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GENERALIDADES DE TERAPIA OCUPACIONAL Materia: Terapia Ocupacional

Catedrático: Juan Olivo Navarrete Castillo 7mo semestre.

20 de diciembre de 2014

ÍNDICE Introducción…………………………………………………………….............. 1.- Historia de la Terapia Ocupacional……………………………………….. 2.- Marcos y modelos de referencia…………………………………………... 3.- Terapia Ocupacional en enfermedades crónico degenerativas.………. 4.- Terapia Ocupacional en fracturas…………………………………........... 5.- Terapia Ocupacional en integración social, laboral y escolar……......... 6.- Terapia Ocupacional en órtesis y prótesis……………………………….. 7.- Neurología…………………………………………………………………… Conclusión…………………………………………………………………......... Bibliografía………………………………………………………………….........

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INTRODUCCIÓN.

En el año 2000 el Colege of Occupational Therapists (2000a) afirmaba que: “Los terapeutas ocupacionales tratan a personas de cualquier edad con problemas mentales y físicos mediante una ocupación que mejore su funcionamiento cotidiano y prevenga la incapacidad”. El término Terapia Ocupacional fue acuñado por George Barton, un arquitecto americano minusválido, a principios del siglo XX. El uso del término contribuyó a centrar el trabajo y los escritos de la época, reflejando la creciente convicción de que estar ocupado servía para mejorar la salud. La terapia ocupacional, a pesar de tener ya un largo rodear por la historia, es una ciencia aun nueva en ciertas regiones a nivel mundial. En el conjunto de actividades de la persona esta realiza ocupaciones , toda su vida incluso sin tener conocimiento de que las realiza. Las ocupaciones son comunes, pero también pueden ser especiales cuando presentan un logro nuevo, como el conducir un automóvil o al formar parte de celebraciones y rituales. Las ocupaciones también son especiales cuando forman parte de una rutina atesorada como el leer un libro a un niño al acostarse. Ser un ser humano, es ser ocupacional. la ocupación es un imperativo biológico, evidente en la historia de la evolución de la humanidad, en los comportamientos actuales.

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1.- HISTORIA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL. INICIOS Hasta comienzos del siglo XX no existen referencias históricas sobre la terapia ocupacional como tal, ya en escritos del antiguo Egipto, fechados 2000 años a, C., se habla de templos a los que acudían masas de melancólicos en busca de alivio , en los que se desarrollaban juegos y actividades recreativas, de forma que cada persona llenara su tiempo con “alguna ocupación placentera”. Grecia clásica. Asclepio, dios de la medicina, calmaba los delirios con representaciones teatrales y música. 430 a.C , Seneca orador y escritor romano, recomendaba estar ocupado para mejorar cualquier tipo de agitación mental, en tanto que el medico griego Soranus (98-132 a. de C) creía útiles para sus pacientes un entorno y unas actividades placenteras. En el primer siglo de la era cristiana, Aulus Cornelius Celsus, erudito romano, , recomendaba la música, la conversación ,la lectura, el ejercicio hasta el cansancio, viajar, y cambiar de aires para aliviar las mentes atormentadas. Galeno, el célebre medico griego(13-200 a.C.) abogaba por el tratamiento ocupacional, sugiriendo cavar, pescar, y construir casas, y barcos. También es famosa la frase de Galeno de que “el trabajo es el mejor médico de la naturaleza, esencial para la felicidad del ser humano”. Rhazes(852-932 a.C),medico árabe recomendaba jugar ajedrez y subrayaba que el paciente debe esforzarse en su rehabilitación. Unos cuantos siglos después Bartholomeu, un clérigo del siglo XIII, escribe en su enciclopedia que los enfermos deben “alegrarse con instrumentos y ocuparse en algo”. Los siglos XVIII y XIX. -Philippe Pinel, médico francés, introdujo reformas en el tratamiento de los enfermos mentales y prescribió ejercicios físicos y actividades manuales, en la creencia de que “el trabajo manual ejecutado con rigor es el mejor método para asegurar una buena moral y disciplina”. -William Tuke fundó The Retreat en York, un hospital para enfermos mentales donde se difundió la aceptación del trabajo como forma de tratamiento, sobre todo para enfermos mentales. -1821, Percy Anecdotes, en un artículo sobre una Madhouse in Aversa (Casa de locos en Aversa) planteaba que el trabajo moderado, combinado con el esparcimiento demostraba ser el mejor sistema curativo, y recomemndaba 3

imprimir, traducir, hacer actividades relacionadas con la música y tejer prendas de lana. -1897, G. Blumer, médico americano, comunicaba en el Journal of Insanity su idea de que ”comparado con el tratamiento farmacológico, queso aplica a la mayoría de la población de los manicomios, una ocupación adecuadamente sistematizada y diversificada ejerce unos efectos muy superiores”. Por tanto, hasta comienzo del siglo XX hubo cada vez más artículos y episodios prácticos, aunque aislados, que mostraban pruebas anecdóticas del impulso natural a estar ocupado y de su eficacia para tratar a las personas con problemas mentales. El siglo XX. -1906, Susan Tracey, enfermera jefe en el Adams Nervine Hospital, fue la primera persona que organizó un curso de lo que podría considerarse como Terapia Ocupacional, elcurso era dirigido a estudiantes de enfermería titulado “Ocupación para Inválidos” y en 1910 publicó sus experiencias en un libro con el mismo nombre. -1908, la Chicago School of Civics and Philanthropy ofreció un curso de entrenamiento ocupacional para enfermeras de las instituciones para “dementes y débiles mentales”. Este trabajo fue continuado por Eleanor Clarke Slage, que legó a ser directora de Terapia Ocupacional de la comisión para salud mental del estado de Nueva York. -En esa época fue cuando George Barton acuñó el término Terapia Ocupacional. -1915, el doctor William Rush Dunton public por primera vez los textos de las clases de su curso de entrenamiento bajo el título de Terapia Ocupacional. -Sir Robert Jones, inspector de ortopedia militar, durante la primera guerra mundial persuadió al War Office (Ministerio de la Guerra) para que le autorizara a abrir Curative Workshops (Talleres Curativos) en los hospitales militares del Reino Unido, que llegaron a ser el modelo de los posteriores departamentos de Terapia Ocupacional para tratar a personas con disfunciones físicas. -En 1936, basándose en estos talleres curativos, se abrió en Edimburgo (Escocia) el primer departamento de Terapia Ocupacional dirigido por el teniente coronel John Cunningham como superintendente médico. -En ese mismo año y en la misma institución se abrió el primer centro de formación en Terapia Ocupacional.

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-1930, la Elizabeth Casson fue la pionera de la Terapia Ocupacional en Inglaterra por fundar la “Dorset House School of Occupational Therapy” en Bristol, que hoy día forma parte de la Oxford Brookes University. -1939, la doctora Casson abrió el Allenale Curative Workshop (taller curativo Allenale) para discapacitados físicos. La segunda guerra también supuso un empuje para el desarrollo de la terapia ocupacional, que desempeñó un papel fundamental en la rehabilitación de los soldados heridos y en su reincorporación al mercado laboral. -Balme (1953) citado por Paterson (1997), extrae la siguiente cita de la Historia médica oficial de la segunda guerra mundial: “Los departamentos de terapia ocupacional se deben construir y equipar como parte integrante del sistema..” -Así pues, los primeros departamentos de terapia ocupacional, surgidos a raíz de normativas militares y limitados a enseñar “oficios” a causa de la escasez de equipamiento facilitado por el gobierno, desarrollaron una ética y una práctica condicionadas por las necesidades de postguerra.

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CONCEPTOS BÁSICOS EN TERAPIA OCUPACIONAL. TERAPIA OCUPACIONAL. Existen multitud de definiciones de Terapia Ocupacional. La adoptada en último lugar por la Asociación Americana de Terapia Ocupacional en 1986 es, quizá las más difundida y conocida: “Terapia Ocupacional incrementar la función es el uso terapéutico de las actividades de autocuidado, trabajo y juego para incrementar la función independiente, mejorar el desarrollo y prevenir la discapacidad. Puede incluir la adaptación de las tareas o el ambiente para lograr la máxima independencia y mejorar la calidad de vida”. Según la Asociación Americana de Terapia Ocupacional: “se trata del arte y la ciencia de dirigir la respuesta del hombre a la actividad seleccionada para favorecer y mantener la salud, para prevenir la incapacidad, para valorar la conducta y para tratar o adiestrar a los pacientes con disfunciones físicas o psicosociales”. OCUPACIÓN. El término ocupación y conceptos relacionados como: actividad, tarea, empleo, trabajo se utilizan de muchas formas en terapia ocupacional. Los fundadores de la terapia ocupacional utilizaron la palabra ocupación para describir una forma de utilizar “correctamente” el tiempo que incluía trabajo y actividades similares a él y actividades recreativas. La ocupación, como fenómeno humano básico y natural, que en su forma más simple se percibe como un impulso natural que satisface las necesidades a través de las cuales sobrevive el ser humano. Yerxa y cols. (1989) definieron la ocupación como trozos de actividad en la corriente continua del comportamiento humano que tienen nombre en el léxico de la cultura. La Ocupación se define como “Actividades de vida diaria, nombradas, organizadas ya las que el individuo y una cultura le dan valor y significado. Ocupación es cada cosa que las personas hacen para ocuparse a sí mismas, incluyendo el autocuidado, gozar de la vida y contribuir al entretejido social y económico de sus comunidades” (Asociación Americana de Terapia Ocupacional, 2002). Ocupaciones. Las ocupaciones son el conjunto de acciones de la vida diaria de las personas. La ocupación es percibida como el aspecto nuclear de la existencia de las personas a través de las cual satisfacen sus necesidades.

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Las ocupaciones son unidades de actividad que son clasificadas y denominadas por la cultura según los propósitos que cumplen, para permitir a las personas cubrir los retos ambientales con éxito. - Las ocupaciones dependen de las aspiraciones, necesidades y entornos de las personas. - Las ocupaciones están relacionadas con el uso del tiempo intencional definido según el individuo. - Las ocupaciones son los medios a través de los cuales las personas controlan y equilibran sus vidas.  Forma ocupacional: la estructura persistente que produce, guía o estructura el desempeño humano posterior.  Desempeño ocupacional: las acciones humanas tomadas en respuesta a una forma ocupacional. separa a los individuos y su hacer real de las ocupaciones de la idea general de un ocupación y lo que ella requiere de cualquiera que la realiza. Organización de la ocupación. La categorización de las ocupaciones es problemática. se realiza en : trabajo y ocio y actividades de la vida diaria. Según Kielhofner, el estudio de la ocupación comienza con la identificación y la clasificación de las diferentes formas de ocupación. Además, para guiar el tratamiento de terapia ocupacional es necesario establecer donde se salta de la disfunción ocupacional al funcionamiento saludable. En terapia ocupacional, siguiendo a la mayor parte de los autores e instituciones sobre la materia, se reconocen tres tipos o áreas de ocupación (según la AOTA áreas de ejecución ocupacional): tareas de la vida diaria, trabajo, y ocio o juego. Tareas de la vida diaria. Abarcan los autocuidados, tareas domésticas, mantenimiento del espacio vital, el manejo y mantenimiento de los recursos económicos, y conductas adecuadas para el acceso a recursos del entorno (compras, desplazamientos, viajes, etc.).la sociedad espera que todos sus miembros tengan habilidades suficientes para poder llevar a cabo estas tareas de forma que no contribuyan directamente a los servicios de la sociedad en ocasiones, estas actividades – ejemplo: las de mantenimiento del hogar y tareas domésticas- se presentan con un fondo productivo relacionado directamente con el papel que desempeña el individuo que las lleva a cabo: ama/o de casa, cuidador, padre o madre, etc. Por ello, las tareas de la vida diaria son en mayor o menor medida productivas. Trabajo. Se define como todas aquellas actividades productivas remuneradas, o no, es decir, aquellas que proporcionan un servicio a la

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sociedad(a un miembro o a varios o al conjunto).las actividades productivas generalmente esta organizadas en roles vitales importantes; estos roles son posiciones que ocupa la persona en la vida; reconocidas por el entorno social y por los que Kielhofner denomina el rol obligado. Además de ofrecer un medio para organizar la actividad de una persona en una posición dentro de la sociedad , el rol constituye una fuente importante de identidad. Así, las actividades en las que participa un individuo para satisfacer los deberes de su/s rol/es se consideran un trabajo y por ende actividades productivas. Medio organizativo de la actividad de una persona en una posición dentro de sociedad. OCUPACIÓN/TAREA. - Tareas: se definen como las representaciones objetivas de todas las actividades disponibles en el universo. -Ocupación: desde el punto de vista del modelo ecológico son tareas autodirigidas en las que participa una persona en el curso de su vida. OCIO. El ocio concebido como un “juego adulto” comprende aquellas ocupaciones que se realizan supuestamente por placer. Son de enorme variedad y son determinadas culturalmente. CAPACIDADES PERSONALES. Surgen de las características biológicas compartidas por todos los seres humanos (caminar en forma erecta, oposición del pulgar y demás dedos para la toma de objetos, aprenderá hablar, etc.). las personas tienen la capacidad, entre otras cosas de acarreo de cargas, diseño de nuevas herramientas y diversos usos novedosos en antiguas, predicción de sucesos y preparación para sucesos futuros, relacionarse, expresarse artística y espiritualmente. La capacidades de cada persona reflejan el potencial humano a través de su herencia genética y las llevan a cabo mediante el proceso de desarrollo e historia vital de oportunidades, preferencias y elecciones ocupacionales. JUEGO. Es una actividad que acompaña al ser humano desde su nacimiento. a través de él, el individuo comienza a explorar y a dominar su cuerpo y su entorno. En la infancia, el juego predomina sobre otras áreas de ocupación y según el individuo va creciendo, el juego se modifica, pasando de los juegos más motrices y deportivos a versiones más “sosegadas” como pasatiempos, recreación social, deportes, acontecimientos culturales, etc. En la vejez, el juego. Tiene más tiempo para desarrollarse, pero debido a elementos

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culturales, en ciertos países ha sido relegado y mal visto en esta etapa de la vida. SUPERVIVENCIA. Se define como la satisfacción de las necesidades básicas de alimentación,, bebida, sueño, reproducción , protección y seguridad, los seres humanos asumen ocupaciones en orden a sobrevivir y mantener la salud. Son consideras como “agentes de salud innatos”. NECESIDADES. Advierten y protegen a los individuos provocando molestias ( tales como dolor, miedo y hambre), que requieren de una acción para ser amortiguadas. Las necesidades también recompensan el uso de las capacidades, ya que provocan el logro de la sensación de satisfacción, de realización, de pertenencia y de placer , además de actuar como medios que previenen el desorden al impulsar el análisis , el pensamiento, la comunicación y la compresión. Las necesidades son un fenómeno psicológico motivador, y debido a ellas consideramos a las personas como seres ocupacionales por naturaleza. CUIDADOS PERSONALES. Los cuidados personales se refieren a las ocupaciones que realiza una persona para cuidarse a sí misma, y a menudo están relacionadas con las actividades personales de la vida diaria. Entre estas se incluyen el baño, el cuidado del cabello, el cuidado dental, el uso del retrete, el sueño, y el vestido. Con excepción de la alimentación la mayoría de estas actividades se desarrolla en privado y de acuerdo al estilo, manera y costumbre personal del sujeto. PRODUCTIVIDAD. La productividad comprende ocupaciones en las que la persona contribuye de algún modo al mantenimiento de su comunidad económica y social. Estas tareas están relacionadas con el cuidado del hogar (trabajos domésticos, jardinería, mantenimiento de la propiedad y el coche); con el cuidado de la familia (preparación de comida, cuidado de los miembros de la familia, compras y atención a animales de compañía) y con el trabajo(remunerado, no remunerado o estudios). SALUD. La salud es un estado de bienestar físico y mental, y no solamente la usencia de enfermedad o malestar (OMS). Así mismo el termino salud tiene que ver tanto con lo mental y lo físico. El gozar de buena salud sostiene la 9

capacidad para realizar las ocupaciones cotidianas normales. Es decir, ayuda si las personas están bien adaptadas, fuertes y flexibles, y son capaces de concentrar sus pensamientos y su atención, y si no están demasiado fatigadas como para hacer lo que deben hacer. Desde el punto de vista de la sociedad occidental, una persona se percibe física mentalmente sana cuando son capaces de hacer cosas importantes para ellas. BIENESTAR. Estado de valoración subjetiva de la salud relacionada con sentimientos como: autoestima, la felicidad, la posesión de energía y el desarrollo de relaciones satisfactorias. SALUD Y BIENESTAR. El bienestar es la percepción subjetiva que tiene una persona de su salud. El estado de bienestar posee diversas perspectivas, encontramos la occidental, indígena y la ecológica. - Perspectiva occidental: encontramos prevalencia de valores individualistas, los cuales asocian el bienestar con conceptos como la autoestima, la felicidad, sentido de pertenencia y crecimiento personal, y comprende los sentimientos delas personas acerca de su salud física, mental y social. - Perspectiva de Poblaciones indígenas: con frecuencia las culturas de las poblaciones indígenas, incluyen ideas de bienestar espiritual, espíritu comunitario y conexión con la tierra. - Perspectiva ecológica: Wilcock (1988): ha sugerido que el bienestar de las personas esta inextricablemente ligado a la salud de los ecosistemas local y global. La salud y el bienestar están afectados por factores externos a un individuo, en una población. Al considerar bienestar con algún índice estadístico, este se relaciona con otros índices que afectan al individuo. Pero el bienestar, no es incompatible con la enfermedad y lesiones, dado que alguna persona con una enfermedad terminal, puede dejar temporalmente este hecho de lado y disfrutar de su persona. OCUPACIÓN Y BIENESTAR. Desde una perspectiva ocupacional, los sentimientos de bienestar surgen de las cosas que las personas hacen que les proveen un sentido de vitalidad, propósito, satisfacción o realización. El bienestar ocupacional se relaciona con las cosas que la persona imagina hacer en el futuro. Se expresa en términos de sentirse en la cima del mundo: sentirse nutrido, contento, transformado, en paz, fuerte, interesado y completamente vivo o

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experimentación de concentración intensa .Un individuo o grupo debe poder identificar y realizar sus aspiraciones, satisfacer las necesidades y afrontar el entorno. El mecanismo por el cual se logran estas cosas es a través de la ocupación. USO DEL TIEMPO Y BIENESTAR. El impacto de los patrones globales de las ocupaciones, son una tendencia en crecimiento en los estilos de vida modernos. Este fenómeno en el cual las personas corren de una ocupación a la siguiente, se asocia a altas cargas de trabajo , dando un acceso limitado a las actividades de ocio e incremento de estrés y enfermedades relacionadas al estrés. En respuesta a esto Cusik (1990) clasifico las ocupaciones rutinarias en una semana en: entretenidas, aburridas, desagradables o realizadas automáticamente, para la mejor comprensión de la relación entre cosas que hacen y su falta de bienestar. Ideas de la relación ocupación y formas de uso de tiempo. - Nexos entre uso del tiempo (.Erlandson 2005): a través de estudios en ocupaciones diarias de 100 mujeres suecas, mostrando que los patrones altamente complejos caracterizados por interrupciones frecuentes y cambios de tareas se relacionan con menores niveles de bienestar comunicado que se observan con patrones menos complejos. - Exigencias temporales de trabajos por turnos que implican la omisión del sueño. el impacto a largo plazo de rutinas ocupacionales interrumpidas y la privación de sueño son incompatibles con el bienestar. - Relación de uso del tiempo y aburrimiento. El aburrimiento resulta de la falta de ocupación. El aburrimiento es tal vez ”endémico en las naciones industrializadas occidentales”. El impacto a corto y largo plazo del aburrimiento sobre la salud y el bienestar es desconocido, por el poco conocimiento en si del aburrimiento. El aburrimiento en el lugar del trabajo se ha asociado con baja moral, depresión y participación en actividades destructivas y o autorizadas. CAPACIDAD DE DESEMPEÑO. Se define como la capacidad para hacer cosas provista por la condición de los componentes físicos y mentales objetivos subyacentes y la experiencia subjetiva correspondiente. Depende del estado de los sistemas musculoesquelético, neurológico, cardiopulmonar y otros sistemas corporales de la persona que son utilizados cuando se actúa en el mundo.

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HÁBITOS. Se definen como tendencias adquiridas para responder y desempeñarse en ciertas formas constantes en ambientes o situaciones familiares. En consecuencia para que los hábitos existan: -debemos repetir la acción lo suficiente para establecer un patrón. -se deben presentar circunstancias ambientales constantes. Gran parte de lo que hacemos en el curso del día o la semana está guiado por hábitos. ROLES. Los roles dan a las personas una identidad y un sentido de obligación que corresponde a dicha identidad. Dan forma al sentido personal, nos proveen de una perspectiva o actitud y evocan ciertos comportamientos. Rol internalizado. Puede definirse como la incorporación de una posición definida social y/o personalmente y un conjunto relacionado de actitudes y comportamientos. Las personas comúnmente tiene varios roles que ocupan tiempos y espacios de rutina. HABITUACIÓN. Se define como una disposición internalizada para mostrar patrones consistentes de comportamiento guiados por nuestros hábitos y roles y ajustados a las características de los ambientes temporales, físicos y sociales de rutina. VOLICIÓN Puede definirse como un patrón de pensamientos y sentimientos acerca de la propia persona como actor en el propio mundo que ocurren a medida que uno lo anticipe, elige experimenta e interpreta lo que uno hace. Los pensamientos y sentimientos volitivos incluyen la causalidad personal, los valores e intereses. DETERIORO. El termino deterioro, en el lenguaje cotidiano, sugiere una lesión, un inconveniente o una imperfección, o que ha ocurrido algún daño. Se deduce un significado más exacto, compatible con la clasificación internacional del funcionamiento de la discapacidad y de la salud de la OMS(2001): “un deterioro deficiencia de cualquier es cualquier problema en las funciones psicológica o fisiológica normales o en una estructura corporal, como una articulación u órgano. en este sentido, los trastornos de la salud pueden

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producir deterioros,(ej. perdida de potencia de un brazo tras un accidente cerebrovascular) Las deficiencias pueden colocar a las personas en riesgo de sufrir trastornos de la salud, como una persona cuando se le niega el acceso al trabajo a causa de una deficiencia cognitiva. RELACIÓN OCUPACIÓN, DETERIORO, Y BIENESTAR. Aunque ha sido poco estudiada esta relación, una serie de estudios concentrados en la ocupación sugiere que la presencia de un deterioro puede socavar el bienestar o no. Un efecto determinante es el que tiene el deterioro sobre la participación en la ocupación El hecho de que los deterioros resten valor al bienestar está bajo la influencia de las expectativas que tiene la persona por el futuro, así como de sus experiencias actuales. No obstante, a pesar de disfrutar de lo que hacen y de tener esperanza para el futuro, las personas que tienen un deterioro pueden enfrentar barreras externas que socavan su bienestar. DISFUNCIÓN OCUPACIONAL. La disfunción ocupacional puede definirse como el resultado de la privación ocupacional en curso. Cuando la disfunción provoca la pérdida de habilidades para realizar los componentes ocupacionales deseados, los efectos pueden ser devastadores y generalizados. las actividades relacionadas con todas las áreas de automantenimiento, ocio y productividad pueden verse afectadas, lo que puede provocar que los roles se pierdan y las rutinas se interrumpan. cuando ya no pueden desarrollarse las ocupaciones, las habilidades para satisfacer deseos, necesidades y responsabilidades pueden desaparecer. ENTORNO. Es el lugar donde tiene desempeño ocupacional, y consiste en componentes físicos, culturales y sociales. En el modelo de ecología se incluye el entorno temporal. El desempeño ocupacional no puede ser comprendido fuera de contexto o del entorno .el entorno puede crear barreras para el desempeño y a su vez aumentar el desempeño ocupacional. Entorno físico: el más tangible, incluye características construidas y naturales, elementos grandes como el terreno o edificios, y objetos pequeños como herramientas.

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Entorno cultural: se basa en experiencias compartidas que determinan valores creencias y costumbres. Incluye: el grupo étnico, la religión, la identidad nacional, no se limita a ellos, también incluye la adopción de creencias y valores de la cultura de su familia, identidad profesional, organizaciones o clubes y grupos de colegas. CULTURA. En terapia ocupacional, la cultura ha aprendida y compartida que proporciona al eficaces para interactuar tanto con los otros y, como es evidente, tanto en los patrones individuales de la conducta ocupacional.

sido definida como la experiencia “individuo y al grupo mecanismos como con el entorno circundante”, grupales como en las variaciones

La American Occupation Therapy Associaton (AOTA) define la cultura como “costumbres, creencias, patrones de actividad, estándares conductuales y expectativas aceptados por la sociedad de la cual es miembro el individuo”. Frank y cols. La definen: “como compuestas por discursos y prácticas que compiten dentro de los campos sociales caracterizados por la distribución desigual de poder”. La cultura es una característica humana distinta y no se puede confiar en ella para explicar todos los tipos de diferencia. Dyck(1993) y Fitzgerald (2004)informan su interés por tres críticas más generales de conceptualizaciones de la cultura: que el concepto, mal utilizado, tiene una tendencia a esencializar, reificar y mistificar la existencia humana. -Esencializar: es tomar fenómenos multifacéticos complejos, como las formas de vida, las ideas y todo lo que un grupo de seres humanos ha adquirido por aprendizaje, y reducirlos a pocas esencias básicas e intrínsecas que pretenden explicar este grupo en su totalidad. Las descripciones que esencializan a menudo son ajenas a la historia, y de esa forma distorsionan. -Reificar: es “cosificar”, tomar algo abstracto y tratarlo como una cosa fija y concreta con límites definibles. Tratar la cultura como una cosa puede promover la estereotipificacion. la reificación de la cultura ignora la naturaleza interactiva de los seres humanos como creadores de cultura situada en entornos que cambian. no repara en que los seres humanos han incorporado ideas de más de una cultura. -Mistificar: es oscurecer causas importantes, factores contribuyentes o resultados de un fenómeno. Los intentos por definir o explicar la cultura no deben tratar de reproducir errores y falacias comunes.

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DEFINICIONES DE LOS CONCEPTOS CLAVE DE LA CIF. La Clasificación Internacional del Funcionamiento de la discapacidad y de la salud (CIF), fue establecida por la OMS para dar una descripción de salud y de los estados de salud. Es un documento que pretende proporcionar un lenguaje unificado y estandarizado, y un nuevo marco conceptual para la compresión del concepto de salud. En el contexto de la salud: - Funciones corporales: son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales (incluyendo las funciones psicológicas). - Estructuras corporales: son las partes anatómicas del cuerpo, tales como los órganos, las extremidades y sus componentes. - Deficiencias: son los problemas en las funciones o estructuras corporales, tales como una desviación significativa o una pérdida. - Actividad: es la realización de una tarea o acción por parte del individuo. - Participación: es el acto de involucrarse en una situación vital. - Limitaciones de la actividad: son dificultades que un individuo puede tener en el desempeño/ realización de actividades. - Restricciones en la participación: son los problemas que un individuo puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales. - Factores ambientales: constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas viven y conducen sus vidas. Los factores son externos a los individuos y pueden tener una influencia negativa o positiva en el desempeño/realización del individuo como miembro de la sociedad, en la capacidad del individuo o en sus estructuras y funciones corporales. - Factores personales: constituyen el trasfondo particular de la vida de un individuo y de su estilo de vida. Están compuestos por características del individuo que no forman parte de una condición o estados de salud. ORGANIZACIÓN DEL CONOCIMIENTO EN TERAPIA OCUPACIONAL. La profesión de terapia ocupacional es un servicio dirigido a las personas y todos los esfuerzos van encaminados a facilitar e incrementar la salud de aquellas personas que tienen dificultades en su desempeño ocupacional debido a una problemática física psicológica o social. Una forma de ilustrar y explicar el conocimiento de una profesión es la que propone Gary Kielhofner, el propone organizar las bases conceptuales en 3 capas.

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Conocimientos relacionados Modelos conceptuales

Paradigma

CONOCIMIENTOS RELACIONADOS. Situados en la capa más superficial. Aquellos conocimientos, hechos y técnicas de otras disciplinas que nos ayudan a entender nuestra práctica profesional. Aquí podríamos situar conocimientos de las ciencias del comportamiento, la sociología, la filosofía la antropología, la medicina la bilogía la ingeniera, conocimientos acerca de la metodología de la investigación, de los sistemas de salud etcétera. MODELOS. Un modelo conceptual para la práctica presenta y organiza los conceptos técnicos utilizados por los terapeutas ocupacionales en su trabajo. En terapia ocupacional, normalmente cada modelo se centra en un área específica del funcionamiento humano. La utilidad de un modelo es que es una herramienta que posee la capacidad de ordenar categorías y simplificar fenómenos complejos. Los modelos tienen como función describir la organización entre las partes de algún fenómeno empírico e identificar sus características y, simultáneamente, mostrar cómo se relaciona con otros fenómenos. De este modo, un modelo imparte un entendimiento más claro y distintivo del fenómeno. Los modelos son herramientas para pensar. Kielhofner dice que los modelos conceptuales para la práctica de la Terapia Ocupacional presentan y organizan los conceptos teóricos que utilizan los terapeutas ocupacionales en su trabajo. Los modelos para la práctica en Terapia Ocupacional son los siguientes: Biomecánico, Discapacidades cognitivas, Cognitivo-perceptual, Trabajo grupal, Ocupación humana, Control motor, Integración sensorial y Adaptación espaciotemporal.

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PARADIGMA Un paradigma brinda una estructura conceptual para el entendimiento del mundo. Es el conjunto de creencias, valores y técnicas compartidos por una comunidad científica. Un paradigma profesional brinda una estructura orientadora aceptada parra la profesión, sus valores, creencias conocimientos. El paradigma sostiene la identidad del campo al proveer un enfoque común. El paradigma nos guía en el propósito, la naturaleza y el alcance de la práctica e investigación de una disciplina. Se podría resumir la utilidad del paradigma en tres puntos: - Filtra el conocimiento importante para la disciplina y determina el modo en que ese conocimiento debe ser interpretado e integrado. - Define la naturaleza y el alcance de los problemas a los que se enfrenta los profesionales. - Establece los objetivos, los valores y los fundamentos filosóficos y éticos de la profesión. PARADIGMA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL La organización del conocimiento de Gary Kielhofner, propone y estudia un paradigma para la Terapia Ocupacional. Su concepción de paradigma es doble: - Como una perspectiva conceptual, formada por fundamentos articulados en la literatura científica y discutida por aquellos que trabajan, para definir la naturaleza y el propósito de la profesión. - Como el corazón cultural de la profesión siguiéndola propuesta de Macintyre (1980), afirma que compartir una cultura profesional implica tener creencias comunes y perspectivas que dan sentido, guían o regulan la acción profesional. el paradigma proporciona una perspectiva y una identidad profesional. El paradigma emergente de la Terapia Ocupacional pretende sintetizar las fortalezas de los dos anteriores, equilibrando arte y ciencia .está compuesto por ideas centrales, el punto de vista focal y los valores integrantes. + Ideas centrales: se refiere a las creencias que responden a las preguntas: ¿Qué visión tienen los terapeutas ocupacionales del ser humano?, ¿Qué problemas del ser humano son los que competen a los terapeutas ocupacionales?, y ¿Cómo resuelven estos problemas los terapeutas ocupacionales? Estas creencias son: la naturaleza ocupacional de los seres humanos, la disfunción ocupacional y la ocupación como agente terapéutico.

