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• Estefany Tupia Ibañez

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HISTORIA CLINICA OBSTETRICA Dr. Jorge Salvador Pichilingue

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OBJETIVOS •

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Familiarizarse con la historia clínica obstétrica, la historia clínica perinatal base (HCPB), el carné perinatal (CP) y la historia obstétrica de emergencia. Ser capaz de elaborar una historia clínica obstétrica Llenar correctamente la historia clínica perinatal base, el carné perinatal y la historia obstétrica de emergencia. Tener conocimiento de los signos y síntomas relevantes en la práctica obstétrica Identificar los riesgos de la gestante

INTRODUCCIÓN Como en muchas áreas de la medicina, una buena historia clínica y un examen físico meticuloso, son las bases para un diagnóstico correcto y un manejo adecuado. En este campo de la medicina se requiere mucha sensibilidad hacia las necesidades emocionales y psicológicas de la paciente. Por su propia naturaleza, la historia y el examen físico pueden causar desconcierto en algunas pacientes. Los miembros del equipo médico son responsables en forma individual o colectiva de proveer privacidad y confidencialidad en este acto, brindando a su vez una atención clínica calificada. Este objetivo es particularmente desafiante pero no imposible en un centro docente.

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Establecer una buena relación con la paciente. Respetar la confidencialidad de los datos, así como su intimidad. Orientar a la paciente acerca de la importancia de los datos brindados para el estudio y tratamiento de su enfermedad. De igual modo se debe explicar en que consiste el examen ginecológico. Debe ser redactado con letra clara y legible. Se debe seguir un esquema que facilite la recolección de la información. De preferencia debe ser codificada para su ubicación posterior.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA OBSTETRICA Existen diversos esquemas estandarizados de historias clínicas, aquí se presenta el esquema que se usa en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Nacional Cayetano Heredia. La historia clínica consta de las siguientes partes: 1. 2. 3. 4. 5.

Anamnesis Examen clínico Diagnóstico Plan de trabajo e indicaciones Resumen HISTORIA CLINICA OBSTETRICA I. ANAMNESIS

1. Fecha y hora de ingreso 2. FILIACIÓN

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA • •

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Documento legal de registro del acto médico y otras actividades relacionadas con la salud brindadas por profesionales de la salud. Documento en el cual se registran de manera ordenada y sistemática los datos relacionados con el motivo de consulta de la paciente los cuales van a permitir plantear las aproximaciones diagnósticas y por ende el plan de manejo. De la meticulosidad de la información sé obtendrán los diagnósticos más acertados. Documento fuente para la obtención de datos para las investigaciones científicas

CONDICIONES PARA LA ELABORACION DE UNA HISTORIA CLINICA OBSTETRICA:

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Edad Sexo Raza Estado civil Educación Ocupación Lugar de nacimiento

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Lugar de procedencia Domicilio Teléfono Religión Últimos viajes Datos de la Pareja Datos de la Familia

ENFERMEDAD ACTUAL.

• Síntomas y signos principales: Generales, obstétricos, según orden cronológico. Entre los síntomas y signos más importantes en obstetricia tenemos: Náuseas y vómitos, sangrado vaginal, pérdida de líquido por vagina, fiebre, escalofríos, disminución de movimientos fetales, contracciones uterinas, molestias urinarias, cefalea, escotomas,

tinnitus, epigastralgia, edema inferiores, convulsiones.

de

miembros

Es importante tener presente que los síntomas y signos antes mencionados, deben de ser evaluados adecuadamente, ya que muchas veces se relacionan a enfermedades que van a poner en riesgo a la madre y al niño por nacer. Algunas molestias no constituyen una emergencia o urgencia en la mujer adulta, sin embargo por los cambios que ocurren durante el embarazo y por la presencia del embrión o feto si constituyen un peligro para la salud del binomio madre-niño. En nuestro país se reportan tasas muy altas de muerte materna y perinatal.. En los departamentos más pobres estas tasas llegan a ser de las más altas del mundo. Estas muertes pueden ser evitadas, si se establecen los riesgos antes o durante el embarazo (atención por enfoque de riesgo) o si la enfermedad se detecta en forma temprana, sin embargo existe una sub-valoración de la prevención de las enfermedades, del control durante el embarazo (control prenatal ) y de los signos de alarma durante el embarazo (síntomas y signos más importantes en obstetricia) • Tiempo: Tiempo desde el inicio de los síntomas motivos de la consulta. • Inicio: Forma de inicio de los motivos de consulta, que puede ser insidioso o súbito. • Curso: Describe la evolución de los síntomas, puede ser progresivo, episódico. • Medicamentos usados: Se refiere a la medicación recibida ya sea por indicación médica o por automedicación antes de la consulta. • Exámenes realizados: Describir en la manera más detallada posible los exámenes auxiliares realizados previamente. • Funciones biológicas: Describir el estado actual de sus funciones biológicas. 4.

