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• Fanny Leonor Prado Martínez

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HISTORIA CLINICA I. DATOS GENERALES: Hospital: Agusto Hernandez Mendoza Lugar: Ica Fecha: 21/06/2018 Servicio: Medicina Interna N de cama: 329 A

II. ANAMNESIS ● Tipo: Directa A. FILIACION Nombre: Ines Cordova Vda de Anchante Edad:82 Años Sexo:Femenino Raza:Mestizo Fecha de nacimiento: 21/01/1936 Lugar de nacimiento:Ica Estado civil: Viuda DNI: 21354897 Ocupación: Ama de Casa Religión: Catolica Grado de instrucción: Primaria incompleta (4to grado) Idioma: Castellano Lugar de procedencia: Ica Domicilio actual: San Joaquin -234 Fecha de ingreso: 12-06-18 B. ENFERMEDAD ACTUAL: Motivo de consulta: Dificultad para respirar, tos, alza termica Tiempo de la enfermedad: 1 dia Forma de inicio: Brusca Curso de la enfermedad: Progresivo Relato: Paciente refiere que presento malestar general, alza termica no cuantificada que cedia cuando se medicaba con 1 tableta de paracetamol de 500mg, no presentaba dolor en la region toracica ni en la region dorsal. El dia11/06/2018 encontrandose en su domicilio a Semiología Medica / UPSJBPágina 1

horas 09:00 pm se preparaba para irse a dormir cuando derrepende de manera brusca siente dificultad para respirar la cual se acentuaba cuando se encontraba en decubito dorsal y disminuia cuando adoptaba la posicion en sedestacion, presentaba tos productiva con expectoracion de color blanquesino y alza termica no cuantificada, motivo por el cual su hijo decide llevarla al Hospital Agusto Hernandez Mendoza de Ica siendo ingresada por el servicio de emergencia el dia 12 /06/2018 a horas 2:00 pm. C. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: Conservado Sed: Conservado (11/2 litro) Orina: Conservado Color: Amarillo Olor: Mal olor Frecuencia: 3 veces/dia Deposiciones: Conservado Consistencia: Blanda Color: Marrón Frecuencia: 1 vez/ dia Sueño: Alterado (2 horas/dia)

III. ANTECEDENTES A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES Vivienda: Material:Noble Piso: Ceramica Techo: Noble N de habitantes: 02 personas Crianza de animales: N de habitaciones: 03 habitaciones Servicios Básicos: Agua, desague y luz Alimentación: Balanceada (Hiposodica e hipoglucida) ● Desayuno: 01 taza de leche con 02 huevos sancochados ● Almuerzo: Menestras, pescado y una porcion de arroz ● Cena:01 taza de café con 02 panes Vestimenta: ● Frecuencia de Cambio: 01 vez al día ● Condiciones de Conservación: Conservada ● Limpieza: Adecuada Shampoo: Sí

Jabón: Sí

Pasta dental: SÍ

Higiene: Adecuada Hábitos nocivos:

Drogas: No Refiere

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Tabaco: No refiere

Alcohol: No refiere

Café: 1 vez/dia (taza de 250 ml)

B.ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS Gestación: ● Parto : Normal Lugar de parto: Hosp.( )

Casa(X )

Posta ( )

No refiere( )

Atención de Parto: Med. ( ) Obst. ( ) Enf. ( ) Otras ( X) No refiere( ) Desarrollo Post Natal ● Tipo de Lactancia: no refiere ● Tiempo de Lactancia: no refiere ● Primeros Pasos: no refiere ● Inicio de Dentición: no refiere ● Control de esfínteres: no refiere ● Crecimiento Y desarrollo Psicomotriz: no refiere Inmunizaciones: BCG (x )

DPT ( x)

Polio ( x )

Sarampión (x)

Desarrollo Sexual: ● Inicio de Actividad Sexual: 19 años ● Número de parejas sexuales: 02 ● Aparición del Vello Axilar y Pub: 12 años ● Cambio de Voz: 13 años ANTECEDENTES OBSTETRICOS Menarquía: 12 años FUR: no refiere Régimen catamenial: no refiere Menopausia climaterio: no refiere Primer parto: no refiere Ultimo parto: no refiere N° de gestaciones: 10 gestaciones LME: no refiere C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedad de la infancia: Varicela (07 años) Enfermedad de adolescencia, juventud, adultez: Hipertension arterial ( 40 años). Losartan 50 mg 01 pastilla mañana y noche Osteoporosis ( 7 años) No realiza tratamiento ni seguimiento Cardiomegalia ( 1 año ) Clopidogrel 75 mg 01 vez al dia

