre el pie diabético propuso clasificar todas las úlceras de acuerdo con las siguientes categorías: perfusión, extensión, profundidad, infección y sensación (PEDIS) [ 15 ]. El sistema PEDIS se

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utiliza principalmente para fines de investigación. También se han descrito otros sistemas de clasificación de úlceras [ 16-18 ].

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL MANEJO Nuestro enfoque de manejo es consistente con las pautas multidisciplinarias para el manejo del pie diabético [ 19,20 ]. (Ver 'Enlaces de pautas de la sociedad' a continuación). Enfoque general : el tratamiento de las úlceras del pie diabético comienza con una evaluación integral de la úlcera y la condición médica general del paciente ( algoritmo 1 ). A la mayoría de los pacientes con diabetes mayores de 40 años se les deben ofrecer medidas para reducir su riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. (Ver "Descripción general de la atención médica general en adultos no embarazadas con diabetes mellitus", sección "Reducción del riesgo de enfermedad macrovascular" y "Descripción general de la enfermedad arterial periférica en pacientes con diabetes mellitus", sección "Modificación del factor de riesgo" .) La evidencia de infección, neuropatía subyacente, enfermedad arterial periférica, edema, desnutrición y cualquier deformidad ósea deben buscarse activamente y abordarse sistemáticamente [ 21 ]. La incidencia de la artropatía neuropática (Charcot) puede ser tan alta como 13 por ciento en pacientes con diabetes [ 22 ]. (Ver "Artropatía neuropática diabética" ). Para pacientes con evidencia de insuficiencia arterial, sugerimos derivación a un especialista vascular. (Ver "Resumen de la enfermedad arterial periférica en pacientes con diabetes mellitus" .) Si bien es lógico que el control efectivo de la glucosa y la nutrición adecuada sean importantes para la curación de las heridas del pie diabético, hay pocos datos que respalden cualquier suposición. No hay datos de ensayos aleatorios que respalden que el control de la glucosa afecta la curación [ 23 ]. Un ensayo que evaluó la efectividad de los suplementos de proteínas orales líquidas no pudo mostrar una diferencia en la curación entre los grupos principales, pero informó una probabilidad significativamente mayor de curación en un subconjunto de pacientes con baja albúmina o isquemia [ 24,25 ]. El cuidado local de la úlcera incluye desbridamiento agudo y cobertura adecuada de la herida. Cuando se necesita desbridamiento, sugerimos desbridamiento quirúrgico (agudo). Los apósitos se seleccionan según la apariencia de la úlcera y otras características de la herida ( tabla 1 y tabla 2 ). Para las heridas abiertas extensas después del desbridamiento por infección y necrosis, o después de una amputación parcial del pie, sugerimos una terapia de heridas de presión negativa, siempre que no haya tejido necrótico residual o hueso infectado (osteomielitis) [ 26 ]. (Consulte 'Atención local' a continuación y 'Apósitos' a continuación y 'Terapia de heridas por presión negativa' a continuación). Cualquier úlcera que esté sometida a presión y estrés sostenidos o frecuentes (es decir, úlceras de talón relacionadas con la presión o úlceras del pie medial / lateral) o presión moderada repetitiva (úlceras del pie plantar) se beneficiará de la reducción de la presión, que se logra con la descarga mecánica. Hay varios métodos disponibles para lograr la descarga mecánica, incluidos los moldes de contacto total, andadores, zapatos de cuña y reposo en cama. Después de la cirugía, el yeso de contacto total y los andadores de yeso son mejores alternativas al reposo prolongado en cama para el alivio de la presión, ya que permiten los beneficios y la conveniencia de una deambulación continua. (Ver 'Descarga mecánica' a continuación). Para algunos pacientes, la descarga exitosa de una úlcera diabética no puede lograrse adecuadamente solo con dispositivos mecánicos. En tales casos, puede ser necesaria la corrección quirúrgica de la deformidad. Las intervenciones incluyen correcciones de dedo en martillo, correcciones de juanete, alargamiento del tendón de Aquiles o gastrocnemio y reconstrucciones del pie de Charcot. (Ver "Artropatía neuropática diabética" ). https://www.uptodate.com/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers/print?search=diabetic foot&source=search_result&selectedTitle=1~93&…

