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Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Historia clínico-nutricional

1.-Ficha de identificación Nombre____________________________________________Edad________________________ Sexo_________________________ No. Exp________________ Estado Civil_________________ Ocupación____________________________Lugar de Nacimiento_________________________ Domicilio___________________________________________Tel_________________________ Fecha_____________________________________Religión______________________________

Antecedentes personales __Padecimientos de la infancia y vacunaciones __ Obesidad __Parásitos intestinales __ Transfusiones Sanguíneas __ Inmuno-alergias e hipersensibilidad __ Dependencia a Drogas y Medicamentos __ Intervenciones Quirúrgicas __ Otros Padecimientos Importantes __Traumatismos __ Hipertensión Arterial y Enfermedades Vasculares __ Estrés o padecimientos mentales Observaciones o Especificaciones: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Ginecoobstétricos No de gestaciones______ Partos _______ Abortos _________ Cesáreas _________ Embarazo Actual Si___ No___ SDG:_____ FUM:____________ Anticonceptivos orales: Si____ No_____ Cual:_____________ Dosis:______________ Climaterio: SI______ No_____ Fecha: ______ Terapia de Remplazo hormonal: Si___ No____

Antecedentes heredo-Familiares __ Neoplasias __Padecimientos mentales neurológicos __ Alcoholismo __ Litiasis biliar y renal __ Diabetes __ Malformaciones congénitas __ Obesidad __ Padecimientos hematológicos __ Alergias __ Hipertensión arterial Observaciones y/o Especificaciones: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición

Padecimiento Actual Fecha de inicio, Principales Síntomas ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Evolución de la Enfermedad o padecimiento:____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Aparato Respiratorio __ Tos __ Disfonía __Expectoración __Cianosis __Dolor Torácico __ Disnea

Aparato Circulatorio __ Palpitaciones __ Taquicardia __ Desmayos (síncope) __ Fenómenos vasculares periféricos

Aparato Digestivo __ Dolor abdominal __Ictericia __ Pirosis-Agruras __ Acolia __ Regurgitaciones __ Estreñimiento __ Eructos __ Diarrea __ Disfagia __ Melena __ Nauseas __ Flatulencias __Vómito __ Prurito anal __ Hematemesis __ Parásitos

Sistema endocrino __ hipotiroidismo __hipertiroidismo __ suprarrenales __ Paratiroides __ Páncreas

Sistema Nervioso __ Cefalea __ Temblores __ ConvulsionesEpilepsia __ Parestesias __ Parálisis __ Esfínteres

Funciones Mentales __ Ansiedad __ Depresión __ Falta de Comprensión o Atención __ Alucinaciones __ falta de Memoria __ Insomnio

Otros signos y síntomas Generales: __Temp __________________ Pulso______________/min __ Astenia

__ Adinamia

__ Modificaciones del apetito

Resp___________________/min

__ Aumento o disminución de peso T.A. __________/____________ mmHg

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición

Antropometría

Peso Actual (kg) ___________________________________

Exploración Física

Cabello______________________________________

Peso habitual (kg)__________________________________ Estatura (cms)_____________________

Conjuntivas__________________________________

Panículo Bicipital (mm)____________ Tricipital (mm)___________ Sub escapular (mm)_____________ Supra ilíaco (mm)___________

Labios_______________________________________

Circunferencia de muñeca (cms)___________________________ Circunferencia de cintura________________________________

Lengua_____________________________________

Circunferencia de cadera (cms)____________________________ Circunferencia media de brazo (cms)________________________

Piel________________________________________

Otras:_______________________________________________

Evaluación de estado nutricio

Dato

Complexión

Peso teórico (kg) (Ideal)

% Peso teórico

% Peso habitual

Índice de masa corporal (kg/m2)

% Grasa corporal

Grasa corporal total (kg)

% de cambio de peso

Interpretación

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Índice cintura-cadera (cm)

Circunferencia abdominal (cm)

Área muscular de brazo (cm2)

Masa muscular total (kg)

Estándar de pliegue

Estándar de CMB

Bioquímicos

Hemoglobina:__________________ Leucocitos:_________________

Colesterol:_________ Glucosa:____________ NUU:_______________

Hematocrito:___________________ Linfocitos:__________________

Triglicéridos:_______ Urea:______________ BUN:_______________

Eritrocitos:____________________ VCM:_______________________

LDL:_____________ Creatinina:__________

Otros:___________________________________________________

HDL:____________ Acido Úrico:__________ Otros:___________________________________________________

Dietéticos

Hábitos y Costumbres __ Fuma

__ Alcohol

Frecuencia Alimentaria de consumo Semanal __ Laxantes:__________________

Frutas:

/7

Verduras: /7

Tiempos de comida que realiza durante el día:____________________

Cereales c/g:

Horario de Alimentación Habitual: ______________________________

Puerco:

Comidas realizadas fuera de casa:_______________________________

Leguminosas:

Consumo de Agua natural al Día:_______________________________

Grasas:

Consumo de bebidas endulzadas o de algún otro tipo:_______________

Postres:______________ Tacos:________________

/7

/7

/7

Cereales s/g:

Res:

/7

Pollo:

Embutidos:

/7

Huevo:

/7

Oleaginosas:

Azucares:

/7 /7

/7

/7

/7

Pescado:

/7

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Realiza ayunos prolongados:_____________

Refresco:____________ Otros:________________________________________________

Como considera su apetito: Alto __ Bajo__ Normal__ A que hora tiene mas hambre:____________________________

Recordatorio de 24 hrs. Horario

Platillo

Ingredientes

Cantidad

Equivalente

Calorías

Proteínas

Grasas

Porcentajes y total de calorías. Evaluación del Recordatorio de 24 hrs:

Análisis de Dieta Correcta: Evaluación

Completa

Adecuada

Suficiente

Inocua

Equilibrada

Variada

HC´s

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición

Diagnostico Nutricional:_________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Plan Nutricional a proponer o seguir:_____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Calculo dietético

Tipo de dieta:_________________________________________________________________________________ HB (M): 665.1 + (9.56*p_____) + (1.85*t_______) - (4.68*e_______) HB (H): 66.5 + (13.75*p_____) + (5.08*t_______) – (6.78*e_______)

Calorías GEB: *FE= o AF + ETA = Gramos

Calorías

%

Proteínas Grasas Hidratos de carbono Total

Distribución

Grupo

Verduras

Frutas

Cereal s/g

Raciones

Proteínas

Lípidos

Carbohidratos

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Cereal c/g

Leguminosas

Carne MBAG

Carne BAG

Carne MAG

carne AAG

Leche

Lípidos s/p

Lípidos c/p

Azucares

Total en gramos

Total en calorías

Porcentajes %

Distribución de raciones por horario de alimentos

Grupo

Verduras

Frutas

Cereales s/g

Raciones

Desayuno

Colación

Comida

Colación

Cena

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Cereales c/g

Leguminosas

Carne MBAG

Carne BAG

Carne MAG

Carne AAG

Leche

Lípidos s/g

Lípidos c/g

Azucares

Formato de seguimiento