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FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD ESCUELA CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA: HISTORIA CLINICA

ASIGNATURA:

Medicina Interna II - Endocrinología

DOCENTE:

Dra. Karin Valery Nuñez Quevedo

HISTORIA ELABORADA POR: Palomino Castro, Jorge Arnaldo

Cusco – Perú Septiembre de 2016

012200787A

HISTORIA CLINICA I.- ANAMNESIS TIPO DE ANAMNESIS: Directa EXAMEN ECTOSCÓPICO: -

Facie: Compuesta

- Edad Aparente: 55 años

- Gravedad: No grave

1. FILIACIÓN -

Apellido y Nombre: L. C. M. Sexo: Femenino Edad: 55 años Raza: Mestiza Procedencia: Puerto Maldonado Estado Civil: Casado Grado de instrucción: Secundaria completa Religión: Católica Dominancia: Diestra Ocupación: Ama de casa Fecha de ingreso al servicio de emergencia: 11/09/18 Fecha de H.C.19/09/18 Hospital: Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco Cama: 43

2. ENFERMEDAD ACTUAL - Tiempo de Enfermedad: 3 semanas - Forma de Inicio: Insidioso - Curso: Progresivo - Signos y Síntomas: -Polaquiuria -Sensación de alza térmica -Malestar general - Dolor abdominal Nauseas y vómitos -Dolor neuropático

3. RELATO Cuadro clínico inicia hace tres semanas con sensación de malestar general y sensación de alza térmica acompañado del incremento en al frecuencia urinaria por lo que acude al centro de salud en Puerto Maldonado siendo diagnosticada por una infección del tracto urinario por lo cual recibe tratamiento (sin especificar) por 7 días notando mejoría clínica. Cuatro días antes de su reingreso refiere los mismos síntomas previos con mayor intensidad y compromiso del estado general, por lo cual es referida Cusco donde inicia el cuadro doloroso abdominal de gran intensidad en hipocondrio derecho con nauseas y vomitos. Refiere también dolor neuropático en extremidades superiores e inferiores. 4. FUNCIONES BIOLÓGICAS - Apetito: Disminuido - Sed: Incrementado - Orina: 3- 4 veces al día y con mayor frecuencia en las noches - Color: Amarillo Aspecto: Turbia. - Deposiciones: 2 veces al día - Sueño: Interrumpido por dolor abdominal 5. HÁBITOS NOCIVOS: - Alcohol: Niega

- Cocina con leña: Niega

- Té-Café: Muy rara vez

- Sal: En escasa cantidad

- Tabaco: Niega

- Carnes rojas: Rara vez

6. ANTECEDENTES PERSONALES:  PERSONALES FISIOLÓGICOS - Nacido de parto: Vaginal, Intradomiciliario - Desarrollo psicomotriz: Aparente adecuada - Inmunizaciones: Desconoce  PERSONALES PATOLÓGICOS - Enfermedades congénitas: No refiere - Enfermedades anteriores: Diabética hace 20 años con tratamiento de Metformina, glivenclamida y asipirina. Además de Gabapentina. Prolapso hace 6 años - Hospitalizaciones previas: Niega - Traumatismos: Niega - Intervenciones quirúrgicas: Niega - Transfusiones sanguíneas: Niega

- Alergias a medicamentos:

Desconoce

7. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Padre:

Fallecido, desconoce causa

- Madre: Fallecido por diabetes mellitus tipo 2 - Hermanos:

13 vivos, 4 con diabetes mellitus tipo 2

-Hijos:

2 hijos, aparentemente sanos

- Conyugue:

Diabetes mellitus hace 10 años

8. CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA: - Número de personas en casa:

02 personas

- Número de habitaciones:

03 habitaciones

- Tipo de vivienda:

Material noble

- Servicios básicos:

Luz, desagüe y agua potable

9. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: - Viaje a zonas endémicas:

