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Diabetes mellitus (III) Macroangiopatía Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana [email protected] Medicina II – Endocrinología 01/03/2017

Tabla de contenidos 1. Pie diabético

2. Cardiopatía coronaria 3. Enfermedad cerebro vascular 4. Conclusiones

5. Fuentes de información

05/05/2017

Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

1. PIE DIABÉTICO

Mejor es prevenir que curar. Erasmo de Rotterdam (1469-1536)

Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Definición de Pie Diabético • De acuerdo a la OMS, el pie del paciente diabético tiene

el riesgo de consecuencias patológicas incluido la infección, ulceración y/o destrucción de tejidos profundos asociados a anormalidades neurológicas, diversos grados de enfermedad vascular periférica y/o complicaciones metabólicas de la diabetes en el miembro inferior. • Se excluyen de la entidad pie diabético aquellas lesiones ulceradas originadas en patología venosa (úlceras varicosas).

Jirkovska A. Care of patients with the diabetic foot syndrome based on an international consensus. Cas Lek Cesk 2001; 40: 230-233.

Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Pie Diabético • Las lesiones por pie diabético representan un

problema mayor de salud pública. • Son causa frecuente de morbimortalidad y uno de los principales motivos de hospitalización en todo el mundo, dando lugar a importantes consecuencias económicas tanto para los pacientes, sus familias y la sociedad. • Una visión más amplia del problema debería incluir una estimación de la calidad de vida.

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Pie Diabético • Se ha estimado que cada 30 segundos una

extremidad inferior se ha perdido en algún lugar del mundo como consecuencia de la diabetes. • Los pacientes diabéticos tienen entre 12 y 22 veces mayor riesgo de sufrir la amputación de alguna extremidad inferior comparado con los no diabéticos.

International Diabetes Federation. Time to Act: diabetes and foot care. Brussels: International Diabetes Federation; 2005.

Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

¿Qué porcentaje de diabéticos llegan a desarrollar una úlcera en el pie durante su enfermedad? • Hasta el 25% de los pacientes con

DM desarrollaran una úlcera en el pie durante su vida.

Reiber GE. The epidemiology of diabetic foot problems. Diabet. Med. 1996;13 Suppl 1:S6–11. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005; 293(2):217–28.

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Prevención Si las úlceras se pudieran prevenir, también se podrían prevenir hasta el 85% de las amputaciones

Francesco Squadrito, Alessandra Bitto. The Effect of PDRN, an Adenosine Receptor A2A Agonist, on the Healing of Chronic Diabetic Foot Ulcers: Results of a Clinical Trial DOI: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2013-3569

Prevención y manejo de los problemas del pie en diabetes Basado en la Guía de la IWGDF 2015

Pilares de la prevención Hay cinco elementos clave para la prevención de problemas en el pie del diabético: 1. Identificación del pie en riesgo 2. Inspección y examen regular de los pies en riesgo 3. Educación de los pacientes, sus familiares y del personal de salud 4. Evaluar que el calzado que usa regularmente sea el adecuado 5. Tratamiento de los signos pre-ulcerativos

Prevención y manejo de los problemas del pie en diabetes Basado en la Guía de la IWGDF 2015 1. Identificación del pie en riesgo

Para identificar qué persona con diabetes está en riesgo de ulceración en el pie, examine los pies una vez al año en búsqueda de signos o síntomas de neuropatía periférica o enfermedad arterial periférica.

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Examen físico • Aspecto de la piel: si existe anhidrosis,

hiperqueratosis, callosidades, fisuras y grietas; maceraciones interdigitales, ausencia de vello. • Edema: localización, bilateralidad, grado, consistencia. • Onicopatías: onicomicosis.

Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Examen físico • Trastornos en la alineación de los dedos: hallux

valgus, en garra o martillo. • Trastornos estructurales: pie cavo, plano; atrofia de la musculatura interósea • Temperatura: asimetría de la temperatura plantar percibida con el dorso de la mano.

Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Examen físico Evaluación de la presión fina cutánea Test del monofilamento de Semmes-Weinstein • Son monofilamentos calibrados de nylon, de forma que su aplicación sobre la piel corresponde a una fuerza previamente determinada. • Al filamento de “n 5.07”, le corresponde una fuerza de 10 gramos por centímetro cuadrado y es suficiente para la exploración de la neuropatía sensitiva. • El estudio se realiza con el paciente en decúbito, sin que observe y presionando con el filamento durante 1 a 1.5 segundos hasta que éste se doble ligeramente.

O’Meara S. Systematic review of methods to diagnose infection in foot ulcers in diabetes. Diabet Med, 2006; 23: 341-347.

Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Examen físico



Su sensibilidad en la detección de neuropatía sensitiva es de 95 a 100% y su especificidad de 80%.

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Examen físico Evaluación de la sensibilidad vibratoria • La zona de exploración adecuada es la epífisis distal del primer metatarsiano, y se realiza con un diapasón neurológico graduado rydel seiffer 128 Hz. • Es predictiva de riesgo de ulceración, con una sensibilidad de 80%, y especificidad de 60%.

