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• Oscar Alejandro Pongo Lalangui

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTERIOR ORREGO – PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA – ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA N° 008 ANAMNESIS Tipo: Directa

Fecha y Hora de Entrevista: 03/10/2016 – 10:45 Am

Fuente: Abuela y Padre

Fecha y Hora de Ingreso: 01/10/16 – 10:00

Datos Filiatorios Apellidos y Nombres: FLORES MALLMA JAIME MATIAS DNI: 43414844

Edad: 3 a

Estado civil: NA

Sexo : Masculino

Ocupación: NA

Lugar de Nacimiento: PIURA

Raza:

Fecha de Nacimiento:

Grado de Instrucción: NA

Mestiza 02/10/2013 Idioma: NA

Residencia Actual: Castilla Piura-Calle los andes Nº 134 Urb. Las palmeras Residencia Anterior: Teléfono: 996267892 Factor: O +

Religión: Católico Grupo Sanguíneo y

Responsable y parentesco: Mallma Torres Guisella(Madre) – Flores Quispe Jaime (Padre) DNI del responsable

: 21579571 - 21531418

Residencia (responsable) : Castilla Piura-Calle los andes Nº 134 Urb. Las palmeras Enfermedad Actual 1) Motivo de Consulta: Aumento de volumen submandibular derecho, alza térmica no cuantificada, dolor en región submandibular derecha, signos de flogosis. 2) TE: 30 Días

3) FI: Insidioso

4) C: Progresivo

5) Relato Cronológico: Familiar (abuela) refiere hace aproximadamente 30 días antes del ingreso, presenta alza térmica no cuantificada por 4 días que ceden con antipiréticos. Concomitantemente nota incremento de volumen en región submandibular derecha, doloroso a la palpación ++, sin presencia de eritema, tumoración de 2 a 3cm. Aproximadamente 3 días antes de ingresar presenta cambio de coloración tornandose eritematoso, aumento el volumen y presencia de dos tumoraciones con signos de inflamación, 1 día antes del ingreso presenta sensación de alza térmica no cuantificada que cede ante la administración de antipiréticos. Funciones Biológicas    

Sueño: No conservado en ocasiones por el dolor e incomodidad del absceso. Sed: Conservada. Apetito: Refiere la abuela que no ha cambiado con referencia a la ingesta de alimentos. Orina: De aspecto normal.

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  

Deposiciones: blandas, no líquidas, color amarillo ámbar. Refiere deposiciones líquidas (3 V) hace 2 días antes de la entrevista. Sudoración: No refiere alguna alteración. Estado Anímico: no alterado, sociable con los demás niños de su entorno y familia.

6) Tratamiento Previo: Refiere administración de paracetamol a dosis adecuada por 3 días, prescrito por facultativo. Antecedentes 1) Hábitos Nocivos: Por parte de los padres no refieren alguno. 2) Antecedentes Personales Fisiológicos:  Prenatales:

Gestación Controlada N° Controles Prenatales Historia de Hemorragias Diagnóstico de Hemorragia Historia de ITUs Tratamiento para ITUs HTA inducida por Gestación

SÍ ( X) NO 9 Controles SÍ NO (X) No refiere SÍ (X) NO Si – urocultivo - pero No recuerda resultados ni medicación. SÍ NO (X)

 Natales:

Tipo de Parto Causa de Parto Distócico Edad Gestacional Peso al Nacer Llanto Inmediato Cianosis Apgar Otros: No refiere

 Posnatales

LME SÍ (X) NO Hasta los 06 meses Inicio de la ablactación a los 06 meses de vida. Dieta actual: refiere en desayuno Avena o leche con pan huevo frito o sancochado; almuerzo sopa de verduras acompañada de arroz con huevo a veces menestra, pollo carne de res; por la noche Leche con pan con hot dog.

Distócico Cesareada anterior (2 veces) 39 ss 3700g SÍ (X) NO SÍ NO (X) 1’ (9) 5’ (9)

Crecimiento y Desarrollo (Evaluado en hospitalización 04/10) - Motor Grueso: Mantiene el equilibrio, salta con ambos pies, salta en un pie, sube escaleras(refiere la abuela) - Motor Fino: Hace bolitas de papel, coge el lapicero de forma adecuada, recorta con tijera.

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-

Lenguaje: Aun no nombra los objetos de los cuatro presentados Social: Realiza juegos grupales(refiere la abuela), se lava y seca las manos(refiere la abuela), dice si es niña o niño. Escolaridad: No acude. Desarrollo Sexual: Al interrogatorio a la madre refiere presentar celos cuando carga a otros niños, lo ha observado explorando sus genitales, ya controla sus esfínteres, siente curiosidad por el sexo opuesto.

 Vacunas RN BCG Hepatitis B 15/10/ 03/10/13 13 Dosis 1° Dosis 2° Dosis 3° Dosis

Antipolio 06/01/14 07/03/14 03/05/14 Dosis 1° Dosis 2° Dosis 3° Dosis

Pentavalente 02/12/13 03/02/14 05/04/14 SPR 04/10/14 no no

Neumococo 02/12/13 03/02/14 04/10/14

Antiamarílica 12/02/15 no no

Rotavirus 02/12/13 03/02/14 -

Influenza 03/05/14 10/06/14 -

DPT 17/04/15 no no

3) Antecedentes Personales Patológicos: No refieren lo familiares, salvo patologías comunes de la infancia IRAS-EDA 4) Antecedentes Personales Quirúrgicos: No refiere alguno 5) Alergia: No refiere a ningún medicamento, tampoco alergia a alimentos. 6) Antecedentes Gineco – Obstétricos: Refiere la abuela que su hija ha sido operada en 2 oportunidades por incompatibilidad céfalo pélvica. 7) Antecedentes Epidemiológicos: Presencia de muchos vectores en su domicilio (moscas, zancudos, cucarachas) Viajo a Ica hace 1 mes y medio antes de enfermar 8) Antecedentes Familiares:

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Padre: Ningún antecedente patológico Madre: Cesareada anterior(2 veces). Hermanos: Niegan algún antecedente patológico Abuela paterna: HTA Abuelo paterno: HTA - ACV 9) Antecedentes Socioeconómicos: Propia si Luz si

VIVIENDA Alquiler Otros -

-

Cemento ladrillo

SERVICIOS BÁSICOS Agua Desagüe si si

ELIMINACIÓN DE BASURA N° DE PERSONAS INGRESO MENSUAL

Material y

Otros Teléfono, internet

Carro de la municipalidad 06 (Padres, 3 hijos y abuela) 5000 soles aproximadamente

EXAMEN FÍSICO 1) Impresión General: Se observa a paciente en su unidad ventilando espontáneamente con FIO2 ambiental, deambulando, jugando con sus juguetes, con vía permeable en miembro superior derecho (mano), regular estado de higiene (uñas sucias), ropa limpia, facies levemente pálidas, presencia de dos tumefacciones en región submandibular de aproximadamente 4cm por 3cm, ojos de aspecto normal, mucosas húmedas, miembros superiores e inferiores normales, acompañado de abuela materna. 2) Signos Vitales: T°: 36.5°C F.C.: 82 min

Pulso: 82 pulsos/min SO2: 99 % (Fio 0.21%)

F.R.:26 min P.A.:____/___mmHg

3) Antropometría: Peso: 16.5 kg

Talla: 93.5 Cm

IMC: 18.87 kg/m2 Normopeso-P50 P/E: Normal

PC: 49.8 cm

Circunf. Cintura: 50 cm

T/E: Normal

P/T: Normal

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Tanner: I Piel, Faneras y Tejido Celular Subcutáneo 1) Piel: Se evidencia piel levemente pálida +/+++, temperatura adecuada, hidratación adecuada, presencia de dos tumefacciones en región submandibular de 4 a 3cm con signos de inflamación. 2) Uñas: con buena textura, relleno capilar < de 2”, uñas no recortadas, con regular higiene por presencia de tierra, implantación basal a matriz, de superficie lisa, ligera convexidad presente, consistencia blanda, y coloración rosada normal. 3) Tejido Celular Subcutáneo: No prominencias Oseas, no signo de godet a la presión, panículo adiposo conservado. 4) Cabellos: En regular cantidad, con buena distribución cefálica, buena implantación, de textura suave, no quebradizo, y regular higiene higiene. Ganglios Linfáticos Presencia de ganglios inflamados en región retroauricular de aproximadamente 0.2cm, movibles, también se palpan en región cervical en la cual hay presencia de dolor a la palpación. Cabeza 1) Cráneo: A la inspección no se evidencia malformación alguna: normocefálica, a la palpación existe firmeza y continuidad de los huesos, suturas y fontanela no se palpan, no tumoraciones, no se auscultan soplos, No presenta exostosis, masas, no protrusiones ni depresiones, no se observa seborrea, eczemas, pústulas, ni otro tipo de lesiones en cuero cabelludo. Se palpa y ausculta pulso temporal, no se encuentran soplos. 2) Cara: Ojos: Parpados de aspecto normal, conjuntiva se la observa con palidez moderada, escleróticas de aspecto normal, movimientos oculares no nistagmos, no desviaciones.  Esclerótica: Coloración blanca normal. No ictericia, no hemorragia, no signos de escleritis.  Conjuntivas: Pálidas, no inyección conjuntival, no petequias, no signos de conjuntivitis, no quemosis, no pterigion, no pinguéculas. 

Músculos extrínsecos e intrínsecos del ojo: función conservada, la paciente realiza espontanemente todos los movimientos oculares: rotación interna, externa, movimientos laterales, mediales, de elevación y depresión.

Nariz: Permeables ambas fosas, mucosas pálidas, no deformidades ni desviación del tabique, no aleteo nasal, no hemorragia, no pólipos, no perforación del tabique, No se palpan ni observan masa, no cuerpos extraños, no vasos dilatados.

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Boca: se observa simetría, mucosas húmedas, encías de aspecto normal, frenillo sublingual con buena movilidad, dentadura se evidencia caries en molares.  Lengua: Saburral, se observan papilas, en la línea media. Movimientos en todas las direcciones conservados. No macroglosia, no desviaciones, atrofia, no dolor, ulceración. 

Paladar: Paladar duro y blando íntegros, elevado, movimiento conservados, úvula en la línea media, no edematosa, no bífida. No hendiduras, no úlceras, ni petequias.



Piso bucal: No frenillo sublingual.



Orofaringe: No hiperemia, no exudados faríngeos, no hipertrofia de amígdalas, no criptas.

Oidos: pabellón auricular con buena implantación simétricos, no secreciones en conducto auditivo externo, No se observan abscesos, fistulas, nódulos ni úlceras, no se observan secreciones; a la palpación sin protrusiones, ni depresiones , no cianosis. Orofaringe: Amígdalas de aspecto normal, faringe levemente irritada no secreciones, úvula de aspecto normal. 3) Cuello Inspección: Se evidencia un tamaño adecuado para la edad, simétrico, con buena movilidad no presencia de ingurgitaciones. Palpación: no adenopatías ni masas presencia de latidos, tiroides no palpable, traquea y clavículas de aspecto normal. Vasos: Pulsos carotideo normal, no ingurgitación yugular, no soplos. 4) Tórax y Pulmones Inspección: de forma cilíndrica, con respiración toracoabdominal, simétrico, implantación de pezones de aspecto normal, FR 26 x, amplitud de los movimientos respiratorios no alterados, no presencia de tirajes. Activa: respiración torácoabdominal, eupnea, ritmo normal. Amplitud conservada, expansión torácica simétrica. No presencia de tirajes intercostales, supraclaviculares,subclavicular, supraesternal, no abovedamientos ni retracciones. Palpación: No presencia de frémitos, frecuencia y profundidad de aspecto normal, amplexación conservada en ambos hemitorax, vibraciones vocales conservadas, se palpan

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apófisis xifoides en pared anterior, apófisis espinosas en espalda. crepitaciones, no xifoidalgia, ni dolor costal.

No masas, no

Percusión: No matidez, resonancia adecuada. Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados. 5) Cardiovascular Palpación: No frémitos, no choque de punta, no frémitos, pulsos arteriales braquiales, radiales, femorales, carotideo, poplíteos palpables, de buen ritmo y amplitud. Percusión: existe matidez cardiaca. Auscultación: No se ausculta soplo cardiaco, Primer y segundo ruido cardiaco audible, rítmicos y buena intensidad en los 5 focos de auscultación cardiaca. 6) Abdomen Inspección: Se observa simétrico, globuloso, presencia de cicatriz umbilical de aspecto normal, . No cicatrices, no hernias, no circulación colateral, no se observan movimientos peristálticos, no estrías, no edema, no ascitis. Palpación: Blando depresible no doloroso al tacto, vísceras de aspecto normal, no presencia de hernias inguinales o umbilicales, buen tono muscular. Percusión: Se percute matidez hepática con un tamaño normal, resto abdomen timpánico. Auscultación: Se auscultan ruidos hidroaereos aumentados, no soplos renales, femorales ni hépáticos, no frotes. 7) Genitourinario Identificación del sexo: Masculino con presencia de bolsas escrotales conteniendo testículos, aun con dificultad para retraer el prepucio, no hipospadias, forma y tamaño adecuado para la edad, se observa regular higiene de genitales, presencia de secreciones alrededor de orificio uretral, no inflamación. 8) Osteomioarticular Se observa simetría y posición adecuada de las escapula, no existe desviación de la curvatura normal de la columna. Extremidades superiores e inferiores, adecuados para la edad. 9) Sistema Nervioso Estado de conciencia: En estado de vigilia. Despierto, comunicativo. Reflejo de babinski ausente. Escala de Glasgow : 15

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Motilidad pasiva y activa adecuada para la edad. Reflejos cutáneos superficiales corneano, abdminal superior, medio e inferior normales. Babinski y sucedáneos negativos. Reflejos osteotedinosos: bicipital, rotuleano, aquileo 2+, respuesta adecuada.