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Después de abordar adecuadamente el desbridamiento, la descarga de presión, la infección y la isquemia, hay una serie de terapias complementarias que pueden resultar útiles para aumentar la cicatrización de heridas. (Ver 'Terapias locales complementarias' a continuación). El hecho de que dicho tratamiento se pueda lograr en un entorno ambulatorio y cuando se necesita la admisión al hospital depende del conjunto de habilidades del equipo local de atención de heridas, los recursos disponibles y la personalidad y las circunstancias de la vida del paciente. Curso temporal permitido para la curación primaria : en la práctica clínica, las mediciones del tamaño de la úlcera de un paciente deben tomarse en cada visita para que se puedan hacer comparaciones y documentar el progreso. El área de superficie de una úlcera del pie diabético debe disminuir de tamaño a una tasa de aproximadamente 1 a 2 por ciento por día. Por lo tanto, el cuidado local adecuado de la herida debería lograr una reducción del área superficial de más del 40 al 50 por ciento o una reducción de la profundidad de la úlcera en cuatro semanas [ 27 ]. Si esta tasa de progreso no esObservamos que, en nuestro sistema, la atención del paciente se transfiere del equipo local a un consultor de heridas que trabaja con el médico de atención primaria del paciente para abordar cuestiones como el control glucémico, el edema y otros aspectos de la salud y la nutrición en general. Las úlceras que aún no mejoran deben reevaluarse para la infección continua de tejidos blandos u osteomielitis, flujo vascular de las extremidades deteriorado y, más comúnmente, la necesidad de una descarga más efectiva o desbridamiento quirúrgico. Coordinación de la atención : la coordinación entre los proveedores de atención es importante para mantener las tasas de amputación lo más bajas posible. Esto se ilustra en un estudio de 10 centros médicos del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) en el que se observaron tasas reducidas de amputación en los programas con las puntuaciones más altas para la disponibilidad de protocolos clínicos, seminarios educativos, planificación del alta y reuniones de calidad de la atención [ 28] En nuestra institución, los consultores certificados de heridas son responsables de capacitar y certificar a los equipos locales de enfermeras en cada clínica de atención primaria para usar y seguir un protocolo estándar (basado en evidencia, cuando sea posible) para la evaluación y el cuidado de las úlceras del pie diabético. La úlcera se clasifica en la presentación inicial y con cada visita de seguimiento, y aseguramos una documentación consistente dentro del registro médico electrónico utilizando un enfoque estandarizado para medir la longitud, el ancho y la profundidad de cada herida en cada visita, independientemente de dónde se encuentre el paciente. recibir atención de heridas dentro de nuestro sistema (es decir, clínica ambulatoria de medicina familiar, clínica quirúrgica, centro de enfermería, servicios de enfermería a domicilio). Los pacientes son vistos al menos una vez a la semana y, a veces, con mayor frecuencia, inicialmente, para seguir el progreso de la curación y planificar un tratamiento adicional. Atención de seguimiento y prevención de úlceras : una vez que un paciente ha curado una úlcera, él o ella sigue teniendo un riesgo muy alto de reulceración. Una vez curada, la recurrencia de la úlcera es del 40 por ciento al año, el 66 por ciento a los tres años y hasta el 75 por ciento a los cinco años [ 4 ]. Por lo tanto, las personas con úlceras curadas deben considerarse "en remisión", un término que comunica mejor la vida útil de las visitas (a menudo bimestralmente) necesarias para reducir el riesgo de recurrencia grave, si no todas las recurrencias de úlceras [ 1,29,30 ]. Los objetivos de la vigilancia y la atención a largo plazo son maximizar los días sin úlceras, sin hospitalización y ricos en actividad. Se debe brindar asesoramiento continuo sobre el cuidado preventivo de los pies a cualquier paciente cuyos pies estén en riesgo de desarrollar ulceraciones adicionales, particularmente pacientes con neuropatía existente ( tabla 3 ). Varias medidas pueden disminuir notablemente la formación de úlceras, como evitar zapatos mal ajustados, no caminar descalzo y dejar de fumar. (Ver "Evaluación del pie diabético", sección sobre "Factores de riesgo" y "Evaluación del pie diabético", sección sobre "Cuidado preventivo del pie" y "Descarga mecánica" a continuación).

