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• Sofía Gómez

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UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION FACULTAD DE MEDICINA - ANATOMIA

DOCUMENTO DE TRABAJO: PARED ABDOMINAL Y HERNIAS Clases de Abdomen Paredes y topografía abdominal Puntos herniarios Peritoneo

Región Abdominal La cavidad abdominal es un espacio rodeado por una pared, formada por varias capas. Externamente, en clínica, se describen nueve regiones abdominales, cuyos límites son: • Plano subcostal, que pasa por el borde inferior del 10º cartílago de cada lado. •

Plano transtrabecular, que pasa por los tubérculos ilíacos y el cuerpo de L5. estos tubérculos están situados a unos 5 cm. detrás de las espinas iliacas antero superiores. Para otros autores son esas espinas el punto de corte.

•

Planos medio claviculares, que pasan por el punto medio de las clavículas.

La formación de estos nueve cuadrantes es muy útil para describir localizaciones de síntomas (dolor, masas, heridas, etc.) en el abdomen; y se llaman: HIPOCONDRIO DERECHO

EPIGASTRIO

HIPOCONDRIO IZQUIERDO

FLANCO DERECHO

REGION UMBILICAL

FLANCO IZQUIERDO

FOSA ILIACA DERECHA

HIPOGASTRIO

FOSA ILIACA IZQUIERDA

Desde un punto de vista descriptivo general, se describen cuatro grandes cuadrantes, definidos por los siguientes planos: • •

Plano horizontal transumbilical, que pasa a nivel del ombligo y disco intervertebral L3-L4. Plano vertical, medio, que divide el cuerpo en dos mitades.

Profesor Gabriel Astete Arriagada

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UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION FACULTAD DE MEDICINA - ANATOMIA De acuerdo a esta división, se define los cuadrantes superior derecho e izquierdo; e inferiores, respectivamente. Los órganos descritos para cada cuadrante son1: Cuadrante superior derecho • • • • • • • • • •

Hígado, lóbulo derecho. Vesícula biliar. Estómago, píloro. Duodeno, porciones 1-3. Páncreas, cabeza. SSRR derecha. Riñón derecho. Angulo derecho del colon. Colon ascendente. Colon transverso, mitad derecha.

Cuadrante superior izquierdo • • • • • • • • • •

Cuadrante inferior derecho • • • • • • • • •

Ciego. Apéndice cecal. Ileon. Colon ascendente Ovario derecho. Trompa Uterina derecha. Uréter derecho. Cordón espermático derecho. En casos especiales: útero y vejiga urinaria.

Hígado, lóbulo izquierdo. Bazo. Estómago. Yeyuno e íleon proximal. Páncreas, cuerpo y cola. Riñón izquierdo. SSRR izquierda. Angulo colon izquierdo. Colon transverso, mitad izq. Colon descendente. Cuadrante inferior izquierdo

• • • • • • •

Colon sigmoide. Colon descendente. Ovario izquierdo. Trompa uterina izquierda. Uréter izquierdo. Cordón espermático izquierdo. En casos especiales: útero y vejiga urinaria.

La zona posterior del abdomen recibe el nombre de región dorso-lumbar, y no posee una división estándar, como la señalada.

Pared Abdominal La pared abdominal está compuesta por: • •

1

Piel. Tejido subcutáneo (tejido conjuntivo y grasa abundante). En la parte inferior de la pared, esta capa se compone de dos sub capas: • Fascia superficial, grasa (Fascia de Camper). • Fascia profunda, membranosa (Fascia de Scarpa).

Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia con orientación clínica. España. Panamericana. Pág. 178-80.

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• • • •

Capa muscular. Fascia transversal (Fascia Transversalis). Lámina membranosa, que reviste casi toda la pared abdominal. Grasa extraperitoneal. Peritoneo Parietal.

La capa muscular que se analizará corresponde a la de la región antero lateral del abdomen. Músculos de la pared antero lateral. •

Músculos verticales: • Músculo Recto del Abdomen. • Músculo Piramidal.

•

Músculos planos: • Músculo Oblicuo Externo. • Músculo Oblicuo Interno. • Músculo Transverso del abdomen.

El objetivo de este resumen es dar una orientación general, que permita enfocar de mejor manera el uso de la bibliografía. Por este motivo, es indispensable que los alumnos lean y estudien en profundidad la bibliografía sugerida. La pared abdominal antero lateral se describe diferenciando la línea media y la zona antero lateral, más la región inguino-crural, debido a las implicancias clínicas, en especial la patología herniaria abdominal (la salida anormal de contenido peritoneal por un orificio). Como siempre, cuando se analiza un músculo son importantes los siguientes conceptos básicos2-3: Músculo Oblicuo Externo

Origen Caras externas de 5ª-12ª costilla.