Hospitalizaciones (causa/tiempo): Semiología Medica / UPSJBPágina 3

Operación de catarata (1 año), no se presentaron complicaciones durante la operación. Transfusiones sanguíneas: No refiere Grupo Sanguíneo: O+ D. ANTECEDENTES FAMILIARES ✓ Padre : Fallecido, no refiere motivo de fallecimiento ✓ Madre: Fallecida, no refiere motivo de fallecimiento ✓ Hermanos: 01 hermano vivo, aparentemente sano

IV. EXAMEN FISICO A) ECTOSCOPIA Paciente de sexo femenino que aparenta regular estado general, regular estado de nutricion y regular estado de hidratacion. Nivel de conciencia lucido y orientado en tiempo espacio y persona, en posicion de decubito dorsal activo, tipo constitucional picnico, facie compuesta. Presenta via periferica en el miembro superior izquierdo #23. B) FUNCIONES VITALES PA: 130/70 mmHg SATO2: 95%

T°: 36.5

FC: 79 lpm Talla: 1.56cm

EXAMEN FISICO GENERAL ●

PIEL

-

Color: Trigeña Turgencia: Conservada Hidratación: Conservada Estrías: No presenta

●

LESIONES PRIMARIAS: -

●

Macula: no presenta Vesículas: no presenta Pápulas: no presenta Nódulos: no presenta

LESIONES SECUNDARIAS:

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FR: 32 rpm Peso: 70 kg

PULSO: 78 ppm IMC: 28.76 (Sobrepeso)

-

Costras: No presenta Escaras: No presenta Cicatrices: No presenta Ampolla: No presenta Ulceras: No presenta Hematomas: no presente

FANERAS ●

CABELLO: - Color: Negro - Forma: Liso - Cantidad: Regular - Higiene: Adecuada - Implantación: Buena implantacion

●

UÑAS: - Forma: Convexa sin alteraciones - Color: Rosado - Higiene: Adecuada - Superficie: Lisa - Consistencia: Dura - Estrías: No presenta - Llenado capilar: 2 segundos. ● T.C.S.C: Edema no presenta, signo de fóvea negativo

A. SISTEMA LINFATICO: ● ● ● ● ● ● ●

Retro auriculares: Adecuada sin presencia de alteraciones. Cervicales: Adecuada sin presencia de alteraciones. Submentonianos: Adecuada sin presencia de alteraciones. Supraclaviculares: Adecuada sin presencia de alteraciones. Axilares: Adecuada sin presencia de alteraciones. Inguinales: Adecuada sin presencia de alteraciones. Poplíteos: Adecuada sin presencia de alteraciones.

B. SISTEMA OSTEOARTICULAR -

Conservado, sin signos inflamatorios articulares a la flexión y extensión, sin ningún tipo de resistencia.

C. SISTEMA MUSCULAR ● Masas musculares: Disminuida ● Tono muscular: Hipotonia ● Movimientos involuntarios: No presenta ● Fuerza muscular: Disminuida

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EXAMEN FISICO REGIONAL 1- CRANEO: ● ● ● ●

Forma de cráneo: Normocéfalo Diámetro: Normal Movimientos involuntarios: No presenta Deformaciones y prominencias: Sin alteraciones

2.- CARA ●

Frente: ● Forma: Simétrica en ambos lados. ● Tamaño: Amplia ● Arrugas: Si presenta

●

Cejas: ● ● ● ● ●

●

Forma: Simétricas Tamaño: Cortas Color: Negras Cantidad: Pobladas Distribución: Adecuada en relación a cabeza y cuerpo con ausencia de cola.

Ojos: ● Parpados: Simétricos. Motilidad: Adecuada Alteración: Sin alteraciones ●

Conjuntivas: Transparentes.