Sensibilidad superficial y profunda conservada No signos meníngeos. Coordinación dinámica: conservada. Nervios Craneales I Olfatorio: Lo evaluaremos ocluyendo una fosa nasal y el paciente aspira el olor de una sustancia que le sea familiar como café, chocolate, perfume y este debe discriminar olores. En la paciente se encuentra conservado. II Óptico: agudeza visual: no se evalua al momento del examen, Reflejo corneal. Normalmente, el reflejo de una linterna suele proyectarse en el centro de la córnea. Si es excéntrico sugiere una anomalía. Mantenimiento de la fijación. Si el paciente no es capaz de mantener la fijación con cada uno de los ojos tras ocluir el opuesto, puede ser indicativo de un defecto de la visión. Si el niño tiene una preferencia de fijación con un ojo o protesta más a la oclusión de un ojo concreto, indicaría un posible déficit unilateral de la visión.

III,IV,VI: Se evalúa al inspeccionando parpados, tamaño de pupilas para ver si están iguales, respuesta al reflejo fotomotor, explorar movimientos oculares extraoculares. En nuestro paciente tiene pupilas isocoricas, responden a reflejo de luz de manera consensual. V: Evaluación motora: Inerva al masetero, temporal y pterigoides ( Pedir el paciente que apreté los dientes fuertemente y palpar los músculos sobre la mandíbula, para ver simetría y tono.), para evaluar su inervación al Pterigoides ( se pide al paciente que mueva su maxilar hacia un lado contralateral y ejercerá resistencia al querer invertirlo) Evaluación sensitiva: Tiene 3 ramas (oftálmica, maxilar superior e inferior), Se evalúa reflejo corneal, tocar cara, mejillas, cuero cabelludo con objetos de diferente textura y el paciente debe discriminar. VII. (Facial): Presenta dos ramas y da inervación motora y sensitiva:

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Evaluación motora: (Pedir al paciente que mire arriba, arrugue la frente, cejas, sonría, muestre los dientes, comprima lo labios, llene carrillos y sople, cierre los ojos apretándolos e impidiendo que sean abiertos por examinador). Como se trata de un bebé debemos observar estos movimientos espontáneamente. Evaluación Sensitiva : discriminar sabores, se colocan diversas sustancias dulces amargas , etc.

En la paciente: mímica facial está presente por tanto las ramas motora esta conservada y inervación sensitiva de 2/3 anteriores de la lengua conservada, distingue sabores de leche, galleta, etc. VIII. Vestibulo- coclear: Prueba de romberg, Prueba de diapasón, Prueba de agua helada, pruebas que se realizan para valorar coordinación, equilibrio y conductibilidad auditiva. Audición conservada en la paciente, responde a sonidos. No hay sorderas, nistagmos. No se puede evaluar alteraciones en la marcha por que aún no logra la bipedestación. IX. Glosofaríngeo: Se toca la pared posterior de la faringe con baja lengua y deben contraerse los músculos de la faringe, y producirse reflejo nauseoso. En la paciente reflejo nauseoso presente. X. Vago: El paciente debe decir “AHH” y se debe observar elevación del paladar blando, la úvula debe estar en la línea media. En la paciente se observa elevación de paladar blando y úvula en la línea media. XI. Espinal : Pedir el paciente que gire la cabeza contra la resistencia que ejerce el examinador, de igual manera levantar los hombros y ejercer resistencia) Se evalúa colocando las manos sobre los hombros de la niña y se puede sentir la resistencia aunque es leve, se puede mover la cabeza hacia ambos lados de manera espontánea. XII. Hipogloso : Al sacar la lengua debe coincidir en la línea media si hay desviaciòn hacia un lado, hay parálisis hacia ese lado Paciente: lengua línea media, sin desviaciones, de posición central. coincide con la uvula. DIÁGNOSTICO 1) Signos y Síntomas:

Fiebre Eritema en la zona submandibular

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Dolor Dificultad para movilizar la región cervical 2) Problema de Salud Tumoracion submandibular derecho Síndrome febril Aumento de volumen Signos de flogosis Dificultad para movilizacion de región cervical Dolor a la palpación 3) Diagnóstico 1. Absceso submandibular derecho 2. D/C TBC ganglionar 3. D/C Enfermedad por arañazo de gato 4. D/C sarcoidosis 5. D/C Obstruccion de la glandulas salivales 6. D/C Infección de las glandulas salivares por virus (coxsackie, parainfluenza) 7. D/C litiasis 8. D/C infección por VIH 9. D/C Sindrome de Sjogren 10. D/C Síndrome de Mickulitz 11. D/C Lesiones tumorales (quistes, tumores de extirpe epitelial, linfomas) PLAN DIAGNÓSTICO

Al disponer de recursos de laboratorio, pueden realizarse para determinar la etiología, y sus posibles complicaciones y evaluar la respuesta al tratamiento.

