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• Vivis Vaie

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HISTORIA NUTRICIONAL

INFORMACIÓN GENERAL Fecha: D/ _______ M/ _______ A/ _______

Nº de la Historia Clínica_____________

Nombre del paciente: ______________________________________________________________ Fecha de nacimiento D/ ______ M/ ______ A/ ______

Edad: ______

Teléfonos _________________________ Escolaridad ______________ Estado civil___________ Actividad Laboral _______________________ Actividad física ____________________________ INFORMACIÓN DE SALUD Motivo de consulta________________________________________________________________ Antecedentes Heredo familiares (AHF): Diabetes___Cardiovascular___Hipertensión___Obesidad___Otros________________________ Antecedentes Patológicos (APP):____________________________________________________ ASPECTOS RELACIONADOS CON SU CULTURA Y CONDUCTA ALIMENTARIA: Antojos: _________________________________________________________________________ Donde consume sus alimentos: _____________________________________________________ Quien prepara sus alimentos: _______________________________________________________ Apetito: _____________ Frecuencia del consumo de alimentos fuera de casa: ______________ Adiciona sal a las preparaciones antes de probar las comidas: _____ Consumo de agua al día: _________________________ Consume bebidas alcohólicas: ______ Preferencias, rechazos e intolerancias: _______________________________________________ SIGNOS Y SÍNTOMAS: Presión arterial

______

Constipación

_______

Diarrea

______

Náuseas

______

Flatulencia

_______

Edema

______

Reflujo

______

Inapetencia

_______

Ansiedad

______

Otros____________________________________________________________________________

FRECUENCIA SEMICUANTITATIVA EN EL CONSUMO DE ALIMENTOS: Alimento

Leches Quesos Huevos Carnes frías Carne de res Pollo Pescado, Atún Mariscos Carne de cerdo Cereales y derivados Leguminosas Azucares, dulces postres Frutas Verduras

INFORMACIÓN

Consumo diario nº de porciones día

IMC

De 3 a 5 veces por semana. (Frecuente)

De 0 a 2 veces por semana. (Poco frecuente)

y

ANTROPOMÉTRICA:

Peso Habitual______ ________

Más de 5 veces por semana (Muy frecuente)

Peso actual______ Estatura_____ Peso ideal _____ Peso deseable

actual______

Circunferencia

Circunferencia de cintura_______

de

muñeca

_____

Complexión______

Circunferencia de cadera _________ Relación C/C

___________________________

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL INTEGRAL ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

MANEJO NUTRICIONAL

OBJETIVOS ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ PLAN DE ALIMENTACIÓN (TIPO DE DIETA Y CARACTERÍSTICAS) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES GENERALES ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

PLAN DE ALIMENTACION DE

KCALS

DISTRIBUCION ENERGETICA % HC= PROT= LIP=

KCALS

GRS (VALOR ESPERADO)

CALCULO GRUPO DE ALIMENTOS EN EL SISTEMA DE EQUIVALENTES Verduras Frutas Cereales y tubérculos

SUBGRUPOS

RACIONE ENERGI S A

PROT.

LIP.

HC

A. Sin grasa B. Con grasa

Leguminosas

Aceites y grasas

A. B. C. D. A. B. C. D. A. B.

Azúcares

A. Sin grasa B. Con grasa

Alimentos de origen animal

Leche

Muy bajo aporte de grasa Bajo aporte de grasa Moderado aporte de grasa Alto aporte de grasa Descremada Semidescremada Entera Con azúcar Sin proteína Con proteína

VALOR REAL VALOR ESPERADO % DE ADECUACION

DISTRIBUCION DIARIA GRUPO DE ALIMENTOS EN EL SISTEMA DE EQUIVALENTES Verduras Frutas Cereales y tubérculos Leguminosas Alimentos de origen animal Leche Aceites y grasas Azúcares

DESAYUNO

COL. MAT.

COMIDA

___________________________ LICENCIADO EN NUTRICION

COL. VESP. CENA