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• Gabriela Alejandra Canales

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Los movimientos del pie están controlados por los músculos que se originan en la pierna, cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos más finos son controlados por los músculos que se originan en el mismo pie.

FRACTURAS DEL PIE El pie es parte del sistema músculo-esquelético que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr. (poner mas sobre la biomecanica) Anatómicamente el esqueleto descompone en 3 partes:

del

pie

se

1) TARSO: astrágalo, calcáneo, escafoides o navicular, cuboides y 3 cuñas. 2) METATARSO: 5 metatarsianos. 3) DEDOS: formados por 14 falanges. Por lo tanto, podemos tener fracturas en los diferentes huesos del pie que lo componen estas 3 partes. El escafoides se sitúa en la parte interna del pie, entre el astrágalo y las cuñas. Estas cuñas son 3 huesos pequeños llamados cuneiforme externo, intermedie e interno. Reciben el nombre de cuneiforme por su forma de cuña, estos articulan a su vez con el cuboides formando la fila distal del tarso, la cual articula con los metatarsianos. El metatarso esta conformado por 5 huesos largos llamados metatarsianos, que s extienden desde le tarso hasta las falanges o dedos del pie. Estos se enumeran comenzando por el dedo gordo o ortejo mayor. Las falanges son los huesos que conforman los dedos del pie. Cada falange cuenta con 3 huesos excepto el ortejo mayor el cual únicamente cuenta con 2. Para los efectos clínicos patológicos, el pie también se divide en 3 partes: 1) Retropie: formado por el astrágalo y calcáneo. 2) Mediopie: formado por el escafoides, cuboides, cuñas y base de los metatarsianos. 3) Antepie: formado por la parte media y distal de los metatarsianos y los dedos. En el pie encontramos además, dos sistemas de arcos: 1) Arco longitudinal interno: Es el más marcado, es más fuerte y él solo arco real del pie. Se inicia en el calcáneo, sigue en el astrágalo, escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano. 2) Arco anterior: Sólo existe a nivel de la articulación de Lisfranc, no es visible a la inspección.

FRACTURAS DE CALCANEO GENERALIDADES: Hueso del pie que se fractura con mayor frecuencia. Está formado por una estructura esponjosa recubierta de una fina cortical, lesionándose por fuerzas de compresión. Por su situación y por tratarse de un hueso de apoyo, da secuelas frecuentes. Es un hueso corto un eje longitudinal doble que su anchura y altura. Distinguimos en él 2 porciones: La porción posterior, denominado tuberosidad posterior, sin carillas articulares sirve de inserción para el potente tendón de Aquiles y es el punto de apoyo durante la marcha. La zona medial más prominente se denomina tubérculo medial.

1) Directa: Carga axial (caída de altura sobre los talones), la energía cinética es absorbida gran parte por el calcáneo a. Lesiones asociadas i. Fx. Compresión vertebral ii. Fx. Extremidad inferior (platillos tibiales) iii. Fx. Calcáneo contralateral 2) Indirecta: Fracturas por avulsión a. Tuberosidad posterior (lig. De aquiles) b. Tuberosidad anterior (lig. Calcáneo - escafoideo) CLASIFICACION:

La porción anterior posee las carillas articulares. En la parte superior y posterior una carilla grande que se articula con el astrágalo, sobreelevada en la estructura anatómica que denominamos tálamo, verdadera soporte del astrágalo y cuya lesión trastorna toda la biomecánica del pie. En la porción del calcáneo anterior a esta carilla es lo que denominamos apófisis mayor, y posee una carilla articular para la cabeza del astrágalo por arriba y otra anterior para el cuboides. En la zona medial de la poción anterior del calcáneo tenemos la apófisis menor o “sustentaculo tali” que presenta una pequeña carilla articular también para la cabeza del astrágalo.

Por el distinto pronóstico se clasifican en dos grandes grupos, fracturas extraarticulares que plantean pocos problemas para el tratamiento y no suelen dejar secuelas y fracturas intraarticulares o subtalámicas, que rompen la relación calcáneoastrágalo, de difícil y discutido tratamiento y con frecuentes secuelas funcionales. El que se produzca una fractura u otra depende de la intensidad del traumatismo y de la posición del pie en el momento de la caída.

Fracturas del calcáneo sin compromiso de la articulación subatragalina o extraarticulares: Como características en común No comprometen superficies articulares de apoyo, los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño, los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados, o el grado de separación suele ser muy pequeño. Si la reducción llega a ser necesaria, se consigue con medidas de compresión manuales, La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes, Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóstico, de tratamiento simple y que en general, no dejan secuelas funcionales. 1) Extraarticulares por avulsión a. Fx. por avulsión en tuberosidad posterior. b. Fx. por avulsión en tubérculo anterior.

MECANISMO DE LESION:

1) Fractura del cuerpo del calcáneo, sin desplazamiento: a. Provocada por compresión directa vertical (caída de pie sobre talón). b. Rasgo oblicuo de fractura con división del hueso en dos partes; una ántero interna, que comprende la parte interna de la articulación sub-astragalina y el sustentaculum tali, y otra un gran fragmento pósteroexterno, que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub-astragalina. c. Si no se produce desplazamiento de los fragmentos, el compromiso de la articulación sub-astragalina es mínimo. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno.

2) Extraarticulares Peritalamicas a. Apofisiarias i. Apófisis media. ii. Subtentaculum tali. iii. Apófisis anterior.

b. Cuerpo del calcáneo aplastamiento) i. Fractura vertical tuberosidad.

ii. Fractura horizontal tuberosidad.

(con/sin de

de

la

la

Fracturas de calcáneo con compromiso de la integridad de la articulación subastragalina o intraarticulares: De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub-astragalinas, del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos, se pueden distinguir tres tipos básicos:

2) Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento posteroexterno: a. Rasgo de fractura siemore oblicuo hacia adelante y afuera b. Rasgo de fractura siempre oblicuo hacia adelante y afuera, separa un fragmento pósteroexterno que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub-astragalina (tálamo). Este segmento póstero-externo, muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo, suele bascular; desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. c. se traza una línea por el borde posterosuperior y otra sobre la articulación subastragalina, determinando un ángulo (de Böhler) normal de 25-40°

SIGNOS Y SINTOMAS 1) Dolor intenso espontaneo, a la movilidad (inversión o eversión) y a la percusión en talón, región del tarso y tobillo. Apoyo del talón se imposibilita por el dolor intenso.

3) Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular talamica con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: a. El astrágalo comprime al calcáneo, provocando una fractura por compresión; aplasta la superficie articular talamica y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo, lo que se denomina fractura por estallido del calcáneo; asciende la tuberosidad posterior en grado extremo con angulo tuberoarticular muy cerrado y a veces con inversión negativa. Existe compromiso extenso de la articulación calcáneo-cuboidea. Representa el grado máximo de compromiso oseo y articular por lo que su pronostico es muy deficiente y su resolución terapéutica es quirúrgica mediante una artrodesis de las articulaciones subastragalina y calcáneo-cuboidea.

2) Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo; el diámetro lateral del talón aumenta y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno, así como los surcos latero-aquilianos. 3) Edema prominente que llena el hueco plantar. 4) Equimosis plantar de aparición a los 2-3 días de ocurrida la fractura. 5) Deformidad que depende si hay o no desplazamiento; ensanchamiento y acortamiento del talón con descenso del nivel de los maléolos. 6) Movilidad de la articulación tibio-tarsiana se mantiene indemne, solo limitada por el dolor. 7) Valorar lesiones óseas asociadas, como la columna vertebral que puede estar asociado a lesiones raquimedulares. 8) Exploración n.tibial y sural, etc DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO El examen radiológico debe de ser acucioso, ya que esta fractura se produce en múltiples rasgos y en diferentes planos. Se requiere al menos 3 proyecciones: 1) PROYECCION LATERAL: En ella debe estar presente todo el cuerpo del calcáneo y la línea articular subastragalina y calcáneo cuboides de forma nítida.

EXAMEN FISICO: Talon ancho, en valgo y aplanado

Permite medir el ANGULO DE BOHLER, la cual determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior, mide el compromiso de la articulación subastragalina cuando el tálamo también está comprometido y determina pronóstico y terapia de la fractura. Se mide dibujando 2 líneas; una línea formada por la línea tangente que va de la zona más prominente de la carilla articular posterior hasta la zona más alta de la apófisis anterior (LINEA B), y otra línea

tangente que va desde la zona más prominente de la carilla articular posterior a la zona más alta de la tuberosidad posterior (LINEA A). (Ángulo normal de 2540°). A menor ángulo, mayor es la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad, y si es 0° o negativa, el daño de la articulación subastragalina y ascenso de la tuberosidad mayor son importantes, con un pronóstico muy grave.