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+ El punto de vista focal: la Terapia Ocupacional se centra en comprender las complejas conexiones que existen entre, la persona y el ambiente, y como se afectan por la enfermedad o el trauma. este punto de vista determina el tipo de conocimiento que el campo considera importante. En el nuevo paradigma, el punto de vista focal está basado en: la visión holística del ser humano, el ser humano como un sistema abierto y una organización jerárquica y dinámica del fenómeno. + Los valores integrantes del campo: son convicciones establecidas sobre cómo debe desarrollarse la práctica. Relacionadas con los derechos a las personas que se sirve y obligaciones de los prestadores de servicio. Kielhofner: valores del nuevo paradigma: -

Practica centrada en el cliente/paciente. La ocupación como el alma de la intervención. La importancia de la perspectiva de la persona. La participación activa de la persona.

PROFESIÓN Una profesión se define como una ocupación con componentes éticos, encaminados a incrementar el bienestar humano y social.se distingue de un oficio en que posee un conjunto de conocimientos propios basados en principios sociales, filosóficos y científicos. MODELO PROFESIONAL. Un modelo profesional delinea y define el alcance o área de interés de una profesión. Articula las creencias globales y el conocimiento de la profesión. Un modelo profesional deriva del paradigma de la profesión. El modelo profesional define el alcance de la práctica. TEORÍA. Un término general que describe una imagen o proporciona una explicación de por qué o como ocurre un fenómeno y como ese fenómeno puede ser controlado. Teoría formal: explica acontecimientos o relaciones observables al establecer una serie de proposiciones abstractas o principios. Estas teorías se basan en la investigación sistemática con concepto cuidadosamente definidos y explicaciones de las relaciones entre estos conceptos. Teoría personal: entendimientos personales basados en experiencia.

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MARCO DE REFERENCIA.(MAR). Conjunto de teorías procedentes de diferentes áreas de conocimiento (biología, medicina, psicología, etcétera) , que constituyen los fundamentos científicos de la práctica de terapia ocupacional. su función es explicar, describir, y predecir comportamientos de cualquier tipo previamente estudiados, entorno a los cuales se ha elaborado una teoría. Este conocimiento teórico debe organizarse para ser utilizado en Terapia Ocupacional, puesto que no proporciona prácticas para la intervención. Se diferencian 2 tipos de marcos de referencia: los marcos de referencia primarios y los marcos de referencia aplicados. - Marcos de referencia primarios: sistema de teorías que sirven para orientar, dar significado, y coherencia a las bases conceptuales de la Terapia Ocupacional. son teorías procedentes del conocimiento externo de la terapia ocupacional, que hacen que la intervención terapéutica concuerde con los principios teóricos de los cuales procede. - Marco de referencia aplicado: consiste en una versión de la teoría adaptada y aplicada a la práctica de la Terapia Ocupacional. Sintetiza e interpreta el conocimiento para que pueda ser utilizado por la disciplina. proporciona un conjunto de suposiciones, postulados y conceptos, así como abordajes y herramientas practicas(métodos o instrumentos de la evaluación y estrategias de intervención).transición de la teoría a la práctica, a través de la descripción y diseño de estrategias variables utilizadas en el ejercicio cotidiano de la profesión.se refiere a un área de funcionamiento humano hacia las cual se formulan las estrategias de tratamiento.

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2.- MARCOS Y MODELOS DE REFERENCIA. MODELO Y MARCO DE REFERENCIA. Se define a un marco de referencia (MAR) como un conjunto de teorías procedentes de diferentes áreas de conocimiento que constituyen los fundamentos científicos de la práctica de la Terapia Ocupacional. Su función es explicar, describir y predecir comportamientos.  

Marco de referencia primario: teorías que orientan y dan significado y coherencia a las bases conceptuales de la Terapia Ocupacional. Marco de referencia aplicado: teoría adaptada y aplicada a la práctica de la Terapia Ocupacional. Sintetiza e interpreta el conocimiento para ser utilizado.

Un marco de referencia proporciona un conjunto de suposiciones, postulados y conceptos, así como diferentes abordajes y métodos o instrumentos de evaluación y estrategias de intervención. Un modelo profesional es la representación a escala de la estructura y el contenido de un fenómeno o situación. Aquí se integra la teoría y la práctica. Proporciona una guía sobre qué se debe hacer en diferentes situaciones de necesidad. MARCOS PRIMARIOS DE REFERENCIA. Marcos primarios de referencia. Estos marcos incorporan diferentes teorías y conocimientos acerca del funcionamiento humano, integrando diferentes disciplinas, los cuales en conjunto explican el funcionamiento normal y patológico del individuo. En Terapia Ocupacional existen dos marcos primarios de referencia, que son: el marco de referencia fisiológico y el marco primario de referencia psicológico. Marco primario de referencia fisiológico. Toma en cuenta aspectos biológicos de la persona, al valorar síntomas y signos de la enfermedad, lesión o trastorno para identificar la causa que produce la disfunción. Y una vez que se identifica, se establecen los medios para eliminarla, corregirla, compensarla o amortiguarla, mejorando la disfunción de la persona. Este marco considera al cuerpo humano como una máquina que puede ser examinada por problemas. La causa de la enfermedad, lesión o trastorno es una alteración en el equilibrio interno y /o externo del individuo que produce disfunción. De este marco primario de referencia fisiológico se generan varios marcos de referencia aplicados a problemas concretos: 

Marco aplicado de referencia biomecánico: se ocupa principalmente del aparato locomotor y del movimiento funcional.

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 

Marco aplicado de referencia del neurodesarrollo: tratamiento de los trastornos del control motor, para mejorar la funcionalidad del individuo. El marco aplicado de referencia perceptivo-cognitivo: relacionado a trastornos de percepción e interpretación del entorno por problemas que afecta a componentes perceptivos, cognitivos y de integración del desempeño motor.

Marco primario de referencia psicológico. La psicología es el estudio científico de la conducta, de lo cual parte el marco psicológico a través de la relación de trastornos mentales con causas fisiológicas y psicológicas. La psicología aporta a la Terapia Ocupacional diferentes teorías que la ayudan a comprender y explicar el comportamiento humano. Así este marco, es la base de los diferentes modelos que sigue la psicología para la práctica profesional. Cada modelo determina la forma de intervención de los profesionales que va en función de las explicaciones que da al comportamiento humano. Los marcos de relevancia en la Terapia Ocupacional:    

Marco conductual. Marco cognitivo-conductual. Marco analítico. Marco humanista.

MARCOS DE REFERENCIA APLICADOS A LA DISFUNCIÓN FÍSICA. Marco aplicado de referencia biomecánico. Este marco se usa en el proceso de rehabilitación física. Se utiliza para el tratamiento de los trastornos ortopédicos y las disfunciones de la motoneurona inferior. La parte “bio” está basada en la cinesiología, combinando la fisiología neuromuscular, la anatomía musculoesquelética y la biomecánica. La parte “mecánico” indica que está basado en leyes de la mecánica, como las leyes de las palancas, de la gravedad, de la fricción y de la resistencia. Los objetivos en los que se centra el proceso de Terapia Ocupación están enfocados a mejorar la función del paciente y son: a) b) c) d)

Incremento de la movilidad. Fuerza muscular Estabilidad Resistencia.

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Ejercicio físico, isotónico e isométrico.

Ejercicio repetitivo.

 Aumentar la fuerza y masa muscular.  Mejorar tolerancia y resistencia al trabajo. Aumentar el rango de movimiento articular.

El MAR biomecánico se apoya en 4 supuestos básicos: 1. El rango articular, la fuerza muscular y la resistencia pueden mejorar a través del uso de la actividad propositiva. Es decir, se centra en articulaciones, músculos y patrones motores que se requieren para desempeñar la actividad. 2. Mediante la mejoría del recorrido articular, la fuerza muscular y la resistencia, el individuo se podrá recuperar más pronto. 3. El equilibrio entre el reposo y el esfuerzo requerido. Es importante brindar el tiempo adecuado de reposo y acción, el cual se irá modificando de acuerdo a la mejoría que manifieste el paciente. 4. Para que este marco sea posible, es necesario que el SNC de la persona se encuentre intacto. Los trastornos típicamente tratados son: fracturas, amputaciones, aplastamientos, quemaduras, lesiones medulares, artritis reumatoide, artrosis y otros trastornos. Los resultados que se esperan tras la intervención son: 1. Incremento del recorrido articular. 2. Incremento de la fuerza. 3. Incremento de la resistencia y prevención de deformidad. La valoración engloba:      

Medición del recorrido articular. Medición de la estabilidad articular. Medición de movilidad articular mediante de movilización de patrones de movimiento normales. Medición de fuerza muscular. Medición de la resistencia física mediante incremento del tiempo que una persona es capaz de mantener una actividad determinada. Medición de la postura y equilibrio.

Para poner en práctica la intervención, existen diferentes abordajes del marco biomecánico. 

Abordaje mediante actividades graduadas: utiliza actividades con propósitos de recuperación funcional. Se pueden incluir diferentes tipos de actividades, no solamente las cotidianas. la actividad está determinada según la valoración realizada anteriormente.

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 

Abordaje mediante actividades de la vida diaria: compete a los movimientos de la actividad funcional. Mejora sus actividades de autocuidado y domésticas. Abordaje compensatorio: facilita la función en personas con discapacidades residuales, mediante el uso de ortesis, prótesis, ayudas técnicas para la vida diaria o adaptación del hogar. Este abordaje se lleva a cabo precozmente en una intervención, cuando las capacidades del paciente están limitadas y requieren ayudas.

En este marco de referencia es importante considerar lo siguiente.

Adminitración del tiempo.

Planificación del estilo de vida.

Ritmo de actividades.

Conservación de energía.

Protección articular.

Marco aplicado de referencia del neurodesarrollo. Este marco de referencia esta aplicado a terapia del neurodesarrollo se basa en los principios de control motor, de la facilitación neuromuscular y de la integración sensorial. Las suposiciones básicas del MAR del neurodesarrollo son: 

   

El sistema nervio está organizado jerárquicamente, empezando por médula espinal y terminando por la corteza cerebral. El control motor sigue la misma secuencia e incluye los reflejos, reacciones posturales, sinergias y patrones de movimiento. El desarrollo neurológico se produce en etapas y sí mismo es para la adquisición de destrezas sensoriomotrices. Las etapas no se pueden saltar o pasar por alto. El cerebro (corteza cerebral) controla los patrones de actividad muscular, tono y postura. El control está organizado en dirección céfalo-caudal y próximo-distal.

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

   

Los patrones motores normales están basados en los reflejos y reacciones primarias. Lo primero que el individuo presenta son patrones primitivos de movimiento reflejo, que influyen en el tono muscular y el control postural. Con el desarrollo, los patrones primitivos se integran, quedando bajo el control de la corteza cerebral, por lo que aparecen las reacciones de equilibrio y movimientos normales. Los movimientos voluntarios se producen después de que los movimientos reflejos primitivos se han inhibido y las reacciones de equilibrio y movimientos son correctos. En un trastorno congénito o adquirido se afecta al SNC, los patrones de movimiento y reflejos posturales primitivos se liberan del control superior, apareciendo movimientos anormales. Existe un vínculo entre estímulo sensorial y respuesta motora. El uso de la propiocepción, posicionamiento y reflejos facilitan el movimiento normal, una postura correcta y reacciones adecuadas.

Los trastornos con los que se utiliza el MAR del neurodesarrollo son en los que existe un compromiso del SNC a nivel cerebral. Los resultados que se esperan obtener, es el restablecimiento de una respuesta adecuada del SNC a los estímulos y demandas ambientales, para que el movimiento normal se recupere progresivamente, considerando que el grado de recuperación no siempre es completo. Los métodos de valoración para la planificación del tratamiento y la intervención dependen del abordaje utilizado y pueden ser:   



Método Bobath: se utiliza para niños con parálisis cerebral o adultos con hemiplejía, que presentan espasticidad. Método Brunnstrom: se emplea para el tratamiento de problemas motores de la hemiplejia. Facilitación neuromuscular propioceptiva: es un método de tratamiento multisensorial, utiliza varias técnicas de facilitación para promover patrones posturales y movimientos correctos. Es una técnica efectiva para diferentes patologías que generan alguna disfunción física. Este método promueve o aumenta la respuesta de mecanismos neuromusculares, a través de la estimulación de los propioceptores; esto se consigue mediante contactos manuales, refuerzos visuales y órdenes verbales. El rasgo característico de este enfoque es la utilización de patrones diagonales de movimiento, estirando grupos de músculos topográficamente alineados. Estimulación sensorial o método Rood: se basa en que los patrones motores se desarrollan a partir de patrones reflejos fundamentales, que están presentes desde el nacimiento y que son utilizados y modificados gradualmente, a través de estímulos sensoriales hasta que alcanza el nivel cortical consciente. Según Rood los paciente con disfunción neurológica pueden tener un tono muscular que varíe desde hipotonía hasta la hipertonía y que la normalización del tono muscular es un requisito para el movimiento. Este abordaje utiliza muchos tipos diferentes de estímulos facilitadores e inhibidores para provocar

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

respuestas motoras deseadas. Hace hincapié en la estimulación táctil (cepillado, hielo, vendajes, presión y estiramientos reflejos). Abordaje de integración sensorial de Ayres: este abordaje se basa en los problemas perceptivo-motores asociados a trastornos visuales y motores. El núcleo de este abordaje se basa en cómo el cerebro procesa la sensación y organiza una respuesta adecuada. Ayres dice que los niños que tienen dificultades para integrar la información procedente de los sentidos, también presentan problemas de aprendizaje. La integración sensorial es el proceso neurológico que organiza la sensación del propio cuerpo y del ambiente. Este método está diseñado para proporcionar estimulación sensorial y promover respuestas adaptativas en relación con las necesidades del paciente para organizar su SNC. Los resultados obtenidos dependen del tipo de problema de integración que presente y su gravedad.

Marco cognitivo-perceptivo. Este marco ha sido desarrollado para tratar los problemas funcionales derivados de trastornos perceptivos y/o cognitivos generados por un daño cerebral o trastorno o retraso en el desarrollo. Se basa en la percepción y cognición, la primera se refiere a la entrada de un estímulo sobre las diferentes modalidades sensoriales, lo cual nos permite relacionar con el mundo exterior que nos rodea. Y la cognición se define como conocimiento que es el proceso de conocer, en donde se incluye la percepción, memoria y juicio. Estos aspectos son importantes para que una persona sea capaz de percibirse en relación con el mundo, para interactuar de forma adecuada y satisfacer necesidades. Este MAR se utiliza para el tratamiento de trastornos asociados a accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos, pacientes comatosos y con déficit neurológicos. Pues concierne a procesos mentales que facilitan a la persona a saber dónde está, reconocer objetos o personas, a moverse en un espacio, a realizar movimientos intencionados, aprender, recordar, utilizar la lógica, resolver problemas, utilizar un lenguaje concreto y abstracto. Maneja dos abordajes:  

Abordaje rehabilitador: entrenamiento y reentrenamiento de habilidades perceptivas mediante la práctica. La recuperación alcanzada al final puede ser total o parcial. Esto se basa en la plasticidad cerebral. Abordaje compensatorio: enseña al individuo a promover la percepción mediante: o Compensación visual o auditiva para pérdidas táctiles. o Vigilar movimientos y posición de los miembros. o Prestar atención para anticiparse a peligros. o Posicionar objetos. o Descomposición de actividades en pasos simples. o Presentar información en pequeñas cantidades. o Uso de formas verbales simples y órdenes adecuadas. o Codificación de colores. o Asociar formas o símbolos para ayudar a identificar objetos. 25

MARCOS DE REFERENCIA APLICADOS A LA DISFUNCIÓN PSICOSOCIAL. Marco conductual. En este marco la evaluación conductual ocupa un papel fundamental en el proceso de atención, busca el análisis de los comportamientos relevantes de un sujeto a nivel fisiológico, cognitivo y motor; así como la detección de acontecimientos previos y posteriores a la presentación de la conducta. El marco conductual se basa en los trabajos de Skinner, quien desarrolla el concepto de condicionamiento operante o intrumental, en el cual las conductas efectivas reciben un reforzamiento positivo o negativo, o un castigo positivo o negativo. Marco cognitivo conductual. Este parte del planteamiento de que la conducta humana se origina a partir de procesos cognitivos internos, los pensamientos son los agentes intermediarios entre estímulos del medio y reacciones sobre la persona. Sobre esta base desarrollan técnicas, con las que se modifican los procesos cognitivos, para comportamiento más adaptados y eliminar los que llevan a problemas. Marco analítico. Se centra en el estudio de teorías sobre el inconsciente, lo que lleva a los individuos a las acciones, las interacciones y las creencias. Explica que la mente del individuo está en constante movimiento y que el conflicto aparece cuando un elemento intenta dominar a otros, lo que también da origen a sentimientos de ansiedad, culpa, depresión y problemas relacionados. Después se agrega el estudio de la conducta de los niños y la simbolización, en el cual se entiende como proceso que tiene capacidad de tenerlo el ser humano y que representa mentalmente algo que significa otra cosa diferente. Marco humanista. Aquí se dice que los humanos son autodeterminantes y creativos de su propia experiencia. El objetivo es aumentar al máximo el potencial humano considerando cada actuación de forma optimista, como una función de la propia persona. El objetivo es contribuir al desarrollo de un entorno digno y ajustado al ser humano, creando condiciones óptimas que permiten el desarrollo personal de cada uno. La fuerza de este enfoque es su preocupación por las situaciones de la vida real y el valor de la propia persona. MODELOS PROPIOS DE TERAPIA OCUPACIONAL. Modelo de ocupación humana (MOHO). El modelo de ocupación humana se basó en una teoría de sistemas abiertos, aunque reflexiones posteriores lo relacionaron con la teoría del caos y con la teoría de sistemas dinámicos, que resaltan la naturaleza y el rol del 26

comportamiento ocupacional en el mantenimiento de la organización del sistema y en el logro de cambios. Los supuestos básicos describen como son los diferentes modismos de las personas terapeuta-pacientes. La persona tiene el potencial de conocer las necesidades personales, impulsos y metas, habilidades para cambiar por las oportunidades y experiencias. La calidad de las relaciones intrapersonal e interpersonal son un factor importante en el desarrollo de la autoestima el individuo tiene derecho de tomar decisiones y priorizar según sus percepciones personales, impulsos y necesidades, y tienen el derecho de reservar un locus de control interno. Las fuerzas y habilidades positivas del individuo para superarlas más que sus debilidades deberían ser resaltadas. Solamente el ser capaz de hacer no es suficiente, los sentimientos de intencionalidad, habilidad y alcance son componente fundamentales en la autoactualización y autoestima. Prácticas que reflejan humanismo:      

Auto-valoraciones. Reconocimiento de valores, creencias y roles. Asistencia no directiva. Oferta de oportunidades de interacciones expresiones. Oferta de oportunidades para determinar preferencias fundamentales. Aceptación de elecciones y opiniones.

Estos puntos de vista se materializan según la creencia en el sí mismo, en el enfoque centrado en la persona, que considera al individuo como agente libre y responsable capaz de determinar su propio desarrollo. Este modelo resalta la naturaleza dinámica y el rol del comportamiento ocupacional en el mantenimiento de la organización del sistema y en el logro de cambios. También considera que la acción es una fuerza central en la salud, en el bienestar, en el desarrollo y en el cambio. A través de las experiencias en los comportamientos ocupacionales, la organización de cuerpos y mentes se mantiene o mejora. El modelo de ocupación humana descubre la estructura del comportamiento ocupacional en tres subsistemas que determinan los motivos de elección de una actividad (volición), los patrones y rutinas utilizadas para desarrollar la actividad y la capacidad de producir la actividad. El ímpetu para el desarrollo del MOHO fue el reconocimiento de que existen otros factores más allá de las discapacidades motoras, cognitiva y sensoriales, que contribuyen a las dificultades en las actividades cotidianas. Estas incluyen las barreras impuestas por los entornos físico y social, las dificultades a, elegir 27

y encontrarle sentido a las ocupaciones, y el desafío de participar activamente en los roles y rutinas. El MOHO fue desarrollado para incluir estos factores y se puede aplicar en pacientes que tienen una gran variedad de deficiencias a través del curso de sus vidas. Conceptos del Modelo de la ocupación humana. Con el fin de explicar cómo se eligen, moldean y realizan las ocupaciones, el MOHO conceptualiza a las personas como seres compuestos de tres elementos interactivos: 1. Volición: proceso por el cual las personas se sienten motivadas y eligen las actividades que realizan. El concepto de la volición sostiene que todos los seres humanos tienen un deseo de participar en ocupaciones influenciado por experiencias anteriores, interviniendo los pensamientos y sentimientos lo que lleva a la causalidad personal, valores e intereses. o La causalidad personal se refiere a pensamientos y sentimientos sobre las capacidades y la eficacia que las personas experimentan cuando realizan actividades cotidianas. o Los valores son creencias y compromisos sobre lo que uno considera que es lo correcto e importante. Incluyen pensamientos y sentimientos acerca de las actividades que vale la pena hacer, la forma correcta de realizar dichas actividades y el significado que le adjudicamos a lo que hacemos. o Los intereses se generan a través del placer y la satisfacción en actividades. Los intereses se inician con predisposiciones innatas. Posteriormente, se desarrollan con la experiencia de placer y satisfacción que surge de la participación. 2. Habituación: proceso por el cual las personas organizan sus acciones en patrones o rutinas. Estos patrones están guiados por hábitos o roles. o Los hábitos comprenden maneras aprendidas de hacer cosas que se producen de manera automática. o Los roles dan a las personas una identidad y un sentido de obligación que corresponde a dicha identidad. Los hábitos y los roles interna limados componen la habituación y guían a las personas en su interacción con los entornos físicos, temporales y sociales. Una de las tareas principales de la terapia es la reconstrucción de hábitos y roles de mofo que la persona pueda volver a participar en ocupaciones de la vida en su entorno cotidiano. 3. Capacidad de desempeño: habilidades físicas y mentales subyacentes y a la manera en que son utilizadas y percibidas durante el desempeño. La capacidad de desempeño esta afeada por las condiciones musculoesqueléticas, neurológicas, cardiopulmonares y por otros sistemas del cuerpo a los que se recurre cuando la persona realiza algo. El desempeño también. Necesita habilidades cognitivas o mentales.

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Modelo de desempeño ocupacional de la Asociaciòn Americana de Terapia Ocupacional (AOTA). Este se determina en cualquier ámbito donde se pueda llevar a cabo y el tipo de pacientes a los que se dirige la intervención, se puede guiar del sistema conceptual en el cual permite el uso de los diferentes modelos. Modelo del desempeño ocupacional. Describe las competencias profesionales y el contenido del proceso de la terapia, se constituye por tres àreas de ejecución, tres componentes de la ejecución y dos contextos de ejecución.

Àreas de ejecuciòn • Actividades de autocuidado. • Actividades productivas. • Actividades de ocio y juego. 



Componentes de ejecuciòn. • Sensoriomotor. • Cognitivo-integraciòn. • Cognitivo-psicològico.

Contextos de ejecucion. • Aspecto temporal. • Aspecto ambiental.

Desempeño ocupacional: se refiere a la capacidad para ejecutar las tareas que hacen posible desarrollar los roles ocupacionales de una manera satisfactoria y apropiada en relación con la edad del individuo, cultura y entorno. El desempeño ocupacional requiere aprendizaje y experiencias en la realización del rol, un nivel de desarrollo especìfico para el desempeño de tareas y utilizaciòn de los componentes de ejecución. Competencias de la terapia ocupación:

Ejecuciòn.

Trabajo.

Independencia funcional.

 Basado en el modelo de desempeño ocupacional: consiste en ayudar a las personas enfermas, accidentadas, lesionadas o discapacitadas a alcanzar la máxima independencia posible en las áreas de ejecución ocupacional y a reasumir antiguos roles, otros nuevos y satisfactorios. Las etapas de tratamiento se solapan o se pueden dar simultáneamente. Se basa en 4 escalones:

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Actividad propositiva.

Desempeño ocupacioanl y roles ocupacionales.

Mètodos faciitadores y coadyuvantes.

Mètodos preparatorios para la actividad.

Modelo canadiense de desempeño ocupacional. Este modela está basado fundamentalmente en una filosofía centrada en el paciente, que considera los valores y las creencias de la persona como el núcleo que da sentido a la actividad y que reconoce las habilidades humanas que contribuyen a la actuación, todas las cuales están rodeadas e influenciadas por el impacto del entorno. El modelo se estructura de forma circular, con un triángulo superpuesto que representa los elementos que interactúan en la actuación ocupacional. Debajo del triángulo está el círculo central de los componentes de la ocupación (cuidado personal, productividad y ocio) y rodeando a este círculo se encuentra el círculo externo que representa los entornos (físico, institucional, cultural y social). Afecti vidad

Instit ucion al

cultu ral

Auto cuida dos

priva cidad

Fisico

social Situa ción cogni tiva Ocio

Espiri tualid ad

Situa ción Física

Entorno Ocupación Persona de que este componente es central en todas las actividades y proporciona significado a la ocupación y a la vida diaria. 30

Está relacionada con las creencias culturales pero también comprende los valores personales, su significado y su valor, el sí mismo central, que es la base de la acción y del impulso. La actuación se desarrolla a través de estos tres componentes:  Acción: Componentes físicos que comprenden las habilidades motoras, sensitivas y sensitivo-motoras.  Pensamiento: Componentes cognitivos del intelecto, de la percepción, de la comprensión, de la concentración, del juicio y de la razón.  Sentimiento: Componentes afectivos relacionados con las áreas emocionales y sociales en las relaciones personales e interpersonales.. Entre estas se incluyen las actividades que permiten a los individuos considerarse productivos a sí mismos, tanto si existe un producto final o una recompensa económica como si no. Se consideran principalmente cuatro áreas diferentes de influencia de los entornos:    

Entorno Físico. Entorno Social. Entorno social. Entorno Institucionales.

Este modelo puede ser utilizado con distintos enfoques, valoraciones e intervenciones, por lo que la Canadian Association of occupational performane Measure como una medida para evaluar la efectividad de este enfoque centrado en el paciente. Modelo de funcionamiento ocupacional de Trombly Este modelo fue definido 1995, basándose en los marcos de referencia de la ocupación. Se centra en la ocupación como punto central de la práctica profesional. Aunque está diseñado para tratar a personas con disfunciones o discapacidades físicas, puede utilizarse en cualquier ámbito de actuación. La propuesta de que el funcionamiento ocupacional está organizado jerárquicamente, las ocupaciones como fin y las ocupaciones como medio. La idea de la existencia de una serie jerárquicamente que conducen a la ocupación. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

de

etapas

organizadas

Sentido de competencia y autoestima. Roles vitales. Tareas. Actividades. Habilidades y hábitos. Capacidades desarrolladas. Capacidades de primer nivel. 31

8. Sustrato cognitivo-neuromuscular (dotación genética). El sentido de competencia se asocia fuertemente con los sentimientos de autoeficacia. Trombly no define los roles vitales, pero manifiestan que prefiere clasificar los roles desde el punto de vista de la persona. Las habilidades subyacen a muchas actividades diferentes e incluyen diversos componentes de la ejecución. Las habilidades proceden de las capacidades desarrolladas por la persona, a través del aprendizaje y la maduración. Estas capacidades consisten en las capacidades biológicas del individuo, llamadas capacidades de primer nivel, elaboradas y refinadas a través del aprendizaje. Las capacidades de primer nivel son respuestas basadas en respuestas reflejas o subrutinas, que subyacen al movimiento voluntario, el cual deriva, a su vez, de la dotación genética de la persona. Los tres niveles tienen una meta o propósito, que se lleva a cabo a través del uso de habilidades y capacidades. 





La ocupación como fin es propositiva or naturaleza, lo que permite a la persona organizar su conducta, estructurar su horario diario o poner en orden su vida. La ocupación como fin es también significativa porque se realiza con actividades o tareas que la persona considera importantes. El significado de una ocupación se basa en las creencias y valores de cada persona y en lo que la persona siente acerca de lo que es verdaderamente importante. La ocupación como medio se considera como el tratamiento utilizado para producir cambios en el funcionamiento ocupacional deteriorado. A menudo, la ocupación en este nivel se limita a comportamiento muy simples. Los terapeutas analizan la ocupación para determinar qué respuestas son necesarias para desafiar a la persona a que alcance el siguiente nivel de desempeño, y entonces, ofrecer al paciente la oportunidad de implicarse en ocupaciones potencialmente terapéuticas. En las sesiones terapéuticas, el terapeuta y el paciente deben intercambiar información suficiente como para construir el significado de una actividad y determinar su significatividad dentro del contexto de la cultura, experiencias individuales y situación vital actual.

El modelo de rehabilitación cognitiva ha sido desarrollado durante las dos últimas décadas para conceptuar estrategias de intervención para personas que, como resultado de una patología cerebral, sufren una discapacidad cognitiva y no son capaces de llevar a cabo sus actividades cotidianas normales. El modelo de rehabilitación cognitiva deriva de las neurociencias, procesamientos de la información, psicología cognitiva, psiquiatría, biología etc. 1. La cognición forma parte de todos los comportamientos 32

2. La patología cerebral sea cual sea su origen, altera el funcionamiento cognitivo con manifestaciones en las actividades de la vida diaria. 3. Los principales datos de la evaluación del estado cognitivo del sujeto se obtiene de la observación directa del sujeto en su acción rutinaria. 4. Las diferencia cualitativas en el desempeño de las actividades rutinarias se clasifican en lo que se denominan niveles cognitivos. Los niveles cognitivos definen las limitaciones que se observan en la capacidad de procesamiento de la información. 5. En aquellas situaciones clínicas en las que cabe esperar recuperación la reorganización de las capacidades cognitivas sigue una secuencia predecible y jerárquica. 6. En situaciones clínicas de estabilidad o cronicidad, la estrategia de intervención propuesta como más viable es la compensación ambiental, la cual busca establecer una igualdad entre las demandas ambientales 7. El enfoque desde terapia Ocupacional se basa en el análisis del entorno y de la actividad con el fin de modificarlos y brindar un apoyo al paciente para desempeñar las tareas a un nivel óptimo de funcionamiento, permitiéndoles obtener éxito a pesar de sus discapacidades. Cada nivel tiene sus propiedades que pueden ser capitalizadas y limitaciones de que deben ser compensadas. Cada tarea tiene un equipamiento estandarizado, y un método de administración que lleva consigo la eliminación o inclusión secuencial de ayudas sensoriales cuando se observa dificultad en la ejecución. En definitiva las tareas específicas se seleccionan, aún manteniendo su valor, son menos importantes en sí que la manera en que los pacientes responden a las demandas según varíen la complejidad. MODELO DE LAS ACTIVIDADES DE CYNKIN Y ROBINSON Este modelo se desarrolló como la mayoría de los modelos americanos producidos durante ese periodo. Este difiere de otros modelos en su enfoque en las actividades más que en las ocupaciones y en su descripción delos participantes como actores; el hecho de no utilizar la terminología adoptada por otros teóricos americanos, posiblemente hayan influido en que este modelo tenga menos seguidores que otros de esa época y posteriores. El valor del Modelo de Actividades de Salud (MAS) reside en la compresión profunda de la autora acerca de la naturaleza subjetiva de la participación en las actividades, la importancia de las actividades en la vida de los individuos y la conexión entre las actividades y salud. Los conceptos clave de el MAS están basados en teorías derivadas de la psicología y sociología cognitiva, conductual, educacional y social. Esto implica que la aplicabilidad delas actividades es universal, incluyendo a todo

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tipo de individuo, de cualquier edad, pertenecientes a diferentes culturas y sociedades.  