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Ciertos agentes orales para la diabetes (es decir, inhibidores de SGLT2) pueden estar asociados con un mayor riesgo de amputación en comparación con otros tratamientos orales para la diabetes tipo 2 [ 31 ]. Si el paciente está tomando estos agentes, debe suspenderse. Este tema se discute en detalle por separado. (Ver "Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre 'Amputaciones' ). Abordaje por etapa y profundidad de la úlcera : el tratamiento se basa en la clasificación de la úlcera. (Ver 'Clasificación de úlceras' más arriba). No infectados : las úlceras superficiales del pie diabético (clasificación de la Universidad de Texas [UT]: grado 1; etapa A) generalmente se pueden desbridar en la clínica o al lado de la cama ( algoritmo 1 ). Cuando un médico con experiencia en desbridamiento agudo no está disponible, se pueden usar hidrogeles autolíticos. Para las úlceras no infectadas que se extienden a tejidos más profundos (grado / etapa: 2A, 3A), sugerimos el desbridamiento quirúrgico inicial en un quirófano. Para las úlceras relacionadas con la presión, se debe implementar una descarga mecánica. (Consulte 'Desbridamiento' a continuación y 'Descarga mecánica' a continuación). Infectados : el tratamiento de las úlceras del pie diabético infectadas (clasificación UT: grados 1 a 3; estadio B) incluye terapia antimicrobiana y desbridamiento quirúrgico ( algoritmo 1 ). Los antibióticos elegidos y la duración de la terapia dependen de la profundidad y la gravedad de la infección [ 19 ]. La consulta con un cirujano es importante para cualquier infección que se extienda más allá de la dermis. (Ver 'Manejo de la infección' a continuación y "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de las infecciones diabéticas de las extremidades inferiores" .) Isquémica : aproximadamente la mitad de los pacientes con diabetes que presentan úlceras del pie diabético tienen algún elemento de isquemia (clasificación UT: grados 1 a 3; estadio C) [ 32 ]. Además de la atención local adecuada (desbridamiento, cobertura de heridas, alivio de la presión), los pacientes con isquemia significativa de las extremidades deben derivarse a un especialista vascular para una posible revascularización ( algoritmo 1 ). Se debe considerar la revascularización (abierta, endovascular) en pacientes con cualquier grado de isquemia de extremidades y úlcera en el pie que no mejore durante un curso de tiempo apropiado. (Consulte "Curso temporal permitido para la curación primaria" más arriba y "Tratamiento de la isquemia crónica que amenaza las extremidades" ). Infección combinada y la isquemia - úlceras infectadas e isquémicos (UT clasificación: los grados 1 a 3; etapa D) constituyen el mayor riesgo de que no cicatrizan y amputación [ 9,32 ]. Por lo general, estos pacientes requieren el manejo del equipo por parte de médicos y cirujanos con experiencia en el control médico y quirúrgico de infecciones y revascularización ( algoritmo 1 ). (Ver 'Infectado' arriba e 'Isquémico' arriba).

CUIDADO LOCAL Desbridamiento : el desbridamiento del tejido necrótico es importante para la cicatrización de la úlcera [ 33 ]. La frecuencia de la evaluación y la atención adecuada pueden contribuir más a la curación de heridas que el tipo de desbridamiento. En una revisión que examinó la atención de heridas crónicas entre los veteranos, la probabilidad de curación de la úlcera diabética aumentó 2.5 veces cuando se realizó el desbridamiento en el 80 por ciento de las visitas y se duplicó cuando se evaluó la isquemia en la primera visita [ 34 ]. Hay pocos datos para guiar la elección del desbridamiento (agudo, enzimático, autolítico, mecánico y biológico) para la úlcera del pie diabético [ 35 ]. Los tipos de desbridamiento se revisan por separado. (Ver "Principios básicos del tratamiento de heridas", sección sobre 'Desbridamiento de heridas' ). Cuando hay cirujanos con experiencia en desbridamiento agudo, preferimos este método. El desbridamiento agudo, el método más utilizado, implica el uso de un bisturí o unas tijeras para eliminar el tejido necrótico [ 36 ]. Como alternativa, sugerimos la aplicación de un hidrogel, pero los datos son limitados para respaldar su eficacia en la https://www.uptodate.com/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers/print?search=diabetic foot&source=search_result&selectedTitle=1~93&…