La TAC helicoidal es el estudio imagenologico con mayor rendimiento al dar una imagen tridimensional del cuerpo del calcáneo. Su uso se justifica en fracturas complejas. TRATAMIENTO Dependerá de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo, en especial la subastragalina:

2) PROYECCION (LONGUITUDINAL):

AXIAL

En ella debe estar presente todo el cuerpo del calcáneo en su eje antero-posterior, cara interna y externa y la articulación calcáneocuboidea. Permite identificar rasgos de fractura orientados en el eje longitudinal, separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales.

3) PROYECCION AXIAL-OBLICUA (PROYECCION DE ANTHONSEN) Esta proyección pretende mostrar con nitidez toda la extensión de la línea articular subastragalina.

1. FRACTURA CON ARTICULACION SUBASTRAGALINA INDEMNE: 1) Manejo conservador; procedimiento simple y de buen pronostico. 2) Reducción de los fragmentos si es necesario (reducción manual). 3) Inmovilización con bota corta de yeso por 6-8 semanas. 4) Protección con vendaje elástico después de sacar la bota corta (previene edema). 5) Inicio paulatino de la movilidad i. Deambulación controlada ii. Apoyo con bastones iii. Periodo de recuperación mínimo de 3-4 meses 6) Excepcionalmente requiere tratamiento quirúrgico (osteosíntesis o artrodesis). 2. FRACTURA CON ARTICULACION SUBASTRAGALINA COMPROMETIDA: dependerá de la edad del paciente 1) Paciente joven (en plena actividad): reducción quirúrgica y fijación con tornillos a compresión interfragmentaria de los fragmentos desplazados en fracturas simples o placa atornillada en las fracturas complejas con injertos óseos para cubrir zonas de aplastameinto y un largo periodo de inmovilización. 2) Paciente de edad avanzada (decreciente actividad física): reducción ortopédica si procede, reposo en cama, bota corta de

yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. 3) A cualquier edad con estallido calcáneo, ascenso de la tuberosidad, hundimiento del tálamo, se trata con artrodesis. COMPLICACIONES Las complicaciones de las fracturas de calcáneo son muy frecuentes: 1) Artrosis subastragalina. Si se acompaña de rigidez completa pueden ser asintomáticas. 2) Atrapamiento de los tendones peroneos. Por su relación anatómica con el calcáneo. 3) Formación de espolones. Son la consecuencia de la consolidación de fragmentos no reducidos. 4) Atrapamiento del tibial posterior (síndrome del túnel del tarso). Tiene la misma etiología que el atrapamiento de los tendones peroneos y suelen requerir liberación del nervio. 5) Talalgia. Son frecuentes por rotura de los septos fibrosos de la grasa.

FRACTURAS DEL ASTRAGALO GENERALIDADES

VISTA SUPERIOR En su cara inferior se articula con el calcáneo con la carilla articular posterior del calcáneo, y por delante y medial tiene otra carilla con la carilla media. En la parte posterior del el astrágalo existen los tubérculos medial y lateral. Por delante del cuerpo se prolonga con una porción estrecha, el cuello del astrágalo, con una angulación hacia abajo de 15 a 30 grado respecto al eje longitudinal del cuerpo, que termina en una cabeza que se articula con el escafoides y con la faceta articular del calcáneo.

Es el segundo hueso del pie que se fractura con mayor frecuencia. Es un hueso corto esponjoso con un núcleo central que constituye el cuerpo del astrágalo, cuya superficie superior forma la polea astragalina que se articula con el pilón tibial. La polea se extiende a ambos lados para articularse con el maléolo tibial y maléolo peroneo. Este último además se articula con una carilla articular sobre el tubérculo lateral del astrágalo.

VISTA INFERIOR

El astrágalo es un hueso multiarticular complejo ya que posee 7 facetas articulares independientes, correspondiente al 60 a 80% de la superficie total del astragalo. Carece de inserciones musculares y tendinosas, y la penetración de los vasos queda limitada a la porción del cuello. Dorsalmente penetran algunos vasos que son ramas de la arteria pedia. Por la parte inferior es por donde penetran el mayor número de vasos que son ramas del arco vascular que forman ramas de la tibial posterior y en menor porcentaje de la arteria peronea. Estas características de pobre vascularización, explican el alto riesgo de producir una necrosis en fractura de cuerpo y cuello del astrágalo.

DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO Estudio radiográfico del retropié en proyección lateral y antero-posterior mostraran la lesión.

MECANISMO DE LESION:

Suele ser una fractura sin desplazamiento o impactada, rara vez es un fragmento desplazado. Múltiples fragmentos no son frecuentes.

Al ser un hueso que trasmite carga y participa activamente en los movimientos del pie, se lesiona tanto por fuerzas de compresión durante la caída (directo), como un traumatismo de alta energía al forzar los distintos movimientos del pie (indirecto). - Dorsiflexion forzada : Fx. de cuello - Fuerzas de lateralización: Fx. de cabeza - Flexión plantar: Fx. del cuerpo - Inversión-eversión: Fx. del proceso lateral CLASIFICACION: A. FRACTRAS PARCELARES: a. Cabeza (5-10%) b. Procesos laterales c. Proceso posterior (4%) B. FRACTURAS DEL CUERPO (15-20%): a. Unifragmentarias b. Conmimutas C. FRACTURAS DEL CUELLO - clasificación de Hawkins (50%): a. Tipo I: No desplazada b. Tipo II: luxación subastragalina c. Tipo III: luxación subastragalina + luxación TPA* d. Tipo IV: Fx tipo III + luxación astrágalo-escafoidea. *Articulación tibio-peroneo-astragalina, articulación del tobillo o mortaja TPA SIGNOS Y SINTOMAS 1) Antecedente de traumatismo violento ejercido por pie y tobillo. 2) Tobillo y pie aumentados de tamaño. 3) Equimosis difusa. 4) Dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexion. 5) Deformación del pie, que aumenta en caso de fractura con desplazamiento o luxación del astrágalo.

FRACTURAS PARCELARES: FRACTURAS DE LA CABEZA DEL ASTRAGALO Fracturas poco frecuentes por la rareza de su mecanismo de producción, ya que las desencadena por una compresión longitudinal sobre la cabeza a través del eje del pie en flexión plantar en una caída sobre en antepié (En Accidentes vehiculares, caídas de altura).

Manifestaciones clínicas son de dolor sobre la articulación astrágalo-escafoidea, que se acentúa con los movimientos de inversión y eversión. Las fracturas sin desplazamiento y con impactación se tratan con hielo, elevación de miembro y férula por (S/P) por 2 semanas luego botín de yeso por 8 semanas, protegiendo después el arco del pie con una plantilla de bóveda durante unos meses. Las fracturas desplazadas requieren abordaje quirúrgico y fijación del fragmento. Como complicación mas frecuente es las atrosisi astragaloescafoidea y necrosisi avascular en un 10%. FRACTURAS DE LOS TUBERCULOS POSTERIORES DEL ASTRÁGALO (Fractura de Shepherd). Puede afectar a los dos tubérculos, aunque lo más frecuente es la fractura de tubérculo lateral. Debe diferenciarse del astrágalo supernumerario (os trigonum) que se observa en el 4% de los astrágalos. La morfología del tubérculo influye en la producción de la fractura, apareciendo en tubérculos muy prominentes. La fractura puede ser por mecanismos reiterados de flexión plantar, o por un traumatismo que fuerce dicho movimiento. En ambos casos el tubérculo golpea sobre el reborde posterior de la tibia. El paciente refiere un dolor en el retropié en forma de talalgia en la vecindad del tendón de Aquiles. El dolor es retromaleolar externo, inmediantemente por encima del calcáneo. El diagnostico se realiza con la radiografía de perfil, observando contorno irregular del fragmento, si por lo contrario es redondeado debemos sospechar un “os trigonum”. La fractura no tiene ninguna repercusión funcional pero si que es origen de dolor

invalidante. Cuando se trata de fracturas no desplazadas se pueden tratar con botín de yeso 4 semanas. Si el fragmento está desplazado la solución más rápida es su extirpación.