Actividades de muchos tipos caracterizan y definen la existencia humana. Las actividades están reguladas socioculturalmente por un sistema de valores, creencias, y costumbres y se define en función de una serie de normas de conducta, socialmente aceptadas. El cambio en las actividades relacionadas con la conducta pueden moverse en una dirección ascendente, desde la disfuncionalidad hasta la funcionalidad completa. Se puede producir un cambio en las actividades relacionadas con la conducta en una dirección que va desde los disfuncional hasta lo funcional. Este cambio se produce a través del aprendizaje motor, cognitivo y social.

Como alternativa, propone que las actividades del ser humano se organice en dos grupos

sociobiologica

sociocultral

Define las actividades de supervivencia, partiendo de la base de que todos deben satisfacer sus necesidades personales basica.

se centra en los factores extrinsecos que influyen e el organismo humano y que están con los gupos a los cuales la persona pertenece.

Los patrones de participación del individuo, la adaptación y el equilibrio de cambios, así como el nivel de satisfacción y comodidad individuales, se utilizan como medida de las actividades saludables. Existen varias valoraciones autoadministrar que se utilizan para explorar estos aspectos, obteniéndose una detallada historia de participación. Las actividades comprometen al paciente de un modo muy especial, mediante la ejecución de una actividad se alcanza de forma progresiva aquello que está intentando. El tratamiento debe estar basado en la actividad, pero se puede aplicar desde diferentes perspectivas.

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Modelo de las actividades de salud de Cynkin y Robinson. Este Modelo de Actividades de Salud (MAS) reside en la comprensión profunda de la autora de la naturaleza subjetiva de la participación en las actividades, la importancia de las actividades en la vida de los individuos y la conexión entre actividades y salud. El modelo define las actividades como un estado de bienestar en el que el individuo es capaz de desarrollar las actividades de la vida diaria con satisfacción y comodidad. Cynkin propone que la participación del individuo en las actividades puede producir un cambio desde la disfunción hacia la función. Y propone que las actividades del ser humano se organicen en dos grupos: una clasificación sociobiológica y una clasificación sociocultural.

Clasificación sociobiológica. • Satisfacer necesidades personales básicas. • pero también deben agruparse y vivir en sociedad.

Clasificación sociocultural. • Factores extrínsecos que incluyen en el organismo humano, relacionados con los grupos a los que pertenece la persona.

Modelo personal a través del modelo de ocupación. Modelo basado en el supuesto de que una persona se adapta o ajusta a través del uso de varias ocupaciones. También se incluye el análisis detallado de diferentes entornos, la exploración de mecanismos de cambios, descripciones de la adquisición, mantenimiento y pérdida de las habilidades y la definición y significado de ocupación. También estudian las ideas de necesidad y satisfacción, la naturaleza de la adaptación y del potencial de adaptación, y el significado de la incidencia funcional. Hay 9 principios, según este modelo que radican en la capacidad del terapeuta para: 1. Analizar con la personas ocupaciones que serán útiles para ella. 2. Analizar las habilidades que se necesitan para realizar ocupaciones específicas. 3. Valorar los problemas en el desarrollo y adquisición de la técnica evaluando componentes funcionales del comportamiento sensitivomotor, cognitivo y psicosocial. 35

4. Predecir problemas de comportamiento ocupacional. 5. Permitir al individuo aprender o reaprender las habilidades exigidas. 6. Ayudar al individuo a integrar habilidades necesarias para realizar las ocupaciones. 7. Permitir al individuo adaptarse al entorno mediante ocupaciones. 8. Ayudar que el entorno sociocultural se adapte a un individuo a través del uso de ocupaciones seleccionadas. 9. Producir un cambio en la actuación ocupacional, en el desarrollo y en la adquisición de habitualidad. Modelo psicosocial. Mosey desarrolló un modelo psicosocial basado en tres áreas principales: análisis, desarrollo y adquisición. Dentro de estas áreas definió tres marcos de referencia: reconciliación de los asuntos universales, el logro de las habilidades de adaptación y la adopción de roles en el área adquisicional. 

Reconciliación de los asuntos universales: Mosey identifició 8 asuntos universales y 4 fases: realidad, confianza, intimidad, adecuación, dependencia/independencia, sexualidad, agresión y pérdida. Señaló que el cambio sucede en 4 fases: comunicación, comprensión, valoración y trabajo. El individuo es animado para que sea consciente de sus sentimientos, de sus pensamientos para compartirlos.



Logro de habilidades de adaptación: aquí la adaptación ocurren en 7 áreas principales: o Habilidad perceptual/motora. o Habilidad cognitiva. o Habilidad impulso/objeto. o Habilidad de interacción diádica. o Habilidad de interacción grupal. o Habilidad de la identidad sexual.



Adquisición del rol: la adquisición de roles sociales se facilita a través de las exploraciones de grupo, que desarrollan la conciencia y habilidades para una interacción y comportamiento exitoso. las habilidades más básicas de adquisición de los roles son las tareas personales y habilidades de comunicación interpersonal. El modelo psicosocial puede ser utilizado de maneras diferentes en intervenciones con personas con disfunción física. Puede ser utilizado para enfocar un aspecto particular de la disfunción interpersonal o intrapersonal, o funcional para determinar ciertos enfoques.

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3.- TERAPIA OCUPACIONAL EN EFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTUVA CRÓNICA DEFINICIÓN Presencia de tos y exporación por tres meses sucesivos cuando menos dos años consecutivos, habiendo descartado otra patología respiratoria o cardiaca. El px cursa un proceso inflamatorio a nivel de las vías aéreas de conducción, a nivel de los bronquios y esto nos lleva a una sobreproducción de moco, provocando accesos de tos en forma periódica acompañada de expectoración en cantidad variable.  





BRONQUITIS CRÓNICA ASMATIFORME: Cuando al cuadro clínico de bronquitis crónica se le agreda un componente de broncoespasmo. BRONQUITIS CRÓNICA, AGUDIZADA: En el px hay una exacerbación de síntomas nos a consecuencia de alguna infección viral, bacteriana, o tapón mucoso. BRONQUITIS CRÓNICA SIMPLE: Bronquitis crónica mucopurulenta, bronquitis crónica obstructiva. En esta los síntomas son puramente tos y exporación y dificultad en la circulación del aire a través de las vías respiratorias. ENFISEMA PULMONAR: Sobredistención anormal de las vías distales al bronquiolo terminal con distención y ruptura de la membrana alveolocapilar.

ETIOLOGÍA    

Tabaco: cantidad diaria, años fumando. Ambiente en general: Gases, polvos, humos, neblinas. Factores alérgicos, infecciosos, virales, bactrianos. Déficit de sérico de la proteína antitripsina.

BRONQUITIS CRÓNICA La relación del volumen espiratorio forzado del primer segundo, capacidad vital forzada y el índice del flujo espiratorio medio máximo están disminuidos. Si el px clínicamente se ha catalogado como bronquítico crónico y no hay aumento de la resistencia al flujo aéreo, es factible que la patología se encuentra nivel de vías aéreas de calibre menor a 2 mm de diámetro.

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CUADRO CLÍNICO     

tos natural (aislada, nocturna, crónica). expectoración color blanco, grisácea o negra. broncoespasmo. obesidad. disnea.

Desde el punto de vista fisiopatológico se encuentran dos tipos de EPOC que van a identificar el cuadro clínico. A. “Soplador Rosado” asociado al enfisema pulmonar. Hay hipoxemia arterial, por lo que no presenta cianosis; esta rosado, no hay alteración de presión arterial pulmonar y la policitemia está ausente. Es un px caquéctico, asténico, utiliza los músculos accesorios de la respiración, taquipnea B. “Bufador Pletórico” asociado a bronquitis crónica. El px se presenta cianótico, con hipoxemia e hipercapnia, obeso, edema periférico por falla cardiaca derecha. DIAGNÓSTICO    

Estudio radiológico de tórax en posteroanterior Patrón de incremento de trazos o prueba de pulmón sucio Gasometría arterial Biometría hemática

CLASIFICACIÓN DE GOLD ESTADIOS 0 ESTADIO EN RIESGO I.EPOC LEVE

II.EPOC MODERADA

III. EPOC SEVERA

CARACTERÍSTICAS  Tos, expectoración crónica con una espirometria normal  Tos, expectoración crónica con disminución leve de los flujos aéreos.  Relación FEV/FVC es menor de 70% El FEV1 es de 80% o más de lo dicho  Tos, expectoración, sibilancias e inicia disnea  Relación FEV/FVC es menor de 70% El FEV1 50%-80% o más de lo dicho  Tos, expectoración, sibilancias, disnea con signos de insuficiencia respiratoria, cianosis central o insuficiencia 38

 

IV. EPOC MUY SEVERA

 

cardiaca. Relación FEV/FVC es menor de 70% El FEV1 30%-50% o más de lo dicho Tos, expectoración, sibilancias, disnea y fallo respiratorio Relación FEV/FVC es menor de 70% El FEV1 es igual o menor a 30% de lo reproducido

TRATAMIENTO DE ACUERDO A GOLD ESTADIO 1 ESTADIO EN RIESGO

I.EPOC LEVE

II.EPOC MODERADA

III. EPOC SEVERA

IV. EPOC MUY SEVERA

INDICACIONES Evitar factores de riesgo: tabaquismo, partículas nocivas o gases irritantes. vacunas Las anteriores, más: uso de broncodilatadores de corta duración. Atender infecciones bronquiales se las hay. Indicaciones anteriores más el uso regular de uno o más broncodilatadores de larga duración. Agregar la rehabilitación Indicaciones anteriores más tx de infecciones agregadas, broncodilatadores, glucocorticoides inhalados y orales. Indicaciones anteriores y uso de oxígeno a largo plazo

COMPLICACIONES  Infección repetida de vías respiratorias altas o bajas  Infecciones pulmonares (neumonía, abscesos pulmonares)  Insuficiencia respiratoria crónica, poliglobulina secundaria. TRATAMIENTO Medidas para tener una mejor calidad de vida del Px.    

Evitar tabaquismo para cortar el daño progresivo al aparato respiratorio Evitar la exposición a contaminantes laborales y ambientales Ejercicios físicos para mejorar la actividad física Evitar el contagio de infecciones virales 39

        

Utilizar vacunas protectoras de neumonía Nutrición e hidratación adecuada Fisioterapia pulmonar: drenaje postural, puño percusión. Antibióticos Broncodilatadores Uso de esteroides Inhaloterapia Oxigenoterapia Utilización de aparatos de mecánica ventilatoria en complicaciones graves

PRONÓSTICO Es variable dependiendo del manejo que se le dé, del comportamiento del sujeto que lo padece y el grado de afección patológica. TERAPIA OCUPACIONAL EN EPOC El entrenamiento en las actividades de la vida diaria, supone la culminación de todos los componentes de un programa de rehabilitación, incorporando un estilo de vida que optimiza las capacidades funcionales del sujeto. En el entrenamiento de las AVD, los pacientes aprenden la eficiencia del trabajo y la ergonomía del movimiento; de este modo minimizan el costo energético de vestirse, higiene postural, cuidado del hogar, actividades de ocio y trabajo profesional. Para reducir la disnea con las AVD, el terapeuta ocupacional enseña al px con EPOC la manera de simplificar las actividades cotidianas con una amyor eficiencia y un menor gasto energetico. Se incluyen metodos de medicion de la respiracion, optimizar la mecanica corporal, planificar y priorizar las actividades y utilizar ayudas mecanicas. Los programas de terapia ocupacional deben ser individualizados de manera que cada paciente sea tratado en aquellas actividades que le son necesarias para un desarrollo personal, familiar y social satisfactorio. En cuanto a la movilidad, debe entender, tanto el paciente como su familia, que para alcanzar un objetivo determinado devera disponer de mas a tiempo para que su realizacion se consiga sin disnea o con la menor posible. El objetivo básico del entrenamiento para las AVD es potenciar al máximo la capacidad funcional confortable del paciente y permitirle una mayor calidad de vida con una moderada a grave discapacidad. Se enseña a los pacientes a realizar actividades que le son adversas, mientras es monitorizado por el terapeuta. Los pacientes aprenden a medir sus actividades a través del ciclo respiratorio mientras respiran a labios fruncidos.

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El terapeuta ocupacional valorara los síntomas y signos del proceso que hay que tratar y coordinara la planificación de las técnicas más adecuadas al paciente. Debe conocer, así mismo, los aspectos clínicos de la enfermedad y los objetivos globales del programa de rehabilitación respiratoria. La entrevista del terapeuta ocupacional debe tener presentes los siguientes puntos: 1. 2. 3. 4. 5.

Limitaciones físicas y psicológicas Capacidad cognitiva Entorno Características del domicilio Motivación – expectativas del paciente

TRATAMIENTO MEDIANTE AVD BASICAS Y AYUDAS TÉCNICAS Higiene La higiene personal se realizara preferentemente en sedestación procurando que los utensilios necesarios sean accesibles. Siempre que puedan realizar la actividad apoyando los brazos con el fin de disminuir el gasto energético. Para facilitar el aseo se aconsejan grifos de fácil manipulación. En general, las actividades de aseo se realizaran lentamente, descansando a intervalos regulares y efectuando una respiración diafragmática. Baño La actividad de balo se realizara asimismo en sedestacion, para lo que se necesitara adptar una tabla a la beñera, se podran colocar barras para facilitar la actividad y dar seguridad al paciente.Los movimietos dee ser lentos y armonicos. Vestido y calzado El paciente descansara a intervalos entre prenda y prenda. Antes de iniciar la actividad debe agrupar la ropa que tenga pprevisto usar con el fin de evitar paseos innecesarios y racionalizar el gasto energetico. Se aconseja el uso de ropa no ajustada. Deambulación Durante la deambulación el paciente con patología respiratoria manifiesta de manera más evidente su discapacidad, frecuentemente el paciente con EPOC intenta deambular rápido por encima de sus posibilidades y según el grado de deficiencia limitara de una manera más o menos precoz. La enseñanza de técnicas que minimicen la disnea ayudara a mejorar la calidad de vida y la autoestima del paciente. Los pasos durante la

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deambulación serán equivalentes a la capacidad respiratoria del sujeto, lo que equivale al tiempo que dure su espiración. Cuando finalice la espiración, el paciente se detendrá, realizara una inspiración profunda y reanudara la marcha exhalando el aire. Una vez que el paciente asuma y realice correctamente este patrón ventilatorio, se incorporara a la subida y bajada de escaleras. Transferencias Aquellas pacientes con patología crónica pulmonar muy evolucionadas pueden presentar una gran dependencia para su transferencia tanto para levantarse o sentarse de la silla como desde la cama o desde el inodoro. Se debe evitar utilizar sillas o sillones bajos, blandos, sin reposabrazos y con poca estabilidad. La altura del inodoro debe ser alta. Las camas con sistemas mecánicos para su elevación pueden ser útiles en pacientes con un grado de discapacidad mayor y con una vida limitada a la estancia en la cama o como máximo realizar pequeñas deambulaciones por el domicilio.

VIH/SIDA INTRODUCCIÓN VIH es un virus de la inmunodeficiencia humana que afecta las células inmunitarias, encargadas de células inmunitarias, encargadas d protegernos de las enfermedades. El virus fue aislado originalmente en mayo de 1983 por Luc Montagnier. Pertenece a un grupo de virus llamado retrovirus y hacen que el sistema inmune no funcione correctamente. SIDA es el síndrome de inmuno deficiencia adquirida, la etapa avanzada de la infección causada por el VIH, aparece cuando el VIH debilita las defensas del cuerpo. Esta situación predispone a las personas a desarrollar las enfermedades oportunistas, aprovechando la caída de las defensas. Las enfermedades oportunistas son infecciones o tumores que se desarrollan en el contexto de un sistema inmunológico deteriorado. VIH/SIDA Actualmente se puede considerar que es una enfermedad crónica, una pandemia de evolución lenta y de larga duración con enfermedades específicas relacionadas con el VIH. La práctica basada en la evidencia se ha descrito como un proceso que requiere una continua reflexión y cambios en muchos niveles. Es esencial que los terapeutas ocupacionales se actualicen con la mejor documentación es este campo de evolución tan rápida. EFECTO DEL VIRUS VIH EN EL RENDIMIENTO OCUPACIONAL

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El impacto de virus puede dar lugar a múltiples cambios en cuanto al rendimiento, entre los que se incluyen cambios físicos, afectivos y deterioro cognitivo. Esto puede deberse a los efectos de virus, a infecciones oportunistas, a tumores y a problemas neurológicos. EFECTOS FISICOS Síntomas como fatiga, diarrea, fiebre y sudores nocturnos y pérdida de peso se pueden presentar déficit que no son curables. Estos terapeutas ocupacionales reconocen la importancia de los conocimientos de anatomía, fisiología, cinesiología y biomecánica, pero ponen acentos en la necesidad de realizar una intervención centrada en el rendimiento ocupacional. En este enfoque se fundamental si se quiere que el paciente supere las limitaciones impuesta por la enfermedad o la lesión. La ocupación terapéutica es una de las tradiciones más antiguas de la profesión y puede enriquecer el proceso de rehabilitación del miembro superior al es establecer objetivos comunes de recuperación, añadiendo un propósito a la experiencia clínica. El terapeuta ocupacional que trabaja con personas con una lesión de los brazos puede utilizar una serie muy amplia de teorías para fundamentar su práctica. Desde el marco de referencia biomecánico, que parte del supuesto de que es necesario prescribir al paciente actividades para recuperar el movimiento, fortalecer el cuerpo y conseguir más resistencia. Un ejemplo es el paciente con edema, en este caso el terapeuta utilizara el marco de referencia biomecánico y sus conocimientos de anatomía y fisiología para ver el tipo de edema, el estado de la mano y el tipo de intervención a realizar. Desde este punto de vista se realiza la intervención adecuada en las perspectivas del marco de referencia biomecánico, el paciente recuperara funciones de la mano. El terapeuta puede elegir el marco de referencia compensatorio, especialmente cuando el paciente tiene que realizar un proceso de rehabilitación muy exigente. En estos casos será imprescindible que el terapeuta ocupacional tenga en cuenta las demandas físicas, cognitivas y psicosociales a las que el sujeto tiene que hacer frente en su vida laboral y cuando sea posible, utilizar instrumentos estandarizados de valoración para medir la eficacia de la intervención y los resultados obtenidos. Se puede considerar la posibilidad de proporcionar al sujeto ayudas técnicas o herramientas adaptadas, modificar el entorno laboral en colaboración con el paciente y aconsejar a este sobre las ayudas y presentaciones económicas que pueden obtener. Igual mente el terapeuta que esté trabajando con un paciente de lesión de las extremidades superiores puede verse obligado adoptar el marco de referencia del aprendizaje. Este enfoque educativo ayudara al terapeuta a trabajar en colaboración con el sujeto, a comprender las implicaciones que la lesión va a tener sobre la vida del paciente, lo que ayudara

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a ambos a tomar decisiones bien fundamentadas sobre el programa de tratamiento. Esto puede ser especialmente importante en el caso de individuos que ya tengan secuelas de traumatismo anteriores o han sufrido más de una lesión en el momento del accidente. La identificación y el reconocimiento de las necesidades únicas y específicas de cada paciente y respecto a sus decisiones y preferencias es lo que caracteriza al marco de referencia humana. El tratamiento de los pacientes que han sufrido una lesión en las extremidades superiores no pueden basarse en un único marco de referencia o enfoque, sino debe incorporar uno o más de ellos, ejemplo sujeto que ha sufrido una lesión en los tendones flexores de la mano puede haber tenido un accidente laboral en el cual la mano quedo atrapada en una máquina, pero la lesión tambien puede haber tenido su origen en un intento de suicidio entonces cada uno de estos pacientes necesitara un programa de intervención distinto basado a diferentes marcos de referencia. INTERVENCION Una buena recolecta de datos es esencial si el terapeuta ocupacional quiere diseñar el protocolo de intervención más adecuado para cada paciente. El punto de partida debe ser la historia clínica, en cual podemos obtener información sobre el tipo de intervención quirúrgica a la que ha sido sometido el paciente y los tratamientos a los que se someterá en el futuro. Si el terapeuta guarda los informes de los diferentes profesionales que atienden al paciente, podrá obtener una información muy importante a la hora de diseñar el programa de intervención multidisciplinario. En esta fase inicial, es importante mantener reunión con los otros miembros del equipo para poder tener en cuenta la implicación que va tener cada uno en el futuro y los objetivos que se plantean. La observación del paciente deberá empezar desde el primer contacto. El terapeuta observa al paciente de forma discreta o bien provoca determinadas situaciones, sin conocimiento del paciente. Para conocer cuál es la actitud individual hacia la lesión, es útil observar como coloca el miembro afectado cuando no realiza ningún movimiento. VALORACIÓN Nunca debe realizarse una valoración apresurada. El tiempo que el terapeuta dedique a evaluar al paciente servirá después para poder diseñar un programa de intervención eficaz. Solo una valoración detallada nos permitirá trazar un plan de tratamiento coherente que tenga en cuenta la necesidad y 44

problemas concretos del paciente. En la valoración debe incluirse la piel- se debe observar el estado y color de este. Así mismo es necesario observar si hay edema del miembro afectado, cicatrices o deformidades. La medicina física debe incluir la medición de los movimientos de las articulaciones con un goniómetro y del edema con un medidor de volumen o cinta métrica y la destreza y coordinación, la fuerza, el dolor, la temperatura y las adherencias o movilidad de las cicatrices. En la valoración puede incluirse el umbral propioceptivo mediante un monofilamento, así como la discriminación táctil de dos puntos y la estereognosia, especialmente cuando se ha producido afectación del nervio mediano. La valoración de la capacidad funcional no debe realizarse de forma aislada, es necesario contextualizar teniendo en cuenta el autoinfome del individuo y las medidas fisiológicas. Solo de esta forma podemos tener un cuadro preciso de la capacidad del sujeto, sin embargo dependiendo del paciente, el entorno en el cual se realiza la intervención y los medios de los que disponemos, la valoración puede incluir tambien una serie de pruebas no estandarizadas, así como la valoración sobre el terreno de tareas típicas de la vida diaria. EDEMA El edema es un problema muy frecuente en los traumatismos de las extremidades superiores y en la cirugía de la mano. El edema de la mano produce rigidez de las articulaciones y puede limitar el movimiento. Si no se trata adecuadamente, puede dar lugar a fibrosis, dolor y dificultades para realizar las tareas de la vida diaria. El edema es una respuesta natural del organismo al traumatismo y requiere una intervención rápida y decidida para evitar que se produzca una discapacidad permanente. El edema puede producirse por que el paciente protege demasiado la extremidad afectada y no quiere utilizarla, por lo que es importante que el terapeuta se asegure que el sujeto comprenda la importancia de mover el miembro lesionado lo antes posible. Hay toda una serie de ejercicios que el terapeuta puede recomendar para este fin. El más eficaz la elevación de las extremidades, esto hace que gracias a la gravedad, aumente el flujo venoso y linfático que sale del miembro afectado. Se puede utilizar otras formas de compresión continua o intermitente. El comenzar antes posible a realizar algunas actividades, especialmente aquellas que exigen la elevación del miembro afectado, es esencial. SENSIBILIDAD El aumento o disminución de la sensibilidad en el miembro traumatizado puede afectar considerablemente a la capacidad del paciente de valerse por sí mismo. Algunas personas que han sufrido un traumatismo de las extremidades

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superiores desarrollan hipersensibilidad como consecuencia de las amputaciones, aplastamiento de tejidos y cicatrices. Las combinaciones que pueden tener lugar son las formaciones cicatriciales de axones en regeneración, neuromas traumáticos y adherencias del nervio a su lecho. El terapeuta ocupacional debe diseñar un programa de intervención de acuerdo con el sujeto, que incluya masaje, percusión, pasar diferentes texturas por la zona afectada, vibración e inmersión en diferentes partículas, tales como arroz, alubias y bolas de poli estireno. Todos estos tratamientos se aplican antes de comenzar con la actividad funcional y se gradúa según la tolerancia del paciente. Las actividades que pueden realizarse son trabajos de carpintería, tornear madera, utilización de un ordenador con el teclado y el ratón adaptados y tareas domésticas, tales como cocinar cosas al horno, lo que require la inmersión de las nos en harina y estirar la masa sobre una superficie, todo lo cual contribuye a desensibilizar el miembro. La sensibilidad al frio es un problema muy frecuente en los pacientes que han sufrido un traumatismo de las extremidades superiores y puede dar lugar a una discapacidad importante en las personas que trabajan en el exterior. La falta de la sensibilidad adecuada puede hacer que el paciente no utilice la extremidad afectada de forma eficaz. Después de producirse una lesión de los nervios periféricos, el individuo tendrá dificultad para interpretar correctamente la información que le llega por vías sensitiva y sin una interpretación adecuada de los estímulos sensitivos, no se pueden realizar correctamente los movimientos suaves que requieren psicomotricidad fina. Con estos pacientes, el terapeuta tendrá que realizar una intervención basada en los marcos de referencia educativo y compensatorio.

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Evitar las exposición al frio o calor excesivo Tener cuidado cuando se manipulan objetos puntiagudos o afilados Utilizar asas, tiradores, promos, etc. Almohadillados para evitar agarrar las cosas haciendo poca presion. Evitar mantener un objeto agarrado demasiado tiempo. Cambiar de actividad cada cierto tiempo para dejar descansar la parte afectada. Observar regularmente la piel para ver si hay signos de tensión excesiva Cuidar la piel de la zona afectada.

DOLOR Es importante establecer desde el principio cual es el nivel de dolor que experimenta el paciente con el fin de evitar que sufra innecesariamente. Si no se hace así, la relación terapéutica entre el terapeuta ocupacional y el paciente puede verse alterada, se puede producir miedo y ansiedad. Es importante determinar si el dolor es constante o intermitente, si hay factores que lo

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exacerban y su naturaleza, localización e intensidad. La valoración subjetiva del dolor que hace el paciente puede proporcionarnos información útil sobre su actitud y capacidad en general. Es importante asegurarse de que el dolor está bien controlado durante todo el proceso de rehabilitación, de tal forma que el paciente pueda obtener el máximo beneficio de cada sesión. El terapeuta ocupacional puede tambien prescribir actividades dirigidas que sean de interés para el paciente, actividades de la vida diaria realizadas con técnicas adaptadas o con ayudas técnicas, entrenamiento en técnicas de relajación, estrategias de afrontamiento y manejo del estrés.

VALORACIÓN FÍSICA Áreas a evaluar Dolor

Puntos a considerar Escala de análogos visuales, momentos del día, localización, intensidad, factores que inicia el dolor. Edema Difuso o localizado, duro o blando, causa del edema, el paciente pasa poco tiempo con la extremidad en alto, medidor de volumen. Rango de movimiento Momento del día, quien lo mide, analgesia, utilización de los trazados de Odstock o de un goniómetro. Fuerza En acciones de psicomotricidad gruesa, trípode y agarre de dos puntos, dispositivos de medición. Estabilidad/rigidez de la articulación Comprobar el funcionamiento de todas las articulaciones. Cicatrices Son elevadas, móviles, fijas, dolorosas? Estado de la herida Curadas o infectadas? Sensación Falta de sensibilidad o hipersensibilidad? Temperatura Siente el frio y el calor? Discriminación sensitiva Utilizar la pesa del dispositivo para controlar la fuerza aplicada Sensibilidad táctil Probar con monofilamentos Localización de la sensación Apropiado para pacientes que han sido operados para la reparación de un nervio.

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ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Es importante que el terapeuta ocupacional conozca los requerimientos de la vida diaria del paciente. Debe intentar realizar estas actividades desde las primeras fases del proceso de rehabilitación. Inmediatamente después de producirse la lesión, puede ser necesario instruir al paciente en técnicas compensatorias o proporcionalmente ayudas técnicas. Es importante que la utilización de ayudas técnicas no lleve al paciente a desentenderse del tratamiento necesario para recuperar la función de la extremidad afectada. Las ayudas técnicas sirven para animar al paciente a utilizar las partes de su cuerpo que han sido afectadas por la lesión e ir recuperando de forma gradual su independencia funcional. Los cuestionarios de la vida diarias, para detectar problemas concretos y establecer prioridades atendiendo a las áreas más importantes de intervención. FÉRULAS Las férulas son de gran utilidad para la rehabilitación del paciente, pueden ser un instrumento adyuvante para la realización de los ejercicios. Se utilizan para apoyar e inmovilizar los tejidos sanos, sostener o realizar presion sobre las partes blandas para permitir su extensión y estabilizar las articulaciones en las que hay el movimiento con el fin de que la fuerza de los ejercicios correctivos pueda ser dirigida hacia las articulaciones sin movimiento o tendones adheridos. Hay muchas posibilidades de realizar férulas creativas específicas para las necesidades concretas de un paciente, pero debe hacerse solo cuando la férula este claramente indicada desde el punto de vista clínico y el sujeto comprenda las razones por las que tienen que llevarla. PROGRAMA DE REHABILITACIÓN EN CASA Dada la situación actual, caracterizada por el progresivo recorte en la dotación de los servicios de terapia ocupacional, los programas de rehabilitación en casa se está haciendo cada vez más frecuentes. El programa de actividades se realiza varias veces al día, siete veces a la semana y muchas veces es más eficaz que un programa intensivo dirigido por el terapeuta y realizado solo una vez a la semana. Para que este tipo de trabajo tenga éxito, debe existir una buena comunicación entre el terapeuta, y paciente. Para ellos, es conveniente dar al paciente instrucciones por escrito sobre lo que tiene que hacer en casa, si es posible con diagramas y dibujos muy claros. Los ejercicios y actividades deben ser diseñados para cada paciente, con el fin de que se adapte a sus necesidades específicas. Estas instrucciones y demostraciones tienen que repetirse cada cierto tiempo. 48

DIABETES MELLITUS Conjunto de enfermedades que se caracterizan por una insuficiente acción de la insulina endógena, lo que suele provocar hiperglucemia, alteraciones en los lípidos séricos y lesiones vasculares. Se distinguen por lo menos dos enfermedades que parecen tener una naturaleza diferente: la diabetes tipo 1 (DM1) y la diabetes tipo 2 (DM2). Esta última da cuenta de más de 95% de los casos. FACTORES DE RIESGO        

Edad mayor de 45 años Obesidad o sobre peso (índice de masa corporal mayor de 25 kg/m2) Familiares de primer grado con diabetes Bajo peso al nacer Sedentarismo Exceso de alimentos energéticos (grasas, azucares) Exceso de alimentos con alto índice glucemico y bajos en fibras Hipertensión arterial

SÍNTOMAS             

Aumento de la sensación de sed (polidipsia) Aumento del apetito (polifagia) Orinar con mucha frecuencia (poliuria) Sequedad de boca y otras mucosas Astenia Pedida de peso Somnolencia Obnubilación Visión borrosa Prurito genital Disfunción eréctil Neuropatía Deshidratación

COMPLICACIONES 

Los pacientes diabéticos tienen el doble riesgo que la población general de sufrir un infarto o un ictus. Estudios demuestran que el 80% de los diabéticos tipo 2 desarrollarán y posiblemente morirán a causa de trastornos vasculares.

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Los diabéticos tipo 2 presentan con mayor frecuencia hipertensión, hipercolesterolemia y obesidad por lo que aumenta el riesgo cardiovascular. La nefropatía diabética es la causa más frecuente de nuevos pacientes en diálisis. La retinopatía es más frecuente en diabéticos tipo 1 pero dada la alta prevalencia de diabetes tipo 2, hace que en este tipo aumente el número de casos, la retinopatía es prevenible en un 90% de casos. El riesgo de enfermedad vascular periférica que puede llevar a gangrena y amputación aumenta en diabéticos fumadores por la permanente vasoconstricción. La diabetes tiene un fuerte componente genético pero esta no es su única causa, sobre todo en la diabetes tipo 2 existen factores modificables que pueden evitar o reducir el riesgo de padecerla

En su etapa inicial no produce síntomas y cuando se detecta tardíamente y no se trata adecuadamente ocasiona complicaciones de salud graves como infarto del corazón, ceguera, falla renal, amputación de las extremidades inferiores y muerte prematura. Se ha estimado que la esperanza de vida de individuos con diabetes se reduce entre 5 y 10 años. TERAPIA OCUPACIONAL EN PACIENTES DIABÉTICOS La Terapia Ocupacional tiene cuatro objetivos potenciales para personas con diabetes: 1. Proveer una actividad metódica para ayudar a la regulación de la insulina. 2. Proveer un medio, en el cual el paciente pueda demostrar su conocimiento acerca de las reglamentaciones en su dieta mediante la planificación y preparación de comidas. 3. Evaluar y enseñar destrezas compensatorias cuando el paciente presenta complicaciones que originan pérdida de visión, de la sensibilidad o amputación. 4. Proveer apoyo psicológico. La influencia del régimen de tratamiento puede ocasionar una sensación de depresión, ira y dependencia y el paciente puede demostrar comportamientos manipuladores. Pueden sentirse abrumados y el T.O debe permitirles, durante la sesión, tantas elecciones como sean posibles para mejorar los sentimientos del control del paciente.

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MARCOS Y ENFOQUES Para comenzar es importante señalar que la intervención desarrollada, tanto en el ámbito individual como grupal, toma elementos desde al menos cuatro Marcos o Enfoques Teóricos, estos son:    

Modelo de Salud Familiar Enfoque Familiar Sistémico Modelo Ecológico Modelo de Ocupación Humana

Como Marcos Metodológicos para la Intervención se consideran:  

Modelo de Educación Popular Teoría de la Comunicación Humana

La intervención desde la terapia ocupacional en personas con diabetes se sustenta, por una parte, en la idea de comprender tanto a las personas usuarias, como al equipo de salud que interviene, como miembros de una arquitectura compleja de sistemas como son: la familia, la comunidad, organizaciones e instituciones presentes en su medio social, el sistema laboral, etc. Estos sistemas impactan e influencian a las personas y determinan o condicionan en gran medida las conductas de la persona con respecto a esta enfermedad. Por otra parte en T.O. debe trabajar con el usuario para conseguir unos hábitos saludables para llevar de la forma más satisfactoria su desempeño ocupacional. Los hábitos se pueden entender como un estilo de comportamiento. Ellos organizan las acciones y comportamientos, dándole un sentido particular y único al actuar en el mundo. T.O Y DIABETES   

Actividad física Psicomotricidad Juego

TRATAMIENTO T.O.    

Prever una actividad metódica para ayudar a la regulación de la insulina. Prever un medio para el conocimiento acerca de reglamentaciones en su dieta. Evaluar y enseñar destrezas compensatorias cuando se presentan complicaciones (pie diabético). Mejorar sus sentimientos de control (juego).

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ACTIVIDAD FÍSICA Antes de la prescripción del entrenamiento se tiene que verificar la glucemia, tener en cuenta la región muscular, evitar el ejercicio en pico de acción de la insulina, hidratación en cada momento y al final verificar la reacción de la insulina según el ejercicio. Conocer la intensidad y duración del ejercicio, corregir cuando realice un mal entrenamiento o deporte y controlarlo. PSICOMOTRICIDAD 

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

Estableces interacciones cognitivas, emocionales, simbólicas y sensoriomotrices en la capacidad de ser y de expresarse en un contexto psicosocial, esto es fundamental para desarrollar la personalidad. Crear distintas formas de intervención cualquiera que sea la edad en los ámbitos preventivo, educativo, reeducativo y terapéutico. Este ámbito está muy relacionada con el conocimiento del esquema corporal. Una organización de las sensaciones relativas al cuerpo en relación con el mundo exterior, sus límites y sus posibilidades de acción. A través de acciones corporales y de forma lúdica, se trabajan con conceptos relativos al espacio, al tiempo, destrezas motrices necesarias para el equilibrio y la vista.

Juego Es una forma motivadora y facilitadora que crea cooperación entre mas personas y resolución de conflictos. Factor importante en la evolución de un grupo porque:         

Estimula valores Estimula relaciones Provoca situaciones a valorar Se afrontan temores ante deficiencias y minimizarlas Conserva imagen positiva y salvaguarda el equilibrio mental. Crea un ambiente Afirmación y desarrollo de autoconcepto Confianza Comunicación

ONCOLOGÍA (CÁNCER) Es el estudio de tumores malignos (cáncer), el conocimiento claro de lo que está sucediendo para que las partes interesadas puedan tomar decisiones acerca de la intervención. No se puede generalizar y cada paciente debe ser evaluado y monitorizado.

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El pronóstico va a estar determinado por la fase en la que se descubre la enfermedad. Mientras más avanzado este peor será el pronóstico. Existen más de 200 tipos de cáncer y todos comienzan con el mismo modo: el proceso normal de regeneración y muerte de las células corporales se vuelve anormal, lo que conduce a un aumento incontrolado de la tasa de crecimiento celular. De ese modo se produce una masa, tumor o crecimiento que puede ser benigno o maligno. Los tumores benignos crecen lentamente, suelen ser curables si se tratan a tiempo y no recidivan después de la extirpación, pueden amenazar la vida del paciente si afectan órganos vitales. Los tumores malignos, son capaces de infiltrar y destruir los tejidos normales adyacentes y extenderse a otros lugares. Se pueden curar pero también pueden recidivar. La metástasis, o extensión metastásica, ocurren cuando el tumor maligno primario se extiende mediante invasión a través del torrente sanguíneo o sistema linfático, también se le conoce como tumores secundarios y se componen de del mismo tejido del tumor primario. Por ejemplo, si un cáncer de mama produce metástasis en el hígado, las metástasis son canceres de mama secundarios. CAUSAS: Posibles causas congénitas, factores desencadenantes como la radiación, los asbestos, el tabaco y otros carcinógenos inhalados o ingeridos. Es una enfermedad de personas de avanzada edad y aumenta en personas que viven mucho tiempo. Signos:    

Una ulcera sin tendencia a cicatrización. Un bulto. Un lunar que cambia de forma, tamaño o color, o que sangra normalmente. Anomalías persistentes, como tos, cambio del hábito intestinal, menstrual o urinario, pérdida de peso.

Los síntomas se abordan con una estrategia concentrada en la solución del problema. El tratamiento depende del estado funcional del individuo y las consideraciones holísticas de las circunstancias. “Paliación” se refiere al alivio de los síntomas, en vez de intentar curar la enfermedad, y se utiliza en las fases avanzadas de todas las enfermedades. La OMS define el cuidado paliativo como “el cuidado activo de los pacientes y sus 53

familias, suministrado por un equipo multidisciplinario, cuando la enfermedad del paciente ya no responde a tratamiento curativo”. ENFOQUE DE LA TERAPIA OCUPACIONAL El terapeuta ocupacional necesita investigar la enfermedad específica, el proceso terapéutico y el pronóstico con el que se presenta el individuo. Las consecuencias de la enfermedad y los efectos secundarios de los tratamientos pueden ser agudos, y abarcar problemas físicos, psicológicos, emocionales y sociales. Cuando existe una recidiva, los efectos son más crónicos, lo que puede influenciar al individuo y a sus roles funcionales en familia y afectar a sus oportunidades de formación y desarrollo profesional. Quizá sea necesario modificar el medio ambiente del hogar, y pueden producirse efectos sobre las relaciones, la influencia cultural y espiritualidad. Robinson (1992) afirmo que era la familia y no la persona aislada la que experimentaba la enfermedad y los miembros de la familia no deben ser considerados como simples testigos, si no como un componente influyente, organizador y creativo. CONTEXTOS Y EQUIPO DE TRATAMIENTO. El paciente será tratado por un equipo de profesionales especializados en diversas disciplinas, entre los que puede incluir: 

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Profesionales sanitarios, como terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, especialistas en dietética, logoterapeutas, trabajadores sociales, terapeutas de artesanía, terapeutas de linfedema. Médicos generales, cirujanos, oncólogos, radiólogos. Enfermeras de distrito, especialistas en enfermería clínica, enfermeras de cuidados paliativos.

FUNDAMENTOS TEÓRICOS PARA LA INTERVENCIÓN Debido a la naturaleza compleja del proceso patológico, es vital establecer un equipo de soporte. También es esencial que el terapeuta ocupacional sea un experto en el proceso de terapia, y este capacitado para acceder y usar una amplia gama de métodos de valoración y de intervención, con el fin de atender las necesidades físicas, psicológicas, emocionales y sociales del individuo. Estas consideraciones no son únicas para el contexto del cáncer, ya que muchas de ellas se aplican también en áreas clínicas, pero están influenciadas por el proceso patológico peculiar del cáncer. El objetivo de terapia ocupacional consiste en permitir que el individuo siga siendo autónomo, autentico y autosuficiente. Una metodología humanista,

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centrada en la persona, permite que el paciente funcione como un individuo libre, autónomo y honesto, cuya vida le proporcione satisfacción y tiene significado personal. Una estrategia flexible, holística y dinámica permitirá hacer frente a las disfunciones psicológicas, del desarrollo y físicas, al deterioro progresivo y a las situaciones terminales. MODELOS DE PRÁCTICA Los modelos de práctica sirven para proporcionar una teoría subyacente a la práctica clínica, y refuerzan los beneficios de la terapia ocupacional. Hagedom (1993) considera que el modelo de rehabilitación con terapia ocupacional, debe maximizar las funciones existentes y compensar el déficit, promocionar la independencia personal y restaurar la función normal o casi normal. El modelo de solución del problema complementa el modelo de rehabilitación y afirma que las intervenciones deben dirigir a objetivos específicos y ser flexibles. El modelo de solución del problema funciona sobre la suposición de que cualquier adversidad debe tener varias soluciones posibles, que debe ser combatida según un orden de prioridades decidido en colaboración por la persona y el terapeuta ocupacional y el progreso debe ser valorado y vigilado. Bray y Bayliss analizaron la adaptación personal mediante el modelo de ocupación Reed y Sanderson) sobre todo en lo referente a la valoración, preparación, planteamiento, coordinación y seguimiento de los pacientes con cáncer que desean volver al hogar. El modelo se concentra en el bienestar y tiene en cuenta las capacidades motoras, sensoriales, cognitivas, intrapersonales, e interpersonales, el autocuidado, la productividad y las actividades recreativas de las personas con cáncer y permite al terapeuta ocupacional definir su papel en cada caso individual. Se enfoca en el análisis de las actividades y el bienestar del individuo, de modo que el terapeuta ocupacional pueda actuar sobre las capacidades y discapacidades. MARCOS DE REFERENCIA Y ESTRATEGIAS Cooper (1997) cree que es necesario un marco de referencia biomecánico para solucionar muchas de las limitaciones físicas causadas por el proceso patológico. Este marco de referencia se basa en el supuesto de que un programa gradual de actividades, relacionado con las necesidades laborales del individuo, tendera a restaurar o conservar una función normal o casi normal. El empleo de un marco de referencia compensador sirve para superar cualquier incapacidad residual. Esta base teórica subyace al suministro de equipo y ortosis, para facilitar la adaptación a la incapacidad o la movilidad. Dentro del marco de referencia se pueden usar estrategias educativas y cognitivas, para ayudar a que el individuo y su familia tomen decisiones

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informadas respecto a los temas pertinentes y sobre los cambios de rol de funciones y de aspiraciones. Para que la intervención del terapeuta ocupacional proporcione beneficios a la persona con dificultades funcionales, se deben combinar los principios de diversos marcos de referencia y diferentes estrategias ya que las dificultades son multifuncionales y complejas. MEDIDAS DEL RESULTADO Las medidas del resultado están siendo valoradas todavía en el campo de la oncología. Norris (1999) estudio el empleo de la Canadian Ocupational Performance Measure (medida canadiense del desempeño ocupacional) en el cuidado paliativo y encontró que los resultados se centraban en el papel del individuo durante la intervención, con lo que se concedía la atención debida a los temas importantes para la persona. Sin embargo, se apreció que el concepto de autocalificación era difícil de usar en la práctica, ya que las puntuaciones finales tenían carácter subjetivo y resultaba difícil de la interpretación utilizando solo el sistema de puntuación. Todavía no se ha encontrado una medida del resultado que abarque todos los aspectos y se adapte a todas las situaciones. Antes de elegir una medida concreta, es necesario establecer los objetivos pretendidos. INTERVENCIÓN Son necesarios los episodios cortos de valoración y tratamiento, debido a que casi siempre existe cansancio intenso y repetirlos con frecuencia, dado que la situación puede cambiar rápidamente. En consecuencia, no es probable que la persona con cáncer tolere una sesión prolongada de valoración, debido a la fatiga extrema causada por el tratamiento. El cansancio del individuo tiende a empeorar otros síntomas, por ejemplo, el dolor. VALORACIÓN Mediante el uso del Human Ocupations Model (Modelo de Ocupación Humana), la persona con cáncer puede ser evaluada bajo los encabezamientos de autocuidado, productividad y actividades recreativas. Esto abarca aspectos funcionales y sociales de las actividades personales y domesticas durante la vida diaria, la situación del hogar, las transferencias y la movilidad. El modelo refleja la creencia de que las áreas identificadas como importantes para el individuo, proporcionaran la motivación que impulse el rendimiento ocupacional. Se resalta el concepto de tratamiento centrado en la persona y establecimiento conjunto de los objetivos con la finalidad de que los objetivos establecidos sean significativos para el paciente.

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TRATAMIENTO La experiencia demuestra que después de la valoración, el terapeuta ocupacional suele participar en las siguientes áreas de intervención:     

    

Ayuda para cubrir las necesidades de rendimiento ocupacional prioritarias, interrumpidas por la disfunción física. Ayuda en realización de las actividades personales y domésticas, incluidas en los roles del individua. Valoración de las necesidades de permanecer sentado y prescripción de la silla de ruedas. Reentrenamiento de los pacientes con disfunciones cognitivas y perceptuales, debidas a disfunción encefálica. Utilización férulas para prevenir las deformidades articulares causadas por las deformidades articulares causadas por la inmovilidad y la disminución del uso de miembros. Valoración del hogar y suministros del equipo necesario. Ayuda para obtener ajuste psicológico y establecer objetivos relacionados con la perdida de funciones. Tareas de soporte e instrucción. Modificación del estilo de vida, basada en control de estrés y la ansiedad, y la conservación de energía. Ejercicios respiratorios y control de la ansiedad, para aliviar la disnea y la ansiedad consiguiente.

PRINCIPIOS SUBYACENTES AL PROCESO DE INTERVENCIÓN La terapia ocupacional permite al individuo establecer objetivos y prioridades y conseguir aquellos que sean importantes para él. En las áreas de reentrenamiento de la independencia funcional, la obtención de ayuda en las tareas domésticas y el control de los síntomas. El terapeuta ocupacional se integra como una parte del equipo multidisciplinario, para facilitar la terapia sin interferir con la labor de otros miembros del equipo. En todos los aspectos de la intervención, los cuidadores y familiares deben tomar parte en las evaluaciones y tratamientos, y no deben ser tratados como una entidad separada. Sin embargo, si el individuo con cáncer no desea que esas personas sean incluidas, tal deseo debe ser respetado y tenido en cuenta. Ciertos temas como el cambio de rol, la imagen corporal y sensación de pérdida, son conceptos amplios que se convierten en partes del proceso de intervención y de la experiencia del individuo con cáncer. Dependiendo de la situación de la persona y de los problemas existentes, el papel primario en la terapia puede corresponder al terapeuta ocupacional o a otros miembros del

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equipo multidisciplinario. La sensación de pérdida, el duelo o la pena, probablemente sean atendidos hasta cierto punto por todos los miembros del equipo, no como un tema separado, si no como una parte de la intervención. Algunos servicios de oncología cuentan con un experto en duelo, cuya función consiste en ayudar a las personas con cáncer y a los cuidadores. Esto no impide que otros miembros del equipo contribuyan al ajuste y adaptación frente a la perdida, o a la preparación para la perdida inminente. eL equipo y el paciente deciden las áreas en las que es necesaria la ayuda, la metodología utilizada y la mejor forma de aprovechar las capacidades especiales da cada componente del equipo. El soporte proporcionado al paciente y la familia puede incluir apoyo emocional a través de la solución de problemas y de la escucha activa, grupos de ayuda mutua, grupos de apoyo y soporte para el duelo. Las capacidades empleadas por el terapeuta ocupacional oscilan desde la enseñanza del control de la respiración y las técnicas de relajación, hasta el suministro de ciertos ítems para el hogar que facilitan la independencia. Las técnicas psicológicas y físicas contribuyen al suministro de ayuda a las personas con cáncer, de forma que puedan alcanzar la mayor independencia funcional posible. Otros miembros del equipo tienen sus propios campos de pericia para ayudar al paciente y apoyar a los colegas. Las áreas de disfunción no siempre son secuelas físicas de tratamiento o del proceso patológico. Se trata de problemas multifacéticos y multidimensionales, que se superponen unos con otros y tienen efectos profundos sobre el individuo, sus cuidadores y el equipo que les atiende. CONTROL DE SÍNTOMAS ESPECÍFICOS DENTRO DE LA INTERVENCIÓN. Los individuos con cáncer experimentan una variedad de síntomas, que dependen en parte del origen del tumor, por lo que es difícil identificar los más comunes. El cáncer es una situación continuada y progresiva, en la que unos síntomas son sustituidos rápidamente por otros. Los porcentajes de síntomas específicos, observados con frecuencia en el cáncer de pulmón metastasico, difieren de los hallados en, por ejemplo los tumores cerebrales. El paciente puede sufrir enfermedad mental, enfermedad cardiaca o neurológica, artritis y dificultades psicosociales además del cáncer. Los apartados siguientes muestran con detalle la forma como el terapeuta ocupacional dedicado a la oncología, utiliza sus capacidades para ayudar a los pacientes en cada campo:     

Espiritualidad. Cultura. Control del dolor. Control del cansancio. Sexualidad. 58

 

Control de la ansiedad y el estrés. Control de la disnea.

ESPIRITUALIDAD Puede significar permitir que una persona se exprese por sí misma, y ayudarla a que su vida tenga un significado, una sensación de realización y una finalidad. De acuerdo con Stoter (1996), aunque la religión es un componente de la espiritualidad, existen otros muchos aspectos. Egan y Delat (1994), han analizado el modo en que la enfermedad bloquea la expresión espiritual y el mecanismo por el que los propios valores y creencias puedan crear unas crisis espirituales. La enfermedad provoca un cambio en los roles del individuo, y el terapeuta ocupacional puede contribuir a que la persona recupera algún control, al optimizar la independencia funcional. La terapia ocupacional hace posible la expresión y adaptación a la disfunción. Las labores de recuerdo, en forma de diario, carta o historias de vida, así como la escritura creativa, contribuyen a que la persona analice el pasado y aporten un recuerdo para el futuro. Sin embargo, no todos los pacientes que van a fallecer tienen que aceptar su muerte. Algunos temas quizá no deban ser examinados, y el individuo tiene derecho a afrontar la situación como desee. No todas las personas pueden morir felices y en paz; la ira ante una enfermedad letal es comprensible. El terapeuta ocupacional puede formar parte del equipo que ayude a resolver ciertos problemas, y es probable que participen ciertos temas prácticos. Su participación en áreas practicas crea una relación íntima con el paciente, sobre todo en lo referente al cuidado personal, el lavado, el vestido, las funciones de evacuación, el baño y la ducha. La relación profesional creada permite al terapeuta ocupacional ayudar también en los temas emocionales. Si el terapeuta ocupacional no se considera capacitado para participar en esos temas, existen otros profesionales que pueden hacerlo, por lo que es vital reconocer las propias limitaciones. Ninguna persona, sea o no un profesional sanitario, puede resolver por sí sola todos los problemas de los pacientes. Uno de los deberes del profesional sanitario es conocer los aspectos en los que puede ayudar y saber cuándo debe solicitar la participación de otros especialistas. CULTURA Los principales remas relacionados con la imagen corporal sueles estar influenciados por las diferencias culturales y religiosas. Puesto que la persona con cáncer se siente muy cansada y pude sufrir náuseas y vómitos, es frecuente que cambien los roles familiares, lo que puede tener un efecto devastador sobre la familia. En una sociedad con roles masculinos y femeninos fuertemente preconcebidos, puede ser muy difícil que la familia afronte la situación, sobre todo si los profesionales sanitarios conocen mal las expectativas culturales de la familia. La comunicación es esencial, puesto que

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el equipo multidisciplinario quizá tenga ideas preconcebidas respecto a la extensión de la familia y el soporte comunitario disponible, y puede hacer suposiciones incorrectas sobre esos temas. Por tanto, se debe establecer un conocimiento de fondo sobre la forma como es considerada la enfermedad dentro de las comunidades específicas, y su efecto sobre el estatus del individuo. El quipo necesita conocer las opiniones del individuo y los cuidadores sobre la autonomía, comparada con otros aspectos de la terapia. Además, no se debe presuponer que el individuo aplique las normas de su religión y su cultura, es posible que no desee seguir las tradiciones. El T.O. debe comunicarse con la familia y los cuidadores, para comprobar que se aplican los programas de valoración y tratamiento, al igual que cualquier plan de terapia debe ser negociado con el individuo. Las áreas de preocupación particular suelen centrarse alrededor de:   

La pérdida de pelo, que tiene importancia particular para los hombres y mujeres en muchas culturas. La amputación de una parte corporal, por ejemplo una mama o un miembro. El cuidado del estoma en caso de colostomía, ileostomía o urostomia, que puede crear dificultades para las personas cuya religión no les permita participar en el culto si el estoma está funcionando, o si el individuo necesitara salir para cuidarlo.

CONTROL DEL DOLOR El dolor es un síntoma multidimensional, que varía en los distintos individuos. El dolor relacionado con el cáncer se puede deber a la presión o infiltración tumoral de estructuras sensibles. También puede estar causado por lesión de los nervios, los huesos y los tejidos blandos, a conciencia de la quimioterapia, la radioterapia o la cirugía. Además, es posible la oclusión vascular inducida por el tumor o por radiación. El dolor agudo se puede asociar con ansiedad y miedo, y el dolor crónico no es simplemente una extensión del agudo, si no puede estar influido por la depresión y el cansancio. El control del dolor en el contexto del cuidado paliativo, no tiene los mismos elementos conductuales y cognitivos usados en otras clínicas del dolor. La medicación se debe elegir teniendo en cuenta los principios básicos recomendados por la “escalera analgésica” de la OMS, para controlar el dolor del cáncer... El programa de alivio del dolor propuesto por la OMS, incorpora el concepto de dolor total, según el cual el dolor no se considera aislado, sino que dentro de un programa completo que abarca los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales, tanto del dolor como del sufrimiento. Los individuos pueden experimentar más de un tipo de dolor. Si existen metástasis causantes de dolor óseo, por ejemplo, el dolor será muy distinto al causado por

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estreñimiento o por invasión neural. Así pues, es necesaria una valoración concienzuda y precisa para aclarar el tipo de dolor, su calidad (molesto, pesaroso, aguzado, incapacitante), su duración y los factores que lo alivian, y lo agravan. Existen instrumentos que permiten al T.O. realizar una valoración concienzuda. La intervención de T.O. puede contribuir al alivio del dolor por medio de: 





 





Uso de una metodología de solución del problema para examinar la estructura del día. Esto proporciona el fundamento para la planificación y el cambio del estilo de vida, lo que permite introducir adaptaciones de acuerdo con los niveles de fatiga y capacidades para hacer frente al dolor. Análisis de las actividades que provocan un aumento del dolor. El terapeuta ocupacional y el paciente pueden colaborar para cambiar los componentes de la actividad responsables del agravamiento del dolor. Valoración y suministro de las ayudas técnicas necesarias para mejorar la seguridad y el confort de las transferencias, por ejemplo, hacia y desde la cama, la bañera o la ducha, y para sentarse y levantarse en el aseo y el sillón. El alivio de la presión y la posición correcta en la cama y la silla, también alivian el dolor y las molestias. Inmovilización con férulas para prevenir las deformidades de las articulaciones dolorosas. Incorporación de la relajación y el control del estrés en el programa de terapia del individuo, para ayudar a soportar o evitar las crisis de ansiedad, que pueden influir en la intensidad del dolor. El programa de relajación incluye la identificación de las situaciones provocadoras de ansiedad, e instrucción sobre el modo de evitarlas. Análisis de la influencia del dolor emocional en la pérdida de función, mediante exploración y racionalización de los sentimientos de los individuos, para facilitar la adaptación a la pérdida. Los ejercicios de relajación y respiración pueden ayudar a que el paciente obtenga algún control sobre su vida, cuando parece que la situación se descontrola cada vez más. Soporte e instrucción del individuo y sus cuidadores, para permitirles que controlen por ellos mismos algunos aspectos del dolor.

CONTROL DEL CANSANCIO El síntoma más común del cáncer, tanto en la fase aguda como en la crónica, es el cansancio. Puede guardar relación con la pérdida de peso, el dolor y el humor deprimido, y afecta al bienestar, la vida diaria, las relaciones, los roles y las funciones del paciente, así como a su cumplimiento del tratamiento. Las personas sometidas a radioterapia comunican un aumento de la fatiga durante el ciclo de 5 o 6 semanas, y las tratadas con quimioterapia

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notan aumento del cansancio unos 14 días después de la terapia. También es normal que la cirugía origine cansancio. El cansancio puede disminuir con el paso del tiempo, pero en pequeño número de pacientes persiste. El cansancio prolongado o crónico puede ser muy angustioso, y el equipo de terapia debe planear un programa continuado de cuidado y soporte. Un plan de terapia estructurado, puede mejorar el vigor, pero la metodología debe ser flexible, ya que a veces no se obtiene mejoría significativa. No es probable que un programa diseñado para aumentar la tolerancia al ejercicio tenga éxito para mejorar el cansancio relacionado con el cáncer. El programa de tratamiento se debe concentrar alrededor del individuo y de las actividades programadas por el terapeuta:     

Establecimiento de prioridades y elecciones. Elección de las actividades que deberán abandonarse. Organización de las tareas restantes a un nivel soportable. Examen de la estructura del día. Recogida de un diario u horario semanal

SEXUALIDAD De acuerdo con Cooper (1997), el cansancio es un factor importante en los problemas relacionados con la sexualidad, los problemas relacionados con la sexualidad, al igual que la ansiedad, el dolor, la alteración de la imagen corporal y la depresión. Independientemente de que los problemas subyacentes relacionados con la disfunción sexual sean físicos o psicológicos, el individuo necesita poder discutirlos, y el terapeuta ocupacional debe ser capaz de suministrar el consejo apropiado, o enviar el paciente a un especialista. Los efectos secundarios de los fármacos, como sequedad vaginal, impotencia o disfunción de la erección, se pueden controlar con intervenciones médicas, pero los temas emocionales requieren una metodología estructurada y dirigida a la solución del problema. La comunicación de los temores y preocupaciones al otro miembro de la pareja, puede evitar dificultades en las relaciones. El papel del terapeuta ocupacional consiste en establecer relación de confianza que permita discutir y reconocer problemas. El conocimiento del funcionamiento sexual puede ser proporcionado por la enfermera especializada en ginecología, por ejemplo, o mediante envío a un consejero. CONTROL DE LA ANSIEDAD Y EL ESTRÉS La ansiedad es un mecanismo defensivo biológico normal, que avisa al individuo de la posibilidad de daño y le permite reaccionar con rapidez en situaciones de estrés. La persona con cáncer puede percibir una pérdida de control, debido a que el diagnostico le ha sido impuesto y se ve obligada a

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cumplir un tratamiento que le hace sentirse muy mal; tal percepción puede progresar en espiral hasta desembocar en crisis de ansiedad. El estrés prolongado a lo largo del tiempo, puede conducir a la disminución de energía, la iniciativa y la motivación, y provocar manifestaciones físicas como tensión muscular, cansancio excesivo, cefalea, molestias gástricas, sensación de presión en la garganta, y el tórax, inquietud, diaforesis, agitación y tartamudeo. CONTROL DE LA DISNEA Como el dolor, la dificultad para respirar es una sensación que puede tener carácter subjetivo o constituir un síntoma médico. La disnea puede ser exacerbada por el cansancio y la ansiedad, limitar la función y restringir la actividad normal. El individuo la puede describir como sensación de presión en el pecho, necesidad de suspirar o jadear, o sensación de sofoco o ahogo. La disnea puede ser aguda o crónica. En principio, es esencial conseguir que el individuo se sienta aliviado y tranquilo para lo que se puede emplear el oxígeno y otros medicamentos con el fin de disminuir el sufrimiento. El terapeuta ocupacional puede comenzar a investigar los mecanismos de afrontamiento y las modificaciones del estilo de vida. Quizá convenga reducir el ejercicio innecesario, que puede agravar la disnea, por ejemplo mediante la instalación de un inodoro junto a la cama o en el traslado del dormitorio a la planta baja de la casa. Los cuidadores pueden ayudar al aseo personal, para que las actividades básicas no resulten demasiado fáciles y se deben explorar otros cambios en la rutina diaria para prevenir los episodios de disnea. El T.O. dedicado al campo de la oncología, usara sus capacidades fundamentales y deberá colaborara con un equipo multidisciplinario establecido (o, a menos, tener acceso a tal equipo). No existe ninguna lista de intervenciones para los individuos diagnosticados de cáncer, puesto que los síntomas cambian constantemente y pueden ser multifacéticos. El diagnóstico de cáncer no significa necesariamente muerte a corto plazo. Las escalas de tiempo varían, dependiendo de:   

La fase en la que se diagnostica la enfermedad y la agresividad del tumor. La respuesta del paciente al tratamiento. La curación, remisión o progresión de la neoplasia.

La adaptación personal a través del modelo de ocupación, contribuye a que el T.O. apunte a su práctica profesional desde el campo de la oncología. Es necesario establecer objetivos terapéuticos claros, empleando una metodología flexible, centrada en la persona y en la solución de los problemas. El T.O. desempeña una función clara al permitir que el individuo consiga la máxima

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independencia funcionalidad posible, y esta difícil rama de la medicina exige los niveles más altos de pericia y dedicación. PATOLOGÍA CARDIACA ANGINA DE PECHO Angina también es llamada angina pectoris. “Pectoris” es la palabra del latín que significa “pecho”. La angina se define como una “sensación de sofocación” o un “dolor sofocante”. El dolor irradiado al brazo, el cuello o la mandíbula, se debe a isquemia miocárdica y pueden acompañarse de dificultad para respirar. La angina se debe al desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio, y la restricción del oxígeno suele tener un origen en la enfermedad arterial coronario. La angina puede ser estable, variante o inestable. La angina estable ocurre cuando un estímulo (esfuerzo) aumenta la demanda de oxigeno del miocardio. Tal aumento está provocado generalmente por el ejercicio, y se alivia por el reposo. La intensidad de los síntomas angulosos no guarda relación directa con la extensión de la arteriopatía coronaria, pero los individuos con angina estable experimentan riesgos similares de comorbidades asociadas, a los de aquellos con enfermedad coronaria. A diferencia de la estable, la angina variante ocurre sin un estímulo desencadenante. Se ha demostrado un aumento excesivo del tono arterial coronario, al que se atribuye un papel fundamental en la isquemia miocárdica. Los individuos con angina variante experimentan un riesgo aumentado de arritmias cardiacas, y los espasmos prolongados pueden causar infarto de miocardio. La angina inestable está producida de forma primaria por la rotura de placas ateromatosas, con la trombosis consiguiente. Se manifiesta con episodios recurrentes y prolongados de dolor torácico, que aparecen con el ejercicio mínimo o en reposo. El 30% de estos pacientes fallecen por infarto de miocardio dentro de los 3 meses siguientes al diagnóstico, y se considera que el tratamiento de la angina inestable constituye una emergencia médica. SÍNTOMAS La mayoría de los pacientes sienten un fuerte dolor o presión en el pecho durante un ataque de angina. Este dolor se puede esparcir a los brazos, el cuello, la espalda y la mandíbula. Algunas personas sienten indigestión y nausea. Angina de pecho puede causar una sensación de pesadez o de tensión en los brazos, los codos y las muñecas, principalmente en los del lado izquierdo.

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La fatiga y la falta de aliento pueden también ser señales de la angina de pecho. Angina de pecho ocurre generalmente cuando una persona hace mucho esfuerzo físico en pocos minutos. Esta se va cuando la persona descansa o toma medicamentos. A veces también puede ocurrir cuando se está tranquilo. CAUSAS Angina de pecho es una señal de la enfermedad arterial coronaria. La enfermedad arterial coronaria se forma si los vasos sanguíneos que transportan oxígeno al corazón están bloqueados. Las partículas de grasa, llamadas las placas, pueden estrechar los vasos sanguíneos del corazón. A esto se le llama aterosclerosis. La aterosclerosis puede causar una reducción en el flujo de sangre y oxígeno al músculo del corazón; a esto se le llama isquemia. La angina de pecho es uno de los síntomas de la isquemia. La detección temprana de estos síntomas y su tratamiento oportuno, aumentan las probabilidades de recuperación del paciente. Angina de pecho puede ocurrir por causa de otras condiciones que afectan el flujo de la sangre al corazón. Válvulas anormales, ritmos cardiacos anormales y anemia pueden causar angina. La anemia, las válvulas cardiacas anómalas y los ritmos cardiacos anormales pueden causar la angina de pecho.

INSUFICIENCIA CARDICA Es un síndrome en el que algún trastorno cardiaco, impide el sumistro de sangre suficiente para cubrir los requerimientos de perfusión impuestos por el metabolismo tisular. Los factores contribuyentes comprenden enfermedad arterial coronaria, cardiomiopatía, hipertensión e irregularidad ddl ritmo cardiaco. En algunos casos, la insuficiencia cardiaca se puede deber a un defeco congénito del corazón. La prevalencia de insuficiencia cardiaca aumenta con la edad, y la enfermedad afecta al 1-2% de la población a los 50 años de edad, mientras que la cifra aumenta hasta el 10% a los 80 años. El pronóstico es desfavorable, con una tasa de mortalidad del 30% durante el primera año, que sube al 60-70% a los 5 años. El diagnóstico de la insuficiencia cardiaca es difícil,, pero se puede usar la clasificación de la New York Hear Association era categorizar la gravedad de la condición. La insuficiencia cardiaca rara vez ocurre aislada y las comodidades comunes comprenden vasculopaía periférica, diabetes, enfermedad respiratoria e insuficiencia renal. También pueden existir indicios de depresión y defectos cognitivos. SÍNTOMAS

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Disnea: se conoce como disnea a la sensación de fatiga o falta de aire al realizar un ejercicio físico más o menos moderado. Es el síntoma más frecuente de la insuficiencia cardíaca y se debe al estancamiento de la sangre venosa en los pulmones, ya que el corazón no puede recibirla e impulsarla hacia el resto de cuerpo. Es además el síntoma que más incapacita a las personas que sufren insuficiencia cardíaca. Podemos dividir a la disnea en cuatro grados según su intensidad: Grado I: disnea que aparece con esfuerzos superiores a los que se realizan habitualmente. Grado II: disnea que aparece al realizar actividades cotidianas (caminar llevando compra, subir escaleras, etcétera). Grado III: disnea que aparece con pequeños esfuerzos (ducharse, vestirse, afeitarse…). Grado IV: disnea que permanece cuando se está sentado sin realizar ejercicio. Ortopnea: se llama así a la sensación de falta de aire cuando se está tumbado en la cama. De hecho es frecuente que los pacientes con insuficiencia cardíaca duerman con dos o más almohadas, porque al incorporarse se alivia esa sensación. El motivo es el mismo que el de la disnea: los pulmones tienen sangre estancada que no permite captar el oxígeno correctamente. A veces los enfermos pueden despertarse en mitad de la noche con sensación de ahogo y con tos, es lo que se conoce como “asma cardial” (asma producida por el corazón). Edemas: tener los tobillos hinchados cuando se está de pie o sentado es uno de los síntomas de la insuficiencia cardíaca, aunque puede ocurrir por otros motivos. Aunque no es un síntoma que dificulte la vida al enfermo, sí que sirve para comprobar que el tratamiento está funcionando o no. Cansancio y debilidad: además de la sensación de fatiga propia de la disnea, también es frecuente que el paciente no soporte realizar ejercicio debido a la falta de riego sanguíneo hacia sus músculos. No es tan raro encontrar que los músculos del enfermo estén atrofiados, como si no estuviese bien nutrido. Pezades abdominal: as personas que sufren insuficiencia cardíaca suelen saciarse muy pronto en las comidas, en seguida tienen la sensación de “estar llenos”. Esto se debe al estancamiento de la sangre venosa en los órganos abdominales, especialmente en el hígado, que puede estar agrandado e incluso desarrollar una cirrosis hepática. Hemoptisis: es el nombre que se le da a toser sangre. Si la presión de la sangre venosa en los pulmones es muy elevada, las pequeñas venas pueden romperse y la sangre sale a los alveolos pulmonares hasta que se expulsa al exterior cuando se tose. El caso extremo sería el edema pulmonar, que constituye una situación de emergencia, ya que los pulmones están

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completamente encharcados de sangre y el enfermo expulsa por la boca una espuma enrojecida por la sangre. Disfonía: las alteraciones de la voz pueden ser un síntoma secundario de la insuficiencia cardíaca. Los nervios que se encargan de movilizar a las cuerdas vocales pasan cerca del corazón y al agrandarse puede comprimirlos. CAUSAS La insuficiencia cardíaca a menudo es una afección prolongada (crónica), aunque algunas veces se puede presentar repentinamente. Puede ser causada por muchos problemas diferentes del corazón. La enfermedad puede afectar únicamente el lado derecho o el lado izquierdo del corazón y se denomina insuficiencia cardíaca derecha o izquierda respectivamente. Con mucha frecuencia, ambos lados del corazón resultan comprometidos. La insuficiencia cardíaca ocurre cuando: • El miocardio no puede bombear o expulsar la sangre del corazón adecuadamente y se denomina insuficiencia cardíaca sistólica. • Los músculos del corazón están rígidos y no se llenan con sangre fácilmente. Esto se denomina insuficiencia cardíaca diastólica. Estos problemas significan que el corazón ya no puede bombear suficiente sangre oxigenada al resto del cuerpo. A medida que el bombeo del corazón se vuelve menos eficaz, la sangre puede represarse en otras áreas del cuerpo. El líquido se acumula en los pulmones, el hígado, el tracto gastrointestinal, al igual que en los brazos y las piernas. Esto se denomina insuficiencia cardíaca congestiva. La causa más común de insuficiencia cardíaca es la arteriopatía coronaria, un estrechamiento de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre y oxígeno al corazón. La hipertensión arterial que no esté bien controlada también puede llevar a que se presente insuficiencia cardíaca. Otros problemas del corazón que pueden causar insuficiencia cardíaca son: • Cardiopatía congénita. • Ataque cardíaco. • Valvulopatía cardíaca (esto puede ocurrir a partir de válvulas permeables o estrechas). • Infección que debilita el miocardio. • Algunos tipos de ritmos cardíacos anormales (arritmias). Otras son: • • •

enfermedades que pueden causar o contribuir a la insuficiencia cardíaca Amiloidosis. Enfisema. Hipertiroidismo.

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• • • •

Sarcoidosis. Anemia grave. Demasiado hierro en el cuerpo. Hipotiroidismo.

INTERVENCIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL FUNCIÓN DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL La contribución de la terapia ocupacional se centra en permitir la adaptación y favorecer la consecución de una ocupación significativa, con finalidad, en la vida diaria. El terapeuta desempeña un papel fundamental para animar al paciente a que acepte la responsabilidad de su propia salud. A través de una metodología combinada, con instrucción, rehabilitación y compensación, el terapeuta intenta que el paciente pueda controlar su situación con el menor sufrimiento y la mínima alteración de la vida diaria. APLICACIONES TEORICAS El posible impacto de la insuficiencia cardiaca sobre el individuo, la familia, los amigos y los cuidadores es variable. El terapeuta ocupacional dispone de un número de estrategias teóricas para solucionar esos problemas, que presentaremos en el contexto de los tres objetivos principales de la intervención para la insuficiencia cardiaca.

- Control de las limitaciones funcionales presentes irreversibles. - Optimización del funcionamiento físico. - Prevención de problemas funcionales futuros, y comprensión de esos problemas por el paciente (y por los familiares y cuidadores). TERAPIA DE LAS LIMITACIONES FUNCIONALES PERMANENTES Estrategia compensadora Es muy posible que las limitaciones físicas actuales tengan carácter permanente. La estrategia compensadora resulta especialmente adecuada para resolver ese tipo de problemas. Las intervenciones posibles incluyen.

-

Suministro de las ayudas técnicas apropiadas para permitir que el individuo conserve o recupere la independencia en las actividades de la vida diaria. Comunicación con los servicios sociales para el suministro de ayuda a domicilio.

Estrategia educativa Muchas veces es apropiado enseñar al individuo y a la familia los principios de conservación de la energía y secuenciación las actividades. Esto permite que el paciente conserve la independencia en determinadas

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actividades de la vida diaria, al distribuir el consumo de energía a lo largo del día. OPTIMIZACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO FÍSICO Estrategia biomecánica La reducción del funcionamiento físico en enfermedad crónica pulmonar y cardiaca, se ve complicada por posibles problemas sistémicos, como escasa tolerancia al ejercicio y masa muscular reducida. El déficit se puede combatir mediante evaluación del nivel actual del funcionamiento, para formular después un programa de actividades graduadas que mejore la fuerza y vitalidad globales. Tal objetivo se puede conseguir como parte de un programa formal de rehabilitación pulmonar y cardiaca, o sobre una base individual. Los programas de rehabilitación pulmonar se suelen aplicar en régimen ambulatorio, Y los individuos participantes reciben entrenamiento de ejercicio formal e instrucción completa. Existe evidencia fiable para sugerir que la rehabilitación pulmonar es eficaz y mejora el rendimiento de ejercicio. Se dispone de menos pruebas investigaciones para apoyar la teoría de que la rehabilitación mejorar los niveles de independencia en las actividades de la vida diaria. Por tanto, es importante que el terapeuta ocupacional estudie explícitamente posibles medidas para mejorar la tolerancia al ejercicio, Como una base para optimizar la independencia durante las actividades de la vida diaria, en combinación con las posibles intervenciones de rehabilitación en grupo. PREVENCIÓN DE PROBLEMAS FUTUROS Estrategia cognitiva conductual El proceso de modificar las conductas de los pacientes, mediante cambio de su percepción de la enfermedad, se inició en otros campos de la disfunción física, como los programas para control del dolor. Sin embargo, la estrategia es aplicable para solucionar algunas consecuencias negativas de la insuficiencia cardiaca o respiratoria. El tratamiento de la disnea representa una de las tales áreas. Los programas de rehabilitación pulmonar o cardiaca en los que se refuerza el mensaje de que la dificultad para respirar es una consecuencia normal del ejercicio, han demostrado la posibilidad de cambiar las percepciones negativas de los pacientes sobre la disnea. Se cree que el temor a la disnea constituye una barrera común para la realización de actividades físicas por parte de las personas con enfermedades respiratorias y cardíacas. Así pues, la reducción de esa percepción negativa, puede conducir a un aumento del funcionamiento físico, y quizá evite problemas futuros causados por la espiral de incapacidad. Esta estrategia es importante para compartir ansiedades comunes de los pacientes y sus cuidadores, relacionadas con el pronóstico futuro y las posibles alteraciones funcionales.

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Las estrategias individuales también tienen importancia situaciones para las que no resulta apropiada una metodología de grupo formal (como la rehabilitación pulmonar). Las intervenciones completadas con sólo un paciente (técnicas de conservación de la energía y control de la ansiedad) pueden resultar más apropiados dentro de este contexto. INTERVENCIONES DE TERAPIA OCUPACIONAL En las etapas precoces de la enfermedad respiratoria o cardiaca, los pacientes reciben un impacto mínimo sobre sus vidas. Las intervenciones de terapia ocupacional comprenden instrucción y adaptación para aumentar al máximo la capacidad funcional. Tanto en el campo del atención primaria como en el de la secundaria, es importante que las personas con enfermedades respiratorias o cardiacas tengan acceso a un programa de instrucción multidiciplinario, a la intervención centrada en la promoción de la salud de la enseñanza de técnicas de autocuidado. El objetivo de la intervención es maximizar el rendimiento funcional, como un esfuerzo para minimizar el des descondicionamiento. Hoffman y cols. Están de acuerdo con este consejo. Al proporcionan información sobre el modo de mejorar la capacidad funcional limitar el impacto de la enfermedad es posible que el paciente aprenda a afrontar las dificultades utilizando estrategias positivas:

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Trabajo equilibrado con el reposo y las actividades recreativas. Uso de técnicas para control de estrés. Empleo de métodos para conservar la energía. Rehabilitación pulmonar/ cardíaca.

Un aspecto importante de la función del terapeuta ocupacional, es coordinar el nivel de rehabilitación del soporte dado al paciente. Es esencial que los pacientes continúen participando en las actividades normales de su vida, para mantener la salud física y el bienestar. La progresión del enfermedad con lleva la posibilidad de episodios agudos, en los que sea necesaria la hospitalización. La capacidad funcional puede disminuir de forma significativa en esos periodos. Por tanto, es importante que el terapeuta ocupacional en señal paciente, que los episodios agudos se puedan resolver y que, con un período de rehabilitación la capacidad funcional puede volver al nivel previo. Así pues, cualquier intervención compensadora realizada durante la fase aguda debe ser considerada en principio como una medida a corto plazo. Por ejemplo, quizás sea necesario suministrar ayuda para las tareas domésticas cuando el paciente es dado de alta en el hospital. Sin embargo, la situación se debe revisar al cabo de tres o cuatro semanas para impedir que el individuo se convierta en demasiado dependiente de la ayuda externa, a costa de la mejoría funcional continuada. La naturaleza crónica de la enfermedad cardiaca y respiratoria, sin embargo, acaba por conducir a niveles aumentados de pérdida funcional. El terapeuta ocupacional debe usar las capacidades de soluciones racionalización 70

de los problemas, con el fin de planear las intervenciones que necesitará el paciente en futuro para conservar un rendimiento laboral productivo. En fases más tardías quizás sea necesario considerar a las personas mayores en el medio ambiente doméstico, o usar ayudas técnicas, como elevadores para las escaleras? sillas de ruedas eléctricas o duchas de acceso plano con el fin de conservar la energía. Valoración Durante el contacto inicial con el paciente diagnosticado de enfermedad respiratoria o cardiaca,es importante aclarar tres de información. 1. ¿Que impacto tienen enfermedad sobre la vida del individuo? La intensidad de la afectación de la vida diaria depende del estilo de vida de las personas de la progresan de la enfermedad. En todas las fases de la enfermedad de información sobre la afectación experimentada por el paciente debe incluir.

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¿Qué factores desencadenan las exacerbaciones? ¿Cuánto suelen durar las exacerbaciones? ¿Quedan problemas residuales varía la intensidad de los síntomas a lo largo del día que síntomas causan dificultades?

2. ¿Que estrategia de afrontamiento estoy usando el individuo? Puesto que la mayor parte de estos pacientes han vivido con enfermedad durante mucho tiempo antes de ser enviados a terapia ocupacional, el individuo ya habrá adaptado algunos aspectos de su vida diaria para funcionar mejor. Los pacientes emplean estrategias de afrontamiento positivos y negativos y es importante aclarar que técnicas concretas están siendo utilizadas. 3. Evaluación detallada del rendimiento ocupacional. Los tres componentes a tener en cuenta son trabajo reposo y recreo. Durante la entrevista inicial es importante aclarar el modo cómo afecta la enfermedad de estas tres paredes del rendimiento ocupacional:

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Trabajo: ¿qué actividades realizar individuo incluyendo tareas de cuidado propio, trabajo voluntario/pagado y cuidado de otras personas? Reposo: ¿cuándo descansa el individuo incluyendo los patrones de sueño? ¿cómo combina reposo con el trabajo en el recreo? Recreo: ¿qué hace el individuo para divertirse? ¿a qué dedica el tiempo libre? ¿participa en alguna actividad lúdica?

A través de la observación estructurada se consigue una imagen clara del modo como la enfermedad afecta el individuo durante la vida diaria los aspectos que es necesario examinar comprenden intensidad de la disnea tolerancia la actividad cansancio dolor y rapidez de recuperación INTERVENCIÓN

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Conservación de la energía Muchas personas con enfermedad crónica cardiaca o respiratoria, experimentan disnea, cansancio y disminución de la tolerancia la actividad física, que limitan su rendimiento ocupacional. Además, puesto que muchas de esas personas son de edad avanzada, pueden experimentar problemas relacionados con el envejecimiento, como enfermedades coexistentes y movilidad reducida. La espiral de incapacidad se hace evidente cuando el esfuerzo para conservar la independencia se ve superado por el coste físico. Una estrategia compensadora puede permitir la realización de las actividades de un modo más eficiente. La intervención específica durante una fase precoz puede hacer posible el control de las actividades prioritarias utilizando estrategias de afrontamiento positivo. Las actividades funcionales de la vida diaria se pueden adaptar para minimizar el impacto de las exacerbaciones, a través de la identificación de posibles factores desencadenantes. Cada aspecto de la vida diaria debe ser examinado con respecto a las tres “P”: prioridad, planificación y pauta. Prioridad Se debe hacer una lista detallada de las ocupaciones en el trabajo el reposo yo te creo que serán calificadas por orden de importancia para el individuo Planificación Una vez establecida la prioridad de las actividades se debe examinar cada una de ellas, utilizando un formulario modificado de análisis de las actividades, con el fin de determinar las acciones necesarias para realizar las el costo de su realización. Después se presentará atención a las técnicas adaptativas cual uso del equipo auxiliar, para permitir que el individuo realice las tareas con menos consumo de energía y de un modo más eficaz. Las listas de actividades pueden ser útiles para la evaluación y planificación de las actividades, por ejemplo, reuniendo en el carro de cocina todos los ingredientes necesarios para preparar la comida. Pauta La clave para conservar las capacidades funcionales consiste en mantener un buen equilibrio entre actividades y reposo. El objetivo de las tres “P” es permitir que el individuo no sólo afronte la vida diaria, sino que la disfrute. La pauta de las actividades proporciona el cuerpo tiempo para recuperarse después del ejercicio físico y mental. La inclusión de períodos de descanso regulares a lo largo del día, puede aumentar mucho el nivel de actividad total conseguido por la persona. La disnea tiene un impacto significativo sobre la capacidad para realizar actividades, en particular las actividades funcionales de la vida diaria. Hoffman y cols. Afirmaron que la hiperinsuflación de los pulmones dificultaba sobre todo

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las actividades que requerían y inclinar el cuerpo o permanecer mucho tiempo de pie. La adaptación de las técnicas de rendimiento de la actividad ocupacional, para reducir los movimientos de alcance y la permanencia de pie, pueden permitir que el individuo funcione con más efectividad. Los ejemplos de intervención de terapia ocupacional en la realización de las tareas de cuidado propio, comprenden. CONSEJO SOBRE EL LAVADO

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Las duchas sobre la bañera de los tableros para la bañera reducen el trabajo necesario para ducharse bañarse. La ventilación aumentada de la habitación y el evitar la aplicación del agua directamente sobre la cara, reducen el riesgo de hiperventilación La preparación de todos los artículos necesarios en un lugar próximo, preferiblemente en un anaquel a la altura de los hombros reduce la necesidad de inclinarse y evita los esfuerzos para alcanzar objetos alejados. Es más fácil secarse con una albornoz templado que con una toalla. El empleo de un taburete junto al lavabo reduce la estancia de pie. Los utensilios con mangos largos facilitan la limpieza de la porción inferior de las piernas y los pies.

CONSEJO SOBRE EL VESTIDO

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Empleo de vestidos sueltos especialmente en la cintura y el cuello. Vestirse en postura sentada y ponerse las faldas introduciéndolas por la cabeza, para disminuir la necesidad de inclinarse. Empleo de ayudas para vestirse, como ajustadores y un cansados de mango largo, para no tener que inclinas. Organizar y colocar juntas todas las prendas antes de comenzar a vestirse. Estas mismas técnicas se pueden aplicar a otras actividades Sin embargo siempre se deben tener en cuenta tres factores importantes: Mantenimiento de una buena postura, tanto de pie como el sentarse. Uso de buenas técnicas de respiración. Permitir que el cuerpo se recupere después de la actividad física, antes de emprender la siguiente tarea.

AFRONTAMIENTO DEL MIEDO La dificultad para respirar es una experiencia atemorizadora. Muchas personas con enfermedad cardiaca o respiratoria comunican temor a no poder respirar. El miedo, a su vez, puede aumentar la sensación de dificultad para respirar. El miedo también puede impedir el proceso terapéutico. La evitación innecesaria de la actividad, puede impedir la rehabilitación ya aumentar el 73

deterioro de la forma física. La espiral de incapacidades particularmente manifiesta en las fases avanzadas del proceso patológico. Tiene importancia usar una estrategia multidisciplinaria para combatir los efectos del miedo y la disnea. La rehabilitación pulmonar contribuye a mejorar los síntomas de la enfermedad respiratoria y el estado de forma física, y también actúa sobre los aspectos psicológicos para hacer frente a la disnea y el cansancio durante la vida diaria. Es necesario que los individuos aprendan a reconocer los aspectos atemorizado desde la disnea, y la relación de causa efecto entre miedo y disnea, para comenzar a romper el ciclo del miedo. Una estrategia combinada de instrucción, actividad y rehabilitación, puede permitir que el individuo empiece a enfrentarse con el temor a la disnea, y lo elimine. PALIACIÓN Aunque el tratamiento médico moderno puede frenar la progresión del enfermedad, no evita el deterioro eventual. Es difícil predecir el pronóstico, puesto que la progresión no tiene carácter uniforme. Durante la fase terminal, es esencial una comunicación abierta con el paciente y los cuidadores, para aclarar sus expectaciones y miedos tras el futuro. Siempre que sea posible, se debe discutir el lugar preferido para la muerte, con el fin de facilitar una partida dignas en mi paz. Si el lugar preferido es el hogar, se proporcionará soporte del cuidador, la familia y los amigos, además de al paciente. En lo referente al cuidado terminal se debe tener en cuenta los aspectos siguientes:

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Medio ambiente: será necesario introducir adaptaciones en el hogar, para facilitar el cuidado del moribundo. Una grúa, una cama de hospital, el equipo de alivio de la presión y los asientos especiales, pueden tener utilidad para el gas personas con problemas de movilidad importantes. Es necesario un equilibrio entre técnicas de cuidado seguras y modificación excesiva del hogar, para favorecer el bienestar del individuo y de sus cuidadores. Cuidado práctico: si el paciente no puede prescindir de la ayuda externa para el cuidado personal, es importante mantener la dignidad. La continuidad del cuidado resulta esencial para el paciente cuidador en esta situación emocional y privada. La participación de otros cuidadores cuando sea apropiada puede aliviar el sufrimiento. Cuidado psicológico: una parte importante de la paliación consiste en reconocer el proceso de duelo que pueden estar experimentando el individuo y la familia, a consecuencia de la pérdida de vida futura, de posibilidad de elección despedace de capacidad funcional. El terapeuta ocupacional debe incluir esos aspectos dentro del intervención permitir la participación del individuo en la planificación del cuidado y las adaptaciones medioambientales y, si es posible, animar al paciente para que participen algunos aspectos de las actividades normales, sobre todo en las recreativas. Las actividades terapéuticas también se pueden usar para permitir que la persona exprese su reacción a la enfermedad de modo no amenazante.

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La enfermedad respiratoria crónica y la insuficiencia cardiaca plantean un reto creciente la terapia ocupacional. La demanda aumentada de servicios adaptados para cubrir las necesidades de este grupo de personas y sus cuidadores, ha conducido a cambios en la práctica actual que ofrecen uno camino de progreso. La atención a la enfermedad de los problemas que produce, exige un equipo multidisciplinario, en el que terapeuta ocupacional contribuía la coordinación del cuidado. La intervención profiláctica pueden modificar la intensidad del impacto de la enfermedad sobre la capacidad del individuo para realizar las tareas de terapia ocupacional. Mediante intervenciones dirigidas a mejorar la calidad de vida de cada individuo, es posible permitir que las personas obtengan alguna satisfacción y se sientan más realizadas al conservar todo lo posible su rendimiento ocupacional.

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4.- TERAPIA OCUPACIONAL EN FRACTURAS Los terapeutas ocupacionales llevan muchos años dedicados a la restauración funcional y la adquisición de la actividad propositiva en personas, el terapeuta tiene que poseer buenos conocimientos de la anatomía, fisiología; desempeña un papel doble, por un lado, se encarga de la rehabilitación física del paciente para ayudarle a volver lo antes posible a las actividades que realizaba antes; por otro, ayuda psicológicamente al sujeto para soportar la dura prueba que supone experimentar dolor y la discapacidad asociados con la lesión y lo motiva para adquirir la suficiente confianza en sí mismo que le permita intentar realizar ciertas actividades o buscar alternativas, cuando estas no puedan ser realizadas. La buena coordinación entre los profesionales del equipo multidisciplinario es de enorme importancia; sin embargo, el miembro más importante del equipo es el propio paciente. El deseo de recuperarse es un factor esencial para que el programa de rehabilitación tenga éxito. Para el terapeuta ocupacional es muy fácil diseñar un programa de rehabilitación y establecer objetivos sin contar con las opiniones y preferencias del paciente. Es fundamental conocer las necesidades y objetivos del sujeto. Temas tales como la facilidad para asistir a las sesiones, horario de las citas, la información que se le dé al paciente y la buena comunicación y coordinación entre los profesionales que integran el equipo multidisciplinario son fundamentales para la consecución de los objetivos propuestos DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Una fractura es una solución de continuidad en un hueso vivo, de causa traumática o no, que ocasiona lesión en el tejido óseo y en las partes blandas vecinas y está en proporción directa al tipo y grado de trauma, a la presencia de una patología previa y otras variables.