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promoción de la curación de la úlcera. El desbridamiento enzimático (aplicación tópica de enzimas proteolíticas como la colagenasa ) puede ser más apropiado en ciertos entornos (p. Ej., Enfermedad vascular extensa no bajo control del equipo) [ 37,38 ]. El desbridamiento autolítico puede ser una buena opción en pacientes con úlceras dolorosas, usando un apósito semioclusivo u oclusivo para cubrir la úlcera de modo que el tejido necrótico sea digerido por enzimas normalmente presentes en el tejido de la herida. La terapia larval se ha utilizado en algunas clínicas especializadas en pacientes de alto riesgo como complemento del desbridamiento quirúrgico en serie. Parece haber beneficio de varios días de terapia dirigida [ 39 ]. Como ejemplo, en pacientes muy frágiles para quienes los objetivos son la atención de confort y la reducción del riesgo de infección, el "hospicio para heridas" o el "hospicio podiátrico" que usan terapia larval pueden aumentar la duración de los días sin antibióticos [ 40 ]. (Ver "Principios básicos del manejo de heridas", sección sobre "Biológico" ). Vendajes : después del desbridamiento, las úlceras deben mantenerse limpias y húmedas, pero sin exceso de líquidos ( tabla 1 ). Los apósitos deben seleccionarse en función de las características de la úlcera, como la extensión del exudado, la desecación o el tejido necrótico ( tabla 2) Algunos apósitos simplemente brindan protección, mientras que otros promueven la hidratación de la herida o evitan la humedad excesiva. Los apósitos de solución salina de húmedo a seco se usan con frecuencia, pero pueden eliminar tejido viable y no viable y pueden provocar una herida seca. Otros apósitos están impregnados con agentes antimicrobianos para prevenir la infección y mejorar la cicatrización de la úlcera. Para el tratamiento de las úlceras del pie en pacientes con diabetes, no existe evidencia de alta calidad que sugiera diferencias significativas en los resultados de curación de heridas al comparar los diversos tipos de vendajes [ 41,42 ]. (Ver "Principios básicos del tratamiento de heridas", sección sobre 'Vendajes para heridas' ). Terapias locales adyuvantes - terapias adyuvantes pueden ayudar a mejorar la curación de las úlceras del pie diabético [ 43-46 ]. Terapia de presión negativa de la herida : según los ensayos aleatorizados que muestran una mejor cicatrización de la herida [ 47-56 ], sugerimos NPWT para heridas abiertas extensas después del desbridamiento por infección y necrosis, o después de la amputación parcial del pie, siempre que no haya tejido necrótico residual o hueso infectado ( osteomielitis) [ 26 ]. NPWT, también llamado cierre asistido por vacío (VAC), implica la aplicación de presión subatmosférica controlada a la superficie de la úlcera. NPWT mejora la cicatrización al aumentar la perfusión de la herida, reducir el edema, reducir la carga bacteriana local y aumentar la formación de tejido de granulación. Las indicaciones, contraindicaciones y usos de los sistemas de terapia de heridas con presión negativa se analizan en detalle por separado. (Ver "Terapia de heridas por presión negativa" .) NPWT parece mejorar la curación de las úlceras del pie diabético, así como las heridas después de la cirugía del pie diabético [ 48-56 ]. NPWT también disminuye la duración de la hospitalización, las tasas de complicaciones y los costos [ 57-59 ]. Entre cinco ensayos en una revisión sistemática, NPWT aumentó significativamente la probabilidad de curación de la úlcera del pie en comparación con los apósitos (razón de riesgo [RR] 1.40, IC 95% 1.14-1.72) [ 56 ]. Entre tres ensayos, NPWT redujo el riesgo de amputación (RR 0,33; IC del 95%: 0,15-0,70). No hubo efecto sobre la recurrencia de la úlcera. Para el tratamiento de las heridas postoperatorias, un ensayo multicéntrico siguió a 162 pacientes diabéticos durante 16 semanas después de la amputación parcial del pie [ 50 ]. En comparación con el grupo control, el grupo NPWT tuvo un porcentaje significativamente mayor de pacientes con heridas curadas (56 versus 39 por ciento), y un tiempo más corto para completar el cierre (42 versus 84 días). Injertos de piel y sustitutos : los injertos de piel humana

y los sustitutos de piel bioingeniería (p. Ej.,

Dermagraft, Apligraf, TheraSkin, Graftskin, EpiFix, Zelen, Graftjacket, Hyalograft 3D, Kaloderm, OrCel) se han https://www.uptodate.com/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers/print?search=diabetic foot&source=search_result&selectedTitle=1~93&…

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estudiado en individuos con úlceras de pie diabéticas crónicas no isquémicas crónicas no infectadas [ 45,60-69 ]. Los principios básicos del injerto de piel y los sustitutos de la piel se presentan por separado. (Ver "Autoinjerto de piel" y "Sustitutos de piel" ) Una revisión sistemática identificó 17 ensayos con injertos de piel o sustitutos para el tratamiento de las úlceras del pie diabético [ 70] La incidencia del cierre completo de las úlceras del pie diabético mejoró significativamente para los injertos de piel o sustitutos en comparación con la atención estándar (RR 1.55, IC 95% 1.30-1.85). En dos ensayos, no hubo diferencias significativas para la recurrencia de la úlcera. Según cuatro ensayos que compararon directamente dos productos, no se encontró que ningún tipo específico de injerto de piel o sustituto de la piel fuera superior a otro. Entre dos ensayos que informaron la incidencia de amputaciones de miembros inferiores, los injertos de piel y los sustitutos también se asociaron con un riesgo significativamente menor de amputación, aunque la reducción del riesgo absoluto de amputación fue pequeña (RR 0,43; IC del 95%: 0,23-0,81; diferencia de riesgo -0,06 , IC del 95%: -0,10 a -0,01). Los factores de crecimiento - factores de crecimiento tisular promover la proliferación celular y la angiogénesis y de este modo mejorar la cicatrización de la úlcera. Una revisión sistemática evaluó los resultados de 28 ensayos con 11 factores de crecimiento diferentes utilizados predominantemente como agentes tópicos, incluida la fórmula de curación de heridas derivada de plaquetas, factor de crecimiento autólogo, factor de crecimiento alogénico derivado de plaquetas, factor de crecimiento transformante beta 2, ácido arginina-glicina-aspártico matriz peptídica, factor de crecimiento derivado de plaquetas humano recombinante ( becaplermina ), factor de crecimiento epidérmico humano recombinante, factor de crecimiento fibroblástico básico humano recombinante, factor de crecimiento endotelial vascular humano recombinante, lactoferrina humana recombinante y factor de crecimiento fibroblástico ácido recombinante humano [ 71] En general, la calidad de los ensayos fue baja con un alto riesgo de sesgo. En un metanálisis de 12 ensayos, el uso de cualquier factor de crecimiento en comparación con placebo o ningún factor de crecimiento aumentó significativamente el número de participantes con cicatrización completa de heridas (53 versus 35 por ciento). Los resultados se basaron principalmente en la fórmula de curación de heridas derivada de plaquetas (64 versus 26 por ciento, dos ensayos) y factor de crecimiento recombinante derivado de plaquetas humanas (becaplermina; 48 versus 33 por ciento, cinco ensayos). No se observaron diferencias claras con respecto a las tasas de amputación, pero solo se incluyeron dos ensayos en este análisis. El factor de crecimiento derivado de plaquetas como preparación de gel ( becaplermina ) está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos como una terapia adyuvante para las úlceras del pie diabético [ 72 ]. Aunque eficaz, su uso se ha visto limitado por el alto costo y por los informes posteriores a la comercialización de una mayor tasa de mortalidad secundaria a malignidad en pacientes tratados con tres o más tubos de becaplermina, en comparación con los controles (3.9 versus 0.9 por 1000 personas-año; tasa ajustada relación 5,2; IC del 95%: 1,6-17,6) [ 73,74 ]. Terapia con oxígeno hiperbárico - terapia con oxígeno hiperbárico (TOH) pueden estar asociados con la mejora de la curación como un componente de gestión de úlcera diabética, pero las indicaciones para TOHB en el tratamiento de úlceras de pie diabético no cicatrizan siguen siendo inciertas. La mayoría, pero no todos [ 75 ], los metanálisis de ensayos aleatorios sugieren que la oxigenoterapia hiperbárica puede ofrecer un beneficio en el tratamiento de las úlceras del pie diabético; sin embargo, cada metanálisis observó variabilidad en la calidad metodológica de los estudios incluidos [ 75-80 ]. Los ensayos disponibles están limitados por el pequeño tamaño de la muestra y la heterogeneidad de las heridas a tratar (p. Ej., Tamaño de la úlcera, profundidad de la úlcera, ambiente microbiano, presencia de isquemia) [ 81-92] No se pudieron establecer conclusiones con respecto a indicaciones específicas o el momento de la terapia. Un análisis agrupado encontró una mejoría significativa en la cicatrización de heridas (OR 9.99, IC 95% 3.97-25.1) y una disminución del riesgo de amputación (odds ratio [OR] 0.24, IC 95% 0.14-0.43) para TOHB [ 77 ]. Un metaanálisis posterior encontró resultados similares [ 80 ]. Como ejemplo de estos efectos, en uno de los ensayos más grandes https://www.uptodate.com/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers/print?search=diabetic foot&source=search_result&selectedTitle=1~93&…

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que incluyó a 70 pacientes con úlceras severamente isquémicas del pie, la tasa de amputación fue del 9 por ciento en el grupo de tratamiento y del 33 por ciento en el control [ 83 ]. En otro ensayo que incluyó a 94 pacientes, significativamente más heridas sanaron por completo en el grupo TOHB en comparación con un grupo placebo (52 versus 29 por ciento) [ 90] Sin embargo, en una cohorte longitudinal posterior de 6259 pacientes con úlceras del pie diabético, el uso de TOHB no resultó en una mejor cicatrización de la herida, y las tasas de amputación fueron similares a las que no recibieron la terapia [ 81 ]. Terapia de ondas de choque - terapia de ondas de choque, que consiste en el tratamiento utilizando una sonda de mano para suministrar impulsos de alta energía de forma local a la herida, supuestamente aumenta la perfusión local y la angiogénesis, interrumpe biofilm, y puede regular positivamente los factores de crecimiento. Los ensayos aleatorizados pequeños y de observación sugieren que la terapia de ondas de choque puede mejorar la curación de las úlceras crónicas del pie diabético [ 93-97 ]. En dos ensayos patentados, 336 pacientes fueron asignados aleatoriamente a terapia de ondas de choque (DermaPACE) o atención habitual que consiste en apósitos o desbridamiento de húmedo a seco. A las 24 semanas de seguimiento, significativamente más pacientes en el grupo de ondas de choque lograron el cierre completo de la herida en comparación con la atención habitual (44 versus 30 por ciento) [ 98 ]. Otros : la terapia de luz de bajo nivel utiliza láseres de baja potencia o diodos emisores de luz para alterar la función celular y las vías moleculares. Una revisión sistemática identificó cuatro ensayos aleatorios que incluyeron 131 pacientes que comparaban la terapia de luz de bajo nivel con la terapia de luz no terapéutica o el tratamiento simulado para el tratamiento de las úlceras del pie diabético [ 99-103 ]. Cada uno de los ensayos demostró resultados beneficiosos para el tratamiento con luz sin eventos adversos; sin embargo, se observaron muchas limitaciones con estos ensayos generalmente pequeños. En una revisión separada, para otras formas de energía, como la estimulación eléctrica, el ultrasonido, la terapia normotérmica, la magnetoterapia y la terapia con láser, no hubo evidencia convincente de un beneficio claro [ 47 ]. (Ver "Principios básicos del tratamiento de heridas", sección sobre "Terapias complementarias" ). Se han probado otras terapias dirigidas a tratar las heridas crónicas predominantemente en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), y algunos datos iniciales parecen prometedores, pero se requieren más estudios sobre la dosis / duración / parto para proporcionar recomendaciones de uso [ 104,105 ]. (Ver "Terapias de investigación para tratar los síntomas de la enfermedad de las arterias periféricas de las extremidades inferiores", sección sobre "Terapia con células madre" y "Terapias de investigación para tratar los síntomas de las enfermedades de las arterias periféricas de las extremidades inferiores", sección sobre "Angiogénesis terapéutica" .)

