• Author / Uploaded
• Leomar Rojas Carpio

Citation preview

LEOMAR ROJAS

I)

HISTORIA CLINICA:

FECHA: _____________ NOMBRE DEL ENTREVISTADOR: ___________________________________________ 1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN. Nombre: ________________________________________ Sexo_______________ Fecha de Nacimiento___________________________________Edad___________________ Dirección___________________________________________________________________ Teléfono___________________________________________________________________ Establecimiento___________________________________Curso______________________ Escolaridad_________________________________________________________________

2.- MOTIVO DE CONSULTA: Madre acude a la consulta porque el niño según su vb presenta “mal rendimiento en el colegio, excesiva actividad motora no sigue instrucciones, se distrae con facilidad y A menudo hace las cosas mal porque no se fija y lo único que quiere es acabar, aunque sea de cualquier manera al mismo tiempo tampoco mide el peligro y las consecuencias de sus respuestas impulsiva como por ejemplo de cruzar la calle corriendo sin mirar a los lados, por ultimo también refleja tener conductas desafiantes en las cuales no le hace caso a los padres ni profesores tornándose con una actitud desafiante”. 2.1-Conducta Problema: Las conducta problema que plantea la madre son “ la inatención que a causa de eso se distrae con facilidad y no termina lo que está realizando, otra seria el nivel de actividad motora que posee a menudo se la pasa en constante movimiento mueve la pierna y las manos y en ningún momento se queda tranquilo, y su impulsividad que es la que lo lleva a no medir el peligro de las cosas que hace por ejemplo montarse en la escalera y resbalarse por la barandilla cruzar la calle sin mirar entre otras y la ultima que es su conducta desafiante ante las figuras de autoridad.

1

LEOMAR ROJAS 2.2- Conducta Meta: Que mejore su rendimiento académico, que focalice su atención en las actividades que realiza que aprenda a seguir instrucciones que disminuya su nivel de impulsividad y que extinga esas conductas desafiantes disruptivas. 2.3- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: La madre verbaliza “Yo sé que mi hijo tiene un problema y por eso lo traigo hasta acá pero es muy difícil aceptar que mi hijo vaya a tener algún tipo de condición aun no entiendo porque esto nos pasa a nosotros será un castigo de Dios”. Por otra parte también presenta un estado de ánimo que refleja decaimiento tristeza y melancolía. Ante esto es necesario recomendarle a la madre que se someta a un proceso psicoterapéutico para que pueda aceptar la condición de su hijo y así esto no obstruya el proceso del niño ya que si no hay aceptación por parte de los padres el proceso no se podrá dar de manera satisfactoria porque no seguirán las instrucciones del tratamiento psicoterapéutico de una manera correcta. 4.-GENITOGRAMA:

4.1-Dinámica Familiar MADRE (vive si( ) –no( ) ). Nombre: ___________________________________________________________________ Edad: _________________________ Actividad: __________________________________________________________________ PADRE (vive si ( ) – no ( ) ). Nombre: ___________________________________________________________________ Edad: __________________________

2

LEOMAR ROJAS Actividad: __________________________________________________________________ HERMANOS (si -no). Nª_________ Lugar que ocupa: _____________ Nombre

Sexo

Edad

Ocupación

4.2-Otros Miembros: ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5.- Hábitos: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (Los hábitos serán profundizados con el cuadro del anexo nº 1) 6.- ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS: FAMILIAR: MATERNOS:________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ PATERNOS:_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (Entre los antecedente es importante si tienen familiares que sufran de epilepsia o si tienen algún miembro que presente TDAH)

3

LEOMAR ROJAS

7.- Área socio familiar: ¿Acata fácilmente las instrucciones cuando se le habla? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ¿Presenta conductas impulsivas, y en qué lugares las presenta? ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo perduran este tipo de conductas? ¿Permanece tranquilo en algún momento? ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Se distrae con facilidad con que tipo de cosas y con qué frecuencia? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

8) EXAMEN MENTAL: El infante presenta una edad aparente acorde a su edad cronológica. Su apariencia general es aseada, viste de acuerdo a su edad, sexo y contexto, con una actitud colaboradora y un estado de conciencia vigil, orientado en persona desorientado en tiempo y espacio, con un estado de atención hipoprosexica, su curso del lenguaje es Bradilalico, afectividad hipertimica presenta baja tolerancioa a la frustración y mucha susceptibilidad, inteligencia impresiona por debajo del promedio, Psicomotricidad con coordinación en conductas psicomotoras básicas como el acostarse, sentarse, caminar, correr y brincar, muestra energía y tonicidad en sus movimientos. En cuanto a la Psicomotricidad Fina se encuentra en proceso de desarrollo en la ejecución de conductas psicomotoras finas como el dibujar, recortar, rasgar y escribir, por otra parte no presenta capacidad de autocritica. II) Análisis funcional de la conducta:

4

LEOMAR ROJAS Para la realización de este análisis es necesario tener una línea base que nos de información de las conductas que presenta el individuo en todos los contextos, por esta razón se recolecto información con dos fuentes independientes que son la Madre y la maestra; A la madre, tras la demanda terapéutica de ésta y teniendo conocimiento de los problemas que el niño presentaba en casa, se le administró en la primera sesión la Historia Cínica para Niños. Y a que llevara un autorregistro del niño, por lo que se le facilito la tabla del anexo Nº1 como modelo. Asi mismo también se le mando aplicar la escala de Conners para padres que es la que nos proporcionara parte del diagnostico. Por otra parte a la maestra se le realizo una entrevista exhaustiva en la que se buscaba la recopilación de datos de las conductas del niño en el ámbito escolar y se le mando a ejecutar la escala de Conners para profesores.

2.1- Análisis funcional de la conducta: El individuo se manifiesta con aptitudes para comunicarse e interaccionar con el terapeuta aunque en ocasiones se torna desafiante. En cuanto a su motivación, en algunas pruebas se muestra no colaborador y se opone a realizar la tarea. Respecto a la atención, muestra dificultades de atención sostenida y focalizada. Le cuesta iniciar la tarea y focalizar la atención en ésta, se despista fácilmente con cualquier estímulo del consultorio, como los dibujos de la pared. Una vez iniciada las actividades, trabaja bien durante 2 minutos y vuelve a despistarse, se levanta de la silla o agarra algún objeto de la mesa (atención sostenida), se despista rápidamente y pierde la atención, por lo que su desempeño es menor, más que todos en actividades que implican memorizar. Por otra parte cuando permanece sentado por más de dos minutos realiza movimientos constantes en partes del cuerpo como en las piernas manos y gestos en parte del rostro. Lo que se pudo recolectar de lo preguntado a la madre sobre las conductas del individuo fuera del consultorio en la cual refleja que en situaciones la madre demanda el cumplimiento de obligaciones y rutinas como vestirse, hacer la cama, comer, realizar las tareas escolares, recoger sus juguetes y ducharse, se desencadena en él una sucesión de respuestas motoras, en las que aparecen excesos conductuales, grita e inicia rabietas y déficits conductuales, no obedece a las demandas de la madre, la cual responde elevando la voz lo cual integra la intensidad de conductas disruptivas.

Análisis funcional del caso

5

LEOMAR ROJAS Inexistencia de normas y No cumple demandas ni Evitación de actividades limites

obligaciones

que

le

parecen

Castigos inconscientes

desagradable Le causan rabia por lo Lo cual busca

Causar

control sobre adultos que Grita e inicia rabieta Ausencia de refuerzo de No permite la Lo que causa que las conductas adecuadas

continuidad

de

conductas positivas

las conductas

positivas

no

perduren ni permiten la extinción de las negativas.

II)

Diagnostico:

Eje

Código

diagnostico

Eje I

F90.0

Eje II

Z03.2 [V71.09].