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Respecto a las fracturas, las que se encuentran en relación con la osteoporosis se han duplicado en esta década. Por otra parte, el incremento de accidentes de tráfico, actividades laborales o deportivas diversas o guerras ocasiona un elevado número de fracturas, especialmente en pacientes jóvenes, lo que causa discapacidad de diferente grado en muchos; por ejemplo; el 80% de las fracturas tibiales ocurren en personas entre los 15 a los 60 años y tras fracturas abiertas graves solo el 28% se reincorporan a su trabajo original. Esto causa no solo daño individual, sino una gran pérdida de recurso sociosanitarios y económicos, por lo que resulta de gran importancia el abordaje de esta patología, tanto en su prevención como en mejorar los tratamientos minimizando secuelas y optimizando los recurso empleados. Las causas más frecuentes de fracturas son: caídas, accidentes de tráfico o laborales, asi como deportivos o episodios de violencia y varían según el grupo de edad su mayor o menor importancia ETIOPATOGENIA Una fractura ocurre cuando la fuerza que se aplica sobre el hueso excede su resistencia. En su producción influyen factores intrínsecos del hueso, como la densidad ósea, la fatiga o condiciones patológicas del mismo y otros factores extrínsecos, como la duración, dirección y magnitud de la fuerza que se aplica. Se producen a consecuencia de un trauma directo, aplicando una fuerza directamente sobre el hueso, o por un trauma indirecto, mediante fuerzas que actúan a distancia del sitio de fractura a través de fuerzas de tensión, comprensión o rotación. FASES DE REPARACIÓN El proceso de la curación de una fractura tiene lugar en diferentes estadios. Requiere la inmovilización de los fragmentos óseos y también varía si se produce de modo primario o secundario. Es primario cuando los fragmentos óseos están en contacto directo e íntimo entre si y el nuevo hueso crece a través de los extremos ósea comprimidos, lo que ocurre en casi de una fijación rígida a compresión de una fractura con una placa, donde existe contacto cortical directo y la vascularización endomedular está indemne, el nuevo hueso crece lentamente y la curación depende fundamentalmente de la resorción osteoclástica, seguida de una nueva formación osteoblástica; radiográficamente se aprecia le paso trabecular. El modo secundario corresponde al que se ve habitualmente en caso de tratamiento con yesos, fijación endomedular o fijación externa de la fractura. O sea, fijaciones no rígidas que permiten la transmisión parcial de la carga al foco (estimulo osteogénico), que constituye el modo más común de reparación ósea, donde existe desmineralización y reemplazamiento óseo de matriz cartilaginosa; es evidenciable radiográficamente la formación de callo óseo.

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En cuanto a los estadios de reparación ósea, se describen como: fase inflamatoria (10%), reparadora (40%) y de remodelación 70%) y existe superposición de eventos entre fases. la fase inflamatoria corresponde al fenómeno inflamatorio agudo; el aumento de vascularización permite la formación de un hematoma, que es invadido pro células inflamatorias y osteoclastos que reabsorben el tejido necrótico. Esta fase dura una o dos semanas y en ella puede observarse una línea de fractura más evidente debido a la reabsorción de los extremos necróticos. La fase de reparación dura varios meses y en ella ocurre la diferenciación de las células pluripotenciales mesenquimales. El hematoma inicial es invadido por condroblastos y fibroblastos deposito tanto la matriz ósea del callo. Inicialmente el callo de la fractura se compone de tejido cartilaginoso y fibroso, con pequeñas áreas de depósito cálcico, y los osteoblastos son los responsables de la mineralización del mismo formando un hueso fibroso que resiste mal las fuerzas de torsión, y por ello no debe someterse tempranamente a ellas. El final de esta fase se indica por la estabilidad de la fractura y radiográficamente la línea de fractura desaparece, pero persiste el callo de la fractura. La fase de remodelación dura de meses a años y en ella la actividad de osteoclastos y osteoblastos permite reemplazar el hueso inmaduro por hueso maduro, de estructura lamelar más estable. También existe remodelación del canal endomedular, con formación de hueso en las superficies cóncavas y resorción ósea en las convexas, lo que permite cierta corrección de deformidades angulares. Todos estos datos son necesarios para comprender el comportamiento del tejido en reparación que hay que tratar y evitar actuaciones perjudícales, especialmente en cuanto a tiempos de movilización y carga.

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CLASIFICACIÓN Según el mecanismo traumático que las origina es clásico que las fracturas se dividan en directas e indirectas. Las fracturas por causa directa que se producen en la zona de aplicación del agente vulnerante (proyectil, bastonazo, coz de caballo) y son comunes en el cráneo, la cara y las falanges de los dedos, son de trazo único, di los trazos son de dos existe un fragmento intermedio o tercer fragmento se denominan segmentarias. Si los trazos son múltiples las fracturas son multifragmentarias o conminutas. Las causas o mecanismo pueden ser variadas: compresión, aplastamiento, agentes penetrantes. Un caso particular son las armas de fuego, que pueden ser de baja o alta velocidad. Estos proyectiles pueden producir una fractura multifragmentaria (fracturas conminutas) o daños agravados por lo que se conoce como “proyectiles secundarios”, que son fragmentos óseos y del proyectil desprendido al chocar el uno con el otro. Además, existe apertura en la piel, con las complicaciones por infección que suponen. Indirecta: Las fracturas indirectas son aquellas en las que la solución de continuidad del hueso se produce en un punto distante de aquel donde actúa la fuerza. Estas fracturas pueden producirse por diversos mecanismos:     

Tracción: típica en las apófisis de los huesos como el calcáneo, la tuberosidad de la tibia, el olecranon o la rotula Compresión: que ocurre principalmente en áreas de hueso esponjoso débil, como las vertebras Torsión: como en el esquí (normalmente en huesos largos) Flexión: que se produce cuando un hueso recto es obligado a incurvarse o uno curvo a rectificar su curvatura Cizallamiento: que se produce cuando sobre un hueso actúan dos fuerzas en sentidos opuestos.

Las fracturas incompletas son aquellas en las cuales el trazo fractuario no abarca todo el espesos del hueso. El caso típico está dado por las llamadas fisuras, que al respetar la integridad parcial del hueso no permite comprobar una movilidad anormal en el foco. Las fracturas denominadas en tallo verde son propias de los niños, debido a la elasticidad del tejido óseo. Se suele observar una inflexión en una de las coricales, mientras que la otra cortical se mantiene intacta Las fracturas subperiosticas constituyen un tiempo intermedio entre las completas y las incompletas. Si bien el hueso se fractura en todo su espesor, el periostio resiste y a modo de manguito mantiene el contacto de los fragmentos

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e impide su desplazamiento. Estas fracturas también son típicas de los niños, en los que el periostio es grueso y resistente. En los huesos largos, según la zona afectada, las fracturas pueden ser diafisiarias, metafisarias o epifisarias. Estas últimas, a su vez, pueden ser articulares o extraarticulares según que afecten o no la superficie articular Otra forma de clasificar las fracturas, sobre todo las diafisiarias de los huesos largos, es según la dirección que adopte el trazo fracturario. Las fracturas transversales son aquellas en las cuales el trazo es perpendicular o casi pero perpendicular al eje longitudinal del hueso. En general la superficie del trazo es irregular o dentellada. Los trazos transversales lisos suelen observarse en las fracturas patológicas. Las fracturas oblicuas pueden ser cortas cuando la oblicuidad es menor de 45 grados y se comportan en forma similar a las transversales. Si la oblicuicidad es muy amplia se desplazan con facilidad y cuando llevan casi la dirección del eje del hueso se denominan longitudinales. Las fracturas espiroideas se caracterizan por tener un trazo de dirección helicoidal, se producen pro mecanismo de torsión y afectan sobre todo la tibia, el humero y el fémur. Una diferencia fundamental debe establecerse entre las fracturas cerradas y las fracturas expuestas o abiertas. Las fracturas completas no se imitan pura y exclusivamente a la lesión del tejido oso. La fractura siempre es acompañada, en menor o mayor grado, por lesiones simultaneas de los tejidos blandos perifracturarios. Se hallan afectados el periostio con sus vasos, las masas musculares vecinas y en ocasiones vasos y nervios de las zonas adyacentes. En las denominadas fracturas cerradas este foco fracturario se halla aislado del exterior por la integridad de los tegumentos. Cuando además existe una herida tegumentaria que permite la comunicación del foco de fractura con el medio exterior estamos frente a una fractura abierta o expuesta, que puede tener diferentes grados de severidad de acuerdo con el compromiso de las partes blandas. Las fracturas habituales son aquellas que se producen en el hueso sano como resultado de un traumatismo directo o indirecto cuya fuerza vence la resistencia del hueso, pudiendo clasificarse en fracturas de alta y fracturas de baja energía y pueden producirse por mecanismos directos o indirectos (más abajo). Por estrés: traumas repetidos de baja energía, que por sí solos no podrían causar fractura. Deben existir por tanto antecedentes; el paciente suele referir previas molestias, son típicas de atletas en relación a cambios de

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calzado, de terreno... o en militares que realizan largas marchas. La mayoría asienta en los miembros inferiores y en la pelvis. Patológicas: Una fractura patológica es aquella que se produce en el seno de una estructura debilitada del hueso, ya sea por traumas mínimos (que en condiciones normales no produciría una fractura) o espontáneamente. Localizada: Quiste, tumor, orificio en el hueso dejado por la retirada de un tornillo Generalizada (insuficiencia ósea): Todo el tejido óseo es débil, como en la osteoporosis o las displasias (metabolismo óseo anómalo que conduce a fragilidad).

RELACIÓN CON EL ESTADO DE LA PIEL:

Cerradas: en las que la fractura ocurre con integridad de las partes blandas y que se valoran mediante la clasificación de Tscherne y Oestern: Grado 0: mínima lesión de partes blandas por mecanismos indirectos, sin desplazamiento ni conminución.

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Grado I: que es una fractura acompañada de abrasiones superficiales o contusiones producidas por mecanismo indirecto y que tienen un desplazamiento moderado y patrón no complejo Grado II: que son fracturas con patrón complejo producidas por mecanismo directo y acompañadas de contusiones musculares significativas o abrasiones profundas (riesgo importante de síndrome compartimental) Grado III: que son fracturas producidas por mecanismo directo de alta energía, como aplastamientos, y que presentan grave lesión de los tejidos blandos y de la piel y en ocasiones lesión vascular y síndrome compartimental.

Abiertas: en las que se pone en contacto el foco de fractura con el exterior y que se valoran por la clasificación de Gustilo y Anderson.

Tipo I: que es una fractura abierta con una herida limpia menor de 1cm (sin evidencia de contaminación profunda). Tipo II: que es una fractura abierta con laceración mayor de 2cm y sin gran afectación de los tejidos blandos, colgajos o avulsiones Tipo III: que es una fractura abierta de más de 10cm, con gran afectación de los tejidos blandos o incluso amputación traumática. IIIA en la que a pesar de las grandes lesiones de partes blandas, se puede conseguir una reconstrucción y cobertura cutánea adecuada. IIIB en la que hay dificultad para conseguir coberturas adecuadas y el hueso está expuesto; IIIC que son fracturas abiertas asociadas a lesión vascular que precisan reparación para la conservación de la extremidad. Principios generales del tratamiento. El objetivo del tratamiento de las fracturas es conseguir la máxima recuperación funcional del segmento involucrado, mediante el establecimiento de las condiciones que facilitan los procesos biológicos normales de consolidación en una posición adecuada de los fragmentos fracturarios. Para ello no siempre es necesaria la reconstrucción anatómica del hueso fracturado. Las consideraciones estéticas están en un segundo plano del tratamiento de las fracturas.

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Bajo el término tratamiento conservador o tratamiento ortopédico, se contemplan todos aquellos gestos terapeúticos (incluyendo la abstención) que no requieren actuación quirúrgica. Determinadas fracturas requieren únicamente la estabilización mediante cerclaje o sindactilización (utilizar un dedo de la mano o del pie para mantener alineado el adyacente mediante tiras de esparadrapo); férulas (dispositivo rígido de yeso u otro material que recubre parcialmente un segmento, inmovilizándolo en una posición concreta); vendajes enyesados circulares; tracción cutánea (aplicación de peso a un segmento a través de la piel) o tracción esquelética (aplicación de peso a una aguja o clavo que atraviesa un hueso). Puede o no ser necesaria la reducción por manipulación previa. Las fracturas por fatiga suelen consolidar simplemente con reducción de la actividad física. El tratamiento quirúrgico supone la estabilización de la fractura mediante abordaje quirúrgico del paciente, lo cual no siempre significa la apertura quirúrgica del foco de fractura en sí. Esto puede conseguirse mediante fijación externa (con el empleo de osteotaxos o fijadores externos) o interna. Los fijadores externos se componen de clavos (pines) que se anclan al hueso en varios puntos fuera del foco de fractura y se conectan entre sí mediante una o más barras. Pueden ser circulares o laterales. Se emplean fundamentalmente en el tratamiento de las fracturas abiertas, cuando es necesaria una estabilización rápida que permita una reconstrucción vascular concomitante, en las fracturas de pelvis (especialmente en presencia de compromiso hemodinámico), en algunas fracturas intraarticulares complejas (como las de pilón tibial), en las ausencias de consolidación infectadas y en los alargamientos. La fijación interna puede conseguirse mediante el empleo de tornillos y placas o mediante clavos intramedulares. Estos últimos pueden ser flexibles (como los clavos de Ender o los de Rush) o rígidos (como el clavo de Küntcher). Previamente a la introducción de clavos rígidos, puede ser necesario fresar el interior de la cavidad medular. En fracturas inestables, y cuando no se fresa la cavidad medular, los clavos rígidos se bloquean mediante tornillos que atraviesan el hueso y el clavo al mismo nivel. Los términos osteosíntesis y fijación interna son superponibles, si bien en ocasiones se reserva el término osteosíntesis para la fijación con tornillos y/o placas. La osteosíntesis con tornillos y placa está indicada fundamentalmente en las fracturas yuxtaarticulares y en las diáfisis del antebrazo. Los clavos intramedulares están especialmente indicados en las fracturas diafisarias de la extremidad inferior. La fijación interna debe evitarse en presencia de infección activa o cuando la fractura tenga un riesgo elevado de infección (fracturas abiertas con gran destrucción de partes blandas). Cuando se realiza una osteosíntesis con placas y tornillos, la técnica quirúrgica 83

debe ser cuidadosa para evitar una excesiva lesión de las partes blandas durante la cirugía, en un intento de preservar la vascularización local y perturbar lo menos posible el proceso biológico de consolidación.

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REHABILITACIÓN Los músculos que no se utilizan se atrofian y pierden fuerza de un 5% al día hasta un 8% por semana. Con la inmovilización, se produce la atrofia tanto en las fibras musculares de contracción lenta como en las de contracción rápida. La atrofia de las fibras de contracción rápida es la primera que se observa, con la perdida de la fuerza, mientras que la atrofia de las fibras de contracción lenta se refleja en la perdida de resistencia. La fuerza muscular básicamente es la capacidad del musculo para contraerse contra resistencia. La resistencia es la capacidad de realizar el mismo movimiento repetidas veces. El mejor ejercicio para mejorar la función de la tarea es la realización repetitiva de dicha tarea, el ejercicio realizado por el paciente consigue mantener el grado de movilidad e incrementar la fuerza y la resistencia, siendo estas importantes para mejorar la capacidad del paciente en una función o tarea determinada. El objetivo de la intervención debe ser, idealmente, recuperar el máximo de la funcionalidad perdida a causa de la lesión y ayudar al sujeto a adaptarse a los déficits residuales. Esto puede exigir la aplicación de toda una serie de marcos de referencia teóricos y enfoques para lograr aquellos objetivos que sean realistas y significativos para el paciente

El marco de referencia biomédico para la rehabilitación de los pacientes ha sido muchas veces el preferido por los terapeutas ocupacionales. Este enfoque se centra en el diagnóstico y tratamiento de la lesión, parte del punto de vista clásico de la medicina, según el cual una enfermedad o lesión representa una alteración de la mecánica normal el cuerpo, la cual puede ser reducida aplicando los medios adecuados, basados en el conocimiento científico. El terapeuta ocupacional que trabaja con personas, puede utilizar una serie muy amplia de teorías para fundamentar su práctica. Desde el marco de referencia biomecánico, que parte del supuesto de que es necesario prescribir al pacientes actividades para recuperar el movimiento, fortalecer el cuerpo y conseguir más resistencia, la capacidad de realizar tareas concretas es muy

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importantes si queremos que el sujeto vuelva a la forma de vida que llevaba antes del accidente, por lo que estas tareas deben formar parte de cualquier proceso de valoración. El terapeuta puede elegir el marco de referencia compensatorio, especialmente cuando el paciente tiene que realizar un proceso de rehabilitación muy exigente. En este caso, será imprescindible que el terapeuta ocupacional tenga en cuenta las demandas físicas, cognitivas y psicosociales a las que el sujeto tiene que hacer frente a su vida laboral y , cuando sea posible, utilizar instrumentos estandarizados de valoración para medir la eficacia de la intervención y los resultados obtenidos. Se puede considerar la posibilidad de proporcionar al sujeto ayudas técnicas o herramientas adaptadas, modificar el entorno laborar y aconsejar a este sobre ayudas y prestaciones económicas que puede obtener

Al tomar contacto con un paciente que ha sufrido una fractura es conveniente realizar una anamnesis y exploración clínica sistematizadas, una buena recogida de datos es esencial si el terapeuta ocupacional quiere diseñar el protocolo de intervención más adecuado para cada paciente; Un punto de partida puede ser la historia clínica. En primer lugar se valora el estado general, que puede estar deteriorado, no solo por la lesión traumática, sino también por la edad, inmovilización prolongada u otras patologías previas o coincidentes; también se valoran otros antecedentes personales, como enfermedades infrecuentes, medicación habituales, traumatismos previos, limitaciones funcionales previas, etc. En la anamnesis se recoge el mecanismo de producción de la fractura, si esta es única o el paciente es un politraumatizado, la atención inicial recibida, el estado de consciencia, asi como las fechas de la lesión, el diagnóstico y el tipo de tratamiento recibido. En un siguiente paso se interroga al paciente sobre su situación actual. A veces el paciente es remitido aun con una inmovilización, si bien lo más habitual es que acuda una vez retirada. Hay que conocer en todo caso si existe dolor, limitación, inflamación o deformidad, tanto regional como en zonas vecinas, y si presenta otra sintomatología acompañante.

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Una palpación detenida de la zona siempre que sea posible orienta sobre la presencia de datos típicos de la inflamación, como dolor, hipertermia y edema. Un balance articular goniométrico resulta esencial para conocer puntos de partida y fases de la evolución. El balance muscular, debe incluir los test de fuerza. En el caso de fracturas de mano o dedos también es recomendable reflejar la posibilidad de realizar empuñaduras y pinzas, asi como sus tipos, ya que su realización correcta implica una buena función articular y neuromuscular. Con todo esto se puede tener una idea clara y ordenada de la situación del paciente, asi como determinar los objetivos del tratamiento que debe ser individualizado; no es lo mismo tratar una fractura en un niño, en cuyo tratamiento hay que emplear juegos y la propia actividad infantil, que en un sujeto politraumatizado, o en un aciano con cierto grado de demencia Se debe establecer también un diagnóstico funcional del proceso; asi, la fractura o fracturas del paciente conllevan incapacidades para realizar ciertos gestos o actividades y se debe valorar esta incapacidad e intentar solucionarla total o parcialmente realizando las adaptaciones necesarias para lograr la máxima independencia funcional del paciente independientemente de su etiología.

El propósito final de un programa de ejercicios es restaurar la función, fuerza muscular, y resistencia como antes del traumatismo, devolviendo al paciente el máximo nivel posible de independencia funcional. En muchos casos se pueden reintegrar completamente a su nivel de actividad previa personal, familiar, social y laboral; otras veces no es asi, y el objetivo consiste en la adaptación del paciente a su nueva situación consiguiendo el máximo de actividad funcional independiente posible. 88

Se actúa sobre el dolor, causa de gran limitación funcional y de enlentecimiento de la recuperación; el edema, que frecuentemente acompaña a esta patología; la perdida de motilidad articular debida a la propia lesión y a la inmovilización posterior necesaria para su tratamiento; y la atrofia muscular por inhibición dolorosa, inmovilización o desuso. A veces hay pérdida de la normoalineación, acortamientos o mal-posiciones debida a la propia lesión o a no mantener un tratamiento postural adecuado. La autorización de la carga en sus diversas modalidades, parcial asistida con bastones o andadores o completa en el caso de extremidades inferiores y del empleo en diversos arcos de movimiento y con más o menos carga en el caso de las superiores, también forma parte del contenido del rehabilitador, que debe valorar para ello el grado de consolidación de la fractura, junto con el traumatólogo. Finalmente, no se ha de olvidar que la inmovilización mayor o menos del paciente ocasionan alteraciones de su estado general, por lo que hay que recuperar su resistencia física y facilitar el desempeño de sus actividades cotidianas de modo habitual o mediante adaptaciones. El tratamiento debe iniciarse del modo más precoz posible, incluso durante la fase de inmovilización activa de regiones articulares no inmovilizadas. La inmovilización de una parte no significa la inmovilidad completa del paciente. Estando en la cama o con un yeso deberían hacerse ejercicios isométricos de la región lesionada, activos libres dirigidos de las articulaciones no afectadas, respiratorios y tratamiento postural preventivo de deformidades. Sus objetivos son preservar la movilidad de las articulaciones no afectadas del miembro lesionado, promover la circulación sanguínea y linfática, prevenir la desmineralización regional, reducir la formación de adherencias y preservar la potencia, el tono y la coordinación musculares. A los lesionados con inmovilización de los miembros hay que estimularles para practicar frecuentemente ejercicios activos de las partes distales libre, como los dedos, manos, el pie. También resulta conveniente insistir en un tratamiento postural adecuado y en mantener, siempre que sea posible una elevación de las porciones distales de las extremidades ósea evitar o disminuir el edema. Los pacientes portadores de yesos, encamados o debajo nivel de consciencia deben ser vigilados áreas y detectar compresiones y complicaciones cutáneas, especialmente en caso de ancianos, diabéticos o arteríticos, y para también detectar precozmente complicaciones circulatoria del tipo de edema o afecciones tromboembólicas, asi como complicaciones neurológicas (la más frecuente es la compresión del nervio ciático poplíteo externo en la cabeza del peroné. En el caso de pacientes con fijadores externos es necesario hacer hincapié en la limpieza de los orificios de las agujas y valorar si existe inflamación grave loca, emisión de pus o dolor intenso En el tratamiento rehabilitador tras las fracturas la Terapia Ocupacional constituye un aspecto fundamental, pues mediante ella se realizan actividades

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terapéuticas diversas, fundamentalmente en fracturas de los miembros superiores, especialmente del carpo y mano. También resulta imprescindible su ayuda a la hora de suministrar información sobre la realización de las actividades cotidianas al paciente y a sus cuidadores, como transferencias, aseo, comida, etc. Hay que valorar el entorno del paciente y recomendar las modificaciones necesarias si se prevé una discapacidad permanente y entrenarle en el empleo de las ayudas técnicas necesarias si fuera el caso. Es importante que la utilización de ayudas técnicas no lleve al paciente a desentenderse del tratamiento necesario para recuperar la función de la extremidad afectada. Las ayudas técnicas sirven animar al paciente a utilizar la parte de su cuerpo que ha sido afectada por la lesión e ir recuperando de forma gradual su independencia funcional. El uso de estos instrumentos debe graduarse en función de la recuperación que haya logrado el sujeto

PLANTEAMIENTO DE UN CASO CLÍNICO LGP es una mujer de 47 de años edad que sufrió una caída cuando bajaba las escaleras en su lugar de trabajo. El suelo estaba húmedo y LGP resbaló, cayendo hacia el lado derecho. Como mecanismo de protección, extendió el brazo derecho lo que le produjo una fractura de Colles. Fue trasladada a urgencias, donde se le realizó una radiografía que confirmó la fractura. El traumatólogo se la redujo manualmente y coloco un yeso antebraquial que dejaba libre los dedos y que debía mantener durante 6 semanas. La paciente fue dada de alta del servicio de urgencias con tratamiento farmacológico consiste en antiinflamatorio y analgésicos. Puesto que existía comunicación fluida entre los servicios de traumatología y rehabilitación, la paciente fue remitida a nuestro servicio inmediatamente después de reducir la fractura para iniciar un tratamiento precoz 4 días después, el médico rehabilitador la veía en consulta y la mandaba a los departamentos de Fisioterapia y Terapia Ocupacional, con el objetivo general de maximizar la funcionalidad durante el periodo de inmovilización, controlar el edema y mantener la funcionalidad de las articulaciones no movilizadas. PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO OCUPACIONAL Dadas las características del caso, el marco de referencia que se decidió utilizar fue el biomecánico. Puesto que el compromiso principal era de los componentes periféricos del movimiento sin lesión del sistema nervioso central, ni de aspectos psicológicos o sociales. Inicialmente, mientras el antebrazo se 90

encontraba inmovilizado se aplicó un abordaje compensatorio; cuando se retiró la inmovilización, se comenzaron a utilizar abordar reductivos para recuperar la funcionalidad del antebrazo. El pronóstico funcional es bueno puesto que en el caso no reviste gravedad ni compromiso importante para la restricción a largo plazo, si bien es posible que perduren ciertas molestias durante algún tiempo, una vez finalizado el tratamiento rehabilitador. Los objetivos ocupacionales durante esta fase fueron: I.

II. III. IV. V.

Mejorar la funcionalidad de LGP mediante las enseñanzas de estrategias alternativas, utilización del brazo izquierdo y enseñanzas de nuevas habilidades de la realización de las AVDH. Controlar dolor y edema Mantener los recorridos articulares de las articulaciones no inmovilizadas y fuerza muscular. Facilitar el cuidado de la zona inmovilizada y yeso. Proporcionar las ayudas técnicas y los equipos adaptativos necesarios para lograr la mayor autonomía posible durante esas semanas.

DESARROLLO DEL PLAN TERAPEUTICO (PRIMERA FASE) Conciencia del problema y la importancia de seguir un plan de tratamiento, aprendizaje de nuevas técnicas y habilidades para lograr la independencia. Explicación del tema, explicación del tipo de fractura, nombre, tipos, características y cuidados. Técnicas de relajación de la zona lesionada mediante técnicas respiratorias y disminuir la vasodilatación del antebrazo mediante la técnica psicofisiológica. Así mismo se le enseño series de movimientos para mantener el movimiento articular de las articulaciones no inmovilizadas. REEVALUACION TRAS LA RETIRADA DE LA INMOVILIZACION A las 6 semanas de la inmovilización tras un control radiológico que mostraba que el foco de fractura era estable, le fue retirado el yeso y su traumatólogo le prescribió movilización activa de la zona afectada. También recomienda la realización de una férula de extensión para elongar las estructuras flexores acortadas por la inmovilización y como medida protectora tras la inmovilización. No se apreciaba una complicación relativamente frecuente en estos casos que es el síndrome de dolor local complejo (distrofia simpático-refleja). LGP fue de nuevo derivada a la consulta de rehabilitación donde se le volvió a prescribir tratamiento de Fisioterapia y Terapia Ocupacional esta vez de la zona afectada. El objetivo general con que LGP fue reenviada a Terapia Ocupacional fue lograr la autonomía funcional del brazo derecho y lograr sus AVDH. DESARROLLO DEL PLAN TERAPEUTICO (SEGUNDA FASE) Realización de una ortesis antebraquial, abordaje mediantes técnicas graduadas, actividades de la vida diaria y actividades de ortotica, movilización articular, potenciación muscular, técnicas de facilitación, destreza y resistencia. Para eliminar el edema re realizaron todas las actividades posibles en

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elevación y contracción muscular de la mano y brazo con contracción isotónica. Así mismo actividades que propiciaban mayor estiramiento de la zona afectada. 

 

  

  

Realización de juego adaptado en el que la persona tiene que desplazar una ficha, donde tiene que realizar movimientos de flexión y extensión de muñeca sobre un plano sin gravedad, siguiendo un camino preestablecido. Telar de mesa. En primer lugar se realizaron movimientos de flexoextensión. Se incluyeron movimientos de pronosupinación y se fueron incorporando resistencias. La paciente tiene que realizar movimientos de agarre palmar del vaso y realizar prono supinación con el codo flexionado, los materiales así como el nivel de llenado del vaso se van modificando para aumentar la resistencia. Actividades que implican uso de pinzas: juego de pelotas de diferentes tamaños, texturas y pesos, presiones y agarres sobre diferentes materiales, etc. Con un compresor comprimir el tensor repetidamente con la mano sin provocar dolor al límite de la ligera molestia. Con un balón de 1kg lanzar el balón con una mano, tras el gesto de lanzamiento LGP paraba el brazo y dejaba ir el balón con acción y impulsora de la muñeca. Posteriormente lanzar un balón de 3kg y lanzarlo con las dos manos con los brazos elevados por encima elevado de las muñecas. Actividades manipulativas finas, escritura en teclado con un dedo, dos dedos, toda la mano, bimanual, con trazos grandes y continuos. Actividades de lijado pulido, con alambre, etc, para entrenar la tolerancia y resistencia al esfuerzo. Actividades laborales lo más parecido posible a su entorno laboral.

Cuando se trata de un paciente con un traumatismo, es importante que el terapeuta ocupacional perciba al individuo como una persona completa, no como un caso de algo específico. No se puede presentar atención únicamente al miembro lesionado, es necesario tener en cuenta también las diversas necesidades de índole física y psicológica que tiene el paciente. El efecto negativo de la lesión sobre la vida del sujeto es algo que hay que considerar de forma global, asi como las necesidades, expectativas y objetivos del sujeto. El tratamiento medicoquirúrgico y ocupacional de este tipo de lesiones está progresando muy rápidamente, por lo que el terapeuta tiene que estar al día de todo lo que se publica en este campo. De esta forma, estará en condiciones de proporcionar a sus paciente le mejor tratamiento, basado en la evidencia disponible

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5.- TERAPIA OCUPACIONAL EN INTEGRACIÓN SOCIAL, LABORAL Y ESCOLAR. ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD Una de las creencias nucleares de la terapia ocupacional es el valor y aplicación de una actividad llena de sentido, y con un propósito para reducir al mínimo las limitaciones y alcanzar objetivos del rendimiento ocupacional. Si las actividades han de usarse con este fin, habrá que analizarlas para averiguar su significado y los elementos que lo integran, de forma que se puedan determinar los requisitos para una ejecución fructífera y su potencial valor terapéutico para conservar o mejorar el rendimiento ocupacional. La síntesis de los hallazgos capacita al terapeuta para correlacionar las necesidades del individuo con las demandas y el potencial de la actividad. La habilidad del terapeuta para realizar una actividad, es esencial para su capacitación a la hora de aplicar las actividades con un propósito y con precisión. Este análisis es un proceso complejo y largo, pero resulta de vital importancia detectar los elementos a fin de evaluarlos en relación con los problemas del individuo y sus necesidades. El análisis capacita al terapeuta para: Comprender el significado y la relevancia de la actividad en el contexto de la calidad de vida y el rendimiento ocupacional. Comprender los numerosos elementos de la actividad. Los componentes esenciales de las tareas y las partes que combinan para su ejecución fructífera. Detectar las habilidades necesarias para realizar cada elemento de la actividad. Esto capacita al terapeuta para adaptar la actividad a la capacidad de ejecución del individuo, a fin de comprender por qué ciertos elementos presentan dificultades, así como entender el potencial de la tarea a desarrollar o mantener determinadas actividades. Valorar las necesidades del servicio en términos de coste económico para ver la viabilidad como instrumento terapéutico. Esto puede incluir aspectos como: -el espacio requerido para realizar la actividad. -el coste y disponibilidad de los instrumentos, equipamiento y demás recursos. -cualquier requisito especifico de salud.

