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• Klever Omar Castro Alejos

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Universidad Nacional Federico Villarreal Facultad de Medicina “Hipólito Unánue” III Curso de Primeros Auxilios e Inyectables

Manejo de las Convulsiones: Estatus Convulsivo Israel Caffo Pacheco Director del III Curso de Primeros Auxilios e Inyectables Secretario General de la Agrupación Estudiantil UNFV SIGLO XXI Past-Consejero Universitario 2013-2014

CONCEPTO • El fenómeno multietiológico, conocido como epilepsia, se manifiesta clínicamente en forma de crisis y cuando presenta actividad motora se conoce como crisis convulsiva. • El estatus epiléptico es la crisis que persiste un tiempo prolongado ( 30min o más) o aquellas crisis recurrentes en las que no existe recuperación entre las mismas. • Es una de las emergencias neurológicas más frecuentes. Si no se trata de forma rápida y adecuada puede conducir a daños neurológicos o la muerte. • Es más frecuente en niños que adultos.

OBJETIVOS • Conocer los tipos y causas de las crisis convulsivas. • Valoración de la gravedad de las crisis • Monitorización y soporte vital • Realizar pruebas complementarias • Conocer las normas generales en la utilización de drogas anticonvulsivantes • Conocer y evitar en lo posible las complicaciones.

ETIOLOGÍA 1. Convulsiones febriles (algo más del 25%) 2. Sintomáticos agudos: tumores, meningitis, encefalitis y traumatismos ( 25%) 3. Idiopáticos o criptogénicos ( 25%) 4. No provocados sintomáticos: trastornos neurológicos crónicos, congénitos o adquiridos (25%) NEONATOS

NIÑOS < 6 AÑOS

NIÑOS > 6 AÑOS

-Hipoxia perinatal -Anomalías congénitas del metabolismo -Alteraciones hidroelectrolíticas -Meningitis -Encefalitis

-Convulsiones febriles -Tumores -Síndrome neurocutáneo idiopático

-Epilepsia mal tratada -Enfermedades degenerativas -Trauma -Infección -Tumores -Intoxicación por drogas -Idiopática.

CLASIFICACIÓN (ILAE) CRISIS PARCIALES

Crisis Parciales Simples

Con signos motores Con síntomas sensoriales Con signos o síntomas autonómicos Con síntomas psicológicos

Crisis Parciales Complejas

De inicio Parcial Simple, seguida de alteración de consciencia Con alteración de consciencia desde el inicio

Crisis Parciales que evolucionan a crisis generalizadas secundarias

Crisis Parciales Simples que evolucionan a Crisis Generalizadas Crisis Parciales Generalizadas que evolucionan a Crisis Generalizadas Crisis Parciales Simples que evolucionan a Complejas y que evolucionan a Generalizadas.

CRISIS GENERALIZADAS

Crisis de Ausencia

Crisis de Ausencia Típicas Crisis de Ausencia Atípicas

Crisis Mioclónicas Crisis Clónicas Crisis Tónicas Crisis Tónico-Clónicas Crisis Atónica

CRISIS EPILÉPTICA NO CLASIFICABLE

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Las convulsiones tónico-clónicas repetidas, incrementan las demandas del sistema cardiovascular por las contracciones musculares. • Suelen cursar con taquicardia, con o sin arritmias, pero puede existir bradicardia vagal también. • Es frecuente la insuficiencia respiratoria por lo que en el estatus epiléptico se debe realizar intubación endotraqueal precoz e instaurar la ventilación mecánica. • Puede haber fallo renal por mioglobinuria. • Complicaciones metabólicas: acidosis metabólica, hipoxemia, azotemia, hipercalemia, hipoglucemia e hiponatremia. • Existe también activación del sistema simpático y parasimpático que origina hipertermia, sudoración profusa e hipersecreción salivar y bronquial.

DIAGNÓSTICO • • • • •

Historia clínica Exploración clínica Análisis bioquímico TAC craneal o RNM Electroencefalograma ( EEG)

TIPO DE FÁRMACO

FÁRMACO

DOSIS INICIAL

DOSIS MÁXIMA

REPETIR EN…

PRIMERA LÍNEA

Diazepam

0.2-0.5mg/kg (2’)

10-40mg

7-10’

Loracepam

0.05-0.2mg/kg (1-2’)

5-10mg

10-15’

Midazolam

0.15-0.5mg/kg (1-2’)

5-10mg

5-10’

Fenitoína

15-20mg/kg (Max. 50mg/min)

1250mg

20’

Fenobarbital

10-20mg/kg (Max. 30mg/min)

Midazolam

0.5mg/kg

1-18mg/kg/min IV cont. -

Tiopental

5mg/kg

1-5mg/kg/hr IV cont.

-

Pentobarbital

5mg/kg

1-5mg/kg/hr IV cont.

-

Fenobarbital (dosis altas)

-

120mg/dl o Control

Cada 30’

Ácido valproico

20mg/kg

1-15mg/kg/hr IV cont.

-

Lidocaína

2-3mg/kg

4-10mg/kg/hora IV cont.

-

SEGUNDA LÍNEA

OTROS

-

TRATAMIENTO Minuto 0: reconocimiento de la convulsión y medidas de soporte básico como administración de oxigeno, valorar intubación endotraqueal y acceso vascular. Se realizará breve historia clínica y se buscarán posibles causas. Minuto 5: muestra de sangre para análisis ( bioquímica, iones, gases estudio tóxico y fármacos, función hepática y renal, recuento y fórmula) Además se administrará Diazepam IV o rectal, o Loracepam. Minuto 15: Midazolam IV o Diazepam IV ( 2ª dosis ) Minuto 20: Fenitoína o fenobarbital IV. Minuto 30: si persisten las convulsiones intubar y ventilar al paciente. También monitorización electrocardiográfica de forma continua. Se continuará con Fenitoína y fenobarbital durante la fase aguda y de forma alternativa perfusión de benzodiacepinas. Minuto 60: Coma barbitúrico. Ventilación asistida, monitorización continua ECG, canalización arterial y medición de presión arterial y medición de presión venosa central. ( PVC). • Pentobarbital: si hubiera hipotensión administrar volumen y dopamina. Si no cede habrá que disminuir el ritmo de infusión del pentobarbital. • Se continuarán con los antiepilépticos ya iniciados Minuto 80: las posibilidades de recuperación satisfactorias son muy reducidas. Hay que considerar bloqueo neuromuscular u anestesia general.

PRONÓSTICO • Depende del tipo , la duración y la etiología . • El pronóstico es peor en los niños menores de 3 años y en los estatus de larga evolución. Si la duración es mayor de 1 hora, la prevalencia de secuelas neurológicas permanentes supera el 50 %. Tienen mejor pronóstico los estatus epilépticos idiopáticos. • La mortalidad ha disminuido de forma drástica a un 310 % en los últimos años gracias al tratamiento agresivo. Las que mayor mortalidad presentan son las secundarias a anoxia, hemorragias intracerebrales, tumores, infecciones y traumatismos.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN