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• Francheska Herrera Marvez

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Barquisimeto, 30 de Octubre de 2008 Autores: Dres. Edgar Morillo Almao, Rosa González Jiménez y Nereyda Rojas de González. MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA Criterios Diagnósticos: - Hiperglicemia mayor o igual a 250 mg/dl. - Acidosis con pH menor de 7,3, bicarbonato menor de 15 mEq/L. - Glucosuria, cetonuria, cetonemia. - Clínica: polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso. Severidad de la acidosis: Leve: pH menor de 7,30, bicarbonato menor de 15 mEq/L. Moderada: pH menor de 7,2, bicarbonato menor de 10 mEq/L. Severa: pH menor de 7,1, bicarbonato menor de 5 mEq/L. 1. MANEJO DE ENTRADA: a) Dos vías periféricas o una central (evitarla en lo posible) y una periférica. b) Sonda nasogástrica si es necesario. c) Sonda de Foley (no recomendada). d) Glicemia horaria, hematología, cetonemia, gasometría, electrolitos, uroanálisis (glucosuria, cetonuria, DU). 2. TRATAMIENTO: I Fase. Duración: 1-2 horas. Hidratación: EXPANSIÓN 10-20 cc/Kg de solución fisiológica 0,9% en 1-2 horas, repetir si es necesario. Hasta 2000 cc de solución. Se logra un descenso del 10-20% de la glicemia. Las soluciones subsecuentes deben ser soluciones con tonicidad mayor o igual a la salina 0,45% (sin dextrosa), para prevenir el edema cerebral. II Fase. Vía A: Insulinoterapia. Insulina Cristalina: 0,1 U/kg EV stat solo si la cetoacidosis fue producto de la falta de tratamiento en pacientes no debutantes, en el resto, no usar bolos. Luego, iniciar infusión de insulina cristalina a 0,1 U/kg/h (por bomba de infusión). Preparación: Diluir 50 U de insulina cristalina en 50 cc de solución fisiológica 0,9%, queda 1U/cc, si pesa 36 Kg, sería 3,6U; se indicaría infundir 3,6 cc/h. Vía B: Hidratación. Restitución: % de deshidratación x 10 x peso. Sumar ese déficit + mantenimiento para hidratar en 24 a 36 horas (la mitad se pasa en 8 horas y la otra mitad en 16-24 horas). Las pérdidas urinarias NO deben ser adicionadas al cálculo del reemplazo de fluidos. Solución a utilizar: Fisiológica 0,9% o salina 0,45% (sin dextrosa). Casi siempre se requiere de la reposición de potasio. La concentración de inicio de potasio en la infusión debería ser de 20-40 meq/l, es preferible medirla previamente en sangre. La

subsecuente terapia de reemplazo del potasio debe basarse en la nueva medición del potasio sérico. La glicemia no debe bajar más de 100 dl/h. Realizar glicemia cada hora. Si llega a 250 mg/dl, se sigue con: Vía A: Insulina cristalina: 0,05 U/kg/h. Vía B: Hidratación. Utilizar solución dextrosal 0,45 % (se usa dextrosal para adicionar glucosa y evitar hipoglicemia), completar el reemplazo de fluidos que fue calculado. Iniciar administración de potasio, de acuerdo a los niveles plasmáticos, corregir otros déficits. La glicemia debe llegar a 200 mg/dl, si se revierte la acidosis y el estado de conciencia lo permite, se puede iniciar vía oral. III Fase. Vía A: Insulina Cristalina. 0,1 U/kg SC stat, 2 horas después, suspender la infusión por bomba (para evitar rebotes). Vía B: Hidratación. Continuar la hidratación de mantenimiento. Realizar glicemias cada 4 horas. El mantenimiento de potasio se hace según requerimientos. Dieta: líquida para diabéticos por 24 horas. Calcular calorías según Holliday. Mantener la hidratación hasta tolerar la vía oral. POTASIO: La terapia de reemplazo del potasio depende de las concentraciones séricas de potasio. Comenzar reemplazando el potasio después de la expansión de volumen inicial y en conjunto al inicio de la terapia con insulina. Si las mediciones de potasio sérico no están rápidamente disponibles, un electrocardiograma puede ayudar a determinar si el paciente está hipo o hiperkalémico. La concentración de inicio de potasio en la infusión debería ser de 20-40 meq/l, es preferible medirla previamente en sangre. La subsecuente terapia de reemplazo del potasio debe basarse en la nueva medición del potasio sérico. El fosfato de potasio puede usarse junto con el cloruro de potasio (10-20 meq/l de cloruro de potasio más 10-20 meq/l de fosfato de potasio). El valor máximo recomendado de infusión de potasio endovenoso es de 0,5 meq/kg/hora. El mantenimiento de potasio se hace según requerimientos. ALCALINOTERAPIA: Se inicia cuando: - Después de la segunda hora de infusión, si no hay alteraciones del sensorio. - Al terminar la expansión, si hay acidemia severa con pH arterial menor de 6,9 o bicarbonato menor de 5 mEq/L y en pacientes con hiperkalemia que comprometa la vida. Se utiliza a 1-2 mEq/kg en 1-2 horas. TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL: Manitol 0,25-1 gr/kg en 20 minutos, en pacientes con edema cerebral antes de que ocurra la falla respiratoria. Repetir en 2 horas si no hay respuesta inicial. La solución salina hipertónica al 3% de 5-10 cc/kg en 30 minutos, puede ser una alternativa al manitol. Intubación y ventilación pueden ser necesarias. Si el potasio no se corrige puede deberse a falta de fosfato, se utiliza para ello el monofosfato de potasio a 2 mEq/kg/día (para evitar acidosis hiperclorémica por uso excesivo de KCL). 3. MANEJO EN CUIDADOS INTERMEDIOS: Objetivos: 1. Control metabólico: Insulina total: 0,5-1 U/kg/día. Vía: subcutánea.