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado [314.01]. No presenta ningún

Eje III

trastorno Ninguno

6

LEOMAR ROJAS Presenta

problemas

en

cuanto al ambiente social ya Eje IV

que

no

establece

relaciones

de

amistades

duraderas

y

le

parece

molesto a los niños de su grupo etario por otra parte también

presenta

problemas en la enseñanza ya que no es capaz de focalizar la atención en las actividades académicas. Eje V

EEAG

Sintomas moderados (Ojo en niños no se toma en cuenta este ultimo eje que es la escala de evaluación de la actividad global, solo esta de referencia)

3.1- Diagnostico Diferencial: Durante la primera infancia puede ser difícil distinguir los síntomas de trastorno por déficit de atención con hiperactividad de ciertos comportamientos propios de la edad en niños activos (p. ej., correterar sin cesar o actuar ruidosamente). En niños con CI bajo situados en centros académicos inadecuados para su capacidad intelectual son frecuentes los síntomas de desatención. Estos comportamientos deben distinguirse de signos similares en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En niños con retraso mental debe establecerse un diagnóstico adicional de trastorno por déficit de atención con hiperactividad sólo si los síntomas de desatención o hiperactividad son excesivos para la edad mental del niño. También puede observarse

7

LEOMAR ROJAS desatención en el aula cuando niños de elevada inteligencia están situados en ambientes académicamente poco estimulantes. Debe distinguirse asimismo el trastorno por déficit de atención con hiperactividad de la dificultad experimentada en comportamientos dirigidos a un objetivo por niños pertenecientes a ambientes inadecuados, desorganizados o caóticos. Los datos suministrados por distintos informadores (p. ej., «canguros», abuelos, o padres de otros niños) son útiles en cuanto que suministran una confluencia de observaciones concernientes a la desatención, hiperactividad y capacidad del niño para autorregularse adecuadamente en distintas situaciones. Los sujetos con comportamiento negativista pueden resistirse a realizar tareas laborales o escolares que requieren dedicación personal a causa de su renuencia a aceptar las exigencias de otros. Estos síntomas deben diferenciarse de la evitación de tareas escolares observadas en sujetos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. El diagnóstico diferencial puede complicarse cuando algunos sujetos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad presentan secundariamente actitudes negativistas hacia dichas tareas y devalúan su importancia, a menudo como una racionalización de su fracaso. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad no se diagnostica si los síntomas se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, cambio de personalidad debido a una enfermedad médica o un trastorno relacionado con sustancias). En todos estos trastornos, los síntomas de desatención tienen típicamente un inicio posterior a los 7 años de edad, y en general la historia infantil de adaptación escolar no se caracteriza por comportamiento perturbador o por quejas de los maestros concernientes a un comportamiento desatento, hiperactivo o impulsivo. Cuando coexiste un trastorno del estado de ánimo o un trastorno de ansiedad con un trastorno por déficit de atención con hiperactividad, debe diagnosticarse cada uno de ellos. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad no se diagnostica si los síntomas de desatención e hiperactividad se producen exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo o un trastorno psicótico. Los síntomas de desatención, hiperactividad o impulsividad relacionados con el uso de medicaciones (p. ej., broncodilatadores, isoniacida, acatisia por neurolépticos) en niños menores de 7 años no se diagnostican como trastorno por déficit de atención con hiperactividad, sino que se diagnostican como trastorno relacionado con otras sustancias no especificado. III)

Evaluaciones:

Periodo de evaluación: Se comenzó a evaluar desde la segunda sesión hasta la cuarta sesión en la cual se le aplico la entrevista con el niño, El test de familia , el test Gestaltico visomotor de Bender, Figura Humana corregida por Kopiiz, el test de Conners, test de rastreo TMT a continuación se explicara cada uno de los test aplicados :