ANTECEDENTES

PERSONALES a) Generales b) Fisiológicos c) Gineco-obstétricos, patológicos. • Menarquia (M): Edad de la primera menstruación, ejm. 15 años. • Régimen Catamenial (RC): Días de sangrado menstrual / Intervalo entre las menstruaciones, ejm. 3-5 d / 28-30 d • Fecha de Última Regla (FUR): Colocar la fecha de inicio de su último periodo menstrual y describir si es regular, irregular, fiable o dudosa.

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Fecha probable de parto (FPP): Se calcula sumando 280 días (40semanas) al primer día de la FUR, para su cálculo se usa el gestograma o según regla de Naegele (sumar 7 días al primer día de la última regla y restar 3 meses al mes de la última regla). La regla de Wahl (sumar 10 días al primer día de la última regla y restar 3 meses al mes de la última regla), lo recomienda la OMS. Tiempo de Embarazo (TE) o Edad Gestacional (EG): El tiempo transcurrido desde la FUR es el método de elección para calcular la edad gestacional en mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado usando anticonceptivos últimamente. Se calcula usando calculadores obstétricos (Gestograma) o en su defecto sumando los días desde el primer día de la última menstruación hasta la fecha de la consulta y dividiéndolo entre 7. Fórmula obstétrica: Esquema de representación de las gestaciones y su paridad. Se representa mediante la fórmula siguiente:

G: X

P: X1 - X2 - X3 - X4

Gestas: G: X. Total de gestaciones, incluye la gestación actual. Tener presente que en la HCPB no se incluye la gestación actual, ya que se consideran sólo los antecedentes. Paridad: P: X1 - X2 - X3 - X4 X1: Número de partos a término, de 37 semanas o más. X2: Número de partos pre-término, de 23 a 36 semanas. X3: Número de abortos, expulsión del producto de una gestación hasta las 22 semanas. Aquí también se incluye a los embarazos molares y embarazos ectópicos, independientemente del tiempo de la gestación. X4: Número de hijos vivos en la actualidad Consideraciones especiales: • En caso de embarazos múltiples se considera un sola gestación en Gesta (G), sin embargo se consideran los partos de acuerdo al número de fetos. Detalle minucioso de cada embarazo y su culminación. - G1: Fecha de término, tiempo de embarazo, terminación, lugar de atención, peso del recién nacido, complicaciones, condición del niño, etc. - G2: - G3: - G actual: evolución.

• Control Prenatal (CPN): Anotar el lugar donde realizó sus controles prenatales, el número de controles prenatales, y recalcar algún evento de interés durante el mismo. • Relaciones sexuales: Edad de primera relación sexual (PRS), fecha de última relación sexual (URS), número de parejas sexuales (NPS), antecedente de relaciones sexual contra natura (RSCN), relación sexual durante la menstruación (RSCM), enfermedades de transmisión sexual (ETS) • Toma de muestra de Papanicolau (PAP): Fecha de toma de muestra y resultado • Vacuna antitetánica (VAT): Número de dosis recibidas y estado de protección. • Método anticonceptivo (MAC): Fecha de inicio y termino, control, efectos colaterales. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Detallar los antecedentes médicos y quirúrgicos importantes tales como diabetes mellitas, hipertensión arterial, cirugías pélvicas, fracturas de cadera, ya que estos pueden tener influencia en la evolución del propio embarazo o al momento del parto. MÉDICOS

QUIRÚRGICOS

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• Abdominal • Pélvicos • Accidentes

Anemia TBC Hipertensión Diabetes Colagenopatías Polio ITU

EXAMEN CLINICO Basado en: inspección, auscultación, palpación 1. Funciones vitales: Temperatura, pulso Presión arterial, frecuencia respiratoria 2. Somatometría: Peso pregestacional, talla, peso actual, variación de peso. 3. Descripción General: Estado general 4. Piel y faneras: Piel, mucosas, vellos, linfáticos EXAMEN REGIONAL • • • • •

Cabeza y cuello Tórax y pulmones Aparato cardiovascular Abdomen: Descripción general, depresible, ruidos hidroaereos, signos peritoneales. Abdomen – obstétrico ¾ Forma: Regular, irregular, anillo de Band, banda o estrechez que se forma en el útero, este signo se relaciona a inminencia de ruptura uterina. ¾ Altura Uterina: Se mide con una cinta obstétrica desde el extremo de la sínfisis del pubis por encima de la curva del útero hasta el extremo del fondo uterino.

Averiguar historia de alergia a medicamentos incluyendo los anestésicos ya que es frecuente el uso de anestésicos durante el trabajo de parto o en el caso de que requiera cirugía. ANTECEDENTES FAMILIARES • Contacto de tuberculosis • Hipertensión arterial • Diabetes mellitus • Embarazos múltiples • Malformaciones congénitas

Fig 1.1 Altura uterina en relación con la edad gestacional ¾ La cinta Obstétrica del CLAP tiene aparte de la graduación en centímetros, una escala con los valores de los percentiles 10 y 90 para cada semana desde la 13 hasta la 40. Para una medida correcta de la altura uterina la paciente debe estar acostada en forma horizontal ya que si esta con las pierna ubicadas en la piernera o colgadas hacia el piso, hay una subestimación y sobreestimación respectivamente de la altura uterina. Esta técnica pone énfasis en el patrón de crecimiento más que en las cifras absolutas medidas, que puedan variar

entre las pacientes. Desde las 12 hasta las 35 a 36 semanas de edad gestaciónal la altura uterina es aproximadamente igual a la edad gestacional expresada en centímetros.

Fig. 1.2. Técnica de medida de la altura uterina

Fig. 1.3. Primera maniobra de Leopold

Si la medida obtenida es varios centímetros menor de la esperada para la semana de gestación se debe pensar en la posibilidad de oligohidrammios. restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), anomalías fetales, posición anormal del feto, descenso natal prematuro hacia el interior de la pelvis, o una edad gestacional menor a la estimada. Por el contrario, cifras mayores de las esperadas puede indicar gestación múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal, miomatosis uterina, o una edad gestacional mayor a la estimada.

• Segunda maniobra: Identifica en que lado se encuentra la espalda del feto. Se colocan las palmas de las manos sobre ambos lados del abdomen. En un lado se percibe la cresta inicial continua de espalda en tanto que el otro lado contiene áreas compresibles y partes modulares que corresponde a las extremidades del feto.

• Dinámica uterina: En el trabajo de parto describir las características de las contracciones en relación a frecuencia, intensidad, duración y tono uterino. Durante la fase activa de un trabajo de parto normal la frecuencia de las contracciones uterinas es de 3 contracciones en 10 minutos (3/10), la intensidad de la contracción es de tres cruces (evaluación cualitativa), y la duración es de 30 a 60 segundos. • Evaluación del feto: Se debe de evaluar la situación, posición, presentación, mediante las maniobras de Leopold Fig. 1.4. Segunda maniobra de Leopold Maniobras de Leopold • Primera maniobra: Identifica que parte del feto esta en el fondo uterino.

• Tercera maniobra: Identifica que parte del feto se ubica en la entrada de la pélvis, es decir cual es el polo de presentación fetal . Se coloca una sola mano examinadora justo por encima de la sínfisis púbica y mediante peloteo se identifica si es cabeza, nalga u otra parte fetal. Si la cabeza no está encajada es fácil reconocerla como un objeto redondo y duro que a menudo puede desplazarse hacia arriba. Después del encajamiento se puede sentir la parte posterior de la cabeza o un hombro

como una prominencia relativamente fija. En la presentación de nalgas la forma irregular y nodular de las nalgas se percibe en continuidad directa con la espalda del feto.

Fig. 1.5. Tercera maniobra de Leopold • Cuarta maniobra: Identifica sí la cabeza fetal esta dentro de la pelvis, encajamiento. Esta maniobra sólo puede efectuarse cuando la cabeza está encajada: sí la cabeza está flotante la maniobra es inaplicable. El examinador se pone frente a los pies de la paciente y coloca las manos, cada una sobre uno de los lados del útero. Justo arriba del orificio de entrada de la pelvis. Cuando se ejerce presión en dirección del orificio de entrada pelviano, una mano puede descender más que la otra. La parte del feto que impide el descenso de la mano a mayor profundidad se denomina prominencia cefálica.

Fig. 1.6. Cuarta maniobra de Leopold

Situación: Es la relación entre el eje fetal y el eje materno. Puede ser longitudinal o transverso, el término oblicuo en la actualidad se considera como transverso. Posición: Es la orientación del dorso del feto con respecto a la madre. Puede ser derecho o izquierdo en situación longitudinal. Puede ser superior o inferior en situación transversa. Presentación: Es la parte del feto que esta más próxima al canal vaginal, la parte mas baja, ejemplo cefálico, podálico, mano, hombros, etc. • Latidos fetales: Se puede auscultar con el fetoscopio de Pinard o con un estetoscopio estándar. Normalmente oscila entre 120 a 160 latidos por minutos, se escuchan con el estetoscopio a partir de las 20 semanas. • Peso ponderado fetal: Plantear un peso ponderado fetal, hasta hoy no hay una fórmula para un cálculo mas o menos preciso del peso ponderado fetal, existe una fórmula basada en la altura uterina pero los límites son extremos y non mucha seguridad, la estimación es muy subjetiva. • Genitourinario Genitales externos Evaluar labios mayores y menores, meato uretral, glándulas de Skene y Bartholino. Buscar: secreciones, condilomas, úlceras, vesículas, quistes, etc. Vagina: En la especuloscopía buscar: Secreciónes, condilomas, ulceras, vesículas, quistes. Pérdida de líquido amniótico proveniente del útero a través del cérvix. Cérvix: Evaluar mediante la observación y el tacto vaginal. Observar si los orificios están abiertos o cerrados, si a través de ellos hay pérdida de líquido amniótico, sangre o secreciones. Evaluar si hay protrusión de las membranas ovulares en caso de un aborto en curso o incompetencia cervical. Si la paciente se encuentra en trabajo de parto durante la evaluación por tacto vaginal valorar: Borramiento (Incorporación): Es el acortamiento de la longitud de la longitud cervical que se expresa en porcentaje en elación al tamaño original. Dilatación: Es la medida de la apertura de los orificios cervicales, se expresa en centímetros, es una estimación subjetiva. El CLAP tiene una lámina de acrílico en la cual hay una serie de orificios con diámetros hasta de 10 cm de lúmen en la cual se puede comparar la estimación que se hace con la palpación Estación o altura de presentación: Es la distancia expresada en centímetros entre la espina ciática y la parte más baja de la presentación fetal. Si la presentación fetal se encuentra a nivel de las espinas ciáticas la estación corresponde a cero si la presentación está sobre este plano imaginario la

estación se expresa en -1, -2, -3, -4 cm. o flotante; si la presentación está bajo este plano la estación se expresa en +1, +2, +3. Estado de las membranas: Si los orificios cervicales están cerrados, y ante la sospecha de pérdida de líquido amniótico se le debe pedir a la paciente realizar una maniobra de Valsalva y observar si hay o no pérdida de líquido amniótico. Cuando hay dilatación se debe palpar la integridad o no de las membranas. Presentación y variedad de presentación. Útero: Evaluar tamaño, forma, consistencia, superficie, sensibilidad. Anexos: Son evaluables dependiendo de la edad gestacional o del tamaño uterino. Pelvis ósea: Evaluación mediante pelvimetría interna, describiendo cada uno de los planos (superior, medio e inferior), tratando de ser lo más objetivo posible. Mediante esta descripción se podrá deducir el tipo de pelvis ósea. Para un examen obstétrico minucioso durante el trabajo de parto ver el capítulo de Parto normal y tipos de pélvis • Sistema Nervioso Central. DIAGNÓSTICOS Colocar los diagnósticos en orden de importancia 1. 2. 3. 4.

Gestante de ..... Semanas x FUR (altura uterina /ecografía) Condición de labor de parto (en trabajo de parto o no) Patologías obstétricas Patologías médicas asociadas.

PLAN DE TRABAJO • Según los problemas identificados • Considerar al binomio madre-niño • El plan de trabajo debe enfocar: a) Plan diagnóstico o de confirmación b) Plan de manejo o terapéutico, y c) Plan de educación al paciente. • Fundamento de las indicaciones INDICACIONES Las indicaciones deben ser claras, para que el personal del equipo médico pueda entenderlos claramente y poder aplicarlos, se plantea el siguiente orden:

1. Estado de actividad, condiciones de movilidad o reposo. 2. Medidas higiénico – dietéticas: Dieta, aseo 3. Control de funciones vitales, monitoreo, sondas, PVC, oxigeno 4. Manejo de la vía endovenosa, solución, concentración, velocidad de infusión 5. Medicación general: Sintomáticos, especificar en forma precisa vía de administración, dosis, frecuencia. 6. Medicación específica: Antibióticos, antihipertensivos, sulfato de magnesio, etc., indicando en forma precisa vía de administración, dosis y frecuencia. 7. Indicación de exámenes auxiliares según el plan. Exámenes generales, cultivos, función hepática, función renal, perfil de coagulación, ecografías, evaluación del bienestar fetal. 8. Interconsultas: Neonatología, otros. 9. Vía departo 10. Anticoncepción 11. Otros: Manejo expectante, riesgo quirúrgico, medicinas.

RESUMEN. Nombre y Apellidos del Médico: Cargo: Firma: Supervisor:

REFERENCIAS 1. Cuningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GD, Clark SL. Williams Obstetricia. 20 aEd. Editorial Médica Panamericana S.A. 1997. Buenos Aires. Argentina. 2. Schwarcz R. y Col. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano CLAPOPS/OMS. Montevideo –Uruguay. 1991. 3. Oyarzún E. Alto Riesgo Obstétrico. Ediciones Universidad Católica de Chile 1997.