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• juan perez

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Historia clínica de Cirugía General I.

ANAMNESIS

1. Filiación                    

Nombre: Marco Álvarez Chávez Edad: 63 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Religión: Católica Idioma: Español Estado civil: separado Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Arequipa Nacionalidad: Peruana Residencia actual: Cayma, Arequipa Domicilio actual: Calle Cajamarca 10 Alto Libertad Residencias anteriores: Tacna Grado de instrucción: Superior completa Ocupación actual: Comerciante Ocupaciones anteriores: Administrativo Fecha de ingreso: 11/05/2018 Fecha de elaboración de la historia clínica: 18/05/2018 Elaborada por: Estudiante de 5to de medicina Luis Giancarlos Cueva Quispe Informante: Paciente

2. Enfermedad actual  Tiempo de enfermedad: 5 días  Síntomas principales: Dolor abdominal, Nausea y vómitos, coluria  Historia de la enfermedad: Inicio: Agudo Curso: Brusco Paciente con antecedente de Gastritis hace 10 años con tratamiento completo, refiere el paciente que hace 5 días presento dolor abdominal localizado en epigastrio de intensidad 7/10 que apareció después de almorzar comidas copiosas con abundante grasa, refiere que cedía al tomar mate pasado los días presento irradiación del dolor a hipocondrio derecho e izquierdo concomitantemente de náuseas y vómitos un día antes del ingreso de volumen de 1cm3 color transparente blanco, también días antes del ingreso presento coluria, por las molestias sobre todo el dolor es motivo por el cual el paciente acude a emergencia de nuestro hospital donde se interna en observación  Funciones biológicas:  Apetito: Disminuido, pero sigue comiendo chocolates  Sed: Disminuido, casi dos litros  Sueño: Disminuido, por la causa del dolor  Orina: Conservado, aspecto turbia café cargado, Coluria a veces color amarillo, 3 veces/día con poco más de ½ L, no refiere dolor al orinar  Deposiciones: Conservado 1 vez al día, no refieren características 3. Antecedentes personales

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Fisiológicos  Gestación: 9 meses  Desarrollo: 9meses  Parto: Eutócico  De atención: Hospitalaria  Lactancia: Hasta un año  Inmunizaciones: Completas  Desarrollo psicomotriz: refiere que no gateo  Pubertad y vida sexual  Preferencia sexual: Heterosexual  Inicio de las RRSS: A los 18 años  N° de parejas: 2 parejas  MAC: Preservativo  Hábitos Alimentación:  Desayuno: Pan, tostado salchicha, leche deslactosada, huevos cocidos interdiario  Almuerzo: O bien caldo o segundo, Atomatada, Estofado, no menestras, 1 manzana o una naranja, una vez a la semana frituras  Cena: Mates con pan  Uso de condimentos: poco  Psicosociales:  Grupo Familiar: Refiere vivir solo  Deportes: Niega  Vida afectiva: Sin problemas  Horas de trabajo: no refiere  Vacaciones: Niega  Hábitos nocivos: Te: Todas las mañanas Café: Todas las mañanas Tabaco: Niega Alcohol: refiere alcohol en ocasiones sociales

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Socioeconómicos Vivienda: Propia Material: Concreto Techo: Concreto Suelo: Concreto Servicios: Agua, luz y desagüe Recojo de basura: 2 veces a la semana Crianza de animales: Niega Económicamente: independiente Ingreso mensual aproximado: no refiere

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Patológicos DM2 - Asma TBC Hipertensión arterial (-) Diagnosticado hace 10 años de Gastritis crónica con tratamiento completo Hospitalizaciones: Niega Cirugías: Niega Transfusiones sanguíneas: Niega Diálisis: Niega Accidentes: Niega

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I.

Alergias: Niega Tatuajes: Niega Exposición a agentes dañinos: Niega Antecedentes familiares: Padre: 84 años falleció  Edad:  Enfermedades: falleció por caída Madre:  Edad: 82 años  Enfermedades: Presenta lumbalgia Esposo 57 años  Enfermedades: HTA(+) Hijos 2  Edades no refiere Examen Físico 1. Examen Físico General Paciente lucido, orientado en espacio, tiempo y persona que colabora con el interrogatorio. En regular estado general, regular estado de hidratación, y mal estado de nutrición. De Constitución normoesplácnica, facie incaracteristica y decúbito dorsal activo. Con Marcha eubásica. Signos Vitales FC: 78 l/min

FR: 20 resp/min

PA: 120/80

Tª: 37°C

Peso:

Talla:

IMC:

Sat O2%: 95% 2. Piel y Faneras •Piel trigueña seca, tibia, leve ictericia, signo del pliegue negativo sin cicatrices. Sin lesiones evidentes. Cantidad de tejido celular subcutáneo regular. No evidencian edemas en miembros inferiores •Faneras: Uñas colores palidas, cortas con buen estado de higiene. •Llenado capilar: