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• Caro Guevara

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HERNIAS DE LA PARED ABDOMINOPELVICA HERNIA: Protrusión de contenido abdominal (víscera o tejido) por un orificio anatómicamente constituido, es decir un orificio natural, (por ejemplo en anillo umbilical) nacemos con ese orificio y pueden ser congénitos o adquiridos. EVENTRACION O HERNIA INCISIONAL: Protrusión de contenido abdominal por un orificio adquirido principalmente ocasionado por una cirugía. (Apendicectomia previa) la obesidad es el principal factor de riesgo, así como la malnutrición, hipotiroidismo, diabetes, ancianos. DEHISCENCIA: Ruptura de una sutura. El estado nutrición es factor de riesgo. EVISCERACION: Salida del contenido abdominal. TIPOS Externa

Es aquella que se puede sentir y ver por fuera es decir es evidente.

Intraparietal Es aquella hernia que protruye a la pared abdominal pero no se puede ver. Ejemplo hernia epigástrica Interna - Reductible: - Irreductible: Coercible: Incoercible:

- Estrangulada : - Incarcerada: -

Por ejemplo una hernia diafragmática, que se encuentra dentro de las cavidades Si vuelve a su lugar. Si no vuelve a su lugar. - Es aquella que se reduce y puede llegar a protruir solo en casos de esfuerzos. - Es aquella que se reduce pero al instante vuelve a protruir. Una hernia pude ser incoercible y a la vez reductible pero no puede ser irreductible ya la vez coercible - No se reduce, dolorosa y hay compromiso vascular No se reduce, no es lo mismo que irreductible, si después de haber hecho protocolo de reducción con el paciente sedado no reduce. Ambas estranguladas e incarcerada pueden generar

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Recidivante recurrente:

obstrucción intestinal, solo basta con que sean IRREDUCTIBLES. o- Hernia que se ha operado y se vuelve aparecer (EVENTRACION)

Por deslizamiento:- Cuando el contenido forma parte del continente ( saco) El ovario es el órgano que genera más deslizamiento. Mixta o en pantalón: Es una hernia directa e indirecta a la vez. Estas se pueden considerar en la clasificación de NYHUS IIIB como hernias GIGANTES, ya que abarcan ambos lados de los vasos epigástricos inferiores, ¡NO OLVIDAR FUTURA INTERNA! Hernia inguinal: es la más frecuente de todas las hernias, generalmente se da en hombres, indirecta (más frecuente) directa (edad avanzada). Hernia crural: más frecuente en mujeres, más riesgo de incarceracion, debido a que el anillo crural está constituido por ligamentos y estructuras óseas por lo cual no se puede dilatar en anillo. ¿Cuándo reducir una hernia incarcerada? : Debemos saber el tiempo de evolución de una hernia incarcerada - Pct. con historia de un hernia de varios años, si el tiempo en el que no se reduce es menor de 6 horas, no tiene nauseas, vómitos, dolor no intenso y no hay cambios de coloración se REDUCE. - Si el tiempo es mayor de 6 horas, indurada, cambios de coloración, dolor intenso NO SE REDUCE, por posible compromiso intestinal, estrangulación de los elementos anatómicos ubicados en el saco herniario. Debe ser intervenido quirúrgicamente.

COMPONENTES

CONTENIDO ANILLO SACO PERITONEAL

ETIOLOGIA

HERNIA VERDADERA: Posee anillo, contenido y saco peritoneal. HERNIA FALSA O PSEUDO HERNIA: No posee saco peritoneal.

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Congénitas: defecto del desarrollo, persistencia del conducto peritoneo vaginal en el hombre y del conducto de NUCK en la mujer. Adquiridas Recidivantes: posquirúrgico, eventración. Traumática.

EPIDEMIOLOGIA 1. 2. 3. 4.

INGUINAL 70%: más frecuente en el hombre y > 50 años. INCISIONALES 12% CRURALES 9% : más frecuente en mujeres (proporción 3:1 ) UMBILICALES

ANATOMIA DEL CANAL INGUINAL Pasaje de 3.5 cm, en la mitad interna del lig. Inguinal. Se dirige hacia adelante, abajo a la línea media. ANILLOS INGUINALES -

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Anillo inguinal superficial (externo): a nivel de la aponeurosis del oblicuo mayor. Anillo inguinal profundo (interno): a nivel de la fascia transversalis.

PAREDES -

Inferior (piso): ligamento inguinal. Posterior: fascia transversalis, se relaciona con los vasos epigástricos inferiores. Anterior: aponeurosis del oblicuo mayor. Superior : borde inferior del oblicuo menor y el transverso ( tendón conjunto)

CONTENIDO -

Varón: cordón espermático Mujer: ligamento redondo Nervio abdomino genital menor

HERNIA ABDOMINAL -

Directa: cuando la protrusión se queda en la región inguinal, al hacer la maniobra de valsalva solo protruye. Indirecta : cuando la protrusión pasa por el conducto inguinal y llega al escroto ( hernia inguinoescrotal)

FACTORES ASOCIADOS -

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Herencia: 25% de pacientes, tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneo vaginal permeable. Edad: en caso de la hernia indirecta: frecuentes en jóvenes < 1 año, incidencia más alta entre 15 a 20 años por ejercicios físicos. En caso de la hernia directa, es más frecuente en la edad adulta. Sexo: hernia inguinal indirecta: más frecuente en hombres (9:1) por desarrollo embriológico testicular, hernia inguinal directa rara en mujeres, su pared posterior es más resistente. Obesidad: por aumento de la presión abdominal.

TRIANGULO DE HESSELBALCH Limites -

Interno: borde lateral del musculo recto abdominal Externo: vasos epigástricos inferiores Inferior: ligamento inguinal

HERNIA por encima del ligamento inguinal: HERNIA INGUINAL HERNIA por debajo del ligamento inguinal: HERNIA CRURAL HERNIA INGUINAL DIRECTA: por dentro del triángulo de hesselbach. HERNIA INGUINAL INDIRECTA: Por fuera del triángulo de hesselbach.

HERNIA INGUINAL Las hernias inguinales se forman por PERSISTENCIA de: -

Peritoneo vaginal: HOMBRE Conducto de Nuck: MUJER

1. HERNIA INGUINAL INDIRECTA ( MAS FRECUENTE) SOBRE TODO EN LADO DERECHO -

Son congénitas, relacionadas con la criptorquidia (testículo no descendido) e hidrocele (hernia de contenido liquido solo en varones) Persistencia del conducto peritoneo vaginal Se ve en infantes y adultos.

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Sale de la cavidad abdomino-pélvica a través del anillo inguinal profundo Por fuera de los vasos epigástricos por lo que también es llamada oblicua externa. Desciende por el canal inguinal: Con los elementos del cordón espermático. Envuelta por el musculo cremaster en el hombre y ligamento redondo en la mujer. No se reducen al decúbito, reaparecen con el esfuerzo. Es frecuente en hombre joven, presencia de saco congénito, ocurre en 3 a 5% de varones recién nacidos.

2. HERNIA INGUINAL DIRECTA Sale de la pared posterior que es considerada una zona débil de la región inguinal llamada triángulo de hesselbach. -

Son ADQUIRIDAS, adultos mayores de 40 años La hernia directa sale por dentro de los vasos epigástricos inferiores. Sigue su trayecto desde atrás hacia delante por detrás del cordón espermático. Se reducen al decúbito sin maniobras. No atraviesan el anillo inguinal profundo En relación con la edad y la actividad física.

DIAGNOSTICO CLINICO: -

Abombamiento o tumoración Dolor está asociado al tamaño. El dolor extremo en casos de encarcelamiento o compromiso vascular. Parestesia: por compresión de los nervios.

EXAMEN FISICO: la mejor forma para palpar es mediante el paciente parado, haciendo maniobras de valsalva. -

perdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto. Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar en abombamiento.

EXPLORACION TRANSESCROTAL DEL CONDUCTO INGUINAL -

Con un dedo invaginante el escroto desde su porción más caudal en dirección al pubis, localizando el anillo superficial Sobrepasando si es posible, entramos en el conducto inguinal y mandamos al paciente a toser. Si sentimos el impulso de contenido herniario en la punta del dedo es una hernia INDIRECTA y si esto se produce en su dorso es DIRECTA.

MANIOBRA DE LANDIVAR

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Con la hernia reducida se presiona la proyección del anillo profundo que está localizado a nivel del punto medio de línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior al pubis y dos travesees de dedos por encima del pliegue de la ingle. Se manda al paciente a toser. Si se observa la hernia al toser es una hernia DIRECTA

CONDICION -

Reductibles : espontánea y manual Irreductibles: crónicas (deslizadas) incarceradas.

agudas

(estranguladas,

Hernia incarcerada: es aquella que no podemos reducir pero no presenta dolor agudo, no existe compromiso vascular, no es urgencia quirúrgica. Hernia estrangulada: suele aparecer bruscamente en la región inguinocrural tras un pequeño o gran esfuerzo que provoca una hiperpresion abdominal y la salida a través del orificio del saco herniario y su contenido: asas intestinales, epiplón, entre otros. Existe compromiso vascular, no se puede retornar, la contracción muscular por el dolor impide la reducción produciendo una falta de riego sanguíneo de retorno pudiendo generar necrosis y es urgencia quirúrgica.

TIPO I: Hernia inguinal indirecta PEQUEÑA es decir que el anillo no está dilatado. TIPO II: hernia inguinal indirecta MEDIANA, es decir dilatada pero los vasos epigástricos no están desplazados. TIPO IIIB: hernia inguinal indirecta GIGANTE TIPO IIIA: hernia inguinal directa TIPO IIIC: hernia crural. TIPO IV: hernias recurrentes o eventraciones inguinales TRATAMIENTO -

CON TENSION: Bassini- Mac vay- shouldice, su gran problema son las RECIDIVAS. SIN TENSION: lichtenstein-laparoscopica, uso de MALLA PROTESICA, creo un neo fascia transversalis mediante la malla y no generan tensión, no hay recidiva pero puede haber rechazo.

1. TECNICA DE BASSINI: sutura de tendón conjunto + ligamento inguinal. Usada en hernias inguinales indirectas y pequeñas, hernias inguinales directas. 2. TECNICA DE SHOULDICE: imbricación de suturas de la fascia transversalis y luego bassini. 3. TECNICA DE MC VAY: sutura del tendón conjunto al ligamento de cooper. Se usan en hernias grandes, directas, recurrentes de la ingle y sobre todo hernias femorales.

4. TECNICA DE LICHTENSTEIN: uso de prótesis o mallas, se sutura el borde inferior de la malla al ligamento inguinal con sutura continua. Se ubica a nivel subaponeurotico. Es la que menos recidiva presenta. Es la más usada. (ELECCION) 5. TECNICA LAPAROSCOPICA: se coloca la malla transabdominal pre peritoneal (TAAP) o totalmente extra peritoneal (TEP). (TECNICA DE STOPPA) LA COMPLICACION MÁS FRECUENTE PARA HERNIAS Y OTRAS CIRUGIAS SON LOS HEMATOMAS Y LOS SEROMAS.

MANEJO ESPECÍFICO DE LAS HERNIAS INDIRECTAS:

SI el problema es la persistencia del conducto peritoneo vaginal, la cirugía es cortar ese conducto y ligar la base, esto es llamado LIGADURA ALTA DE CONDUCTO PERITONEO VAGINAL O HERNIOTOMIA. -

En varón la técnica se llama STEPHEN MCKAY En mujeres la técnica se llama: POTTS

HERNIA CRURAL Si colocamos nuestro dedo índice de la mano derecha encima de la arteria femoral derecha , el dedo en medio quedara encima de la vena femoral, el anular a nivel de conducto crural, encima de la salida de la hernia, si existe la protrusión por debajo de ligamento inguinal estamos ante una HERNIA CRURAL O FEMORAL -

Al examen : tumoración por debajo del ligamento inguinal La incidencia de estrangulación es alta

HERNIA INGUINAL RECURRENTE: aparece después de la operación. Su índice varía entre 1% hasta 30%. -

Recurrencia temprana: dentro de 3 años, cirujano-infección Recurrencia tarde: mayor de 3 años, falla de tejido.

HERNIA UMBILICAL -

El anillo se cierra hasta los 2-3 años,

Se opera cuando: -

el orificio es mayor de 2 cm o se espera hasta los 3 años hasta que se reduzca.

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Más frecuente en mujeres Cuarta década de la vida Factores relacionados: embarazo, obesidad, ascitis, asociado a debilidad de la cicatriz umbilical.

CLINICA: -

Anillo inguinal agrandado Por tracción del epiplón Nauseas, vómitos, epigastralgia

MANEJO: TECNICA DE MAYO

HERNIA EPIGASTRICA

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Es una hernia falsa, porque no tiene saco, contiene solo grasa pre peritoneal Ubicada en la línea alba Desencadenado por aumento de la presión intraabdominal.

CLINICA: dolor localizado y sensible a la presión (IMPORTANTE) MANEJO: técnica de imbricación de la línea alba. HERNIA LITTRE: Es de muy rara aparición y se trata de la presencia única de un divertículo de Meckel en el saco herniario. HERNIA DE RICHTER: (intestino pellizcado) herniación de la pared o borde anti mesentérico de intestino delgado a través de saco herniario. No suele tener compromiso vascular, porque no toma su lado vascular. HERNIA DE SPIEGEL: se produce por el cruce del borde lateral del recto anterior con la línea semilunar de Douglas. Presenta contenido de intestino delgado. HERNIA DE AMYAND: hernia que contiene el apéndice en la región inguinal. ( apendicitis en saco herniario inguinal) HERNIA DE GAREGOAT: hernia que contiene el apéndice en la región crural. (Apendicitis crural)

HERNIORRAFIA: Reparación anatómica, con puntos de sutura, en caso de hernias inguinales con tensión. HERNIOPLASTIA: protésica.

COMPLICACIONES DE CX -

Hematoma Infección de herida Retención urinaria

Reparación

REFERENCIA: PATOLOGIA DE LA PARED ABDOMINAL VILLAMEDIC: https://www.youtube.com/watch?v=16eck1ntPGk