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• luisromain

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I.

HISTORIA CLINICA ECTOSCOPIA: 1. Estado aparente: Paciente en decúbito dorsal activo,. Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje coherente, colaborador con el examen,.

II.

ANAMNESIS:  

Tipo de anamnesis: Directa. Tipo de información: Confiable.

1.

FILIACIÓN a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Nombre: Santos Nequen Tineo Fecha de Nacimiento: 28/01/1963 Edad 51 años Sexo: masculino Raza: Mestiza Religión:catolico Ocupación: electricista Lugar de nacimiento:huarmaca Procedencia: J..L.O Fecha de ingreso: 25/08/2014 a emergencia y el 28/08/14 al servicio de traumatologia k. Fecha de realización de HC: 08/09/2014 l. Dirección: Jorgue Chavez 745-urbanizacion Campodonico 2.

ENFERMEDAD ACTUAL A. B. C. D.

3.

Motivo de consulta: fractura por caída de una altura de 4 m.aprox Tiempo de enfermedadactual: 15 dias Síntomas principales: dolor Descripción cronológica y evolución:

Paciente refiere que hace 15 dias .se encontaba pintando a una altura aproximadamente de 4 metros la cual resbalo ,en el acto el pie izquierdo doblo generando una palanca con la escalera .la cual luego de unos minutos presento dolor localizado sitio del golpe en una escala de EVA 8/10 .que agravaba al tratar de asentar del pie ;ese mismo dia es traido de emergencia al hospital REGIONAL de esta localidad .el mismo que fue tratado sintomáticamente .y pidió su alta voluntaria .refiere luego de unas horas de permanecer en este nosocomio pidio su alta voluntaria , es traido al servicio de emergencia del hospital docente las mercedes . Hace doce días es referido al área de traumatología para su estudio y tratamiento especifico .a la fecha paciente refiere tener una fractura en los metatarsianos la misma que se ha colocado clavos ,actualmente se halla en espera para un injerto de hueso . E. Funciones biológicas:  Apetito: conservado  Sed: conservado  Sueño: conservado  Micción: amarillo claro 2-3veces por dia  Defecación: deposiciones normales en consistencia y cantidad ANTECEDENTES. A. PERSONALES  GENERALES  Residencia anterior: huarmaca  Aspecto Socioeconómico 1. Grado de instrucción:superior .

2. 3.

Ocupaciones: electricista Vivienda: Material noble. Presenta servicio de luz, agua potable y desagüe. 4. Vestimenta: Aseada, de acuerdo a sexo, edad y estación. 5. Alimentación: Variada 6. Hábitos nocivos: niega  FISIOLOGICOS  Desarrollo físico o Prenatales: No refiere o Natales: natural o Post-Natales: No refiere.  Desarrollo psíquico Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona.No refiere problemas personales con otras personas, desarrollo psicomotor conservado.  PATOLOGICOS  Enfermedades eruptivas. No Refiere  Inmunizaciones.incompletas no refiere cuales la presenta  Enfermedades anteriores: niega  Enfermedades actuales. Niega.  Medicación habitual. Niega.  Enfermedades venéreas: No.  Traumatismos anteriores .niega  Hospitalizaciones previas: niega  Alergias niega 4. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o.

.REVISIÓN ANAMNÉSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS Cabeza: Paciente no refiere molestias, u otras patologías. Ojos: ubicación normal Oídos: Escucha bien en ambos oídos. Nariz: No refiere molestias. Boca: buena higiene y piezas dentarias completas Faringe y laringe: No refiere molestia alguna Cuello: No refiere molestia alguna Aparato respiratorio: No refiere molestias. Aparato cardiovascular: No refiere sufrir de hipertensión o alguna enfermedad relacionada. Aparato gastrointestinal: no molestias Aparato génito-urinario: normal Sistema nervioso:OTPE . Aparato locomotor: Dolor muscular en piernas. Dolor pie derecho Piel y anexos:no refiere dolor en la herida de la zona de la fractura . Sistema linfático: No refiere molestias.

III. EXAMEN FISICO. 1. EXAMEN GENERAL A. Control de signos vitales  Presión arterial: 110/80 mmHg  Frecuencia del pulso: 80 pul/min  Frecuencia respiratoria: 22 res/min  Temperatura: 36.5 °C B. 

Apreciación general Facies: anicctérica

     C.   

Tipo constitucional: no característica Actitud: Decúbito dorsal activo. Estado de nutrición: bueno Estado de hidratación: hidratado Estado de conciencia: Despierto, orientado en tiempo espacio y persona. Piel y faneras Piel:palidez +/+++, normotérmica, elástica. Uñas: Rosadas de forma redondeada y consistencia dura. Tiempo llenado capilar menor a 3 segundos. Sistema piloso:delgado de buena consistencia, implantación adecuada para sexo y edad,adecuado aseo .

D.

Tejido celular subcutáneo: No edemas E. Sistema linfático: No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares. F.    2.

Aparato locomotor Columna vertebral: No presenta desviaciones. Extremidades: Proporcional al tamaño corporal. Herida operatoria,con edema y eritema ,clavos quirúrgicos . Articulaciones: Móviles..dificulatad de movimiento a nivel del tobillo izquierdo

EXAMEN REGIONAL A.

CABEZA a.

Cráneo: Normocefalo, simétrico, sin depresiones y sin dolor a palpación.

b.

Cara: Forma ovalada, simétrica.  

Frente: simétrica Ojos: Redondos y simétricos.  Párpados: Simétricos. Capacidad de oclusión y apertura completa de los párpados.  Esclerótica:anictericas .  Conjuntivas: húmeda.color adecuado

b.  Córnea y Cristalino: Transparente, lisa.  Pupilas: simétricas, isocóricas y de forma redondeada, con fotorreacción, responden al reflejo directo y consensual.  Reflejos: fotomotor, consensual, acomodación ( presentes)  Nariz: Permeable a olores. Tabique nasal central, no secreciones. Sin aleteo nasal.  Oídos: Conducto auditivo externo permeable a voz normal bilateral, sin secreciones. Pabellón auricular de buena implantación. Sin alteraciones evidentes a la audición  Boca  Labios: Delgados simétrico, secos, no edema, no lesiones.  Lengua: móvil, central y de coloración rojiza.  Dientes: Adecuado aseo  Encías: Rosadas, sin evidencia de lesiones.  Mucosa oral: humedd oral.

 B.

C.

D. a. b.

E.

F.

G.

Parotidas: No palpables. CUELLO: Cilíndrico, simétrico. Sin deformidades, sin tumoraciones.  Tiroides: Palpables y movibles.  Ganglios: No palpación de ganglios.  Tráquea: Central y móvil en la deglución.  Sistema vascular: No ingurgitación yugular. TÓRAX Y PULMONES  Inspección  Tórax estático: Simétrico  Tórax dinámico o FR: 22x’ o Amplitud: Amplexación conservada. o Ritmo: Respiraciones rítmicas.  Palpación: Vibraciones vocales conservadas  Percusión: Sonoridad conservada.  Auscultación: murmullo vesicular suave y ligero, CARDIOVASCULAR Región del cuello: Pulso carotideo palpable Región precordial  Inspección: Choque de punta no visible.  Palpación: No frémitos.  Percusión: matidez cardiaca conservada en región pectoral izquierda delimitada entre Línea para esternal derecha y LMCIzquierda y 3er EICI)  Auscultación: no ruidos agregados. No soplos. ABDOMEN  Inspección:,No masas visibles, no eventración de ombligo.  Auscultación: Ruidos hidroaéreos audibles (4-6/min).  Percusión: conservado  Palpación: Hay dolor a la palpación profunda en epigastrio. Hígado y bazo no palpables. GENITOURINARIO  Punto reno-ureterales: negativo  Puño-percusión-lumbar: Negativo. SISTEMA NERVIOSO  Conciencia: Conciente y orientado. Lenguaje coherente.  Función Motora  Tono muscular: Buen estado del tono muscular en segmentos no afectado , y en área lesionada disminuida  Trofismo muscular: Conservado.  Fuerza muscular: fuerza muscular en la pie isquierdo.  Función sensitiva Conservada  Pares Craneales conservados o I PAR: percibe olores adecuadamente . o II PAR: Agudeza visual buena para objetos lejanos. o IIIPAR buena de la acomodación para la visión de objetos lejanos. o IV PAR: Movimiento ocular conservado. o V PAR:  Sensibilidad facial: Reconocía el tacto, dolor y presión.  Reflejo corneal: Presente. 



Motora: Conservada. VI PAR: Movimiento ocular conservado. VII PAR:  Motricidad en ambos lados del rostro  Percepción de sabores dulce y amargo. o VIII PAR: conservado o IX PAR:  Motora: Deglución conservada y secreción de saliva presente, movilidad del paladar. o X PAR: No evaluado. o XI PAR: Fuerza muscular conservada en cuello ambos lados. o XII PAR: Lengua móvil y buena fuerza motora. o o

1. LISTA DE PROBLEMAS Dolor pie derecho 2. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO fractura de metatarsianos 3. PLAN DIAGNOSTICO cuadro clinico radiografia del pie en ambas direcciones 4.TRATAMIENTO

.una ortesis o un andador rígido, con apoyo progresivo según la tolerancia al dolor y el edema osteosintesis clavos de kirscher .