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Hemograma: El hemograma es una prueba que sirve para orientar hacia el diagnóstico de diversas enfermedades que se han sospechado por la historia clínica y la exploración física. Solicitamos un hemograma completo para valorar la posibilidad de infección debido a la fiebre que ha presentado el paciente, viendo parámetros como los leucocitos; el grado de elevación de estos nos orientarían a la probable etiología, que podría ser bacteriana, podemos ver también si existe desviación a la izquierda o predominio de algún tipo celular de GB en especial.

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Además brinda información sobre la hemoglobina de la paciente y volúmenes corpusculares con los cual podríamos valorar la presencia de anemia. 

Glucosa urea creatinina: El análisis determina la cantidad de azúcar presente en la sangre y sirve para averiguar en este caso el niño no esta alimentandose, y se ve alterado su estado de conciencia. Producto final de la degradación de las proteínas, y se elimina por la orina. Es una medida que nos sirve para comprobar el correcto funcionamiento de los riñones, el estado de deshidratación de una persona e incluso es indicativa de una alteración de la masa corporal.



Hemocultivo: Cultivo microbiológico de la sangre. Es un método diagnóstico en medicina empleado para detectar infecciones por bacterias (Bacteriemia) u hongos en la sangre.

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ECO: Se solicita en este caso para descartar que el foco febril sea de vías urinarias, ya que hasta el momento el niño no ha presentado clínica específica.



Baciloscopía por aspirado: Lo realizamos con el objetivo de ver la presencia de bacilos de TBC.

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PPD: La prueba cutánea de derivado proteico purificado, lo solicitamos para el diagnóstico de la infección de tuberculosis (TB) silenciosa (latente).

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Perfil hepático

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IG G-M para Bartonella henselae: Lo solicitamos para determinar si estamos frente a una infeccion aguda o cronica.

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Ecografia de partes blandas: Nos brinda ayuda para poder determinar si estamos frente a una tumoración, a un quiste, y ver el grado de invasión de tejidos vecinos.

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PCR: Solicitaremos este examen por la sopecha de enfermedad por arañazo de gato, presenta mayor sensibilidad que el cultivo.

PLAN TERAPEÚTICO Hospitalización en servicio de Pediatría : Necesaria la hospitalización para manejo del absceso que ha desencadenado el cuadro agudo que presenta la paciente, y para poder llegar al diagnóstico preciso de acuerdo a la patología que presente el paciente.

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1. Dieta completa mas LAV: Se indica DC por que según la evaluación clínica es un niño que tolera la vía oral, ademas presenta buén a petito y no presenta ninguna contraindicación. 2. CFV – OSA – Sello heparinizado: Necesitamos monitorizar los signos vitales cada 6 horas, es un niño que no amerita por el momento un control mas estricto. 3. Oxacilina : Los estudios refieren que este tipo de betalactamico actua en infecciones de la piel (abscesos) causados por estafilococos penicilino-sensibles y penicilina-resistentes, y también frente a Streptococcus pyogenes. 4. Clindamicina: Porque se sospecha estafilococos penicilno resistente, ademas cubrir germenes anaerobios. 5. Metamizol: Con el objetivo de controlar la fiebre y tambien podemos emplear o bajar la temperatura por medios físicos. 6. Ranitidina: Viendo la caantidad de medicamentos que está recibiendo el niño es necesario usar protectores gastricos para evitar que desarrolle una gastritis medicamentosa o úlceras gastricas. 7. Azitromicina: Por sospecha de Bartonella h. 9. I/C Cirugía pediatrica I/C Odontología: Apoyo al diagnóstico. 10. I/C infectologia PLAN EDUCACIONAL



Se brinda orientación y consejería con respecto a la posible patología que se ha planteado, educando los cuidados generales que debe tener con su menor niño.

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Evitar el contato con animales sobre todo gatos.



Adecuada alimentacion en el hogar-combinar adecuadamente los alimentos.



Llevar al establecimiento de salud para control de crecimiento y desarrollo.



Mantener una buena higiene bucal-visitar periodicamente al odontologo.



Higiene personal



Estimulacion temprana aecuada.