Se necesitan mediciones de glicemias 6 veces al día: predesayuno, prealmuerzo, precena y 2 horas postdesayuno, postalmuerzo y postcena. Se puede usar un esquema de insulina a base de NPH dos veces al día dosis fija, e insulina cristalina administrada de acuerdo a escala móvil según los valores de glicemia, medidos antes de cada comida principal: Se calcula la insulina NPH a 0,5-1 U/kg, se divide la dosis resultante en 2/3 predesayuno y 1/3 precena, se administra fijo independientemente de las cifras de glicemia. Seguido de esto, se administraría la insulina cristalina de acuerdo al valor de la glicemia predesayuno, prealmuerzo y precena, según corresponda, se plantean los siguientes esquemas: Lactantes y preescolares - 80 mg/dl: 0U 81-120 mg/dl: 0,5 U 121-180 mg/dl: 1 U 181-240 mg/dl: 1,5 U + 240 mg/dl: 2U

Escolares - 80 mg/dl: 0U 81-120 mg/dl: 1 U 121-180 mg/dl: 2 U 181-240 mg/dl: 3 U + 240 mg/dl: 4 U

Adolescentes - 70 mg/dl: 0U 71-110 mg/dl: 2 U 111-140 mg/dl: 3 U 141-180 mg/dl: 4 U 181-240 mg/dl: 5 U + 240 mg/dl: 6 U Las dosis de insulina cristalina predesayuno y precena se añaden a la dosis correspondiente de NPH, en la misma jeringa. La dosis y tipo de insulina subcutánea debe ser de acuerdo a las circunstancias y preferencias locales. Posteriormente, el cálculo de la dosis a administrar de insulina análogos de rápida, se realizará, de ser posible, teniendo en cuenta el índice individual de la sensibilidad a la insulina más el índice de las necesidades para los hidratos de carbono. La distribución de la dosis de insulina total también puede realizarse a través del siguiente esquema fijo: Predesayuno: 2/3 del total: 2/3 NPH y 1/3 insulina cristalina. Precena: 1/3 del total: 1/2 NPH y 1/2 1/2 insulina cristalina. Si presentara hiperglicemias en el prealmuerzo, se puede utilizar un esquema móvil de insulina cristalina sugerido arriba (solo para esa precomida). Reajuste: se incrementa en un 20 % de la dosis total y cada 48 horas. Si el paciente no es debutante, se puede partir del esquema que traía de base, haciendo los ajustes necesarios según patología asociada. 2. Manejo dietético: 50-60% de carbohidratos, 25-30% de lípidos y 20% de proteínas. 3. Manejo emocional. 4. Educación. METAS: El control glicémico es progresivo, no se espera alcanzar valores normales de manera rápida ni en corto tiempo: Edad Preprandrial (mg/dl) - 6 años 100-180 6-12 años 90-180 Adolescentes 90-130

Postprandial (mg/dl) 110-200 100-180 90-150

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS - Dunger D, Sperling M, Acerini C, Bohn D, Daneman D, Danne T, Glasser N, Hanas R, Hintz R, Levitsky L, Savage M, Tasker R y Wolfsdorf J. European Society for Paediatric/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescents. Pediatrics, vol. 113, N° 2. February, 2004. - Hermoso F. Tratamiento de la cetoacidosis diabética en el niño y adolescente. Boletín de la Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León. 2006; 46 (supl.1) 61-68. - Wolfsdorf J, Craig M, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee WR, Rosenbloom A, Sperling M y Hanas R. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Diabetic Ketoacidosis. Pediatric Diabetes 2007:8:28-42. - Wolfsdorf J, Glaser N y Sperling M. Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children and Adolescents. A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care, volume 29, number 5, Mayo 2006. Dra. Rosa González Jiménez. Endocrinología Pediátrica. Octubre 2008.