DESCARGA MECÁNICA Todas las úlceras sometidas a presión y estrés sostenidos o frecuentes (es decir, úlceras del talón relacionadas con la presión o úlceras del pie medial / lateral) o presión moderada repetitiva (úlceras del pie plantar) se benefician de la reducción de la presión, que se logra con la descarga mecánica. Los dispositivos de descarga incluyen moldes de contacto total, andadores, modificaciones de calzado y otros dispositivos para ayudar en la deambulación [ 106] Aunque los tratamientos de alivio de presión no extraíbles mejoran la curación, en la práctica clínica, el tipo de descarga que se utiliza depende en gran medida de los recursos locales, como si hay un cirujano experto en fundición por contacto o un profesional (por ejemplo, podólogo) que pueda adaptarse El paciente con calzado personalizado. En ausencia de tal experiencia, un andador extraíble puede ser la mejor opción. La evidencia de los ensayos aleatorios respalda el uso de yesos de contacto total y andadores de yeso no extraíbles para aliviar la presión y mejorar la curación de las úlceras del pie diabético. Una revisión Cochrane de 2013 evaluó 14 ensayos que comparaban diversas formas de tratamientos para aliviar la presión (no extraíbles, extraíbles) y apósitos [ 107,108 ]. En cinco ensayos, la probabilidad de curación de la herida fue significativamente mejor a las 12 semanas https://www.uptodate.com/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers/print?search=diabetic foot&source=search_result&selectedTitle=1~93&…

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para los yesos no extraíbles y de alivio de presión en comparación con los dispositivos o apósitos extraíbles (riesgo relativo [RR] 1.17, IC 95% 1.01-1.36). En un ensayo, no se encontraron diferencias significativas entre los diferentes tipos de tratamientos de alivio de presión no extraíbles. Molde de contacto total : un molde de contacto total es una cubierta acolchada de fibra de vidrio o yeso diseñada para quitar la presión del talón o en cualquier otra parte del pie promediando la presión a través de la planta del pie (es decir, elimina las regiones de alta y baja presión al proporcionar contacto en todos los puntos) o para desapegar generalmente todo el pie a través de un ajuste de contacto total en la pantorrilla. Las desventajas del yeso de contacto total incluyen la experiencia necesaria para aplicar el yeso, la incapacidad de inspeccionar el pie con frecuencia, las molestias en las actividades de la vida diaria (por ejemplo, bañarse) y el riesgo de desarrollar una úlcera secundaria en un yeso mal ajustado (particularmente en pacientes con neuropatía) [ 21 ]. Es posible que se necesiten cambios frecuentes de yeso para evitar complicaciones. Los moldes de contacto total no debenser utilizado en pacientes con úlceras o heridas infectadas, osteomielitis, isquemia periférica (índice tobillo-brazo = 40 años de edad con y sin diabetes: encuesta nacional de examen de salud y nutrición 1999-2000. Diabetes Care 2004; 27: 1591. 7. American Diabetes Association: Statistics about diabetes: diabetes del informe nacional de estadísticas sobre di abetes, 2014 (publicado el 10/06/14). http://www.diabetes.org/diabetes-basics/statistics/ (Consultado el 2 de sept iembre de 2015). 8. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Clasificación de las heridas del pie diabético. J Foot Tobillo Surg 1996; 35: 528. 9. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validación de un sistema de clasificación de heridas diabéticas. La contribución de la profundidad, la infección y la isquemia al riesgo de amputación. Diabetes Care 1998; 21: 855. 10. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, et al. Una comparación de dos sistemas de clasificación de úlceras del pie diabético: los sistemas de clasificación de heridas Wagner y la Universidad de Texas. Diabetes Care 2001; 24:84. 11. Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG, Mills JL Sr. El sistema de clasificación de extremidades amenazadas de la Sociedad de Cirugía Vascular de la Sociedad de Cirugía Vascular basado en Herida, Isquemia e Infección del https://www.uptodate.com/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers/print?search=diabetic foot&source=search_result&selectedTitle=1~93…

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GRÁFICOS Úlcera superficial del pie diabético.