 Mantener al día las vacunas. 

Ante cualquier signo de alarma acudir pronto al establecimiento de salud( Inapetencia, dolor abdominal, cefalea, vómitos, diarrea) etc.

DISCUSION O COMENTARIO

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De acuerdo al interrogatorio que se ha plateado en la visita médica y la entrevista con la abuela del paciente, personalmente planteo el diagnóstico de absceso submandibular derecho, y por realizar descarte de otras patología diferenciales planteadas como enfermedad de arañazo del gato, tbc ganglionar, sarcoidosis, obstrución de glándulas salivales,litiasis, infección por VIH, etc., para ello se han solicitado todas las pruebas de laboratorio disponibles en este hospital y en forma particular. Tener en cuenta que presenta el absceso en cara y que presenta un gran riesgo por la contiguedad con la masa encefalica de presentar patologías de origen nervioso (meningitis), por todo ello es de suma importancia llegar a un diagnostico definitivo y tratamiento a decuado. Comunicar a los familiares de los problemas encontrados, de las posibles complicaciones o riesgos que pueda tener esta patología para así evitar algún problema médico legal. Por lo tanto es necesario hacer un seguimiento del niño en su domicilio después del alta para observar como evoluciona la enfermedad, porque puede traer consigo complicaciones posteriores como una neumonía o meningtis. EVOLUCION MEDICA FECHA

HORA

EVOLUCION

04/10/16

8.50 AM

Paciente con mejoria clínica ,se realizó debridación de absceso de una de las tumoraciones, obteniendose muestras para estudio. Se observa a paciente con buen apetitoy socializando con niñosque estan presentes en la habitación.

05/10/16

9.00 Am

Se realiza curación de la herida debridada, la cual tiene buen aspecto, signos de flogosis ha disminuido.

Datos relevantes

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ABSCESOS PROFUNDOS DE CUELLO EN EDAD PEDIÁTRICA. Los abscesos profundos de cuello se producen generalmente por infecciones del tracto respiratorio superior siendo la infección más común la amigdalitis, seguido en orden decreciente por la rinosinusitis, faringitis, infección de glándulas salivales e infecciones odontógenas. Los traumatismos penetrantes de cuello son causas relativamente frecuentes de abscesos en niños ya sea por cuerpos extraños o iatrogénica (en el caso de las endoscopías) Los abscesos como todos los demás que se producen en el cuerpo humano se forman a través de cuatro etapas básicas, la primera es la de celulitis, la cual básicamente es un estado inflamatorio de la región, la segunda fase es la de organización caracterizada por la migración leucocitaria y la respuesta vasogénica, la tercera es la de encapsulamiento en la cual dicha colección purulenta se rodea de una cápsula de detritus celulares y finalmente la cuarta etapa es la de ruptura capsular con las consecuentes complicaciones que conlleva la ubicación del absceso en determinada región. El diagnóstico diferencial de los abscesos de cuello radica en lesiones congénitas, tumores, y masas de origen desconocido. Las lesiones quísticas congénitas de la cabeza y el cuello pueden en un momento determinado presentar un evento de inflamación con o sin producción de secreción purulenta sin embargo el cuadro clínico que presentan prácticamente es igual que el de un absceso de cuello, finalmente serán los estudios de imagen y en muchos casos el manejo operatorio en donde se reportarán como hallazgos las presencia de dicha tumoración. Dichas lesiones congénitas pueden ser higromas quísticos, quistes del conducto tirogloso y los quistes branquiales. Otro diagnóstico diferencial importante son los abscesos superficiales de cuello que tienen prácticamente la misma etiología la misma presentación clínica sin embargo por su ubicación no comprometen estructuras importantes ni se diseminan por los espacios aponeuróticos profundos del cuello y muchas de ellas pueden ser manejadas inclusive de manera ambulatoria.

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Finalmente muchas infecciones pueden cursar un estado de adenitis cervical, la cual en ocasiones puede sufrir un proceso de supuración desarrollando un absceso profundo de cuello. Es importante definir la etiología infecciosa ya que el manejo médico de muchos de ellas ha cambiado en los últimos años, principalmente aquellas debidas a rickettsias, VIH y micobacterias generalmente atípicas.45 MICROBIOLOGÍA Los estreptococos beta hemolíticos del grupo A de Lancefield y Staphylococcus aureus permanecen aún como los agentes etiológicos más frecuentes en los abscesos profundos de cuello en los niños. FORMA DE REPRESENTACIÓN DE LOS ABSCESOS DE ACUERDO AL ESPACIO AFECTADO En orden de frecuencia los abscesos periamigdalinos ocupan el primer lugar en cuanto a casuística de abscesos profundos de cuello en el niño seguidos por los abscesos del espacio retrofaríngeo, y posteriormente los del espacio submandibular, parafaríngeo, bucal y parotídeo, siendo este último el más raro. Generalmente son pacientes que refieren alguna de las situaciones arriba mencionadas como factor causal primario presentado generalmente odinodisfagia progresiva, fiebre, aumento de volumen en el cuello y en ocasiones dependiendo de la severidad del cuadro o del espacio afectado, obstrucción de la vía aérea, trismus o limitación de los movimientos del cuello.

ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO La Enfermedad por Arañazo de Gato descrita por primera vez en 1931, es una enfermedad benigna, autolimitada, causada por la bacteria Bartonelli henselae y aparece principalmente en niños y adultos jóvenes. El reservorio es el gato doméstico y es transmitida al hombre por medio de rasguños o mordeduras de éstos. Dos semanas después del contacto aparecen linfadenopatías regionales; y síntomas generales que pueden durar días o meses. Las garrapatas y pulgas están implicadas en la transmisión de Bartonelli henselae.(10) Esta enfermedad tiene distribución mundial y mayor prevalencia en invierno y otoño pero su incidencia es incierta, incluso en países desarrollados. El compromiso sistémico se observa en el 5% al 20% de los casos. Este artículo hace una revisión de las diferentes manifestaciones.

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CUADRO CLINICO La Enfermedad por Arañazo de Gato puede causar una gran variedad de manifestaciones clínicas. Se presenta como una adenopatía crónica autolimitada o una enfermedad sistémica grave. MANIFESTACIONES TÍPICAS El cuadro clínico típico inicia con una pápula o pústula de 0.5- 1cm de diámetro, que aparece 3 u 8 días después del arañazo en el lugar de inoculación, y puede persistir hasta 8 semanas. Entre el 25% y el 95% de los casos, además se observa una linfadenopatía crónica y solitaria que aparece dos semanas después del contacto con el gato y desaparece en un período de entre 2 y 6 meses . También se observa ebre, odinofagia, cefalea, anorexia en el 50% de los casos . La localización de la adenopatía, depende del lugar de inoculación, los ganglios axilares son los más afectados, seguidos de los cervicales, inguinales y femorales. El área alrededor de la adenopatía suele estar caliente, indurada, eritematosa, y en algunos casos puede supurar espontáneamente. MANIFESTACIONES ATÍPICAS En un rango entre el 5% y el 20% de los casos, se presentan otras manifestaciones clínicas, además de la adenopatía. Se clasifica como síntomas atípicos cuando el paciente presenta fiebre prolongada, persistencia de astenia, anorexia y cefalea. Se pueden observar trastornos sistémicos graves, como el síndrome oculoglandular de parinaud (luego de una inoculación conjuntival, se desarrolla conjuntivitis unilateral, adenopatía preauricular unilateral), manifestaciones oculares (neuroretinitis, retinitis, exudado macular), manifestaciones neurológicas (encefalitis, meningitis, mielitis, artritis cerebral, radiculitis, polineuritis, parálisis de Bell, afectación de pares craneales), manifestaciones pulmonares (neumonía y derrame pleural) abscesos hepáticos y esplénicos, y manifestaciones musculo- esqueléticas (osteomielitis, abscesos paravertebrales) En los pacientes inmunocomprometidos, esta enfermedad tiene un curso subagudo o agudo y es frecuente la afección ósea y cutáneas. Los pacientes con VIH presentan Angiomatosis bacilar. DIAGNOSTICO El método ideal de diagnóstico es un adecuado examen físico e historia clínica, donde se

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debe interrogar sobre el contacto con gatos. La Bartonella puede ser cultivada a partir de una muestra de sangre, de nódulos linfáticos y de otros tejidos. El inconveniente de esta prueba es que es de crecimiento lento, entre 9 y 40 días. Actualmente se realiza el diagnóstico definitivo mediante la titulación de anticuerpos séricos utilizando enzimoinmunoanálisis para IgM e IgG y técnicas de inmuno fluorescencia indirecta (sensibilidad 88% y especificidad 97%, mayor que para ELISA). El método más rentable, cuando se dispone de muestras tisulares o de pus, es la reacción en cadena de la polimerasa ya que presenta mayor sensibilidad que el cultivo para detectar Bartonella en aspirados de tejido linfático y establece el diagnóstico en 2 dias. TRATAMIENTO Los pacientes con poca repercusión sistémica y manifestaciones típicas, no requiere tratamiento antibiótico, ya que tiene resolución espontánea. En los pacientes con síntomas atípicos e inmunodeprimidos, la antibioterapia es efectiva, con rápida resolución de los signos y síntomas, siendo de elección eritromicina, doxiciclina, rifampicina, cotrimoxazol, cipro oxacino y gentamicina.(5) La duración del tratamiento es entre 15 y 21 días, y se naliza siempre que las adenopatías hayan disminuido de tamaño (hasta 10 mm de diámetro), el paciente permanezca afebril al menos una semana y sin sintomatología general durante 10 días. En casos de bacteriemia, se debe mantener el tratamiento por al menos 6 semanas. En el 15% de los pacientes con enfermedad típica, presentan supuración en las adenopatías; por lo que se recomienda el drenaje con aguja de gran calibre, y de esta forma se alivia el dolor y se toma material para realizar el diagnóstico.