8

LEOMAR ROJAS

o TEST GUESTALTICO VISOMOTOR DE BENDER: Es un test visomotor, no verbal, neutro, e inofensivo que explora el retardo, la regresión, la perdida de la función y alteraciones cerebrales orgánicas en adultos y niños, inspirado en la teoría de la Gestalt de Wertheimer, basado a su vez en las Leyes de la Percepción. o TEST DE LA FIGURA HUMANA: El dibujo de la figura humana vehiculiza especialmente aspectos de la personalidad del sujeto en relación a su autoconcepto y a su imagen corporal, de esta forma el dibujo de una persona al envolver la proyección de la imagen de un cuerpo ofrece un medio natural de expresión de las necesidades y conflictos del cuerpo de uno, confluyendo en ello sus experiencias personales y sus representaciones psíquicas, estereotipos, aceptación de su etapa, identificación de su propio sexo y el grado de estabilidad emocional y dominio de sí mismo. o TEST DE FAMILIA: Este test nos permite conocer la dinámica Familiar, cuáles son sus lazos afectivos, con los miembros de su familia nos permita denotar como es su relación con cada uno de los familiares que representan y también con todo aquello que nos dibuja, pues la ausencia de alguien de la familia puede decirnos tanto como la presencia. A su vez, también nos habla de cómo el percibe las relaciones entre sus familiares y la historia que hay detrás de ellos. o

TEST DE CONNERS: o La escala de conners fue diseñada para evaluar cambios de conductas en niños hiperactivo la mima se clasifica en dos Escala una para padres y otra para profesores las cuales identifican Alteraciones de conducta, Miedo, Ansiedad, Inquietud-Impulsividad, Inmadurez- problemas de aprendizaje, Problemas Psicosomáticos, Conductas Antisociales e Hiperactividad entre otras.

9

LEOMAR ROJAS

o TEST DE RASTREO TMT: Este test tiene la capacidad de enfocar y ejecutar eficientemente el Proceso de atención del individuo y tiene como finalidad medir la capacidad para localizar elementos en el Espacio (Parte A) y para seguir secuencias (Parte B). Resultados: o TEST GUESTALTICO VISOMOTOR DE BENDER:

o TEST DE LA FIGURA HUMANA:

o TEST DE FAMILIA:

10

LEOMAR ROJAS

o

TEST DE CONNERS:

o TEST DE RASTREO TMT

V-. Recomendaciones:       

Recibir atención y tratamiento Neurológico y Psiquiátrico. Incluirlo en un programa de Atención Psicopedagógica que le permita nivelarse con sus pares en el área académica, recibiendo atención individualizada acorde a sus necesidades. Establecimiento de hábitos( anexo 5) Realizar ejercicios de estimulación cognitiva (juegos didácticos, lecturas, juegos interactivos) que sean de su agrado. Proseguir con el tratamiento psicoterapéutico Continuar su asistencia a la escuela regular lo que permite un aprendizaje en cuanto a la socialización y adaptación a la sociedad incentivándolo a imitar a sus pares. Recibir psicoterapia de forma continua y regular al grupo familiar.

11

LEOMAR ROJAS 

Se le pide que reciba atención y tratamiento psiquiátrico ya que es necesario para establecer el diagnostico que el Neurólogo realice las pruebas pertinentes para descarta cualquier daño orgánico que pueda estar generando conductas similares a la del diagnostico establecido así mismo el trastorno de TDAH es en parte de origen biológico y Neurológico ya que en el

electroencefalograma se refleja alteraciones en la corteza pre frontal

que es la región del cerebro que se encarga de, organizar y regular la atención y la conducta. Así mismo ya que es un trastorno clínico como psicólogos debemos trabajar en complemento con el psiquiatra para que el individuo sea medicado y a medida que se vayan disminuyendo los síntomas con ayuda de la psicoterapia y el fármaco se irán reduciendo la intensidad del mismo hasta que ya no sea tan necesaria la implementación del fármaco. 

En el programa de atención Psicopedagógica es para ir reforzando las estrategias de aprendizajes recomendadas por el psicólogo con la finalidad de que el sujeto puedo nivelarse a través de las tácticas implementadas



Se pretende el establecimiento de hábitos en el hogar por pate de las madres para así disminuir esas conductas disruptivas.

12

LEOMAR ROJAS

13