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• Fundación Politecnico Latinoamericano del Norte

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HISTROIA CLINICA NUTRICIONAL NOMBRE: IDENTIFICACION: EDAD: SE PUEDE INCLUIR INFORMACION QUE REQUIERA LA IPS

MOTIVO DE CONSULTA: DIAGNOSTICO ACTUAL: TRATAMIENTO/MEDICAMENTOS: PARACLINICOS: SIGNOS FISICOS: VALORACION ANTROPOMETRICA PESO: TALLA: IMC:

P / TALLA (EN METROS) AL CUADRADO

LA TALLA O ALTURA VA EN METROS Y AL CUADRADO

INTERPRETACIÓN:

REQUERIMIENTO CALORICO (VCT) VALOR CALORICO TOTAL = ECUACION HARRIS BENIDICT X FACTOR DE ACTIVIDAD (EL FACTOR DE ACTIVIDAD LO COLOCAL EL NUTRICIONISTA ) LA MULTIPLICACION ES EL RESULTADO DEL VCT

ANAMNESIS ALIMENTARIA R24 DESAYUNO: HORA: NUEVES: HORA: ALMUERZO: HORA: ONCES: HORA: CENA: HORA:

DATOS ALIMENTARIOS PREFERENCIA ALIMENTOS: ALIMENTOS RECHAZADOS: ALERGIAS/INTOLERACIAS: NIVEL DE APETITO:

HABITOS ALIMENTARIOS ACTIVIDAD FISICA: CUAL: INTENSIDAD: FRECUENCIA:

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:

CONCEPTO NUTRICIONAL:

PLAN ALIMENTARIO:

REQUIERE SUPLEMENTO O COMPLEMENTO NUTRICIONAL:

OBSERVACIONES:

SERGIO DANILO SILVA Nutricionista Dietista T.P. 07296