Fractura grado III.- Fractura desplazada con luxación del cuerpo en ASA y ATA. El índice de necrosis del cuerpo alcanza el 70%. Fractura grado IV.- tipo III con luxación astragaloescafoidea

FRACTURAS DEL CUERPO: Se producen también por un mecanismo de dorsiflexión pero con fuerzas de compresión sobreañadidas de gran violencia, durante una caída desde altura. Muy rara vez se trata de un trazo simple, la mayoría de los casos es un estallido del cuerpo del astrágalo que a veces también afecta al calcáneo. Las manifestaciones clínicas son parecidas a las fracturas del cuello del astrágalo, pero en este caso son frecuentes las lesiones del revestimiento cutáneo con gran incidencia de fracturas abiertas. Por la situación anatómica de este hueso el diagnostico se hace mediante la radiografía lateral. El tratamiento es desalentador. Aún las raras fracturas sin desplazamiento evolucionan en un 20% de los casos a necrosis avascular del cuerpo. Las raras fracturas no desplazadas pueden tratarse con botín de yeso durante 8 semanas. El resto de fracturas requieren abordaje quirúrgico, intentando reconstruir la superficie articular, fijando los fragmentos con agujas o pequeños tornillos. Dicha reconstrucción pocas veces se consigue siendo la artrosis astrágalo-tibial lo habitual. FRACTURA DEL CUELLO DEL ASTRAGALO. Son las más frecuentes por ser esta localización donde el hueso tiene más perímetro y la cortical es más fina. Se producen por un mecanismo de pie en dorsiflexión o por traumatismo de alta velocidad (accidente en vehículo motorizado, o durante una caída por escalera). La dorsiflexión forzada provoca que el dorso del cuello del astrágalo contacte con el reborde anterior de la tibia, a la vez que se tensan los ligamentos, produciéndose importantes fuerzas de inflexión, que provocan una fractura generalmente simple y de trazo transverso. Dependiendo de la intensidad del traumatismo se produce mayor o menor desplazamiento pudiendo diferenciarse los siguientes grados de fractura: Fractura grado I.- No desplazada. Se complica con necrosis del cuerpo solo en un 10% de casos. Fractura grado II.- Fractura del cuello desplazada con subluxación o luxación de ASA. El índice de necrosis del cuerpo llega hasta el 40%.

Manifestaciones clínicas y diagnostico. 1) Antecedente de traumatismo de alta velocidad. 2) Dolor espontáneo como provocado muy intenso, con apoyo de pie imposible y la movilidad tanto activa como pasiva dolorosa en cualquier dirección. 3) Tumefacción por delante del maléolo peroneo y la garganta del pie, pero la morfología del pie no se modifica en las de grado I y grado II, si en la de grado III en el que el pie toma una actitud de inversión forzada, con la vertiente lateral de la piel distendida y con aspecto isquémico; el talón parece más bajo y corto. En estas fracturas de tipo III es típica la actitud de flexión interfalángica del dedo gordo (signo de Erichen) por la tracción del desplazamiento sobre el tendón flexor largo. Diagnóstico radiológico AP y Oblicua: alineación del cuerpo Lateral: línea de fractura + alineación de carilla posterior de art. Subastragalina Tratamiento. Principios generales: reducción precoz y anatómica, se disminuye el riesgo de necrosis avascular y el riesgo de artrosis futura Las fracturas de grado I se pueden tratar con botín de yeso en posición neutra, sin cargar durante 10-12 semanas. La fijación con una aguja percútanea da mayor seguridad. En los grados II y III se requieren una reducción seguida de fijación. La intervención debe ser de urgencia para evitar que progrese la isquemia del cuerpo por acodamiento de los vasos que quedaron íntegros. En algunos casos puede conseguirse la reducción con flexión plantar y ligera eversión del pie, pero es más sencillo y seguro el tratamiento quirúrgico reduciendo la luxación o subluxación hasta conseguir la reducción anatómica. La fijación se realiza con tornillos de compresión interfragmentaria, mejor que con agujas. Tras la intervención quirúrgica se mantiene una inmovilización de 12 semanas, seguido de 4 semanas de movilidad sin carga permitiendo el apoyo a partir del 4º mes. Secuelas La secuela mas frecuente y grave es la necrosis avascular del astrágalo por razones ya expuestas. Aproximadamente el 30% de las fracturas de cuello dan esta complicación y es tanto mas

frecuente cuanto mayor es el desplazamiento. Evoluciona hacia el colapso del hueso y artrosis tibio-astragalina, y en menor grado astrágalocalcáneo. En la radiología simple se observa una densificación progresiva, seguida de colapso y signos de artrosis. La RM permite un diagnóstico precoz. Algunos casos son bien tolerados durante bastante tiempo, pero finalmente es necesaria la artrodesis tibio-astragalina con aporte de injerto dadas las dificultades de consolidación.