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• Cristian Poma

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CURSO DE MEDICINA INTERNA II – HOSPITAL “DANIEL ALCIDES CARRIÓN” DATOS GENERALES Hospital Lugar Fecha Servicio

: : : :

“Hospital Daniel Alcides Carrión” Huancayo abril - mayo 2014 UCI

BASE DE DATOS DE INFORMACIÓN 1.- ECTOSCOPIA: Paciente de sexo masculino de aproximadamente 55 años de edad, con aparente mal estado general, confuso, con canula binasal y vía periférica permeable en brazo izquierdo.

2.- ANAMNESIS 2.1.- FILIACIÓN a) Nombre y Apellidos : Omar Colladgua Yaulimayo b) Edad : 58 años c) Sexo : Masculino d) Raza : Mestizo e) Ocupación : Mecánico Soldador f) Estado civil : Casado g) Grado de instrucción : Superior h) Idioma : Castellano i) Religión : Católica j) Lugar, Fecha de nacimiento: La oroya 05/08/1955 k) Lugar de procedencia : Oroya - Junin l) Domicilio, teléfono : Jr. Coronel Santivañez Nº 950 - Tambo m) Persona responsable : Esposa Yolanda Guadalupe Blanco n) Fecha, hora, forma de ingreso: 22/04/2014, Emergencia o) Elaboración de historia clínica: 25/04/2014 p) Anamnesis : Directa

2.2.- ENFERMEDAD ACTUAL a) Tiempo de enfermedad : 5 años b) Forma de inicio : Insidioso c) Curso de enfermedad : Progresivo d) Signos y síntomas : Astenia, sueño, náuseas, pérdida de equilibrio. e) Enfermedad actual : 01 día. f) Relato cronológico de la enfermedad: Paciente con antecedente de Diabetes Mellitus II diagnosticado hace 5 años. Paciente refiere que hace 1 día presenta inicio de cuadro con astenia general, cansancio, sueño y nauseas de forma continua, aumentando los síntomas con pérdida del equilibrio,

compañeros se dan cuenta y lo traen a este nosocomio ingresando por el servicio de emergencia.. g) FUNCIONES BIOLÓGICAS  Hambre : Aumentado  Sed : Aumentado.  Orina : Aumentado en frecuencia y volumen.  Deposiciones : Aumentado en frecuencia.  Sueño : Aumentado.  Variación de Peso: No refiere 2.3.- ANTECEDENTES a) PERSONALES GENERALES  Vivienda : - Material de casa : Propia, de material noble, Cuenta con agua potable, luz eléctrica y desagüe. - Nº de habitaciones : Cuenta con 4 habitaciones - Nº de habitantes : Habitan 4 personas - Crianza de animales : un perro y un gato  Alimentación : Variada a predominio de carbohidratos.  Vestimenta : Regular estado de conservación e higiene , acorde a la estación  Residencia anterior : No refiere otra residencia anterior  Hábitos nocivos : Bebedor social, 1-2 cigarrillos por semana  Ocupación anterior : Ninguna  Condición de trabajo : Remunerado  Situación económica : Media  Viajes anteriores : a la Oroya b) PERSONALES FISIOLÓGICOS  Prenatales : Desconoce  Natales : Eutócico  Lactancia : No refiere  Ablactancia : No refiere  Desarrollo psicomotor : al año y dos meses  Vacuna e inmunizaciones: Todos, de niño  Desarrollo sexual - Aparición de vellos pubianos y axilares: No refiere - Cambio de timbre de voz : No refiere - Primera relación sexual : No refiere - Nº de parejas : No refiere

c) PERSONALES PATOLÓGICOS  Enfermedad de infancia

: Varicela a los 11 años

                   

Enfermedad de adolescencia : Niega Enfermedad de juventud : Niega Enfermedad de adultez : Niega Hospitalizaciones : Hace un año por diabetes mellitus no controlada Enfermedades infectocontagiosas: Niega Traumatismos : Niega Intervención quirúrgica : Niega Alergias, hipersensibilidad : Niega Transfusión sanguínea : Niega Accidente o traumatismo : Niega Medicina de uso frecuente : Hipoglucemieantes Tuberculosis : Niega Infarto agudo de miocardio : Niega Hipertensión : Niega Diabetes mellitus : Niega Neoplasia : Niega Convulsiones : Niega Enfermedades psiquiátricas : Niega Enfermedad familiar hereditaria : Niega Enfermedad epidémica : Niega

d) ANTECEDENTES FAMILIARES  Padre : Fallecido, por accidente de tránsito  Madre : Viva, con diabetes mellitus tipo II, con tratamiento.  Esposo (a) : Esposa, aparentemente sana  Hermanos : Todos vivos, aparentemente sanos.  Hijos : 02 hijos, aparentemente sanos.

e) REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS  Cabeza : Cefalea (x)  Ojos : Correctos ( ) Diplopía ( ) Escotomas ( ) Dolor ( ) Secreciones ( )  Nariz : Epixtasis ( )  Faringe : Disfagia ( ) Odinofagia ( )  Cuello : Dolor ( ) Rigidez ( ) Tumoraciones ( ) Bocio ( )  Mama : Dolor ( ) Secreciones ( ) Tumoraciones ( )  Ap. Respiratorio : Tos ( ) Hemoptisis ( ) Expectoración ( ) Disnea ( ) Dolor ( )  Ap. Cardiovascular : Edemas ( ) Palpitaciones ( ) Dolor precordial( ) Claudicación intermitente ( )  Aparato gástrico : Acolia ( ) Epigastralgia ( ) Cólico biliar ( ) Náuseas (x) Vómitos (x) Dispepsias de grasa( )  Aparato urinario : Disuria ( ) Polaquiuria ( ) Tenesmo vesical ( )

 Sistema nervioso

Nicturia ( ) : Mareos (x) Convulsiones ( ) Alteraciones de la conciencia (x)

3.- EXAMEN FÍSICO 3.1.- FUNCIONES VITALES  Presión arterial  Pulso radial  Frecuencia respiratoria  Temperatura

: 110/70 mm Hg : 80 LPM : 28 por minuto (respiración de kusmaul) : 37.0 ºC

3.2.- EXAMEN FISICO GENERAL a) ASPECTO GENERAL  Facies : Pálidas  Actitud (Postura) : En decúbito dorsal activa  Constitución : Normosómica  Estado nutricional : Aparente regular estado de nutrición  Estado de hidratación : Aparente regular estado de hidratación  Marcha : No evaluado  Estado de conciencia : Confuso  Grado de cooperación : Colaboradora

b) PIEL Tez trigeña, tibia, húmeda, lisa, turgencia y elasticidad conservadas, no se evidencian lesiones primarias ni secundarias. c) FANERAS - VELLO: Axilar y pubiano de cantidad regular y con distribución uniforme de acuerdo a edad y sexo. - UÑAS: superficie lisa, elástica, consistencia dura, no se observa estriaciones, en regular estado de conservación e higiene, con brillo conservado. Uñas de las manos normales, superficie lisa, con brillo conservado, consistencia y grosor aumentado, con buena higiene. Llenado capilar en dos segundos. Primer dedo de miembro inferior derecho con uña engrosada de color amarillento, leñoso, seca. d) TEJIDO CELULAR SUB CUTANEO En regular cantidad de distribución homogénea, no presencia de edemas en miembros inferiores, signo de fóvea (-) e) SISTEMA LINFÁTICO No se palpan adenopatías f)

SISTEMA LOCOMOTOR  Sistema osteoarticular:

Paciente con buena movilidad en articulaciones, marcha no evaluado, sin signos inflamatorios articulares. - Reflejo bicipital : Conservado - Reflejo tricipital : Conservado - Reflejo patelar : Conservado - Reflejo de Aquiles : Conservado  Sistema Muscular: Ausencia de tumoraciones y fibrilaciones, la masa muscular y tono están disminuidos.

3.3.- EXAMEN FÍSICO REGIONAL a) CABEZA  Inspección: posición central, normocéfalo, de tamaño mediano, sin alteraciones, movimientos conservados, cuero cabelludo sin alteraciones. Cabello en poca cantidad, negro, lacio, buena implantación, distribución uniforme y de acuerdo a sexo. No caspa, no seborrea, no parásitos.  Palpación: Se palpa cráneo simétrico superficie ósea de consistencia lisa sin alteraciones, no se palpan hundimientos ni crepitaciones. No doloroso, temperatura conservada, se palpa pulso temporal.  A la auscultación: no soplos carotideos.  Percusión: mastoidea sin alteraciones, no signo de Macewen.

b) CARA - Inspección: Facies no característica, Redonda sin alteraciones estructurales visibles, no hay pigmentaciones, no eritemas, no edemas, simétrico, movimientos conservados. No se evidencia afección periférica ni central del nervio facial. - Palpación: no presenta dolor a la digitopresión en senos paranasales, articulación temporo-mandibular no presenta dolor. No se palpa pulso preauricular. - A la percusión: signo de Chovstek negativo.  Frente: amplia, con arrugas de distribución uniforme, no masas ni irregularidades, no lesiones.  Ojos: - Párpados: Móviles, mucosa palpebral húmeda, de color rosado, sin alteraciones. - Cejas: Simétrico, color negro, poco pobladas, bien distribuidas y de buena implantación. - Pestañas: Poca cantidad, color negro y sin alteraciones - Aparato lagrimal: Sin alteraciones - Globo ocular: En posición, forma, volumen y simetría normales, con movimientos conservados.  Conjuntiva esclero corneal: de color blanquecino y sin alteraciones.  Córnea: sin alteraciones.

 Iris: de color pardo y sin alteraciones  Pupilas: de 3mm., redondas, isocóricas, fotorreactivas, con reflejos de acomodación y convergencia conservados.  Agudeza visual: disminuida.  Visión a los colores: conservada.  Reflejos pupilares: conservados (fotomotor, consensual, motor motor y cilio espinal)  Región auricular: Pabellón auricular de tamaño mediano, buena implantación, forma normal, sin alteraciones estructurales, sin secreciones. Conducto auditivo interno, sin alteraciones, membrana timpánica de color blanco nacarado y sin alteraciones. Audición conservada. A la prueba de Tinetti para el equilibrio no evaluada.  Región nasal: Nariz Recta, en posición central y simétrica, mediano, Permeable, tabique medial y sin irregularidades, sin secreciones, sin alteraciones ni molestias, mucosa nasal normal con vellosidades. Olfacción conservada.  Boca Mediano, simétrico, piel sin irregularidades - Labios: Simétricas, delgados, de color rosado, regularmente seco sin alteraciones y de buena motilidad - Cavidad oral: Mucosa oral sin alteraciones del color y circulación, paladar duro y blando sin perforaciones, orofaringea, arcos de amígdalas simétricas y levemente congestionado, úvula centralizada dientes con caries, presencia de sarro dental, no inflamación de las encías. No reflejo nauseoso. - Lengua: lengua mediana, de color rosado, saburral, con movimientos normales y simétricos c) CUELLO INSPECCIÓN Trigueña, cilíndrico, grueso, posición central, no se evidencia circulación colateral, no ingurgitación yugular, no danza carotidea, no masas visibles, no nevos ni hemangiomas, no uso de musculatura accesoria para respirar, aparente simetría estructural. PALPACIÓN Se palpa pulso carotideo simétrico y congruente. No se palpan crepitaciones, tráquea con movilidad conservada, sin dolor, glándulas tiroides sin alteraciones, No masas palpables, no contracturas musculares, no hay rigidez de nuca. AUSCULTACIÓN No se auscultan soplos. d) TORAX RESPIRATORIO  INSPECCIÓN - Inspección estática

Piel: Color trigueño, no se evidencia estrías atróficas, no circulación colateral, sin fístulas ni cicatrices. TCSC: sin edema, no se evidencian lipomas, no abscesos. Tráquea: en posición central. Tórax: Forma piramidal, simétrico, espacio intercostal normal. - Inspección dinámica Frecuencia respiratoria: de 20 por minuto. Ritmo: Relación de inspiración: espiración normal (1:2), Profundidad: Aumentada, Amplitud: Aumentada, expansión toráxica aumentada en ambos hemitorax, no se evidencia uso de musculatura accesoria para respirar.  PALPACIÓN Partes blandas: Sensibilidad conservada, no crepitaciones. Tórax óseo: Ligera xifosis a nivel dorsal, no doloroso a la palpación. Elasticidad: Amplexación anteroposterior normal. Movilidad: Transversal, y de base normales No se evidencia adenomegalias.  PERCUSIÓN Sonoridad timpánica en ambos campos pulmonares.  AUSCULTACIÓN Murmullo vesicular Soplos Ruidos agregados Auscultación de voz

: Pasa bien en ACP. : Ausentes : No Estertores Crepitantes : No egofonía.

e) TÓRAX CARDIOVASCULAR  INSPECCIÓN Tórax normal con diámetro anteroposterior menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados, Sin alteraciones locales de pigmentación, ni circulación colateral, no se observa choque de punta, no palidez, no ruborización, no cianosis, no puntos rubies.  PALPACIÓN Piel tibia, no se palpan frémitos en los focos cardiacos, no se palpa choque de punta, no reflujo hepatoyugular.  AUSCULTACIÓN Focos auscultatorios audibles tanto de recostado y sentado, frecuencia cardiaca de 78 por minuto, ruidos cardiacos rítmicos y de intensidad disminuida. Presenta 1º y 2º ruido, no se evidencia soplos. No se ausculta otros ruidos agregados.

f)

ABDOMEN  INSPECCIÓN - FORMA Y VOLÚMEN: Globuloso, simétrico y distendido. No se evidencian masas, deformaciones, eventraciones ni hernias. - SUPERFICIE CUTÁNEA: Presencia de nevos, no se evidencia red venosa colateral.  AUSCULTACIÓN Ruidos hidroaéreos presentes. Ruidos agregados ausentes  PERCUSIÓN Matidez hepática dentro de límites normales, espacio de Traube timpánico  PALPACIÓN - PALPACIÓN SUPERFICIAL: No depresible, dolor a la palpación superficial, no se palpa hepato – esplenomegalia ni masas palpables. - PALPACIÓN PROFUNDA: Doloroso a la palpación profunda a nivel de mesogastrio. Signo de Murphy negativo, Mcburney negativo, Blumberg negativo.

g) APARATO GENITOURINARIO  INSPECCIÓN No se evidencia globo vesical, no deformaciones ni nodulaciones. No se evidencian herniaciones a nivel de la ingle.  PALPACIÓN - Puntos dolorosos anteriores:  Uretral superior : Negativo en ambos lados  Uretral medio : Negativo para ambos lados  Uretral inferior : No evaluado - Puntos dolorosos posteriores:  Costolumbar : puño-percusión positiva para ambos lados  PERCUSIÓN puño-percusión positiva para ambos lados

h)

EXTREMIDADES

Tono muscular y fuerza muscular disminuido, reflejos y sensibilidad conservada. No hay dolor a la palpación de articulaciones. No se evidencia edema pretibial. Signo de fóvea negativo i)

EXAMEN NEUROLÓGICO

 Estado de conciencia : Alerta. No signos meningeos  Glasgow : 15/15  Marcha de bipedación : No evaluado

 Motilidad activa y fuerza muscular  Movilidad de Miembros - Superiores:  Flexión : Conservado  Extensión : Conservado  Abducción : Conservado  Supinación : Conservado  Pronación : Conservado - Inferiores:  Flexión : Conservado  Extensión : Conservado  Abducción : conservado  Aducción : Conservado  Eversión : Conservado  Inversión : Conservado - Cabeza:  Flexión : Conservado  Extensión : Conservado  Lateralización : Conservado  Fuerza muscular: La oposición a los movimientos está conservada en los miembros inferiores y superiores.  Tropismos: Masas musculares disminuidas  Movimientos involuntarios:  Disquinesias : Ausentes  Temblores : Ausentes  Mioclonias : Ausentes  Fasciculaciones : Ausentes  Coreicos : Ausentes  Atetosicos : Ausentes  Hemibalicos : Ausentes  Tics : Ausentes   Examen de pares craneales:  Olfativo (I) : Apreciación adecuada de olores  Óptico( II) : Agudeza visual, visión de colores y campos visuales conservados  Oculomotores (III, IV y VI): Adecuada motilidad intrínseca y extrínseca de los ojos.  Trigémino(V) : Sensibilidad adecuada, reflejo corneal positivo y movimientos mandibulares adecuados  Facial(VII) : No evaluado  Acústico(VIII) : Examen de la audición: conservada, equilibrio: no evaluado.  Glosofaríngeo (IX) : No evaluado  Neumogástrico(X) : Úvula central y sin desviaciones, tono de la voz adecuado

 Espinal(XI)  Hipogloso(XII)

: No evaluado : Motilidad lingual conservada

5.- DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO Síndrome metabólico

NOSOLÓGICO

ETIOLÓGICO

Diabetes mellitus tipo II no Resistencia insulinica controlada Cetoacidosis diabética

gluconeogenesis

Deshidratación moderada

Diabetes mellitus tipo II

Encefalopatía metabólica

Diabetes mellitus tipo II

EVOLUCIÓN 26/04/14

S

Varón de 58 años. Antecedentes de importancia: DM. Paciente refiere nauseas y vómitos, niega deposiciones líquidas.

PA: 110/70mmHg

O

Paciente lúcido orientado en tiempo espacio y persona. En decúbito dorsal activo, colabora con el interrogatorio

RC:80X´ FR:28X´

Respiratorio: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares

Tº: 37.8º C

Cardiovascular: RC de Buena intensidad, rítmicos, no soplos. Abdomen: B/D. Ruidos hidroaereos presentes. A

Neurológico: Glasgow: 13/15. No signos meníngeos Dx: Diabetes Mellitus descompensada.

P

Dieta para Diabéticos, hipoglucemiantes.

27/04/14 (07:10 pm) Paciente con Dx. Diabetes Mellitus Tipo II. Tiene control de 318 mg/dL. Clinicamente estable. Plan: Continuar hidratación, insulinoterapia

28/04/14

S

Paciente refiere no tener molestias.

O

Paciente lúcido orientado en espacio tiempo y persona.

PA: 110/60mmHg

Ap. Resp: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares

RC: 85X´ Cardiovascular: RC de Buena intensidad, rítmicos, no soplos FR: 22X´ Abdomen: B/D.no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaereos presentes.

Tº: 36.8º C A

Dx: Diabetes Mellitus Descompensada. Paciente estable de evolución favorable.

P

Dieta para Diabéticos, hipoglucemiantes.

29/04/14

PA: 100/60mmHg

S

O

Paciente refiere tener dolor de dientes, no refiere molestia adicional alguna. Paciente lúcido orientado en espacio tiempo y persona. En decúbito dorsal activo.

FC: 80 lat/min FR: 20X´

Ap. Resp: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares

Tº: 36.8º C

Cardiovascular: RC de Buena intensidad, rítmicos, no soplos Abdomen: B/D.no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaereos presentes. Neurológico: Glasgow 15/15. No signos meníngeos. A

Dx: Diabetes Mellitus Descompensada. Paciente de evolución favorable, presenta dolor en molar.