Procede de Puerto Maldonado

- Contacto con tosedores crónicos: Niega - Crianza de animales:

Perro, gato

II.- EXAMEN FISICO GENERAL 1. CONTROL DE SIGNOS VITALES FR: 22 x minuto

FC: 95 x minuto

Presión Arterial: 125/80

2. APRECIACIÓN GENERAL - Constitución: Brevilinea - Posición: Decúbito dorsal - Conciencia: Despierta - Grado de cooperación: Paciente coopera 3. CONSTITUICION, ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACION - Estado General: Aparente buen estado general - Estado de nutrición: Adecuado estado de Nutrición - Estado de hidratación: Adecuado estado de hidratación 4. Piel y mucosas: - Hidratación: Hidratada - Elasticidad: conservada - Lesiones: cutáneas Cabello: - Implantación: Adecuada - Distribución: Ginecoide Piel Tibia, turgente con lesiones ulcerosas de menos de1.5 cm en miembros superiores e inferiores Úlcera de 6 centimetros con fondo necrótico, sin supuraciones, hiperqueratósica por quemadura con agua hervida hace 1 mes en cara interna de pie izquierdo

5. CABEZA A) Cráneo - Forma: Normocefalo - Tamaño: Normosomico - Consistencia: Dura B) Cara a) Ojos - Pupilas: Fotorreactivas - Globos Oculares: Móviles

- Cejas y pestañas: escaso volumen - Parpados: Móviles.

b) Oídos - Pabellones Auriculares: Normonitios, simétricos y correcta implantación - Audición: Poco disminuida

c) Nariz - Posición y forma: Normorrino, simétrico de tabique central sin lesión - Fosas nasales: Sin congestión nasal, permeable d) Boca - Labios: Levemente secos, lesión en labio inferior - Mucosas: Mucosas orales secas

- Lengua: Central, móvil

6. CUELLO - Tamaño: Simétrico - Posición: Central - Forma: Cilíndrico - Movimientos: Normales en flexión, extensión, l laterales y de rotación sin dolor al realizarlos No presenta ingurgitación yugular 7. TORAX Aparato Respiratorio



- Inspección:  Tipo de tórax: Normotórax, simétrico  Tipo de respiración: Mixto  Frecuencia respiratoria: 22 rpm  Índice Inspiratorio/Espiratorio: 1/2  Piel: No se observan lesiones Uso de Músculos Accesorios: Inspiratorios - Palpación:  

Amplexación: conservada en bases Vibraciones vocales: Vibraciones vocales audibles en ACP

- Percusión: sonoro - Auscultación:  Murmullo Vesicular: Audible en ACP  Respiración: Sin alteraciones 8. CARDIOVASCULAR - Inspección: no se evidencia choque de punta - Palpación: no se palpa choque de punta - Auscultación: Rc rítmicos, bradicardico, no se auscultan soplos

10. ABDOMEN:  A la inspección: Simétrico, no distendido, se evidencia cicatriz antigua infra umbilical.  A la auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, disminuidos en intensidad y frecuencia.  A la palpación: Doloroso en hipocondrio derecho a la palpación superficial o profunda.  A la percusión: Sonoridad conservada, Signo de la Oleada (-) 13. GENITOURINARIO: genitales masculinos, desarrollo adecuado para edad. Puntos renoureterales superior y medio dolorosos (+) 14. LINFATICOS: no se aprecia ganglios a nivel axilar, clavicular, inguinal. 15. VASOS: pulsos periféricos, ritmo e intensidad presentes.

Diagnósticos: 1.- Infección del tracto urinario complicada 2.- D/C Coledocolitiasis 3.- Neuropatía diabética 4.- Pie diabético Plan de trabajo Hemograma completo, Glucosa, Urea, Creatinina, Hb Glicosilada, microalbuminuria, ecografía abdominal y renal, examen completo de orina, cultivo de orina y antibiograma, perfil hepático. I/C Dermatología I/C Oftalmología