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Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Historia clínico-nutricional

1.-Ficha de identificación Nombre Sexo Ocupación Domicilio Fecha

No. Exp

Edad Estado Civil Lugar de Nacimiento Tel Religión

Antecedentes personales Padecimientos de la infancia y vacunaciones Obesidad Parásitos intestinales Transfusiones Sanguíneas Inmuno-alergias e hipersensibilidad Dependencia a Drogas y Medicamentos Intervenciones Quirúrgicas Otros Padecimientos Importantes Traumatismos Hipertensión Arterial y Enfermedades Vasculares Estrés o padecimientos mentales Observaciones o Especificaciones:

Ginecoobstétricos No de gestaciones Partos Embarazo Actual Si No SDG:_ Anticonceptivos orales: Si No Climaterio: SI No Fecha:

Abortos Cesáreas FUM: Cual: Dosis: Terapia de Remplazo hormonal: Si

Antecedentes heredo-Familiares Neoplasias Padecimientos mentales neurológicos Alcoholismo Litiasis biliar y renal Diabetes Malformaciones congénitas Obesidad Padecimientos hematológicos Alergias Hipertensión arterial Observaciones y/o Especificaciones:

No

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición

Padecimiento Actual Fecha de inicio, Principales Síntomas

Evolución de la Enfermedad o padecimiento:

Aparato Respiratorio Tos Disfonía Expectoración Cianosis Dolor Torácico Disnea

Sistema endocrino hipotiroidismo hipertiroidismo suprarrenales Paratiroides Páncreas

Aparato Circulatorio Palpitaciones Taquicardia Desmayos (síncope) Fenómenos vasculares periféricos

Aparato Digestivo Dolor abdominal Ictericia Pirosis-Agruras Acolia Regurgitaciones Estreñimiento Eructos Diarrea Disfagia Melena Nauseas Flatulencias Vómito Prurito anal Hematemesis Parásitos

Sistema Nervioso Cefalea Temblores ConvulsionesEpilepsia Parestesias Parálisis Esfínteres

Funciones Mentales Ansiedad Depresión Falta de Comprensión o Atención Alucinaciones falta de Memoria Insomnio

Otros signos y síntomas Generales: Temp Astenia

Pulso Adinamia

Modificaciones del apetito

/min

Resp

Aumento o disminución de peso T.A.

/

mmHg

/min

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición

Antropometría

Peso Actual (kg)

Exploración Física

Cabello

Peso habitual (kg) Estatura (cms) Panículo Bicipital (mm) Sub escapular (mm)

Conjuntivas Tricipital (mm) Supra ilíaco (mm)

Labios

Circunferencia de muñeca (cms) Circunferencia de cintura

Lengua

Circunferencia de cadera (cms) Circunferencia media de brazo (cms)

Piel

Otras:

Evaluación de estado nutricio

Dato

Complexión

Peso teórico (kg) (Ideal)

% Peso teórico

% Peso habitual

Índice de masa corporal (kg/m2)

% Grasa corporal

Grasa corporal total (kg)

% de cambio de peso

Interpretación

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Índice cintura-cadera (cm)

Circunferencia abdominal (cm)

Área muscular de brazo (cm2)

Masa muscular total (kg)

Estándar de pliegue

Estándar de CMB

Bioquímicos

Hemoglobina:

Leucocitos:

Colesterol:

Glucosa:

Hematocrito:

Linfocitos:

Triglicéridos:

Urea:

Eritrocitos:

VCM:

LDL:

Creatinina:

HDL:

Acido Úrico:

Otros:

NUU: _ BUN:

Otros:

Dietéticos

Hábitos y Costumbres Fuma

Alcohol

Frecuencia Alimentaria de consumo Semanal Laxantes:

Frutas: /7

Verduras: /7

Tiempos de comida que realiza durante el día:

Cereales c/g: /7

Horario de Alimentación Habitual:

Puerco: /7

Embutidos: /7

Comidas realizadas fuera de casa:

Leguminosas:

/7

Consumo de Agua natural al Día:

Grasas:

Consumo de bebidas endulzadas o de algún otro tipo:

Postres:

/7

Res:

/7

Cereales s/g: Pollo: /7 Huevo:

Oleaginosas: /7

Azucares: /7 Tacos:

/7

/7

Pescado:

/7

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Realiza ayunos prolongados:

Refresco: Otros:

Como considera su apetito: Alto Bajo__ Normal A que hora tiene mas hambre:

Recordatorio de 24 hrs. Horario

Platillo

Ingredientes

Cantidad

Equivalente

Calorías

Proteínas

Grasas

Porcentajes y total de calorías. Evaluación del Recordatorio de 24 hrs:

Análisis de Dieta Correcta: Evaluación

Completa

Adecuada

Suficiente

Inocua

Equilibrada

Variada

HC´s

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición

Diagnostico Nutricional:_ _ _ _

_ _ _ _

Plan Nutricional a proponer o seguir: _

_ _

_

_ _ _ _

_

_ _

_

Calculo dietético

Tipo de dieta: HB (M): 665.1 + (9.56*p

) + (1.85*t

) - (4.68*e

)

HB (H): 66.5 + (13.75*p

) + (5.08*t

) – (6.78*e

)

Calorías GEB: *FE= o AF + ETA = Gramos

Calorías

%

Proteínas Grasas Hidratos de carbono Total

Distribución

Grupo

Verduras

Frutas

Cereal s/g

Raciones

Proteínas

Lípidos

Carbohidratos

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Cereal c/g

Leguminosas

Carne MBAG

Carne BAG

Carne MAG

carne AAG

Leche

Lípidos s/p

Lípidos c/p

Azucares

Total en gramos

Total en calorías

Porcentajes %

Distribución de raciones por horario de alimentos

Grupo

Verduras

Frutas

Cereales s/g

Raciones

Desayuno

Colación

Comida

Colación

Cena

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Cereales c/g

Leguminosas

Carne MBAG

Carne BAG

Carne MAG

Carne AAG

Leche

Lípidos s/g

Lípidos c/g

Azucares

Formato de seguimiento