Inserción Línea alba, tubérculo del pubis y mitad anterior de cresta iliaca.

Inervación 6 últimos nervios torazo abdominales y subcostal.

Oblicuo Interno

Fascia torazo lumbar, 2/3 anteriores de cresta iliaca y mitad lateral del ligamento inguinal.

Bordes inferiores de la 10ª-12ª costilla, línea alba y línea pectínea, a través del tendón conjunto.

Ramos ventrales de 6 últimos nervios torácicos y primeros lumbares.

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Acción Pared abdominal, flexiona y rota el tronco. Antagonista del diafragma. Comprime y soporta las vísceras abdominales.

Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia con orientación clínica. España. Panamericana. Pág. 187. Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 184-191.

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Caras internas del 7º-12º cartílago costal, fascia torazo lumbar, cresta iliaca y tercio lateral del ligamento inguinal.

Recto Abdomen

del

Sínfisis del pubis y cresta del pubis.

Piramidal Abdomen

del

Cuerpo del pubis.

Línea alba con aponeurosis de oblicuo interno, cresta del pubis y línea pectínea a través del tendón conjunto. Apófisis xifoides y 5º-7º cartílago costal.

Ramos ventrales de 6 últimos nervios torácicos y primeros lumbares.

Comprime y soporta las vísceras abdominales.

Ramos ventrales de los últimos 6 nervios torácicos.

Línea Alba.

Ramos abdominogenitales.

Flexiona el tronco (vértebras lumbares) y comprime las vísceras abdominales. Contenido en la vaina del recto, es un músculo rudimentario.

Las arterias de la pared antero lateral se resumen en4: Arteria Epigástrica Superior

Origen Torácica Interna

Distribución M. Recto del Abdomen. Porción superior de pared abdomen

antero

lateral

Epigástrica Inferior

Iliaca Externa

M. recto del abdomen. Porción medial de pared antero lateral abdomen

Circunfleja Profunda

Iliaca Externa

M. Iliaco. Porción inferior de pared antero lateral abdomen

Circunfleja Superficial

Femoral

Tejido subcutáneo y piel de pared inferior.

Epigástrica Superficial

Femoral

Tejido subcutáneo y piel de región suprapúbica.

Además, existen ramas anteriores y colaterales de los vasos intercostales posteriores, de los espacios 10 y 11 y ramas anteriores de los vasos subcostales. La irrigación del músculo recto del abdomen, a partir de dos arterias importantes, explica su utilidad para usar este músculo como un colgajo, es decir trasladándolo a otras zonas (dorso, mama) gracias a que se puede seccionar una de sus arterias principales y trasladar ese extremo a otro lugar. Las venas siguen el trayecto de las arterias, y su importancia clínica es cuando aumenta su caudal por aumento de la presión en el sistema venoso intraabdominal (sistema porta). A este fenómeno (sobrecarga del sistema venoso subcutáneo del abdomen) se denomina Circulación Colateral.

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Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia con orientación clínica. España. Panamericana. Pág. 195.

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La piel y los músculos se inervan por: •

N. Toracoabdominales, de T7 a T11: • T7 – T9 inervan piel supraumbilical. • T10 la piel periumbilical. • T11, más los ramos cutáneos de los N. subcostal (T12), Iliohipogástrico e Ilioinguinal (L1), inervan la piel infraumbilical.

• •

N. subcostales N. iliohipogástricos e Ilioinguinal (L1).

Aponeurosis Los músculos se encuentran cubiertos por formaciones aponeuróticas, llamadas aponeurosis de envoltura, que en el caso particular del M. Transverso, en su cara posterior, se llama Fascia Transversal. Además, poseen una aponeurosis de inserción, que son de gran importancia. Estas se dividen en aponeurosis posteriores y anteriores: Aponeurosis Posteriores: • Del Oblicuo Interno. Se fusiona con la del Dorsal Ancho, para formar la aponeurosis lumbar. • Del M. Transverso. Se divide en tres hojas: • Hoja Anterior, cubre al músculo cuadrado lumbar. •

Hoja Media: se fija en las apófisis transversas y cresta ilíaca.

•

Hoja Posterior: se fusiona con la aponeurosis del dorsal ancho. La hoja anterior, de la aponeurosis posterior del M. Transverso, cubre al músculo cuadrado lumbar y se inserta en la cara anterior de los cuerpos vertebrales, formando el Ligamento en Arco del Diafragma o Arco del Cuadrado Lumbar; que constituye un sitio de debilidad o herniario.

Fotos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Las aponeurosis abdominales anteriores se relacionan con los músculos que cubren y una de los aspectos más importantes son las formaciones aponeuróticas que de ellas dependen.

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Formaciones Aponeuróticas: • • • • • • • • • •

Línea Alba y Vaina del Recto Mayor Arco Crural Ligamento de Gimbernat Ligamento de Cooper Cintilla Iliopectínea Anillo Crural Fascia Transversalis Fascículos de refuerzo de la Fascia Transversalis Conducto Inguinal Ombligo

La Línea Alba es una lámina fibrosa, que se extiende entre los dos rectos, desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis púbica, con un espesor de 2-3 mm y un ancho no mayor de 1 cm. La Línea Alba (o Línea Blanca) constituye la puerta de entrada más común en las cirugías abdominales. La apertura del abdomen (Laparotomía) se hace a través de ella, por se avascular y constituir un plano firme para el cierre o sutura. Existen hernias espontáneas en la línea alba, llamadas Hernias de la Línea Blanca. También puede ocurrir un aumento del ancho (diástasis de los rectos), por ejemplo en el Embarazo. Fotos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

La Vaina del Recto Mayor se forma por el entrecruzamiento de las aponeurosis de los tres músculos antero laterales. En el ¼ inferior, las aponeurosis del oblicuo interno y transverso pasan enteramente por delante del M. Recto, quedando la cara posterior del Recto cubierta sólo por la fascia transversal. En cambio, en los ¾ superiores, la vaina es completa, con una hoja anterior (M. Oblicuo Externo y una hoja del O. Interno) y una posterior (una hoja del Oblicuo Interno y el Transverso).

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La formación de la vaina de los Rectos es distinta en los ¾ superiores y el ¼ inferior, por lo que su resistencia es distinta.

Fotos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

El M. Transverso del Abdomen se dispone a la manera de un cinturón, y su aponeurosis se forma a partir de una línea en el borde externo, hasta llegar a la línea alba.

(x)

(xx)

El borde externo (x) de la aponeurosis del M. Transverso se denomina Línea Semilunar de Spiegel. La zona de transición (xx) entre la vaina completa y la cubierta anterior de la Vaina de los Rectos origina un arco, llamado Arco de Douglas. Ambas zonas son sitio, infrecuente, de Hernias Abdominales, y reciben el nombre propio de la zona.

Fotos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

El Ombligo es una cicatriz del orificio fetal, que permite el paso de los vasos umbilicales. Posee un anillo (anillo umbilical) que es un orificio abierto en la Línea Alba, donde se insertan tres cordones fibrosos: Cordón fibroso del uraco, en la línea media; y dos cordones fibrosos a los lados, Cordones Umbilicales. En la parte superior se inserta el Ligamento Redondo del Hígado (resabio de la Vena Umbilical). El ombligo constituye una zona de debilidad, sobre todo ante aumento de la presión intra-abdominal (embarazo, cirrosis hepática) y en él se pueden formar las Hernias Umbilicales.

El M. Oblicuo Menor posee una aponeurosis que en su origen se fusiona con la del Dorsal Ancho, y hacia medial posee tres tipos de inserciones terminales:

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•

Fascículos posteriores, hacia el borde inferior y vértice de los tres últimos cartílagos costales.

•

Fascículos anteriores, que se dirigen al borde superior del pubis y cresta pectínea. Ahí forma parte de un tendón, llamado el Tendón Conjunto.

•

Fascículos medios, que forma una ancha hoja, que se divide y cubre al músculo recto mayor del abdomen, de la manera ya descrita.

El Tendón Conjunto se forma por la reunión de fibras aponeuróticas del M. Oblicuo Menor y M. Transverso. Constituye parte de la pared posterior del Conducto Inguinal. Su formación completa o notoria sólo está presente en alrededor de un tercio de los pacientes, y constituye un elemento anatómico importante el reparar Hernias Inguinales. Fotos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

La aponeurosis del M. Oblicuo Mayor cubre una vasta extensión del abdomen y forma gran parte de las dependencias aponeuróticas de la región inguino-crural, por ejemplo: • • • • •

Arco Crural Ligamento de Gimbernat. Pilares del orificio cutáneo del conducto inguinal. Ligamento de Colles. Parte de la Línea Alba.

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El Arco Crural (- - -) es dependencia de la Aponeurosis del Oblicuo Externo. Esta aponeurosis cubre al Conducto Inguinal en su cara anterior y la formación del Arco Crural, la pared inferior.

Fotos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

El Arco Crural es una porción fibrosa, que depende de la aponeurosis del oblicuo externo. Se extiende desde la espina iliaca antero superior hasta la espina del pubis. Comprende tres porciones: • Externa, adherida a fascia iliaca. • Media, corresponde al anillo crural. • Interna, corresponde a la línea sobre la que se refleja esta aponeurosis, para insertarse en la cresta pectínea. Este arco es también llamado arcada o arco inguinal.

inguinal, y forma el piso del conducto

Visión del Hueso Coxal Izquierdo: La Región Inguinal requiere recordar las eminencias óseas del Hueso Coxal, y para entender las dependencias de la Aponeurosis del O. Externo es necesario imaginar la zona, eliminado muchos elementos. En el dibujo se aprecia el Arco Crural y Ligamento de Gimbernat. Fotos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

El Conducto Inguinal es el espacio ocupado por el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. Durante el desarrollo embriológico, las gónadas bajan de una ubicación lumbar alta hasta su ubicación definitiva; y en el caso del hombre, deben salir de la cavidad abdominal, y descender hasta el escroto. En test trayecto, hay que atravesar la pared abdominal, formándose así un conducto, por el que pasan los vasos y

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UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION FACULTAD DE MEDICINA - ANATOMIA conductos del testículo. En el caso de la mujer, sólo resta un trayecto fibroso. El orifico que atraviesa la pared abdominal se denomina Anillo u Orificio Inguinal Profundo, y debido a que está hacia lateral, también puede ser llamado Orificio Inguinal Externo. Existe un segundo orificio, de salida de este conducto hacia el escroto, llamado Orificio o Anillo Inguinal Superficial o Interno. Las paredes del Conducto Inguinal son: Pared Anterior Aponeurosis Oblicuo Externo

Pared Posterior Fascia Transversal. Ligamento de Henle. Tendón conjunto. Ligamento de Colles.

Pared Inferior Arco Crural

Pared Superior Borde inferior del oblicuo menor y transverso.

La pared posterior, la que enfrenta al contenido abdominal, sólo está formada por elementos de poca resistencia. Además, por la cara peritoneal, se aprecian tres fosillas o depresiones, que le confieren mayor debilidad, limitadas por las siguientes estructuras: •

Fosilla Interna, entre el uraco y arteria umbilical obliterada.

•

Fosilla Media, entre la arteria umbilical obliterada y la arteria epigástrica.

•

Fosilla Externa, lateral a la epigástrica. Visión Interna: La debilidad de la pared posterior, en la fosilla media, puede generar hernias abdominales, llamadas Hernia Inguinal Directa. La incompetencia del anillo inguinal profundo (fosilla externa) genera la Hernia Inguinal Indirecta. Fotos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

El Ligamento de Gimbernat es una hoja fibrosa, que corresponde a un fascículo de la aponeurosis de la aponeurosis del oblicuo externo hacia la cresta pectínea. Tiene la forma de un triángulo, con su vértice hacia la espina del pubis y su base libre, hacia lateral, mirando hacia el anillo crural. El Ligamento de Cooper corresponde a un cordón fibroso grueso, que va desde la espina del pubis a la eminencia iliopectínea. La Cintilla Iliopectínea es la porción de la fascia iliaca que se desprende del arco crural hacia la eminencia iliopectínea.

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El Anillo Crural es el orificio que da paso a los vasos femorales. Esta formado por: Delante Arco Crural

Detrás Ligamento de Cooper

Fuera Cintilla Iliopectínea

Dentro Borde libre Ligamento Gimbernat

del de

Vision Anterior: Al lado del Anillo Crural, entre este y el Ligamento de Gimbernat existe una fosilla, en la cual puede desarrollarse un orificio herniario abdominal, que se llama Hernia Crural.

Fotos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Vasos Femorales La Región Crural es la zona donde salen los vasos iliacos hacia el muslo, y pasan a llamarse Vasos Femorales, acompañados por el Nervio Femoral. La distribución de lateral a medial es: • Nervio • Arteria • Vena Esta zona es muy importante por la posibilidad de traumatismos y la punción de la vena o arteria femoral para procedimientos. Fotos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Bibliografía: 1- Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. 2- Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. 3- Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia con orientación clínica. España. Panamericana. 4- Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clínica. México. Interamericana. 5- Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

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