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SIGNIFICADO Y RELEVANCIA DE LA ACTIVIDAD EN EL RENDIMIENTO OCUPACIONAL El elemento central de la terapia ocupacional es la comprensión del rendimiento ocupacional. Cada ocupación consta de una serie de actividades combinadas; por ejemplo, las tareas domésticas consisten en cocinar, limpiar, hacer la colada, ocuparse de arreglos de la casa y cuidar a los niños. Para realizar con éxito las tareas del hogar un individuo ha de: - Tener unas aptitudes básicas de tipo físico, psicológico, cognitivo, sensorial y entre otras áreas de ejecución para desempeñar la tarea de forma aceptable. - Tener la habilidad de establecer una secuencia lógica de los elementos que componen la tarea. - Ser capaz de combinar las tareas dentro de un patrón significativo para conseguir una ejecución satisfactoria de la actividad. - Ser capaz de llevar a cabo la actividad en un grado suficiente de rendimiento funcional como parte de las tareas domésticas. Al valorar el uso terapéutico de la actividad, el terapeuta también debe tener en claro el propósito para el que se aplica. El terapeuta debe ser capaz de analizar la actividad a fin de identificar las tareas involucradas, La forma en que estas puedan realizarse, las habilidades esenciales para una ejecución productiva y la manera en que se combinan esas tareas en el conjunto de la actividad. La síntesis de estos datos junto con el significado personal, la relevancia y la situación y necesidades del individuo, ayuda al proceso de asignar a la persona una actividad adecuada. MODELOS DE ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD Hay una serie de modelos de la actividad. El análisis básico simple tiene en cuenta el propósito esencial de la actividad y como y donde puede llevarse a cabo. Los análisis más complejos más detallados exploran las habilidades específicas requeridas para desempeñar cada tarea individual, y considera las variaciones que pueden darse y la forma en que estas modifican las habilidades básicas necesarias. ANÁLISIS BÁSICO SIMPLE Esta forma de análisis tiene en cuenta aspectos básicos relativos al propósito esencial de la actividad. Con frecuencia es el precursor de un análisis más detallado de los componentes específicos de cada actividad.es la base para considerar el potencial de la actividad con fines terapéutico. Los aspectos

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que se tienen en cuenta en esta forma simple de análisis son por qué, donde, cuando, como, y quien ejecuta la actividad. MODELOS DE ANÁLISIS DETALLADO Estos modelos describen en muchos textos y varían solamente conforme a la preferencia del autor y enfoque del texto. El análisis detallado desgrana las demandas de la actividad o la tarea en términos de las secuencias y elementos necesarios para llevarla a cabo satisfactoriamente, entre los que se encuentran las exigencias físicas, sensoriales, cognitivas, sociales, emocionales y culturales de la actividad. GRADUACIÓN DE TAREAS Y ACTIVIDADES En muchos casos, parte de la aplicación de la actividad a las necesidades individuales requerirán una graduación. Graduar la actividad, en el sentido de aumentar o disminuir progresivamente las demandas del individuo, permite al terapeuta ajustar la actividad a la máxima capacidad de la persona, sus necesidades específicas y sus circunstancias particulares. TÉCNICAS DE GRADUACIÓN Para graduar la actividad se emplean una serie de técnicas diversas, dependiendo el área de cambio requerida. Posición Al cambiar la posición de la persona en relación a la actividad, pueden modificarse requisitos específicos relativos al rango de movimiento y equilibrio. La posición puede cambiarse para ampliar gradualmente el rango de un movimiento o facilitar cambios en el equilibrio. Resistencia Lateral la resistencia de una actividad varía la demanda de tensión muscular. La resistencia natura se produce mediante el uso gradual y la manipulación de un equipo o unos instrumentos más pesados o mediante una resistencia aumentada ofrecida por los materiales empleados. Destreza Aumentar los requisitos de manipulación de la actividad permite desarrollar mayor destreza. Las actividades que requieren movimientos cada vez más fino exigen precisión y control. Coordinación Junto con la mejora de la destreza el aumento gradual de la demanda de movimientos suaves y la reducción de los bruscos aumentan el control motriz.

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Sensación y percepción Aunque estos dos aspectos son muy distintos, el método de graduar su mejoría puede ser similar. Para graduar su mejoría puede ser similar. Para graduar la mejora de la conciencia sensorial puede empezarse con cosas notablemente muy diferentes e ir reduciendo poco apoco la diferencia. En cuestión de terapia ocupacional en integración social, el propósito es plena participación en la vida social, económica y política en la sociedad. Se va a necesitar de esta integración cuando haya limitación del desempeño eficaz y auto Valente dentro de un determinado contexto. En la intervención de TO se va evaluar y trabajar lo siguiente: -Evaluación de las habilidades y destrezas del usuario. -Coordinación de talleres terapéuticos grupales. -Adaptación y graduación de actividades ocupacionales. -Organización de rutinas y dinámicas institucionales. -Diseño, confección y entrenamiento en ayudas técnicas. -Asesoramientos y dispositivos de movilidad asistida. -Estructuración y modificación del ambiente físico. -Educación y apoyo familiar. -Identificación en la necesidad de integración que posea el usuario. -Evaluación del desempeño ocupacional previo y actual. Se deben de evaluar también los 3 tipos de desempeño: -Habilidad perceptiva motora. -Habilidad de comunicación e interacción. -Habilidad de procesamiento. Todo esto va ser para mejorar la calidad de vida del paciente en todos los aspectos.

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INTEGRACIÓN LABORAL En cuestión de integración laboral se tiene como objetivo recuperar, adquirir y/o potenciar conocimientos y habilidades necesarias para acceder y manejarse en el mundo laboral. Está destinado a personas con trastorno mental severo, en edad laboral, con motivación para trabajar, situación psicopatológica compensada y atendidas por los servicios de salud mental de referencia, sin impedimento legal, con un nivel de autonomía mínimo, necesidad de apoyo en esta área y residentes en Extremadura. Las áreas de intervención: orientación vocacional, habilidades para la búsqueda de empleo, seguimiento y apoyo a la formación y en el puesto de trabajo, apoyo a las familias y ajuste laboral: hábitos y habilidades comunes a cualquier trabajo (puntualidad, relaciones, manejo de material…) reproducidos en un contexto real mediante talleres rehabilitadores donde el Terapeuta Ocupacional cobra gran importancia evaluando las aptitudes y destrezas mediante métodos específicos de Terapia Ocupacional. Los objetivos del PRL son los siguientes: 1.-Favorecer la recuperación o adquisición del conjunto de conocimientos, hábitos básicos de trabajo y habilidades socio laborales necesarias para acceder y manejarse adecuadamente en el mundo laboral. 2. Propiciar y apoyar su inserción en el mercado laboral ya sea protegido (Centros Especiales de Empleo), supervisado o normalizado (empresas ordinarias, autoempleo, etc.) 3. Ofrecer el seguimiento y apoyo que cada persona necesite para asegurar su mantenimiento en el mundo laboral, del modo más autónomo y normalizado que sea posible en cada caso. 4. Articular y organizar el contacto con los recursos de formación laboral y con el mercado laboral para facilitar los procesos de rehabilitación e inserción laboral. 5. Fomentar la colaboración de empresarios, asociaciones o instituciones en la tarea de aumentar las oportunidades de integración laboral de nuestro colectivo. La estructura de atención del Programa de Rehabilitación Laboral se articula en diferentes pasos: Comprende los aspectos previos a la incorporación efectiva del usuario al PRL: información a potenciales usuarios y familias de la filosofía de la rehabilitación laboral y las características del Programa, recepción de informes de derivación, coordinación y contacto con las entidades derivadores, 97

evaluación funcional vocacional-laboral inicial de usuarios, evaluación y contrastación de datos con las familias, elaboración de un informe de evaluación inicial y presentación del caso al Equipo Técnico, diseño y programación del Plan Individualizado de Rehabilitación Laboral (PIR-L), entrevista devolutiva y firma de contrato de entrada al PRL con usuario y familias. Implicamos y hacemos partícipe al usuario de su proceso rehabilitador laboral desde el primer momento con la firma del informe de derivación y más adelante a la hora de consensuar el PIR-L y la consiguiente firma del contrato de entrada al PRL. PASO 1 Entrenamiento de hábitos y habilidades laborales en talleres de rehabilitadores. Los talleres rehabilitadores son el marco en el que, por un lado, se refuerzan y generalizan al contexto laboral los hábitos y habilidades entrenados inicialmente en el CRPS y, por otro lado, se entrenan habilidades específicas de ajuste laboral. Para una generalización ajustada al área laboral y motivada de estas habilidades inicialmente entrenadas es fundamental conocer la orientación vocacional del usuario y trabajar en función de ésta. En el caso de que esta orientación no esté clara en un primer momento será necesario explorar en este sentido para poder encontrar, ajustar y definir una línea sobre la que trabajar. Resulta igualmente imprescindible una fluida y eficaz coordinación técnica con el CRPS de referencia con vista a complementar el trabajo que se lleva a cabo o que se llevó en su momento, evitando duplicidades. Estos talleres son un ámbito de trabajo simulado donde el usuario adquiere o recupera los hábitos y habilidades laborales que son comunes a cualquier tipo de empleo (relación con compañeros y supervisores, resolución de problemas laborales, manejo y cuidado de herramientas…). Concebidos de una forma muy diferente a los tradicionales talleres ocupacionales, los talleres rehabilitadores son espacios de trabajo abiertos y dinámicos, donde el principal objetivo es el entrenamiento laboral del usuario y su preparación para una posterior inserción en el mercado de trabajo El taller rehabilitador tiene carácter polivalente y multidisciplinar: los trabajos que en él se realizan no se circunscriben a un área laboral determinada (electricidad, jardinería, etc.) sino que abarcan un espectro amplio de tareas. Las tareas se supeditan siempre a las necesidades individuales de cada uno de sus usuarios (trabajadores), a su particular proceso rehabilitador. No existe una tarea fija a la que el trabajador deba adaptarse, sino que es la tarea la que se diseña en función de su capacidad, aptitudes y déficit laborales. El taller rehabilitador no tiene carácter productivo ni depende de la exigencia de la obtención de un rendimiento económico. Esa dependencia subordinaría su principal objetivo, que es la rehabilitación individualizada de sus miembros.

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PASO 2 Orientación y acompañamiento a la formación. Una vez adquiridos determinados hábitos y habilidades de ajuste laboral en los talleres rehabilitadores (manejo y cuidado de herramientas, puntualidad, asistencia…) (Paso 1), procedemos a abordar el aspecto formativo de los usuarios. Éste siempre irá determinado por la orientación vocacional del usuario y en función de las exigencias del puesto de trabajo al que pretenda optar. En esta línea, una persona que quiera dedicarse a la pastelería podrá seguir una formación en esta dirección (elaboración de tartas) pero no una formación en que se desvíe de su orientación (jardinería). De esta forma se mantiene alta la motivación del usuario, por percibirse de forma clara que la formación es un paso más que se da en la consecución de la meta laboral y no un mero entretenimiento. El entrenamiento previo en hábitos y habilidades de ajuste laboral está dirigido a la adquisición de herramientas por parte los usuarios para favorecer su asistencia de forma provechosa a cursos de formación. En el momento de la integración laboral de las personas con trastorno mental suelen surgir problemas relativos a la falta de conocimientos o a la escasa cualificación profesional. Con la orientación y acompañamiento a la formación (Paso 2) contribuimos al aumento y reciclaje de la escasa u obsoleta formación de los usuarios del Programa. Entendemos que el paso 2 tiene dos momentos: un primer momento de formación teórica y un segundo momento de formación práctica, al igual que puede suceder con una formación universitaria o con un módulo de formación profesional. PASO 3 Orientación e inserción laboral Previo a este paso el usuario debe haber adquirido un buen ajuste laboral y social y tener una orientación vocacional definida y ajustada a su posibilidades reales y a las demandas del mercado de trabajo. Las acciones de búsqueda de empleo se concretan en el acompañamiento para la definición de qué trabajo quiere buscar el usuario, dónde lo debe solicitar, qué medios tiene a su alcance para lograrlo.

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6.- TERAPIA OCUPACIONEL EN ÓRTESIS Y PRÓTESIS. PRÓTESIS Es el remplazo de una parte ausente por una parte artificial. Con ello se busca:  Los grados óptimos de función.  Comodidad.  Cosmesis En la condición del paciente, vocación y deseos. Amputación: Separación de un miembro o parte del mismo, prácticamente en la continuidad de uno o más huesos. Desarticulación: Ablación que se realiza pasando entre dos huesos constituidos de una articulación. Muñón: Segmento comprometido entre una superficie de sección y la articulación más próxima. NIVEL DE AMPUTACIÓN. SUPERIOR:

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Desarticulación escapulo-humeral. Desarticulación interescápulo-humeral. Transhumaral (tercio distal). Desarticulación de codo. Transradial. Desarticulación de muñeca. Amputación de manos y dedos.

INFERIOR:    

Desarticulación de cadera. Transfemoral. Desarticulación de rodilla. Desarticulación de rodilla.

Transtibial.  Desarticulación de tobillo.  Amputación de los dedos de los pies.

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LA CLASIFICACIÓN EN AMPUTACIÓN 1. Congénita. 2. Adquirida. 1. Congénita Las congénitas puedes ser longitudinalmente o transversalmente. La longitudinal: deficiencia a lo largo del eje de la extremidad.   

Proceso de protetización complejo. Prótesis no convencionales ,definida como ortesis o híbridos Diseño individualizado.

Transversal: Desarrollo correcto del miembro, con detención del crecimiento a determinada altura. o Proceso de protetización más temprano. o Prótesis convencionales, adaptadas a las características del niño. MALFORMACIONES Y DEFICIENCIAS CONGÉNITAS DE LOS MIEMBROS EN EL NIÑO. Clasificación.  Amelia: Es la falta completa de miembros, que puede afectar desde uno hasta los cuatro miembros.  Focomelia: defecto parcial en que falta un segmento intermedio; la parte distal aparece unida directamente al tronco. 2. Adquiridas Es más frecuente en el sexo masculino, el 60% ocurre en la extremidad inferior siendo la amputación transtibial la más frecuente, seguida de la transfemoral, transradial y desarticulación de tobillo. Puede ser urgente por causa accidental o diferida por traumatismo o patológico esquelético. Hay que tener en cuenta los siguientes factores:  Preservación de la epífisis del niño.  Crecimiento de exostosis en hueso amputado. Es la complicación de la quirúrgica más frecuente, apareciendo por lo general, en menores de 10 años y cesando cuando alcanza la madurez esquelética. Pueden requerir varias revisiones quirúrgicas.  Mayor capacidad de cicatrización regeneración de partes blandas que en adultos.

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 Mejor curación tras quemaduras, en niños, lo que permite a los cirujanos conservar más extremidad.  Elección de desarticulación frente a transacción. La desarticulación ofrece cinco ventajas frente a la sección ósea que son: o Crecimiento epifisario conservado. o Evitar la aparición de exostosis. o La extremidad amputada de mantiene en crecimiento, mayor control de la suspensión y rotación de la prótesis y de la extremidad residual soporta mejor el peso de la prótesis. EL TIPO DE PROTETIZACIÓN DEPENDE DE LOS SIGUIENTES FACTORES:      

Longitud del muñón. Potencia muscular Grado de movimiento del codo. Amputación unilateral o bilateral. Ocupación del paciente. Necesidades funcionales y cosméticas del amputado.

Las prótesis de miembro superior se pueden clasificar en dos grandes grupos: 1. Pasivas. 2. Funcionales. 1. Pasivas Se clasifican es:  Cosméticas. Se pueden realizar con una estructura de tipo tradicional o esqueleticomodular similar a la de las prótesis para miembro inferior.  Laborales. Se realizan como auxiliares a la actividad laboral en la que la amputación parcial de la mano, cuando la presencia de uno o más dedos que permiten hacer al menos una pinza bidigital. 2. Funcional Según la fuente de energía que utilizan se subdividen en: a) Prótesis de energía corporal. b) Prótesis de energía extracorpórea. c) Prótesis hibrida (energía mixta corpórea y extracorpórea.

a) Prótesis de energía corporal

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Se conoce como prótesis de tracción o cinemática y pueden ser de acción directa o indirecta. Para activar la función de la articulación mecánica (codo) y del mano artificial hacen servir, en el primer caso, el movimiento de la escapula contralateral a la amputación, del cuello y del muñón del brazo. El segundo caso, la contracción de determinados canales musculares. b) Prótesis de energía extracorpórea se pueden subdividir en:  Eléctricas(con mando mioeléctrico o electrónico): Las fuentes de energía se obtienen de una seria acumuladores recargables que proveen de la tensión y la corriente necesaria para el funcionamiento del micromotor eléctrico que acciona la articulación de la espalda, del codo, de la muñeca y de la mano protésica.  Neumáticas: La fuente de energía la constituye el gas que empuja un pequeño embolo lo recargable. (está en desuso). PARTES DE UNA PRÓTESIS. 1. 2. 3. 4. 5.

suspensión. Encaje. Articulaciones. Control. Unidad terminal.  Garfio.  Mano mecánica.  Mioléctrica.

PLAN DE REHABILITACIÓN Al alcanzar la cicatrización de la lesión, el paciente debe realizar una transición lenta y progresiva hacia la bipedestación y marcha, el paciente debe ser incluido en actividades de rehabilitación desde el inicio de la patología para evitar contracturas y/o posiciones viciosas (antialgicas), con un plan de tratamiento adecuado a su capacidad funcional, su nivel de actividad previa y a su edad. Se debe instruir al paciente y al familiar sobre los ejercicios que pueden ser efectuados en domicilio, con el objetivo de mantener la actividad y los logros funcionales obtenidos durante el entrenamiento. Objetivos generales:  Mantener el estado físico acorde a la edad.  Mantener el rango articular de movimiento en todas las articulaciones.

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        

Prevenir contracturas y deformidades. Mantener y mejorar tono y trofismo muscular. Fortalecimiento muscular global. Mejorar coordinación y equilibrio. Ejercicios de relajación y elongación. Ejercicios isocinéticos. Entrenamiento de marcha asistida con bastones y/o muletas. Fortalecimiento de músculos de tronco y tren superior. Descargas y transferencias de peso.

ETAPAS DE TRATAMIENTO. 1.- Fase preprotésica. En esta etapa se deberá tratar tanto el aspecto psíquico como el físico. El apoyo psicológico es muy importante ya que la pérdida de un miembro significa un impacto considerable sobre la autoimagen del paciente. El proceso psicológico o de duelo pasa por varias fases: fase de choque inicial (el paciente no reacciona), fase de estado (etapa de negación, etapa de cólera, etapa de negociación, y etapa de depresión reactiva) y fase de aceptación. Esta fase tiene una duración de 4 a 10 semanas y comienza con un tratamiento preoperatorio que solo podría realizarse cuando la amputación sea programado. Puede resultar dificultoso en un paciente que tenga una extremidad dolorosa, o el miembro gangrenoso. Para la rehabilitación protésica deben presentar una curación completa de la herida, amplitud de movimiento, fuerza muscular y la suficiente capacidad intelectual para aprender a usar la prótesis. -

Se le enseña al paciente ejercicios isométricos de músculos proximales a inserción distal, movilización y fortalecimiento y evitar posiciones viciosas.

-

Enseñarle el vendaje para muñón, se le enseña ejercicios de equilibrio.

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Se le enseña los ejercicios para realizarlos en casa después de la alta médica.

Objetivos de la fase. -

Acelerar el cierre de la herida. Estabilizar el volumen del muñón. Reducir el dolor y el edema. Prevenir contracturas. Fortalecer músculos. Educar posturas y buenos hábitos. 105

2.- Fase protésica. El objetivo de las prótesis es el proporcionar las funciones de apoyo del peso, la deambulación y la estética. La fase protésica se desarrolla de dos maneras diferentes dependiendo de que la protetizacion sea inmediata o directa.  Protetizacion inmediata: En esta se llevara a cabo la colocación de la prótesis en donde se le coloca un encaje moldeable en escayola al que se fija una barra no articulada que termina en un pie articulado. Esta prótesis se va cambiando cada semana según la evolución del muñón. Las ventajas de esta protetizacion son: la mejora de la configuración del muñón, disminución del edema, efectos psicológicos positivos.  Protetizacion diferida: En esta técnica se espera a que el muñón cicatrice y se estabilice antes de colocar una prótesis. A los 20-25 días de la intervención, se adapta la prótesis provisional que permite que el muñón vaya modificando rápidamente, disminuyendo su volumen y adquiriendo su configuración. Los encajes se cambian debido a la adaptación o las modificaciones que sufre el muñón. DISEÑO DE LA PRÓTESIS. La prótesis se compone de un encaje, un mecanismo de suspensión, una unidad articular, un dispositivo terminal para el pie artificial y un esqueleto para conectar entre sin las partes.  

El encaje se diseña para proporcionar un buen ajuste con el muñón y distribuir el peso en las áreas de presión. Los medios de suspensión sirven para sujetar el muñón al encaje.

La estructura protésica puede ser de dos tipos: 



Endoesqueletica: Consta de unos componentes modulares internos conectados por tubos recubiertos por una funda estética. Puede ser de acero o titanio. Ex esquelética: Compuesta por una lámina de plástico rígido cobre madera o espuma. Son, las duraderas y baratas pero también son más pesadas y más complicadas de ajustar, por lo que se indican en pacientes jóvenes que desarrollan alguna actividad fisca.

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3.- Fase postprotésica. Desde el momento en que se empieza a usar la prótesis es necesario vigilar la piel del muñón, de manera que se pueda controlar eventuales problemas dermatológicos, las áreas de apoyo y la coloración de la piel. Se comienza la reeducación con la realización de ejercicios de equilibrio con la prótesis. Al principio se realizan en las barras paralelas mediante cargas de peso del cuerpo sobre la prótesis de manera equitativa, cambios de peso de un miembro a otro, balanceos y giros. Después se inician ejercicios de simulación de marcha como marcar los pasos, balanceo alternado de las extremidades, apoyo y balanceo combinado, marcha lateral. Es importante corregir posibles defectos que se pueden presentar como son las tendencias a la posible lordosis, a la flexión lateral del tronco, balanceo en abducción o el descenso lateral de la pelvis. Durante el tratamiento se revisara la prótesis y al paciente para valorar la debilidad, la disminución de la amplitud de los movimientos, dolor a la presión, ulceraciones, isquemias y el ajuste e integridad de la prótesis. En el caso de algunos pacientes que dejan la prótesis por defectos del muño o de la misma prótesis, es necesario enseñarles el manejo de la silla de ruedas. En el cual el paciente debe aprender a transferirse de forma adecuada para tener toral independencia (de la silla a la cama, de la cama a la silla).

ESQUEMA CORPORAL Es la imagen metal de nuestro cuerpo, primero estática y después en movimiento, con sus segmentos, límites y su relación espacio y los objetos. Permite al sujeto situarse y orientarse en el mundo que nos rodea.

IMAGEN CORPORAL Es convivencia que tenemos de nuestro propio cuerpo, influida por todos los sentidos desde el nacimiento y todo aquello que se cree que los demás sienten acerca de uno mismo.

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CUIDADOS EN LA PIEL La piel de la extremidad residual es con mucha frecuencia muy sensible después de la amputación, la herida de la amputación cierra, en la mayoría de los casos, entre las primeras tres a cuatro semanas en forma una cicatriz. Pero aun así aunque la cicatriz parece haber sanado por fuera y el color del tejido de la misma sólo cambia ligeramente de aquí en adelante, el proceso completo de la cicatrización toma mucho más tiempo. Aproximadamente un año y medio antes de que se cure bien por debajo de la piel. Definitivamente, la cicatriz necesita humectar frecuentemente desde el inicio, porque el tejido de la misma carece de la capacidad de producir sus propios lubricantes. Es muy importante el cuidado intensivo con el fin de asegurar que el tejido cicatrizante permanezca suave y elástico, a la vez que se vuelva resistente. Esto es imprescindible para usar la prótesis, ya que el cuidado adecuado previene la aparición de dolor en la cavidad protética durante el movimiento. Las terapias compresivas tempranas también son importantes para ayudar a formar la cicatriz la compresión con cobertura completa es la mejor manera de prevenir la formación excesiva de tejido cicatrizante. 

-

-

Estado y coloración de la piel: en aquellos pacientes cuya causa de amputación se relaciona con factores de índole vascular o por diabetes, las alteraciones concomitantes tienen que ver con los cambios sistémicos que la enfermedad de base produce a mediano y largo plazo. En otros casos, se produce dermatitis por contacto con los materiales protésicos. Los ejercicios circulatorios deben ser enseñados a los pacientes para realizarlos como parte de su rutina diaria, tanto en el muñón como en el otro miembro. La higiene del muñón y de los elementos protésicos es fundamental para evitar o controlar la dermatitis por contacto.

108



Condiciones de la cicatriz: una cicatriz adherida o dolorosa dificulta la adaptación protésica y limita la utilización de la misma.

-

El masaje de la cicatriz contribuye en la disminución del dolor, ayuda a disminuir las adherencias de esta a los tejidos profundos.



Sensibilidad: Los muñones con disminución o pérdida de la sensibilidad al dolor ocasiona dificultad para la adaptación protésica que si se producen dado que si se producen zonas de presión indebidas pueden desencadenar flictenas y excoriaciones en la piel.

-

La adecuada evolución de la sensibilidad del muñón se convierte en la estrategia más importante de prevención. Una vez determinado el grado de disminución de esta, debe darse la educación al paciente y su familia sobre los cuidados a tener en cuenta durante el uso de la prótesis, tales como revisar que la coloración sea adecuada, retirarla frecuentemente para revisar las zonas de presión.

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PRÓTESIS PARA AMPUTACIONES DE MANO.

Misión principal:  Funcionalidad  Imagen corporal

TIPOS DE PRÓTESIS a) Para pulgar: la amputación de la falange distal del dedo pulgar se utiliza una prótesis para todo el dedo con la finalidad que se funcional y estética. La base va solidarizada unas valvas que rodea la zona palmar y dorsal mediante velcros. Suele ser de poliéster o acrílico y con esta prótesis es posible realizar una oposición a los dedos índice y medio.

b) Prótesis para dedo medio: Para las falanges distales, mismo materia y misma técnica del dedo pulgar, y se quiere lograr la acción de la pinza. Las prótesis del dedo anular y menique se construyen rellenando látex fundas de silicona que imitan al dedo.

c) Para la base de los dedos o transmetacarpianos: Si se conserva el pulga se coloca una prótesis pasiva para facilitar la presión. Si la amputación es total se puede construir una prótesis con la función de prensión mediante un mecanismo que transmite la acción de abrir y cerrar en abducción cuando el carpo se coloca en flexión palmar. El material es poliéster sobre esqueleto de acero y recubierto con un guante de polímero de silicona.

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AMPUTACIÓN DE MANO TOTAL Se le aplica una mano cosmética.

PRÓTESIS PARA AMPUTADOS DISTALES DE ANTEBRAZO Los amputados con desarticulación de la muñeca o con muñones de antebrazo conservan el 80% pueden realizar movimientos de pronación y supinación. Pueden usar encajes: 1. Abiertos 2. Cerrados.

1. Encajes abiertos. Son útiles en desarticulación de muñeca o en muñones que conservan el 80 % de su longitud.  Se construyen a partir del molde negativo tomándolo directamente del muñón del amputado.  Materiales: Resina de lámina de diferentes tipos y combinados con fibra de vidrio o fibra de carbono. Características: Apertura terminal o lateral. Pinza de tipo Hook en la zona distal del encaje. Flexión dorsal total de la pinza.

La prótesis con el encaje abierto y pinza terminal son útiles para trabajo doméstico y posiciones concretas. Su principal finalidad es la funcionalidad y estética.

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2. Encajes cerrados. Las prótesis con este tipo se construyen igual que al encaje abierto pero la zona distal del muñón está cubierta.

Sistemas terminales gancho y manos. Los encajes cerrados permiten la unión de diferentes terminales:  Pinza gancho.  Manos estéticas pasivas con sin dedo en resorte.

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 Manos de presión activas de un tiro que se abren y cierran automáticamente con bloqueo en un punto determinado o que se cierren mediante un tiro y que con u tiro se bloquea y abren automáticamente.

 Manos mioeléctricas que se abren y cierran en el grado deseado mediante la acción de una fuerza eléctrica generada muscularmente. Está fuerza aumenta mediante una batería recargable para poner en marcha un micromotor alojándose en el interior de la propia mano protésica.

PRÓTESIS PARA AMPUTACIÓN EN PARTE MEDIAL DEL ANTEBRAZO. A partir del tercio del antebrazo los muñones pierden la funciona activa de pronación y supinación. Se ocupan encaje Muster incluye en su interior olecranon y los cóndilos humerales sobre los que el encaje queda fijado firmemente, no puede realizar la flexión ni extensión completa tampoco la pronación ni la supinación.

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1.- PRÓTESIS ANTEBRAZO.

PARA

AMPUTACIÓN

EN

PARTE

PROXIMAL

DEL

Utilizan encaje auto suspendido incluye olecranon y los cóndilos humerales, el borde anterior se configura en “V”, es preciso colocar la prótesis en un grado de flexión para compensar la limitación y para la prótesis se usan articulaciones s elevadoras controladas por cables de tracción con una fuerza de 140 Newton y 30º de flexión.

2.- PRÓTESIS MIOLÉCTRICAS PARA AMPUTACIÓN DEL ANTEBRAZO. Controlada mediante micro interruptores o impulsos neuromusculares es una de las más indicadas para los amputados de antebrazo. Su acción mioeléctrica une lo estético con una elevada fuerza, presión y velocidad de cierre. Biomecánica: Se coloca en el antebrazo los electrodos de tal forma que los extensores de la mano y los flexores la cierran. El sistema de doble canal desempeña dos funciones con un solo electrodo. Y con dos electrodos realiza cuatro funciones.

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1.- PRÓTESIS PARA DESARTICULACIÓN DEL CODO. Debido al tipo de amputación, la prótesis es de tipo exoesqueletico. El encaje debe tener un diseño adecuado que tenga en cuenta la forma ensanchada de la zona distal del muñón. La prótesis está dotada de un sistema de tracción por doble cable el tiro se conecta al arnés de la prótesis. Con este tipo de prótesis se pueden realizar movimientos de abducción, anteversión, retropulsión y rotación del hombro sin ninguna limitación.

2.- PRÓTESIS PARA EL BRAZO. Su diseño según su nivel de amputación, cuando más proximal sea mayor el anclaje sobre el hombre y mayor seguridad debe ofrecer el sistema de suspensión. Los muñones largos-medio son de 80 y 50% de longitud y los muñones medios-cortos entre 50 y el 30%. Los codos mecánicos pueden ser exosesqueléticos o endoesqueleticos y los que más utilizan son los pasivos. 3.- PRÓTESIS PARA LA DESARTICULACIÓN DEL HOMBRO. La articulación protésica de hombro es pasiva, policentrica y de fricción se puede colocar en abducción, antepulsión, retropulsión y rotación. El sistema de anclaje cubre ampliamente la parte superior del hombro abraca la zona pectoral y posteriormente la escapula. El arnés se fija y se ancla en el hombro colateral en ocasiones s e extiende hasta la cintura para para completar el control de los cables cinemáticos.

