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• Edward Ramsay Quiñones Alvarez

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UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE NUTRICIÓN HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE: _________________________________________________ FECHA: ________ SEXO: F ( ) M ( ) FECHA DE NAC:___________________________EDAD: __________ DOMICILIO: ___________________________________ COLONIA:____________________ CIUDAD: _________________ EDO. CIVIL:_______________ OCUPACIÓN: _____________________________ EJERCICIO SI ( ) NO ( ) TIPO DE EJERCICIO:_______________________ FRECUENCIA:_______________________ NUTRIÓLOGO:_____________________________________________________________ ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES PADRE: VIVO ( ) FINADO ( ) CAUSA:________________________EDAD:____________ MADRE: VIVA ( ) FINADO ( ) CAUSA:________________________EDAD:____________ PADECIMIENTO

LÍNEA MATERNA

LÍNEA PATERNA

Diabetes Mellitus HTA Obesidad Dislipidemia Alcoholismo Ca (tipo) Cardiopatías PERSONALES NO PATOLÓGICOS Escolaridad:____________________ Esquema de vacunación completo: SI ( ) NO ( ) Servicios públicos en el hogar: agua potable ( ) luz ( ) drenajes ( ) gas ( ) Higiene personal: buena ( ) deficiente ( ) Higiene de los alimentos : buena ( ) deficiente ( ) Desparasitación: Si ( ) No ( ) toda la familia ( ) individual ( ) frecuencia ( ) Menarca: _________________ Menopausia: __________________ Ciclo menstrual: regular ( ) irregular ( ) Embarazos: _______Partos: ________ Tipo: Normal ( ) Cesárea ( ) Abortos ( ) Toxicomanías: alcoholismo ( ) tabaquismo ( ) frecuencia y cantidad ( )

PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades propias de la infancia ____________________________________ Intervenciones quirúrgicas ____________________________________________ Alergias alimentarias: Si ( ) No ( ) alimento:______________________________ Alergias a medicamentos: Si ( ) No ( ) medicamento: ______________________ Otros padecimientos: _________________________________________________ Padecimiento actual: __________________________________________________

INTERROGATORIO POR ÓRGANOS APARATO GASTROINTESTINAL: Dificultad para masticar_______________ Dolor abdominal ( ) intestinal ( ) Inflamación gástrica ( ) intestinal ( ) No. de evacuaciones al día: ____________

Adoncia parcial ( ) total ( ) Reflujo ( ) Meteorismo ( ) Estreñimiento ( )

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Entumecimiento ( ) Edema MI ( ) MS ( ) Venas varicosas ( ) Taquicardia ( ) T.A ________________ F. C. __________________ Otros: _____________________________________________________________ APARATO RESPIRATORIO: Disnea de pequeños esfuerzos ( )

grandes esfuerzos ( ) Asma ( ) Otros: ____________

SISTEMA RENAL Color de la orina ______________ espuma ( ) Dolor o ardor en la micción ( ) Dolor en el área renal ( ) Litos ( ) Infecciones recurrentes: Si ( ) No ( ) Insuficiencia Renal ( ) SISTEMA NERVIOSO Ansiedad ( ) Depresión ( ) Estrés ( ) Otros ( ) Anorexia ( ) Compulsión de alimentos ( ) Mialgias ( ) Altralgias ( ) SIGNOS FÍSICOS: ____________________________________________________________ DX MÉDICO ACTUAL: ________________________________________________________ TX ACTUAL: _______________________________________________________________ AUTOPRESCRIPCIÓN: _______________________________________________________

HISTORIA DIETÉTICA EDAD EN QUE EMPEZÓ CON SOBREPESO U OBESIDAD: ____________________________ CANTIDAD EN Kg: ______________ RELACIONADO CON : _______________________________________________________ PÉRDICA RECIENTE DE PESO: SI ( ) NO ( ) CANTIDAD EN Kg: ______________ RELACIONADO CON: ________________________________________________________ CONSUME ALIMENTOS COMPULSIVAMENTE: SI ( ) NO ( ) CAUSA (ESTRÉS, DEPRESIÓN, TRASTORNO PSICOLÓGICO)___________________________ TRATAMIENTOS DIETÉTICOS ANTERIORES: ______________________________________ VASOS DE AGUA AL DÍA: __________________ CONSUMO DE SAL: A ( ) M ( ) B ( ) BEBIDAS ALCOHÓLICAS (TIPO) _______________ FRECUENCIA: _____________________ PREFERENCIAS ALIMENTARIAS:_______________________________________________ _________________________________________________________________________ AVERSIONES O INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS:_________________________________ _________________________________________________________________________ RAPIDEZ CON QUE COME: LENTO ( 30 min. o más) MEDIA ( 20 min. o más) RÁPIDA ( 10 minutos) HÁBITOS DIETÉTICOS EN FIN DE SEMANA: _________________________________________________________________________

DIETA HABITUAL INGESTA DESAYUNO HORA______ LUGAR ___________

ALIMENTO RACIONES KCAL

COLACIÓN MATUTINA HORA: _____ LUGAR: ___________ COMIDA HORA: _____ LUGAR: ___________

COLACIÓN VESPERTINA HORA:______ LUGAR: ____________ CENA HORA: ______ LUGAR: ____________

TOTAL (g) Calorías % total KCal

HC

P

L

MONITOREO DE INDICADORES PESO MÍNIMO: __________ MAX___________ HABITUAL __________IDEAL_________ CIRCUNFERENCIA DE MUÑECA ______________ COMPLEXIÓN ____________________ PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS FECHA 1 FECHA 2

FECHA 3

PESO ACTUAL TALLA IMC CIRCUNF. DE BRAZO CIRCUNF. CINTURA CIRCUNF. CADERA RELACIÓN CINTURA/CADERA RIESGO A LA SALUD PLIEGUE BICIPAL (mm) PLIEGUE TRICIPITAL (mm) PLIEGUE SUBESCAPULAR (mm) PLIEGUE SUPRAILICAO (mm) % DE ADIPOSIDAD (DURNING) PARÁMETROS BIOQUÍMICOS FECHA 1 FECHA 2 HEMOGLOBINA HEMATOCRITO CMHG LEUCOCITOS GLUCOSA TRIGLICÉRIDOS COLESTEROL TOTAL COLESTEROL LDL COLESTEROL HDL ÍNDICE ATEROGÉNICO UREA CREATININA ÁCIDO ÚRICO EGO ERITROCITOS PROTEÍNAS LEUCOCITOS GLUCOSA

FECHA 3

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:

PLAN NUTRICIONAL

BASE DE CÁLCULO: __________________________________________________________

DISTRIBUCIÓN ENERGÉTICA VCT

GRUPO CEREALES LECHE LEGUMINOSAS VERDURAS CARNE LÍPIDOS FRUTAS ACCESORIOS TOTAL % ADEC.

NUTRIENTE HC

%

KCAL

CÁLCULO DE EQUIVALENTES Y DISTRIBUCIÓN RAC KCAL HC PROT LIP D CM

Gr

C

CV

C

NOTA DE EVOLUCIÓN 1.

NOTA DE EVOLUCIÓN 2.