TBC GANGLIONAR La tuberculosis es una patología infecciosa, producida por Mycobacterium tuberculosis, en ascenso en los últimos años. Las manifestaciones extrapulmonares se presentan en un 2530%, siendo la TBC ganglionar la más frecuente (67%). La localización cervical, unilateral, es preponderante, con cambios inflamatorios y fistulización. El tratamiento consiste en 3 drogas: isoniacida, rifampicina y pirazinamida por 6 a 9 meses. Como conclusión el diagnóstico de linfadenitis por micobacterias es difícil: el PPD es inespecífico, la Rx de tórax es normal en 75% de los casos y se logra aislar el Mycobacterium en un 70% de las biopsias. La baciloscopia es de ayuda en un 16%, el cultivo aumenta la sensibilidad hasta en un 28%, y la

PCR en un 90%. Siempre debe sospecharse TBC ganglionar en niños con linfadenopatías

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cervicales, unilaterales de evolución subaguda crónica, sin respuesta a antibióticos convencionales, con o sin epidemiología positiva para TBC. La TBC es una enfermedad granulomatosa causada por el Mycobacterium tuberculosis. La población pediátrica, en especial los menores de 3 años, son los más susceptibles; frente al 5-10% de adultos que pueden contraer la enfermedad a lo largo de su vida, la adquirirán alrededor del 40% de los niños menores de 1 año, 25% de los niños entre 1 y 5 años, y el 15% de los comprendidos entre 11 y 15 años. No debe perderse de vista que la respuesta inmune esta insuficientemente desarrollada en los primeros meses de vida y se ve comprometida por las frecuentes infecciones víricas características de esta edad. Es pertinente evaluar el estado inmunológico del niño, ya que puede ser el factor determinante de la infección, como por ejemplo en pacientes con SIDA. La intensidad y duración de la exposición al foco infectante es mayor en la infancia por su limitado entorno social, de ahí que el mayor número de contagios se produzca en el hogar y en este grupo etario. Es en estos pacientes, en edad pediátrica, donde la diseminación hematógena secundaria hacia localizaciones extrapulmonares ocurre con mayor frecuencia. Entre las formas extrapulmonares de la tuberculosis, la localización ganglionar es la más frecuente en los niños, con una edad promedio entre 1-3 años. La forma extrapulmonar ocurre en 25-30% de los niños con enfermedad clínica, a la forma ganglionar corresponde el 67%(50 a 70%) del total de las formas extrapulmonares. Puede afectar cualquier ganglio linfático, las zonas más frecuentes de localización son las regiones parotídeas, submandibular, supraclavicular, axilar y cara lateral de cuello. En los países desarrollados con baja incidencia de tuberculosis, la linfadenitis cervical por mycobacterias es producida en más del 90% de los casos por mycobacterias no tuberculosas, siendo el principal el Mycobacterium avium intracellular y el M. scrofulaceum. En los países en vías de desarrollo, es producida principalmente por M. tuberculosis, antiguamente, era causada principalmente por la ingestión de leche de vaca no pasteurizada contaminada con M. Boris. Las lesiones suelen ser unilaterales, aunque pueden ser múltiples y bilaterales, comienzan como nódulos subcutáneos, con posterior fluctuación y perforación de la piel que los recubre, que puede mostrar edema y coloración violácea, formando ulceras y fístulas por donde emana un material acuoso, purulento o caseificado; la progresión y cicatrización ocasionan masas adherentes densamente fibrosadas, en unas zonas fluctuantes o supurativas en otras. En la zona central de la lesión se observa una necrosis masiva con formación de abscesos, el proceso no tratado suele seguir un curso crónico, consistente en el vaciamiento intermitente de pus caseoso, cicatrización incompleta y nuevas fistulizaciones, las lesiones inflamatorias pueden ser remplazadas por cicatrices queloideas. Habitualmente su inicio es silencioso aunque puede cursar con febrícula (