Adler A, Boyko E. Lower-extremity amputation in diabetes: the independent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy and foot ulcers. Diabetes Care 1999; 22: 1029-1035.

Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

Examen físico Exploración del reflejo aquíleo • Su negatividad o asimetría son indicadores de alteración de la sensibilidad propioceptiva. • No obstante, ambos signos pueden ser positivos aun en ausencia de neuropatía a partir de los sesenta años. • En ocasiones se requerirá la realización de estudios adicionales para complementar su diagnóstico.

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Examen físico • Parámetros vasculares • Pulsos (VN: Presentes) • Rubor dependiente (VN: Ausente) • Llenado capilar (VN < 3seg) • Presión en dedos de los pies (VN >40 mmHg) • Índice tobillo/brazo (VN 0.9-1.2)

Dr. Harold Lizardo Torres Aparcana

¿Por qué es importante diagnosticar oportunamente y tratar al paciente con Enfermedad Arterial Periférica (EAP)? • Cerca del 65% de los pacientes también presentan

enfermedad arterial cerebral o coronaria. • Pacientes con EAP tienen 6 veces mayor riesgo de muerte de origen cardiovascular comparado con aquellos sin EAP.

Criqui MH. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381-6.

Prevención y manejo de los problemas del pie en diabetes Basado en la Guía de la IWGDF 2015 1. Identificación del pie en riesgo Si un paciente con diabetes tiene neuropatía periférica, buscar: • • • • •

Historia previa de úlcera o amputación Deformidades en el pie Signos de lesiones pre-ulcerativas Mala higiene de los pies Calzado mal apropiado o inadecuado.

Prevención y manejo de los problemas del pie en diabetes Basado en la Guía de la IWGDF 2015 2. Inspección regular y examen de los pies en situación de riesgo

Sistema de Clasificación de Riesgo IWGDF 2015 y la frecuencia de chequeo preventivo Categoría

Características

Frecuencia

0

Sin neuropatía

Cada 1 año

1

Con neuropatía periférica

Cada 6 meses

2

Con neuropatía periférica y enfermedad arterial periférica y/o deformidad en el pie

Cada 3 a 6 meses

3

Con neuropatía periférica y antecedente de úlcera o amputación en miembro inferior

Cada 1 a 3 meses

Prevención y manejo de los problemas del pie en diabetes Basado en la Guía de la IWGDF 2015

3. Educación de los pacientes, sus familiares y del personal

de salud

Prevención y manejo de los problemas del pie en diabetes Basado en la Guía de la IWGDF 2015

Clasificación PEDIS - IDSA Manifestación clínica de infección Sin síntomas o signos de infección

Grado PEDIS

Severidad IDSA

1

Sin infección

Infección presente, se define por la presencia de al menos 2 de los siguientes elementos: • Hinchazón local o induración • Eritema • Dolor local • Calor Local • Secreción purulenta (espesa, opaca a blanquecina o sanguinolenta) Infección local que implica solamente la piel y el tejido subcutáneo (sin la participación de tejidos más profundos y sin signos sistémicos como se describe a continuación). Si hay eritema debe ser > 0,5 cm y ≤ 2 cm alrededor de la úlcera. Excluir otras causas de una respuesta inflamatoria de la piel (por ejemplo, trauma, gota, neuro-osteoartropatía de Charcot aguda , fractura, trombosis, o estasis venoso).

2

Leve

Lipsky et al. 2012 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):132–173

Prevención y manejo de los problemas del pie en diabetes Basado en la Guía de la IWGDF 2015 Manifestación clínica de infección Clasificación

Grado PEDIS - IDSA

PEDIS

Severidad IDSA

Infección presente, se define por la presencia de al menos 2 de los siguientes elementos: • Hinchazón local o induración • Eritema • Dolor local • Calor Local • Secreción purulenta (espesa, opaca a blanquecina o sanguinolenta) Infección local (como se describe anteriormente) con eritema > 2 cm, o relacionadas con estructuras más profunda que la piel y tejido subcutáneo (por ejemplo, absceso, osteomielitis, artritis séptica, fasceitis), y No hay signos de respuesta inflamatoria sistémica (como se describe a continuación)

3

Moderado

Infección local (como se describe anteriormente) con los signos de SIRS, que se define por 2 o más de las características siguientes: • Temperatura > 38 ° C o 90 latidos / min • Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min o PaCO2 12 000 o 75 años

Ninguno FR cardiovascular Enf CV manifiesta

Moderada Moderada o alta Alta

Monitoreo

Lo necesario para monitorizar adherencia

* En adición a la terapia en el estilo de vida ** EN caso no tolere dosis alta puede usar dosis moderada con ezetimibe FR cardiovascular: LDLc >100 mg/dl, HTA, tabaquismo, sobrepeso u obesidad Enf CV manifiesta: con evento previo cardiovascular o Sd. coronario agudo American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11–S24

05/05/2017

Nombre y apellido del docente.

Recomendaciones para la terapia con estatinas en personas con DM Terapia con estatina de

Terapia con estatina de

alta intensidad

moderada intensidad

Reduce LDLc ≥ 50%

Reduce LDLc entre 30 y