P

Dieta para Diabéticos, hipoglucemiantes. Se indica interconsulta a Odontología.

30/04/14 09:20 am

PA: 120/80mmHg

S

Paciente refiere sentirse mejor cursar con dolor abdominal

FC: 92 lat/min

O

Piel tibia, húmeda, elástica.

FR: 22X´

Respiratorio: MV pasa bien en ACP

Tº: 37º C

Cardiovascular: RC de Buena intensidad, ritmicos, no soplos.

Gluc: 240 mg/dL

Abdomen: B/D dolor difuso a la palpación. Mc Burney ( - ) Urinario: Orina clara. Con sonda Foley Neurológico: LOTEP. Glasgow: 15/15 P

Control de glicemia 8 pm

01/05/14

Paciente de 58 años con: Diabetes mellitus tipo 2 – cetoacidosis. Deshidratación leve

PA: 130/80mmHg

S

En AREG,AREN,AREH.

FC: 102 lat/min

0

Piel tibia, elástica.

FR: 22X´

Respiratorio: MV pasa bien en ACP

Tº: 37º C

Cardiovascular: RC de Buena intensidad, ritmicos, no soplos. Abdomen: B/D, RHA ++/+++, leve dolor. Presenta melena Neurológico: LOTEP. Glasgow: 15/15 A

Paciente de evolución desfavorable

P

Dextrosa 33% 5amp EV STAT. Control de glucemia en 1 hora posterior. Con resultado de glucosa (13:29h) aplicar 7UI de insulina cristalina Ceftriaxona 2 gr EV c/ 24h.

02/05/14

Paciente de 58 años con: Diabetes mellitus tipo 2 Cetoacidosis diabética Deshidratación leve

PA: 140/90mmHg

S

Paciente quejumbroso

FC: 80 lat/min

O

En AREG,AREN,AREH.

FR: 24X´

Piel tibia, elástica.

Tº: 37º C

Respiratorio: MV pasa bien en ACP Cardiovascular: RCR, ritmicos, no soplos. Abdomen: B/D, RHA ++/+++, no doloroso a la palpación. Neurológico: LOTEP. Glasgow: 15/15 A

Paciente de evolución estacionaria. Sin control glicémico

p

Seguir indicaciones. Insulina 10ml/h

03/05/14

Paciente de 21 años cuarto día de hospitalización en UCI con: Diabetes mellitus, insulino dependiente Insuficiencia renal en remisión D/C Acromegalia

PA: 120/80mmHg

Glucosa control: 341 mg/dL. > insulina 10ml/h Paciente con evolución favorable

FC: 70 lat/min

Se requiere control de glicemia y monitoreo en medicina

FR: 28X´ Tº: 37.º C

Pasa a medicina p

Se deja Rp.

RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO

GLUCOSA

26/04/14

6:00 am 5:40 pm

381 mg/dL

8:00 pm

273 mg/dL

28/04/14

30/04/14

02/05/11

318 mg/dL

340 mg/dL

228 mg/dL

236 mg/dL

10:00 pm

248 mg/dL

CREATININA (26/10/11):

EXAMEN DE ORINA

1,3

RESULTADO

EXAMEN FÍSICO COLOR

:

Amarillo

ASPECTO

:

Claro

DENSIDAD

:

1,025

REACCIÓN

:

Acido

SEDIMENTO

:

CEL. EPITELIALES:

Escaso

LEUCOCITOS

8-9

:

URATOS AMORFOS:

1(+)

GÉRMENES

1(+)

:

Cuerpos cetonicos

++/+++

pH pCO2 pO2 Na K Cl Ca FIO2 SatO2 HCO3 Hto Hb

AGA ARTERIAL 27/10/11 7,18 25 mmHg 70 mmHg 136 mmol/L 3,4 mmol/L 110 mmol/l 0,75 mmol/L 21% 94,3% 12,2 mmol/L 48% 15,7 g/dL