Pie de un paciente diabético que muestra una úlcera superficial que involucra un grosor parcial de la piel pero no afecta los tejidos subyacentes. Esta lesión se curó rápidamente con descanso y cuidado local de los pies. Cortesía de David McCulloch, MD. Graphic 70998 Versión 3.0

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Úlcera de pie diabético de espesor completo

Pie de un paciente diabético con una úlcera neuropática penetrante que no está asociada con la formación de abscesos o afectación ósea. Los dedos de los pies han comenzado a arañar (es decir, la deformidad de la extensión en la articulación falangeal metatarsiana y la deformidad en flexión en la articulación interfalángica proximal) debido a que el tirón del extensor largo de los dedos, un músculo extrínseco en el compartimento anterior de la pierna, domina la neuropatía inducida por la neuropatía. Debilidad de los músculos intrínsecos del pie. Las falanges proximales eventualmente subluxarán, o incluso se dislocarán, dorsalmente. A medida que avanzan las deformidades, la almohadilla de grasa metatarsiana migrará distalmente y los dedos de los pies perderán la capacidad de flexionar plantar y descargar eficazmente las cabezas metatarsianas. El efecto combinado aumenta la presión debajo de las cabezas metatarsianas, lo que predispone a la formación de úlceras. Cortesía de David McCulloch, MD. Graphic 51991 Versión 4.0

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Herida dorsal del pie diabético

Herida dorsal del pie diabético después del desbridamiento de una infección estreptocócica necrotizante con tendón expuesto y cápsula articular. Graphic 87248 Versión 1.0

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Herida del pie diabético neuropático plantar

Herida del pie diabético neuropático plantar después del desarmado de la ampolla con tendón expuesto. Graphic 87421 Versión 1.0

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Úlcera profunda del pie diabético que involucra hueso

El paciente presentaba una escara fluctuante en la superficie plantar del pie. El absceso estaba sin techar y drenado y, después del desbridamiento, el hueso expuesto era evidente en la base de la herida. Cortesía de Paul Thottingal, MD. Graphic 71315 Versión 3.0

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Úlcera del pie diabético infectada e isquémica

Pie de un paciente diabético con una úlcera que se extiende hasta las capas profundas con signos de infección local, celulitis y necrosis. Esta lesión se curó completamente después de una estadía en el hospital que implicaba la extirpación de tejido necrótico pero sin amputación. Cortesía de David McCulloch, MD. Graphic 63780 Versión 5.0

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Valoración fisiopatológica en úlceras crónicas del pie

El diagrama conceptual ilustra la interacción entre los principales factores que contribuyen a la pérdida de tejido. Este esquema es apropiado para cualquier paciente con una herida crónica / pérdida de tejido. El clínico debe preguntar: "¿Qué factor o combinación de factores contribuye más a la fisiopatología de la herida? ¿Isquemia? ¿Infección? ¿Extensión de la herida?" La evaluación temprana ayuda a determinar las prioridades iniciales de manejo de la herida, pero la reevaluación frecuente es importante ya que el ambiente de la herida es dinámico y el equilibrio hacia uno u otro factor puede cambiar. Adaptado de: 1. Armstrong DG, Mills JL. Riesgo de malabarismo para reducir las amputaciones: el circo de tres anillos de infección, isquemia y condiciones dominantes de pérdida de tejido. Herida Medicina 2013; 1:13. 2. Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG, et al. El sistema de clasificación de extremidades amenazadas de la Sociedad de Cirugía Vascular basado en Heridas, Isquemia e Infección del Pie (WIfI) se correlaciona con el riesgo de amputación mayor y el tiempo de cicatrización de heridas. Revista de Cirugía Vascular 2015; 61: 939. 3. Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. Sistema de clasificación de miembros de la Sociedad para Cirugía Vascular de Extremidades Inferiores: estratificación de riesgo basada en heridas, isquemia e infección del pie (WIfI). Revista de Cirugía Vascular 2014; 59: 220. Graphic 103041 Versión 3.0

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Manejo de las heridas del pie diabético.

SVS: Society for Vascular Surgery; WIfI: Herida, Isquemia e Infección del pie; ABI: índice tobillo-brazo; I&D: incisión y drenaje; RM: resonancia magnética; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina . * Los signos de infección grave incluyen celulitis grave, fiebre, inestabilidad hemodinámica y drenaje purulento. ¶ Las radiografías simples de los pies pueden mostrar gases en los tejidos, osteomielitis o la presencia de un cuerpo extraño. Es posible que se necesiten otras imágenes del pie (p. Ej., MRI) para identificar colecciones de líquidos u osteomielitis que no se detectan en el examen físico. Δ La isquemia severa se manifiesta en el examen clínico como pulsos de pedal severamente disminuidos o ausentes, rubor dependiente, ABI