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PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIORES. PROTESIS DE PIE La prótesis de pie tiene por misión reequilibrar el pie manera funcional el segmento amputado.

y compensar de

PRÓTESIS PARA LAS AMPUTACIONES DE LOS DEDOS. Las amputaciones pueden ser totales o parciales y abarca uno o varios dedos. PRÓTESIS DE RELLENO. Tiene por objeto rellenar el espacio de dedo o dedos que falta con el fin de evitar desviaciones secundarias restantes. Se construyen de diferente material elástico silicona, goma espuma.  Platilla flexible con relleno: tiene por misión descargar el metatarsiano que se ha sometido a mayor solicitación mecánica por falta de dedo.

PRÓTESIS PARA LA AMPUTACIÓN DEL PRIMER DEDO. A falta del primer dedo la marcha se modifica de manera que el paciente camina con una supinación del antepié y sobre cargando los medios y externos. La prótesis pretende restablecer el contacto perdido y equilibrar el apoyo plantar durante la ambulación y para ello se construye una platilla de material semirrígido con soporte para el arco longitudinal y una cavidad posterior que ayuda a mantener la verticalidad del talón.

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PRÓTESIS PARA LA AMPUTACIÓN TRANSMETATARSIANA. La prótesis tiene como misión rellenar el espacio amputado, una vez alojado el pie dentro del calzado, compensar el desequilibrio muscular evitando el equinismo y restituir el apoyo en la fase de despegue de los dedos.

PRÓTESIS PARA LA AMPUTACIÓN DE LISFRANC. Las prótesis son semejantes a la transmetatarsiana. El fleje es necesario para para el apoyo anterior

PRÓTESIS PARA LA AMPUTACIÓN DEBAJO DE LA RODILLA. PRÓTESIS CONVENCIONAL. Está constituida por un encaje de cuero, moldeado sobre un molde positivo del muñón, material duro de aluminio y con plástico acrílico laminado. La prótesis va provista de un cinturón pélvico que sirve para ajuste de la prótesis, esta prótesis solo es empleada en niveles cortos del muñón, que se flexiona a 90º para la retención de la prótesis. PROTÉSIS PTB (PATELLAR TENDON BEARING). Prótesis para amputación tibiales, el borde superior del encaje cubre anteriormente la mitad inferior de la rótula, los laterales llegan hasta la mitad inferior de los cóndilos femorales, mientras que el borde superior de la pared posterior situado a nivel de la rodilla. El muñón se apoya en esta prótesis:

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 

En la zona subrotuliana mediante la depresión del encaje en este punto. El contra apoyo situado en el centro de la pared posterior.

PROTESIS KBM. Diseñada para mejorar la estabilidad lateral de la rodilla, la pared del encaje anterior llega a nivel de la interlinea articular de la rodilla con apoyo sobre el tendón rotuliano. Las paredes de laterales rodean la rótula y forman dos alas condíleas moldeadas sobre el fémur asegurándose la estabilidad lateral.

PROTESIS PARA DESARTICULACIÓN DE LA RODILLA. PROTESIS CONVENCIONAL. Prótesis convencional se construye a base de un corselete del muslo, moldeado en cuero que llega aproximadamente a 2.5cm por debajo del perineo, cubre todo el muñón, en la zona terminal se coloca una almohadilla de gomaspuma para suavizar la presión distal del muñón. El materia puede ser duraluminio o en platico laminado, puede a realizar los movimientos de flexoextensión de las articulaciones externas que unen ambos elementos. El pie terminal va provisto a nivel maleolar y es flexible tanto en la punta como en el talón.

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PROTÉSIS DE RODILLA POLICÉNTRICA DE CUATRO BARRAS. Es uno de los primeros intentos de reproducción mecánica del movimiento del centro de rotación instantáneo de la rodilla, eliminando el giro geométrico que se origina entre la rodilla protésica uniáxial y una rodilla anatómica.

PROTÉSIS MODULAR. Tiene un sistema endosquelético que permite una buena alineación tanto estática como dinámica. La terminación de la funda es poliuretano a la que le da la forma y finalmente el conjunto se cubre con una media elástica desde el pie a la zona proximal del muslo. Las ventajas:   

La comodidad. Brazo de palanca largo. Buena retención del muñón en el encaje.

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

Reproducción de las funciones geométricas de la rodilla humana.

PROTESIS PARA AMPUTACIÓN POR ENCIMA DE LA RODILLA Para la Prótesis en cuanto al nivel debe haber un control del encaje y aplicar el tipo de rodilla protésica más conveniente se requerirán, distalmente por lo menos 10 cm desde la sección del fémur hasta la articulación por la rodilla. Por el otro extremo proximalmente fijar el encaje al muñón será necesario un mínimo de 15 cm desde el perineo a la sección del fémur. Cualquier nivel de amputación del fémur que de encuentre entre estos puede considerarse bueno para la aplicar la Prótesis. Tipo encaje:  Convencional.  Cuadrangular.  Contacto total.

ENCAJE CONVENCIONAL. El peso del paciente se soporta principalmente en la región glútea, la tuberosidad isquiática y la zona lateral y medial del muñón. La forma del encaje es cónica y el borde proximal tiene la misma altura medial, lateral, anterior y posterior, al encaje se le conoce como tapón. La principal inconveniente es que hay una presión excesiva sobre la zona ósea y grupos musculares y no se ajusta sobre las partes blandas. Produce una acción de pistón entre el muñón y el encaje y necesita de un cinturón y la de una articulación mecánica de cadera para retener la prótesis. La dificultad que presenta el paciente es la de sentarse.

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ENCAJE CUADRANGULAR. Difieren la forma cilíndrica del muñón. El interior del encaje lo forman cuatro lados de contorno irregular con entrantes y salientes. Los entrantes sirven para presionar determinadas áreas de tejido blando con el fin de ayudar a soportar el peso, mientras la saliente evita presiones excesivas sobre los músculos en contracción, tendones y puntos óseos prominentes.

Encaje de contacto total:  Contribuyen a la normalizar la circulación sanguínea.  Aumenta el área de soporte del peso del cuerpo distribuyendo mejor los puntos de presión.  Evita la formación de edemas y problemas dermatológicos.  Biomecanicamente el encaje de contactó total distribuye la carga. Las fuerzas aplicadas por el muñón al encaje han de ser iguales al peso soportado por la prótesis.

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RODILLAS PROTESICAS. Pueden ser: 1. Exoesquelética. 2. Endoesquelética o modulares.

1. La Exoesquelética se construye de madera con mecanismos de acero y recubre plástico laminado. Está indicado para jóvenes o de intensa actividad. 2. Endoesquelética o modulares son de tamaño reducido, construidas en acero o titanio y se acoplan los diferentes elementos modulares en el interior de una funda estética de poliuretano la que se le da forma. Los ejes de la rodilla pueden ser uniáxiales o policéntricas. RODILLAS LIBRE. Cuando se realiza una flexoextensión por la inercia del impulso de la acción de la palanca del muñón girando sobre más de un eje por los efectos que produce la fuerza y la gravedad. RODILLAS CON IMPULSO A LA EXTENSIÓN. Por el mecanismo situado en la zona articulada permite que la rodilla de la prótesis en la fase de despegue de los dedos inicie automáticamente el balanceo y la extensión al perder el contacto con el pie del suelo. Amortigua el golpe cuando el momento de la acción del choque de talón de tope anterior RODILLA HIDRÁULICA. Regula la flexoextensión permiten un deambulación silenciosa realizan un ciclo de marcha pudiendo pasar de la lenta a la rápida TOBILLO PIE-ARTICULADO. Consta de un eje trasversal de tobillo sobre el pe realiza la flexión plantar y dorsal. TOBILLO Y PIE COMBINADO. Permite movimientos del pie en cualquier dirección. Su eso solo debe limitarse en personas con equilibrio y que transiten por terrenos irregulares.

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PROTESIS PARA LA HEMIPELVECTOMIAS.

DESARTICULACIÓN

DE

LA

CADERA

Y

PRÓTESIS PARA MUÑONES CORTOS. Prótesis de encaje basculante. El encaje de una prótesis femoral realiza prolongadamente la pared posterior para incluir glúteo y apoyo isquiático y termina paralelamente a la hendidura anal.

Mejora la fijación y el soporte del peso. Cuando está sentado la estructura de la prótesis se levanta lo necesario para que el amputado apoye el pie en el suelo.

MODELO CONVENCIONAL. El material puede ser cuero, metal, termoplástico y reforzado con bandas metálicas. Este encaje se ciñe al paciente con un cinturón ancho o cintas que rodeo al lado opuesto. Necesita unos tirantes por encima de uno o ambos hombros para la fijación y suspensión de la prótesis. Al estar bloqueada las articulaciones durante la marcha el paciente debe caminar a expensas del movimiento de la columna lumbar.

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MODELO CANADIENSE. Se construye para la desarticulación de cadera consta de un cesta pélvica que contiene la pelvis que rodea con firmeza evitando el movimiento del muñón y encaje. El encaje para hemipelvectomias cubre la cavidad abdominal con una cesta de paredes rígidas para proteger y contener las vísceras abdominales mientras soporta la carga.

ORTESIS Según la norma UNE 11-909-90/1, una ortesis es cualquier dispositivo aplicado externamente sobre el cuerpo humano, que se utiliza para modificar las características estructurales o funcionales del sistema musculo esquelético con la finalidad de mantener, o mejorar o recuperar la función. La palabra ortesis deriva del griego “ortho” que significa recto, enderezado correcto. Las ortesis de miembros superiores también se utilizan frecuentemente en pacientes con problemas neurológicos, tales como EVC, TEC, parálisis cerebral, lesiones medulares PROPÓSITOS DE LAS ORTESIS. Las Ortesis se emplean para:    

Ayudar. Resistir. Alinear. Simular la función de una parte del cuerpo.

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Las ortesis que ayudan al movimiento en general incorporan un método por el cual se almacena energía, que luego se libera en el momento deseado; se pueden emplear resortes, bandas de goma, gas comprimido y electricidad. La ortesis puede restringir o resistir los movimientos al agregarle fricción al movimiento articular ortotico o utilizando topes. CLASIFICACIÓN DE LAS ORTESIS. En 1972, se desarrolló y puso en vigencia una nueva terminología, en ella todos los dispositivos exoesqueletos se denominaron ortesis y se describen: 1) Por la articulación ala que circundan. 2) Abreviando el nombre de cada articulación a una letra. 3) Usando combinaciones de símbolos para indicar el control deseado de la función designada. 

Ortesis estática (posicionales): Dispositivos que no permiten movimiento, pero mantienen una determinada postura. Se utiliza como un soporte rígido en fracturas, condiciones inflamatorias de tendones y partes blandas.



Permiten o facilitan el movimiento. Este tipo de ortéticos es utilizado primariamente para asistir al movimiento de músculos debilitados.

FUNCIONES DE LAS ORTESIS EN MIEMBROS DUPERIORES.  Incrementar el rango de movimiento.  Inmovilizar una extremidad para ayudar a promover la cicatrización tisular.  Aplicar tracción para corregir o prevenir contracturas.

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    

Ayudar a prevenir o corregir deformidades manteniendo el alineamiento. Asistir en mejorar una función deteriorada. Aliviar el dolor. Servir como un conector o vínculo para dispositivos de asistencia. Bloquear movimiento inadecuado de una articulación (estabilización).

Las ortesis pueden estar fabricadas de un metal delgado, plástico moldeable por calor, espuma de poliuretano, resina epoxi o yeso. ORTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR. Para describir las ortesis es dividirlas en dispositivos para mantenimiento de posiciones estáticas y para mantener la función. DISPOSITIVOS ESTÁTICOS PARA EL HOMBRO. La férula en aeroplano es un aparato ortósico para el mantenimiento en posición que se aplica al hombro. Sostiene el hombro en una abducción de unos 90° y no permite el movimiento glenohumeral. Se sostiene contra la pared del tórax por medio de tiras o vendas elásticas se construye de metal y yeso. Se creó considerando que era la mejor manera de mejorar la lesión perinatal del plexo braquial; en la actualidad ya no se recomienda para eso porque puede contribuir al cabalgamiento elevado de la cintura escapular. Sin embrago es la ortesis de elección para las quemaduras de axila.

ORTESIS DE SOPORTE. Las ortesis de soporte son dispositivos ortopédicos, generalmente prefabricados, realizados con materiales textiles y plásticos termo conformados. Su misión es soportar y fijar la extremidad superior e una posición determinada, una característica común a todas ellas es que se pueden poner y quitar fácilmente sin movilizar apenas la extremidad.

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Indicaciones. -

Lesiones de partes blandas. Afecciones reumáticas. Traumatismos. Contención postquirúrgica.

SOPORTE DEL ANTEBRAZO. Esta constituido con una cincha de ratier de algodón o nilón, en la que uno de sus extremos forma un anillo que rodea la muñeca y el otro antebrazo. Desde la muñeca sube por el torso, pasa por encima del hombro y cruza la espalda para finalmente rodear al antebrazo en la zona proximal al codo. Por medio de unos pasadores que puede graduar la tensión.

CABESTRILLO. Conocida como ortesis canadiense ofrece más comodidad ya que reparte uniformemente la presión por toda el área de soporte. Al incluir al codo, se logra una mayor sujeción que con los soportes del antebrazo.

CABESTRILLO SIN TIRANTES. Está indicada después de una cirugía de hombro, soporte el peso del brazo a través de la cincha que rodea la cintura, le permite dejar totalmente libre la región del hombro.

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ORTESIS PARA CODO. DISPOSITIVOS ESTÁTICOS PARA EL CODO. El empleo principal de las ortesis para mantener en posición al codo es para sostener alineada la articulación lesionada e inestable. Por las bandas o torniquetes, se puede ejercer fuerza para lograr en forma suave el aumento deseado en el ámbito de movimiento o para prevenir una contractura previsible después de quemaduras en la región del codo.

STRAPS EPICONDILARES. Se aplican circunferencialmente en el antebrazo distalmente al epicondilo. Son utilizados para minimizar el dolor durante la actividad, reduciendo la inflación y promoviendo la curación.

ORTESIS PARA ANTEBRAZO- MUÑECA- MANO Su localización puede ser palmar (volar), dorsal o circunferencial y puede extenderse desde la punta de los dedos hasta los 2/3 del antebrazo. La muñeca estará en posición neutra o en ligera flexión dorsal. Las indicaciones de este tipo de ortesis incluyen lo siguiente: -

Inmovilización con pacientes con tendinitis o en pacientes con reparación tendinosa, nerviosa o fracturas. Quemaduras. 128

Los tipos más específicos de estas ortesis incluyen: -

Ortesis de reposo funcional. Ortesis estática de mano. Ortesis para quemados. Ortesis de descarga de peso. Ortesis de reposo de mano.

MUÑEQUERAS. Son de material blandos, como el neopreno, tejido elástico o diferentes tipos de piel, que proporcionan estabilidad a la articulación radio cubital inferior. Las muñequeras se clasifican en cortas y largas. Las cortas cubren solo la mañeca cuando es necesario regular la presión, incorporan una cinta de velcro esto generalmente se usa en deportistas. Las muñequeras largas cubren dorsalmente la mano desde las articulaciones metacarpo falángico, y pueden extenderse por el antebrazo en mayor o menor longitud. Para facilitar su colocación, son por los general abiertas.

129

Cortas.

Largas.

Indicaciones: -

Tendinitis y Teno sinovitis. Traumatismos que afectan al ligamento triangular de la muñeca. Como medida de precaución postoperatoria. Como protección en determinados deportes.

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ORTESIS PARA MANO. ORTESIS ESTÁTICO PARA LA MANO. El diseño varía mucho según su propósito. Puede ser empleada para inmovilizar articulaciones de los dedos o para aumentar la función sosteniendo los dedos y una posición más favorable. En el caso de quemadura en el dorso de la mano se inmovilizan en forma adecuada sosteniendo los dedos sobre una plataforma con las articulaciones interfalangicas extendidas, el metacarpo falángico totalmente flexionado, el pulgar en abducción y la muñeca en ligera dorsiflexion. Cuando se considera las diferentes maneras de aumentar la función en una mano débil o parcialmente paralizada, parecen existir dos clases básicas de ortesis que pueden utilizarse; la ortesis simple para mano y algún tipo de ortesis flexora articulada.

Ortesis simple o básica para la mano.

Ortesis estática de dedos.

ORTESIS IFP: Utilizada para inmovilizar las deformidades en hiperflexión de la articulación IFP en pacientes con dedos “en ojal” o para prevenir la hiperextensión de la articulación IFP en las deformidades de tipo “cuello de cisne”, vistas ambas en pacientes con AR. ORTESIS IFD: Utilizada para inmovilizar las articulaciones IFD como en el caso de reparación de tendones extensores o ligamentos colaterales. ORTESIS MCF: Cuya función es mantener las falanges distales en posición funcional, mientras previene la hiperextensión de las articulaciones MCF. Estos dispositivos son utilizados en pacientes portadores de quemaduras, esclerodermia o lesiones nerviosas.

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ORTESIS ESTÁTICA DEL PULGAR: Utilizada para estabilizar las articulaciones carpo metacarpianas, interfalángicas o metacarpofalángicas en pacientes con condiciones traumáticas o artríticas, y en aquellos con debilidad muscular tenar proporcionando un “soporte” para el pulgar. ORTESIS DINÁMICAS: Sirven para mantener la estabilidad, al mismo tiempo que proveen fuerzas correctivas dinámicas en una posición adecuada, asistiendo funcionalmente a los extensores débiles. Estos dispositivos pueden ser adaptados con soportes “outrigger”, resortes, elásticos, bandas de caucho y otros sistemas, con la finalidad de proveer una asistencia dinámica.

ORTESIS DE TENODESIS: Utilizada para facilitar la “pinza trípode” a partir de la acción de tenodesis natural de la muñeca. Esta acción requiere que la fuerza motora de los extensores de la muñeca sea como mínimo de grado 3+/5. Cuando la muñeca se extiende, el pulgar es llevado en oposición con el II y III dígitos, movimiento particularmente útil en pacientes con cuadriplejía.

ORTESIS REDUCTORA DEL TONO: Dispositivos diseñados para reducir el tono flexor en pacientes con espasticidad significativa y prevenir la “mano en garra” o el acortamiento muscular permanente (contractura) como se observa comúnmente en pacientes con desórdenes neurológicos como la EVC, TEC,

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lesiones medulares cervicales y parálisis cerebral. Estas ortesis se colocan intercaladamente a lo largo del día (2 horas de uso/2 de descanso). Las ortesis para reducción del tono más comunes incluyen la férula de Bobath, la ortesis “coniforme”, la ortesis antiespástica tipo “pelota” y la ortesis antiespástica.

ORTESIS DE MIEMBROS INFERIORES. La prescripción de una ortesis de miembros inferiores se debe hacer de manera individual, con evaluación cuidadosa del déficit que presenta cada paciente y el patrón de marcha patológica resultante, para así prescribir la ortesis que mejor se adecue a una necesidad especifica. Los principios básicos que se deben tener en cuenta para una ortesis de miembros inferiores son: -

Usarla solo para lo indicado y por el tiempo necesario. Permitir el movimiento articular cada que este se a posible y apropiado. Las ortesis deben ser funcionales durante todo el ciclo de la marcha.

BITUTORES LARGOS CON CINTURÓN PÉLVICA. Esta ortesis limita la movilidad de la cadera. Indicaciones. -

La prescripción de estas ortesis se limita a casos muy especiales porque restringen de manera importante la movilidad, especialmente en los adultos.

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-

La mayoría de estas están destinadas para niños con secuelas paraliticas. Vicios de posición de la extremidad inferior que tienen su origen en la cadera por desequilibrio muscular. Actividad anómala de tipo espástico.

ORTESIS UNILATERAL. Son unilaterales cuando ayudan a la función de una sola de las dos extremidades inferiores. Hasta la raíz del muslo son exactamente iguales que los bitutores largos. Por la parte superior lateral incorporan una articulación mecánica de cadera que en su extremo superior se une a una banda pélvica. En este tipo de ortesis la articulación mecánica de la cadera está muy reforzada, que al compensar el paciente la limita del movimiento de la cadera con la movilidad del tronco.

Es importante que el centro de giro de la flexoextension de la articulación mecánica coincida con el centro anatómico de flexoextension de la cadera. Si está demasiado alto o bajo, causara molestias al enfermo al sentarse. ORTESIS BILATERAL. Cuando la ortesis es para las dos extremidades es bilateral. Es importante el conocimiento de las limitantes y necesidades del paciente determinara el número y tipo de articulaciones que tendrá la ortesis, para conseguir el buen fin y uso apropiado de la ortesis. Tanto en las ortesis unilateral y bilateral se pueden combinar el número y la clase de articulaciones necesarias.

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ORTESIS PARA TOBILLO Y RODILLA. ORTESIS ANTIEQUINAS. Son dispositivos ortopédicos que tienen como misión evitar la caída del pie en equinismo. Unos sirven para normalizar la marcha y otros como ortesis posturales durante la noche. Se distingue dos grupos: las convencionales y las conformadas. La primera están construidas con elementos y articulaciones metálicas generalmente prefabricadas, la segunda se construyen a partir de moldes obtenidos sobre miembros del paciente y termoconformando materiales platicos (tipo rancho los amigos).

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MUELLE DE CODIVILLA. Es una ortesis construida con alambres también conocida con el nombre de “cuerda de piano”. Esta ortesis es beneficiosa en las parálisis flácidas, especialmente en las que no existen desviaciones laterales.

BITUTOR ANTIEQUINO. La misión de evitar la marcha en Stepagge o en guadaña en los pacientes con equinismo asociado a una espasticidad y/o a una desviación lateral del pie. El estribo en su base va remachado a la suela del calzado, y el eje vertical de sus lados medial y lateral coincide con el eje vertical que pasa por el centro de los maléolos tibial y peroneal.

ANTIEQUINO POSTURAL NOCTURNO. Se considera una ortesis complementaria, su uso está indicado en el postoperatorio y durante la noche para mantener la contención o corrección lograda durante el día.

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BITUTOR LARGO POR ENCIMA DE LA RODILLA. Dispositivo ortopédico cuya misión es estabilizar la extremidad inferior, controlar las deformidades y facilitar la marcha.

Indicaciones: Se prescribe en secuelas paraliticas que afectan una o ambas extremidades inferiores hasta por encima de la rodilla. -

Secuelas de poliomielitis. Mielomeningocele. Parálisis cerebral infantil.

RODILLA ABIERTA (CON ORIFICIO PARA LA ROTULA).

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Indicada cuando existen problemas de patela, según el tipo de lesión, van provistas de refuerzos colocados en la parte superior, lateral de la rótula. -

-

Con refuerzo superior: especialmente indicadas en la patología del crecimiento de la rodilla en el adolescente. Con refuerzo inferior: se indican en las condropatías rotulianas en las artrosis femoropatelares y en aquellas en donde se ve forzado una extensión de rodilla. Con refuerzo lateral: útiles en los síndromes de hiperpresion externa y en las subluxaciones de rotula. Con refuerzo circular: se emplean para conseguir un buen centraje de la rótula en los casos de luxación de esta y como coadyuvantes en el tratamiento de las fracturas de rotula.

ORTESIS PARA LA ESTABILIZACION DE RODILLA. Indicada en las lesiones capsulo ligamentosas las rodilleras con velcro regulables permiten la compresión de la rodilla buscando un control de la movilidad anteroposterior, en el caso de lesión de los ligamentos cruzados. DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS PARA CONTROL Y AYUDA DE LA FLEXOEXTENSION E INMOVILIZACIÓN DE LA RODILLA. Son ortesis que se utilizan para controlar el grado de amplitud de la flexoextensión. Indicaciones: -

Las de control del grado de amplitud de la flexoextension están indicadas especialmente después de la cirugía ligamentosa de la rodilla. Las de ayuda a la flexoextension pueden utilizarse en todos los casos en que existe una rigidez de la rodilla. Las de inmovilidad se emplean para neutralizar los movimientos de la rodilla de manera total o definitiva.

ORTESIS PARA CONTROL DE LA FLEXOEXTENSIÓN. Consta de dos sólidas valvas termoplásticas situadas una sobre la cara posterior de la región distal del muslo y otra sobre la cara anterior de la región proximal de la pierna. FÉRULAS ACTIVAS PARA AYUDAR LA FLEXOEXTENSIÓN. Consta de dos válvulas, la parte superior va colocada sobre la zona posterior del muslo y la inferior sobre la cara anterior de la pierna y se articulan entre sí en un punto. Tiene unos enganches a ambos extremos graduar la fuerza que actúan sobre la extremidad.

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Para la extensión. En ambos lados está situado en sentido longitudinal unos muelles de piano en una posición angular la acción de este muelle es producir progresivamente la extensión de la rodilla. DISPOSITIVOS PARA INMOVILIZAR LA RODILLA. De inmovilización temporal son rodilleras prolongadas por la parte superior e inferior, con una serie de aditamentos que sirven para conseguir la inmovilización de la articulación. TOBILLERAS ORTOPÉDICAS. Son ortesis indicadas para controlar y limitar la movilidad del tobillo; pueden ser se material diferente según la finalidad que se busca, pueden complementarse con elementos para aumentar la eficacia. TOBILLERAS BÁSICAS. Se fabrica con materiales de diferentes texturas está indicada en esguinces banales y después del tratamiento ortopédico o quirúrgico de los esguinces más graves. TOBILLERAS CON CINCHA DE COMPRESIÓN. Lleva incorporada una cincha o banda que ayuda a mantener el talón en posición correcta, evitando la aparición de lesiones ligamentosas especialmente en aquellos casos en que la estática del pie (varo de talón) o la laxitud ligamentosa. TOBILLERAS CON FLEJES METÁLICOS. Estas tobilleras tienen como función la sustitución del taping y, aunque no actúan por los mismos mecanismos, ya que no están aplicadas directamente a la piel y existe un micromovimiento entre la tobillera y el calcetín, y entre este la piel, presenta enormes ventajas, como la no alteración repetida de la piel. FUNDAMENTOS TEORICOS DE LA INTERVENCIÓN. El papel que debe desempeñar el terapeuta ocupacional en la rehabilitación de personas con amputación de las extremidades superiores y niños con anomalías congénitas tiene como objetivo:  Lograr el nivel máximo de la rehabilitación del sujeto para conseguir así el máximo grado de independencia personal.  Con o sin una prótesis.

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El terapeuta ocupacional debe analizar la percepción que el sujeto tiene de su situación. Las opiniones, las perspectivas que el paciente tiene son fundamentales en el éxito de su tratamiento. El marco teórico biomecánico se basa específicamente en la actividad física y puede utilizarse para, mejorar a la fuerza y la capacidad de movimiento ya que se necesita una determinada fuerza para tolerar y hacer funcionar la prótesis. El terapeuta ocupación debe encargarse de que el niño y su familia sean informados de las diferentes alternativas disponibles y de las implicaciones de cada una.

REALIZACIÓN DE LA INTERVENCION EN TERAPIA OCUPACIONAL. La mayoría de las sesiones de terapia ocupacional se realizan con el terapeuta y el paciente solos. Al principio, el terapeuta debe centrarse en instruir al paciente (o a los padres, si se trata de un niño) a ponerse y quitarse la prótesis. Asimismo, le enseñara cómo funcionan los diferentes componentes de esta y a mantenerla limpia y en buen estado. También se le aconsejara al paciente durante qué tiempo y a qué horas es más conveniente usar la prótesis. El primer paso para utilizar la prótesis consiste en aprender como funciona el dispositivo terminal, esto depende del tipo de prótesis que se haya

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prescribido; es decir, se trata de un aparato que el paciente puede mover con su cuerpo o de un aparato que funciona externamente (prótesis mioelectrica). El siguiente paso consiste en aprender a controlar la prótesis para utilizar de forma eficaz y adecuada. Cuanto mayor sea el grado de pérdida funcional que ha sufrido el paciente, más complicado será este aprendizaje. Se enseña a manejar la prótesis practicando con el terminal de esta. Se empieza con tareas básicas y unilaterales. Las tareas deben ser siempre sencillas. Conforme el paciente se sienta más seguro, se va aumentada la dificultad de la tarea, introduciendo objetos de diferentes tamaños y pesos, y trabajando en diferentes planos. Estas tareas iniciales permiten al terapeuta ocupacional tener una medida basal con la cual comparar los progresos que el sujeto va haciendo en el proceso de aprendizaje. La tercera fase del entrenamiento para el manejo de la prótesis consiste en incorporar todas las habilidades adquiridas. En esta fase se le propone al paciente realizar un trabajo.

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8.- NEUROLOGÍA PARÁLISIS CEREBRAL La parálisis cerebral se define frecuentemente como un trastorno de la postura y el movimiento de naturaleza no progresiva. Las revisiones de la clasificación es clínicas de la parálisis cerebral se basan en las extremidades afectadas y el tipo de alteración del tono que muestran, junto con las características de los movimientos involuntarios. La parálisis cerebral puede presentarse en espasticidad, atetosis y ataxia. La hipotonía o flacidez puede estar presente y se considera una forma de parálisis cerebral cuando se han excluido los trastornos musculares. La descripción de la presentación de la parálisis cerebral como se observa en un niño en particular ayuda al terapeuta a comprender como puede estar afectada la ejecución del niño. Es un desorden permanente y no inmutable de la de la postura y el movimiento debido a una lesión cerebral antes que su desarrollo y crecimiento sean completos. A medida que el niño aprende a moverse, sentarse, desarrollar reacciones posturales, mantenerse de pie y caminar, lo va haciendo de manera anormal, y en este aprendizaje su única guía en su sistema sensorial, que transmite al cerebro información sobre el estado anormal del tono y los patrones anormales del movimiento. La serie de alteraciones del sistema nervioso central, puede ocurrir, como consecuencia de un defecto del desarrollo por fallo genético o como resultado de una lesión o traumatismo al cerebro fetal o infantil. Factores prenatales aproximadamente el 30 % de los casos, sus causas pueden ser:          

Retardo en el crecimiento intrauterino. Infecciones virales de la madre: rubeola, toxoplasmosis Uso de drogas y medicamentos inadecuados. Prematuridad o hipermadurez Intervenciones quirúrgicas sufridas por la madre durante el embarazo Traumatismos directos Estados de desnutrición y anoxia cerebral Radioactividad Cardiopatías, diabetes, neuropatías o anemias de la embarazada. Incompatibilidad RH con ictericia y degeneración ganglios basales.

Factores perinatales: los más frecuentes (60%). