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• Cledy Karina HM

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Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica”

Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

 ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Hospital Regional de Ica  SERVICIO: HOSPITALIZACIÓN – MEDICINA INTERNA  N° DE CAMA: 05  FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN: 04 / 04 / 12 - 09:30 am.  HISTORIA CLÍNICA: Indirecta I.- DATOS DE FILIACIÓN Nombre:

Juana Rosas Ramos Pineda

Edad:

74 años

Sexo :

Femenino

Raza :

Mestiza

Estado Civil:

Conviviente

Ocupación:

Ama de Casa

Religión:

Católica

Grado de Instrucción: Secundaria completa Fecha de Nacimiento:

04 de marzo de 1938

Lugar de Nacimiento :

Ica

Lugar de procedencia : Ica Domicilio actual: Juan Cansio Castillo – San Juan Bautista Teléfono: No refiere Persona Responsable:

Romina Jáuregui Ramos ( Hija)

Fecha de Ingreso:

02 de abril del 2012

Fecha de Historia Clínica: 04 de abril del 2012

Semiología Clínica

Dr. Ángel Anicama Hernández

Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica”

Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

II.- ENFERMEDAD ACTUAL  MOTIVO DE CONSULTA: -

Tos con expectoración amarilla (productiva)

-

Malestar general

-

Disnea

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 03 días  FORMA DE INICIO: Brusco  CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo  RELATO: Familiar refiere que paciente de 75 años, de sexo femenino, presenta desde hace 2 meses tos frecuente de tipo húmeda con expectoración color amarillenta que se intensifica durante la madrugada, lo cual hace 2 días fue aumentando de intensidad agregándose a ello fiebre, malestar general, dificultad respiratoria, pérdida de fuerza muscular y confusión, por lo cual es traída a este hospital de emergencia a las 5 de la mañana.  FUNCIONES BIOLÓGICAS HAMBRE: Conservada SED: Conservada ORINA: Por sonda SUEÑO: Aumentado ( duerme todo el día pero interrumpidamente) DEPOSICIONES: No ha hecho desde que ha venido. III.- ANTECEDENTES: 1. ANTECEDENTES PERSONALES 1.1. -

GENERALES Vivienda urbana de madera (modulo), piso de tierra y techo de eternit; con 1 habitación y 4 habitantes, cuenta con luz, agua y pozo ciego.

-

Alimentación variada y balanceada.

Semiología Clínica

Dr. Ángel Anicama Hernández

Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica”

Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

 Desayuno: Leche y galleta  Almuerzo: Sopa de pollo, poco arroz, papa.  Cena: Leche y galletas. -

Vestimenta de acuerdo a la estación y en buen estado de higiene.

-

Cría un perro, pollo y chancho.

-

Estudios; primaria y secundaria completa.

-

Trabajó siempre como ama de casa, cocinaba con leña.

-

Residencias anteriores, no refiere siempre ha vivido en Ica.

-

No consume alcohol, tabaco, drogas u otros sedantes.

-

Consume café frecuentemente en desayuno y lonche.

1.2.

FISIOLOGICOS -

1.3.

No refiere datos

PATOLOGICOS - No refiere enfermedades anteriores, ni alergias a medicamentos ni alimentos. - No tiene intervenciones quirúrgicas, ni transfusiones sanguíneas.

1.4 FAMILIARES Y HEREDITARIOS Padre : Fallecido Madre : Fallecida Hermanos: Total 09; 06 vivos, 03 fallecidos. Esposo: Refiere presentar HTA. Hijos: Total 09; 05 mujeres, 04 varones, todos vivos. No refiere enfermedades.

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Dr. Ángel Anicama Hernández

Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica”

Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

IV.- EXAMEN FISICO: a) ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino de aparentemente 80 años con estado de conciencia

somnoliento;

en

actitud

decúbito

dorsal

pasivo

;no

colaboradora; no orientada en tiempo, espacio y persona; estado nutricional malo; estado de hidratación disminuida; tipo constitucional leptosómico de fascies senil. b) FUNCIONES VITALES  T° axilar: 37 °C  Pulso: 70 puls /min  F.C: 75 lat /min  F.R: 30 resp/min  P.A: 130/60 V.- EXAMEN FISICO GENERAL: PIEL:  COLOR: Cobrizo  HUMEDAD: Disminuida.  TEMPERATURA: Conservada.  NEVUS: A nivel del rostro, uno en mejilla derecha y otra a nivel de la sien de lado izquierdo.  LESIONES: No presenta lesiones primarias y lesiones secundarias FANERAS: 1. CABELLO:  COLOR: Negro, entrecanoso.  FORMA: Liso  IMPLANTACION: Buena  CANTIDAD: Poco abundante Semiología Clínica

Dr. Ángel Anicama Hernández

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 DISTRIBUCIÓN: Conservada  VARIEDAD: Femenino  HUMEDAD: Conservada  LESIONES: Ausentes.  HIGIENE: Mala 2. UÑAS: 2.1 MANOS  FORMA: En vidrio de reloj.  ESPESOR: Ligeramente gruesa  COLOR: Rosado  BRILLO: Ausente  SUPERFICIE: Conservada  IMPLANTACION: Buena  LESIONES: Ninguna 

HIGIENE: Inadecuada

2.2 PIES  FORMA: En vidrio de reloj.  ESPESOR: Aumentado  COLOR: Negruzco  BRILLO: Ausente  SUPERFICIE: Con elevaciones  IMPLANTACION: Buena  LESIONES: Onicogrifosis, Onicolisis  HIGIENE: Inadecuada

Semiología Clínica

Dr. Ángel Anicama Hernández

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TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:  CANTIDAD: Disminuida.  DISTRIBUCIÓN: Femenina.  CONSISTENCIA: Flácida.  ALTERACIÓN: Ninguna.  EDEMA: Ausente. SISTEMA LINFÁTICO:  OCCIPITALES: Normales.  RETROAURICULARES: Normales  CERVICALES: Normales  SUPRACLAVICULAR: Normal.  AXILARES: Normal.  INGUINAL: Normal.  POPLITEOS: Normal.  No presenta adenopatías ni tumoraciones SISTEMA MUSCULAR:  MASAS MUSCULARES: Disminuidas.  TONO MUSCULAR: Normal.  FUERZA MUSCULAR: Astenia  TUMORACIONES: Ausente  FIBRILACIONES: Ausente.

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Dr. Ángel Anicama Hernández

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VI.- EXAMEN FÍSICO REGIONAL CABEZA: Normocefálica, central, no presenta cicatrices, no tumoraciones, no movimientos involuntarios ni deformaciones. CABELLO: De

color

negro

entrecanoso,

de

distribución

feminoide,

buena

implantación, buena cantidad, de regular higiene y humedad conservada. CARA: Simétrica  Frente: Simétrica, de pequeño tamaño con arrugas transversales, sin cicatrices.  Cejas: Simétricas, negras, de cantidad regular, buena distribución, buena implantación.  Ojos: Asimétricos.  Párpados: Asimétricos, por parálisis del lado derecho.  Pestañas: Simétricas, de poca cantidad en ambos lados.  Esclerótica: Blancas  Córnea: Presencia dela arco senil.  Pupila: Fotoreactivas, isocóricas,  Iris: Color marrón oscuro.  Nariz: -

Central,

pequeña,

permeabilidad

de

simétrica, fosas

nasales,

de

buena

no

presenta

obstrucción. -

Surco nasogeniano conservado

 Orejas:

Simétrica,

de

ubicación

normal,

normo

implantado, conducto auditivo permeable.

Semiología Clínica

Dr. Ángel Anicama Hernández

Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica”

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 Boca: -

Labios: delgados, rosado pálido.

-

Cavidad bucal: Presencia de seborrea.

CUELLO  Cuello simétrico, de posición central.  Tamaño corto y delgado  Temperatura conservada.  Movilidad conservada.  No se palapa tiroides  No presenta adenopatías ni tumoraciones. APARATO RESPIRATORIO  Tórax simétrico  Temperatura conservada. 





Inspección: -

Respiración costal superior

-

Presenta 30 respiraciones por minuto.

-

Tipo de respiración taquipnea.

-

Presenta tiraje

Palpación: -

Vibraciones vocales normales.

-

No presenta dolor.

-

Expansibilidad y elasticidad conservada.

Percusión: -



Tórax sonoro

Auscultación:

Semiología Clínica

-

Murmullo vesicular

-

Crepitos

Dr. Ángel Anicama Hernández