●

Pestañas: ● Forma: Simétricas ● Cantidad: Poca cantidad ● Distribución: Uniforme ● Tamaño: Cortas

●

● ●

Esclera: blancas y conservadas . Corneas: Ojo derecho: conservado Ojo izquierdo: conservado Pupilas: Ojo derecho: Isocóricas reactivas, presencia de reflejo fotomotor, de acomodación y consensual

• Senos Paranasales: Sin evidencia de dolor Semiología Medica / UPSJBPágina 6

●

Nariz: ● ●

●

●

Fosas Nasales: o Color: Rosado o Desarrollo: Adecuado ● Secreciones nasales: Sin alteración ● Mucosa: Semihúmeda. ● Alteraciones: Ninguna, sin presencia de aleteo nasal. Orejas: ● ● ● ●

●

Simetría: Adecuada Tamaño: Grande Pabellón auricular: Limpios sin presencia de cerumen en conducto auditivo externo Higiene: Adecuada

Boca: ● ● ●

●

Forma: Respingada Tamaño: Regular

Tamaño: Regular Color: Rosado Alteraciones: No presenta.

Labios: ● ● ● ● ●

Forma: Simétricos Grosor: Delgados Tamaño: Regular Color: Rosado Humedad: Adecuada

Cavidad bucal: ● ● ● ● ●

Mucosa color: Rosado Encías color: Rosado sin alteraciones Paladar: Simétricos de desarrollo adecuado Alteraciones: Sin presencia de alteraciones Dientes: Completos

● ● ● ●

Tamaño: Regular Color: Rosado Humedad: Adecuada Alteraciones: Sin presencia de alteraciones.

Lengua:

3.- CUELLO: ● Simetría: Simétrico Semiología Medica / UPSJBPágina 7

● ● ● ● ● ●

Posición: Central Tamaño: Corto y ancho Movilidad: Adecuada Ingurgitación yugular: No visible Ganglios: No presenta inflamación Alteraciones: No presenta alteraciones

Glándula Tiroides: ● Tamaño: Regular ● Consistencia: Blanda ● Movilidad: Conservada a) A la inspección: ● Tamaño: Regular ● Alteraciones: Sin presencia de alteraciones b) A la palpación : Consistencia: Blando con bordes regulares Movilidad: Adecuada sin volumen aumentado GLANDULAS MAMARIAS ● ● ● ● ● ●

Tamaño: Regular Forma: Asimétricos Atrofia: Si presenta Color de la piel: Trigeña Cicatriz: Sin presencia de cicatriz Alteraciones: No presenta masas o nodulos

SISTEMA RESPIRATORIO Inspección:

Simetría: Conservado Deformaciones: No presenta Coloración de la piel: Trigrueña Nevus: No presenta Circulación colateral: No presenta Tipo de tórax: normal Abovedamiento: No presenta Ritmo: Taquinea Frecuencia respiratoria: 32 Amplitud: Conservado

Palpación: Amplexacion: Conservada Vibraciones vocales: Aumentadas Tumores: No presenta

Percusión: Sonoridad pulmonar: Matidez en 1/3 inferior en ambos pulmones Semiología Medica / UPSJBPágina 8

Auscultación: Murmullo vesicular: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares Rudios agregado: Estertores secos: o Sibilantes: No presenta o Roncantes: No presenta Estertores húmedos: o Crepitantes: si presenta tercio inferior en ambas bases pulmonares o Subcrepitantes: No presenta o Soplos: No presenta Auscultación de voz: o Broncofonía: Si presenta o Pectoriloquia: No presenta Egofonía: No Presenta SISTEMA CARDIOVASCULAR Inspección: ● Caja Torácica: Simétrica ● Lesiones o deformidades: No presenta deformaciones ● Latidos: Ritmicos Palpación: ● Amplitud:Conservado Auscultación ● ● ● ●

Ritmo: Regular Ruidos: 1° y 2° ruidos rítmicos y regulares.

Ruidos Agregados: No presenta Soplos: No presenta. ●

Pulsos:

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braquial D

Radial I

D

inguinal I

D

popliteo I

D

pedio I

D

I

frecuencia

79 min

79min

76min

76min

70min

Ritmo

Rítmico

Rítmico

Rítmico

rítmico

Rítmico

Amplitud

conservado

Conservado

conservado

conservado

Conservado

Dureza

adecuado

Adecuado

adecuado

adecuado

Adecuado

elasticidad

adecuado

Adecuado

adecuado

adecuado

Adecuado

sincronism o

sincronizado Sincronizado sincronizado Sincronizado sincronizado +++

+++

++

++

+

+

+

+

SISTEMA GASTROINTESTINAL INSPECCION: ● ● ● ●

Piel: Trigeña Tipo de abdomen: Plano. Cicatricez: No presenta Circulación colateral: No presenta Estrias: No presenta

AUSCULTACION: ● Ruidos hidroaéreos disminuidos; frecuencia: 5 rha/min ● No presenta soplos abdominales ● No presenta frotes ● No presenta murmullo venoso PERCUSION: ●

Timpanismo adecuado en abdomen

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+

+

●

Matidez conservada en órganos (hígado,bazo).

●

Tensión abdominal: abdomen blando, plano.

●

Palpación superficial: No presenta dolor en el área abdominal, temperatura adecuada, no presenta hernias, no masas,no presenta eventraciones.

●

Palpación profunda:

PALPACION:

No presenta dolor. ●

Hígado: − Forma: Uniforme de tamaño adecuado. − Superficie: Lisa. − Borde: Agudo. − Dolor: No presenta. − Signo de Murphy: Negativo.

● ● ● ● ●

Bazo: No palpable. Murphy: Negativo Mathieu: Negativo Mc. Burney: Negativo Psoas: Negativo

SISTEMA NEFROLOGICO ▪ Inspección: No se evidencia aumento de volumen, ni presencia de tumoraciones a nivel de la región lumbar. No hay presencia de edema ni otras características nefrológicas patogénicas. ▪ Palpación: - Puntos doloros: - Punto renoureteral superior: Izquierdo (-)

Derecho (- )

- Punto renoureteral medio: Izquierdo (-)

Derecho(- )

▪ Percusión: ●

Puñopercusión lumbar: Negativo

▪ Auscultación: No se percibe soplos a nivel de puntos renoureterales.

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SISTEMA NEUROLÓGICO ● Estado de conciencia: ● Glasgow: I.

Ocular: 4 puntos

II.

Verbal: 5 puntos

III.

Motor: 6 puntos

15 /15

● Memoria: I.

Retrograda: -

II.

¿Quién fue el presidente del perú en 1990? ¿A los cuantos años tuvo su primer hijo/a?

● Responde adecuadamente a las preguntas realizadas. Actual: -¿Presidente actual del Perú? -¿En qué lugar se encuentra? - ¿Cuál es la fecha actual? ● Responde adecuadamente a las preguntas realizadas.

➢ TEST DE FOLSTEIN (Discreto, déficit, puede ser enfermedad depresiva o muy bajo nivel cultural) ORIENTACIÓN: -D/M/A: 5 pts : Orientada en tiempo, espacio y persona. -Lugar/ciudad/país: 5pts: Si reconoce su ubicación actual. FIJACIÓN -Repita tres palabras (Hoja, lápiz, cama)

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ocasionado por una

3 pts: Repetición pero no se le escucha la voz por la condición en que se encuentra la paciente ( traquetomia) CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO (2+2), (3x3), (4+4) MEMORIA -Repita las tres palabras 1pt: Repitió las 3 palabras antes mencionadas correctamente, pero no se le escucha la voz por la condición en que se encuentra la paciente.(traqueotomía) LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN -Reconoce objetos comunes 2pts: Sí- Reconoció (lapicero, papel higiénico y un llavero). -Repite frases (tres tigres en un trigal) 1 pt: repite la frase traqueotomía.

con afonía, por la condición de la paciente con

-Coja un papel con la mano izquierda, dóblelo a la mitad y póngalo en la mesa 1 pts: Realizó la acción en el orden correcto. .Obedece a orden escrita 1pt: Sí -Escriba una frase 1 pt: Escribió su nombre completo con dificultad. -Copia un dibujo (cubo)) 1 pt: Si realizo el dibujo de forma adecuada. ● Actitud: Decúbito supino ● Facie: compuesto. ● Atención: Conservada ● Lenguaje: Coherente I.

Lenguaje espontáneo: Coherente

II.

Comprensión: Conservado. Auditivo y escritura

III.

Repetición: Conservado. Logra repetir las palabras con afonia.

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IV.

Nominación: Responde ante el llamado por su propio nombre.

V.

Lector-Escritura: Conservado

● Pares Craneales: I.

I Par Craneal: Sin alteraciones ante la percepción de los olores evaluados con los ojos cerrados un olor agradable y otro desagradable, en cada narina por separado ( perfume )

II.

II Par Craneal: Agudeza visual normal, distingue colores primarios.

● Agudeza Visual: Derecho: Lectura a corta y larga distancia conservados en ojo derecho Izquierdo: Lectura a corta y larga distancia conservados en ojo izquierdo ● Visión de Colores: Distinción de colores primarios en ambos ojos ● Campimetría: conservados en ambos ojos ante desplazamiento del dedo índice. III.

III, IV, VI par craneal: Al interrogatorio: no hay presencia de diplopía A la inspección: ptosis del parpado derecho, globos oculares simétricos, a la movilidad extrínseca el ojo derecho no se desplaza de lado a lado. Reflejos de acomodación, fotomotor y consesual alterados ( parálisis ocular derecha del III-IV PAR Carneal). Si hay cierre completo de ambos ojos al realizar esfuerzo

V Par Craneal: ● Sensitivo: Sensibilidad en toda la cara presentando los mismos niveles de sensibilidad en diferentes áreas. Respuesta ante el dolor conservado. ● Motor: El paciente no puede masticar y apretar fuertemente los molares y hacer movimientos con la mandíbula con normalidad.( paralisis de los musculos masticadores) IV.

VII Par Craneal: Rama motora: Ojos semiabiertos, comisuras labiales simétricas. Hace gestos y muecas con dificultad: apertura y cierre de los ojos disminuidos, dilatación de fosas nasales, apertura bucal. Rama sensitiva: puede distinguir sabores entre dulce, salado, amargo.

V.

VIII Par Craneal:

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● Coclear: Agudeza auditiva conservada ante la pronunciación de 3 palabras en tono bajo a una distancia de 60 cm por detrás del paciente. Prueba de weber y rinne no evaluable. ● Vestibular: Prueba de los índices positivo. VI.

IX Par Craneal: Si pudo realizar la exploración a la paciente de los cuatro sabores,

VII.

X Par Craneal: Reflejo nauseoso no evaluable. Elevación del velo del paladar al pedirle que pronuncie la letra A, al examen de la laringe no se le escucha la voz por su traqueotomía.

VIII.

XI Par Craneal: puede encoger los hombros, puede girar la cabeza hacia el lado derecho, pero hacia el lado izquierdo refiere dolor.

IX.

XII Par Craneal: Proyección de la lengua hacia afuera. Movimientos de la lengua de derecha a izquierda conservados No fasciculaciones , no atrofia de la lengua

1. Fuerza Muscular: 2. Miembro Inferior: 4/5 ● Derecho: Normal ● Izquierdo: Normal 3. Miembro superior: ● Derecho: Normal ● Izquierdo: Normal 4. Maniobra de Mingazzini: Sin alteraciones 5. Maniobra de Barré: Sin alteraciones 6. Prueba rotaria de los índices: Positivo Prueba índice-nariz: Positivo Prueba talón-rodilla: Positivo Reflejos osteotendinosos: 1. Reflejo nasopalpebral: ++ 2. Reflejo superciliar: ++ 3. Reflejo maseterino: ++ 4. Reflejo bicipital: C5-C6 Semiología Medica / UPSJBPágina 15

● Derecho: derecho ++ ● Izquierdo: izquierdo positivo ++ 5. Reflejo estilorradial: C5-C6 Derecho: derecho ++ Izquierdo: izquierdo presente ++ 6. Reflejo tricipital: C6-C7-C8 Derecho: ++ Izquierdo: Positivo ++ 7. Reflejo cubito pronador: C7-C8-T1 Derecho: Positivo pronación Izquierdo: Positivo pronación 8. Reflejo mediopubiano: positivo, contracción de músculos abdominales. 9. Reflejo Rotuliano: Positivo: extensión de la pierna ● Reflejos cutaneomucosas o superficiales: 1. R. corneopalpebral: Positivo, contracción del orbicular de los párpados y cierre palpebral 2. R. conjuntivo palpebral Positivo cierre palpebral ante la estimulación de la conjuntiva. 3. R. palatino: Positivo, elevación del velo del paladar 4. R. faríngeo Positivo, contracción de los constrictores de la faringe. Sensación nauseosa 5. R. cutaneoabdominales Positivo, movimiento del ombligo hacia la zona estimulada 6. R. plantar Positivo, flexión plantar de los dedos Reflejos Patológicos: ➢Babinsky: Negativo • Sucedáneos - Gordon: Negativo - Oppenheim: Negativo - Chaddock: Negativo Semiología Medica / UPSJBPágina 16

- Schaffer: Negativo

SISTEMA ENDOCRINO

Inspección: ● ● ● ● ● ● ●

Simetría: Simétrico Posición: Central Tamaño: Corto y ancho, regular Movilidad: Adecuada flexión y extensión Ingurgitación yugular: No visible Ganglios: No presenta inflamación Alteraciones: Sin presencia de alteraciones

Glándula Tiroides: ● Tamaño: Regular ● Consistencia: Blando y elástico ● Movilidad: Conservada Bocio: Ausente A la palpación: Paratiroides:

Consistencia: Blando, elástico con bordes regulares Movilidad: Adecuada sin volumen aumentado -

Signo de chvostek: negativo Signo de trousseau: negativo Signo de weiss: negativo Signo de escherich: negativo Signo de Hoffman: negativo

SISTEMA NUTRICIONAL -

PESO: 70 kg TALLA: 1.56 cm IMC: 28.76 kg cm2 Circunferencia Muscular del brazo: 25 cm Circunferencia cefálica: 52 cm Perímetro de cintura: 87 cm Circunferencia de caderas: 98 cm

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- Indice Cintura Cadera = 0.88 cm - Distribución de la grasa corporal: Androide - Pliegue cutaneo braquial = 2 cm - Pliegue cutaneo bicipital = 3cm Evaluación Mínima Nutricional Mini Nutritional Assessment (MNA) I. Indices Antropométricos y puntajes

a. Indice de masa corporal (Peso/talla2 en kg/m2) 0: IMC < 19 1: 19< = IMC < 21 2: 21 23 b. Circunferencia braquial en cm (media braquial) 0.0 :CMB < 21 0.5 :213 kg 1: No sabe 2: Entre 1 y 3 kg 3:No pérdida de peso II. Evaluación Global e. ¿Vive el paciente de manera independiente en su domicilio? 0: No 1:Si f.¿Toma mas de 3 medicamentos al día? 0:Si 1:No g. ¿Enfermedad aguda o stress psicológico en los últimos 3 meses? 0:Si 1:No h. Movilidad 0: De la cama al sillón 1: Autónomo al interior de la casa 2: Sale de casa i.Problemas neuro psicológicos 0: Demencia o depresión severa 1: Demencia o depresión moderada 2: No problema psicológico j. Ulceras de presión 0: Si 1:No III. Indices dietéticos k. ¿Cuántas comidas completas toma al día? 0: 1 comida 1:2 comidas 2:3 comidas Semiología Medica / UPSJBPágina 18

l. Consume ¿Por lo menos una vez al día productos lácteos? SI/NO ¿Una o dos veces por semana huevos o legumbres? SI/NO ¿Todos los días carne, pescado, pollo? SI/NO 0.0:si 0 o 1:si 0.5:si 2 si 1.0 si 3 si m. ¿Ha comido menos estos últimos 3 meses por falta de apetito, problemas digestivos Dificultades de masticación o deglución? 0: Pérdida severa de apetito 1:Pérdida moderada 2: No pérdida de apetito n.¿Cuántos vasos de líquido consume al día? 0.0: menos de 3 vasos 0.5:de 3 a 5 vasos 1.5:Mas de 5 vasos o. Modo de alimentación 0:Necesita asistencia 1:Se alimenta con dificultad 2:Se alimenta solo sin Dificultad IV. Evaluación subjetiva p. ¿El paciente se considera bien alimentado? 0:Malnutrición severa 1:No sabe o malnutrición moderada 2:No hay problema de malnutrición q. ¿El paciente se siente en mejor o inferior salud que las personas de su edad? 0.0:Menos buena 0.5:No sabe 1.0:Tan buena 2.0: Mejor Puntaje total (Máximo 30 puntos) =>24: Bien alimentado 17 a 23.5 puntos: A riesgo de malnutrición < 17 puntos: Mal estado nutricional PUNTAJE OBTENIDO: 21 ● CALORIAS MUJERES GEB (kcal) = 655.1 + (9.56 x P) + (1.85 x T ) - ( 4.68 x E ) GEB (Kcal) =655.1 + (9.56 x 70) + (1.85x1.56) – (4.68 x 82) GEB (Kcal) = 1229.14 EVALUACION NUTRICIONAL Requiere 1700 calorías según edad y sexo ● PLAN DE DIETA DESAYUNO CARBOHIDRATOS PROTEINAS Pan integral

54 gr

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LIPIDOS

K/CAL 293

1 huevo

11 gr

13 gr

10 gr

155

½ leche

23 gr

16 gr

17 gr

298

MEDIO DIA

CARBOHIDRATOS

PROTEINAS

LIPIDOS

K/CAL

Manzana

0.3 gr

ALMUERZO

CARBOHIDRATOS

45

PROTEINAS

LIPIDOS

K/CAL

Ensalada de palta

2 gr

15

160

Sopa de pollo

2.5 gr

Pechuga

53

2.1

165

31

arroz

86

2.7

0.9

130

MEDIA TARDE

CARBOHIDRATOS

PROTEINAS

LIPIDOS

K/CAL

Mazamorra

197

CENA

CARBOHIDRATOS

PROTEINAS

LIPIDOS

K/CAL

Arroz

86

2.7

0.9

130

Atún

29

Total

260

121.2

130 45.9

● PROTEINAS (15%)

1700(0.15) 4

= 63.75 gr de proteínas al día.

● CARBOHIDRATOS (50%)

1700(0.5) 4

= 212.5 gr de carbohidratos al día.

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1734

● LIPIDOS (30%)

1700(0.3) 9

= 56.66 gr de lípidos al día.

● AZUCAR (10%)

1700(0.1) 4 -

= 42.5 gr de azúcar al día.

Requiere 1700 calorías según edad y sexo.

● PORCENTAJE DE GRASAS CORPORAL: -

Circunferencia cintura: 87 cm Circuferencia cadera: 98 cm Altura: 156 cm Altura cuello = 7 cm Porcentaje de grasa corporal: 48.623 % MUJER

HOMBRE

GRASA ESENCIAL

10-12%

2-4%

ATLETAS

14-20%

6-13%

FITNESS

21-24%

14-17%

ACEPTABLE

25-31%

18-25%

32% o mas

26% o mas

OBESIDAD

●

FIBRA

●

15 – 20 gr por día.

OLIGOELEMENTOS - HIERRO = 10 mg - POTASIO = 4700 mg - CLORO = 2300 mg - CALCIO = 800 mg

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-

MAGNESIO = 300 mg FOSFORO = 800 mg ZINC = 10 mg YODO = 95 ug CROMO = 150 ug

SIGNOS Y SINTOMAS:

SINTOMAS

SIGNOS

● Dificultad para respirar

● Tos con expectoracion blanca

● Tos (5 dias)

● Crepitantes en base de ambos campos pulmonares ● Diaforesis ● Hipertermia ● Dolor punzante en tórax ● Broncofonia ● Aumento de vibraciones vocales

SINDROME DE CONDENSACION Síntomas: ● Tos con expectoración herrumbrosa ● Fiebre ● Dolor tipo punzante (ocasional) Semiología Medica / UPSJBPágina 22

● Dificultad para respirar Signos: ● Frecuencia respiratoria aumentada (taquipnea) ● Percusión: Matidez ● Estertores: Crepitantes. ● Broncofonia ● Disminución del murmullo pulmonar ● Aumento de vibraciones vocales Posible diagnóstico: ● Neumonía ● Atelectasia ●

Abcesos

●

Bronconeumonia

●

TBC

●

Fibrosis

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