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• Pablo Alejandro Nava Amante

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Caso Clínico. Sexo: Masculino Edad: 46 años Antecedentes Heredofamiliares  Negados Antecedentes Personales No Patológicos  Casado con 2 hijos  Gerente Regional Bancario Antecedentes Personales Patológicos  Evento de pancreatitis hace 1 año con manejo médico  Hipertensión arterial de aprox. 12 años de evolución Somatometría  Estatura: 1.83 mts  Peso habitual: 110 kg  Peso actual: 102 kg  Perdida de peso de 8 kilos en 1 semana Padecimiento Actual  Dolor abdominal intenso tras comida copiosa con internamiento y manejo médico hospitalario  Ultrasonido con litiasis biliar.  CPRE: Esfinterotomía con drenaje importante de bilis sin evidencia de litos en la vía biliar. Se coloca endoprótesis biliar.  Evolución mala con deterioro progresivo  Interconsulta para segunda opinión por familiares Laboratoriales • Lipasa de 14,400, • Bilirrubinas totales de 7.08 • Bilirrubina directa de 6.08 Valoración Clínica Segundo Grupo Médico-Quirúrgico: 5to día  Paciente en mal estado general  Desorientación y agitación psicomotriz  Taquicardia (145 a 155 lpm) en FA  Cifras diastólicas sostenidas de 100 mmHg  Diuresis: 4084  Balance Total: 1869  Polipnea con demanda de oxígeno suplementario hasta 15 lt/min  Saturación de oxígeno del 90%  Sonda nasogástrica en poso de café  Distensión abdominal importante con plastrón en epi-mesogastrio  Ruidos intestinales disminuidos  Dolor abdominal Estudios de Gabinete:  Rx tórax: CVC en vena ácigos, recolocado vía fluorosocopíca

  

EKG: fibrilación auricular, inicia amiodarona y nitroprusiato Ecosonograma abdominal: engrosamiento de la pared con litos múltiples en vesícula sin dilatación de la vía biliar, hidrocolecisto TAC abdominal: flegmón pancreático con líquido libre hasta espacio de Morison y en hueco pélvico, necrosis del 25% localizado a la cabeza del páncreas

Laboratoriales Eritrocitos millones 4.7 -5.8 cel/UI Hemoglobina 14 -18 g/dl Hematocrito 40 – 54% VCM 78 -99 fl Leucocitos 4.5- 10.00 miles cel/UI Linfocitos 21 – 48% Bandas Albumina 3.4 – 4.8 gr/dl Sodio 135 – 145 mg/dl Potasio 3.0 – 5.0 mg/dl Cloro 98 – 107 mEq/L Fosforo 2.7 – 4.5 mg/dl Magnesio 1.9 – 2.5 mg/dl Calcio 8.4 – 10. 2 mg/dl Glucosa mg/dL Urea 10 - 50 mg/dL Creatinina 0.7 – 1.2 mg/dL BUN 0 – 20 mg/dL Colesterol total < 200 Triglicéridos < 150mg/dl HDL

3.88 11.07 33.15 90.64 20.62 6 12 2.8 145 4.0 109 5.4 2.0 7.7 157 85 1.7 25 144 303 18

Manejo Quirúrgico: 8vo día  Colecistectomía laparoscópica con líquido serobiliar libre en cavidad, vesícula a tensión y engrosamiento importante de su pared, litos pequeños múltiples enclavados en el cístico  Colocación sonda nasoenteral y retiro de SNG  Colocación de CVC Evolución Postoperatoria:  Fiebre persistente de 39´C  Tac abdominal con datos sugestivos de infección pancreática Manejo Quirúrgico: 16to día  Hallazgos: Necrosis pancreática, liquido serobiliar libre en cavidad, colecciones purulentas en retroperitoneo  Cx Realizada: Necresectomía pancreática, drenaje de colecciones y toma de cultivo, cierre temporal abdominal con parche de Wittmann  Cultivos positivos: Enterococo Faecium, Pesudomona, Klebsiella  Relaparotomía a las 72 hrs: aseo quirúrgico, necresectomía, sonda de gastroyeyunostomía, drenaje Worth al retroperitoneo, sonda Shirley al lecho hepático.  Endoscopía transoperatoria que demuestra fuga biliar trancística, ya cuenta con endoprótesis biliar permeable  Relaparotomía al 12vo día: secuestrectomía, cultivo de secreciones, retiro de parche de Wittmann, plastía de pared

Contesta lo siguiente: 1. .- Dx de acuerdo a PCN Pancreatitis grave relacionado a falla orgánica general evidenciado por lipasa de 14,000, dolor abdominal tras comida copiosa 2. .- Fisiopatologia de pancreatitis 1. Etiología de acuerdo a los datos idiopática con dolor abdominal 2. Inflamación pancreática 3. Estimulación enzimática 4. Necrosis del tejido pancreático 5. Daño orgánico general 6. Desnutrición

7. - Requerimientos para pancreatitis según ASPEN Y ARENAS Arenas: LP= Menos del 15-30% de las Kcal totales PS= 1.2-1-5g/kg/d Kcal= H-B de 137% 3235 kcal

8. El reposo de la actividad enzimática del páncreas es una medida a considerar en la elección de la ruta de alimentación: a. Falso b. Verdadero 9. Obtén e interpreta el % de peso ideal, % de peso habitual, % de pérdida de peso, IMC. a. %PI: Dx: b. %PH: 92.72% Dx: Normopeso c. %PP: 7.27% Dx: Pérdida de peso severa. d. IMC: 30.45 kg/m2 Dx: Obesidad 10. Con todos los datos obtenidos anteriormente genera un diagnóstico nutricional específico para esta paciente. Obesidad con riesgo a emaciación relacionado a una pérdida de peso severa evidenciado a un %PP de 7.27%

11. En la pancreatitis grave la opción de manejo nutricional adecuada es: a. NPT

b. Nutrición enteral c. NPT d. Mixta 12. 5.- En base a la opción del manejo nutricional realiza tu hoja de pedido de NE o NP o ambas PS LP HC

% 15.13% 30 54.87%

Gramos 61.2 53.91 221.81

kcal 244.8 485.25 887.24

g/kg 1.2g 0.88g 3.57

A.A TG Dextrosa

% 15.3 30 54.87

Gramos 61.2 50.44 260.95

KCal 244.8 484.25 887.24

VOL 612 252 521.9 1386

Aditivos MVI 10 ml Trasefusein 20 mL Heparina 1416 UI Insulina 26UI 102 mEq de Acetato de sodio 102 mEq de Acetato de potasio 1530 mEq de Gluconato de Calcio 816 mEq de Sulfato de Mg 2040 mEq de sulfato de P

13. . Como monitorizarías si tu paciente? Dieta Peso Perfil lipidico Química sanguínea

3 veces al día Diario Cada 3 días Cada 3 días

14. Cual sería tu pronóstico para este px? Un pronostico poco desalentador por la infección que cursa actualmente y la poca tolerancia a la via oral, sin embargo con la inclusión de NPT el paciente puede mantener el peso y dejar de perderlo, sin embargo puede haber complicación a sepsis.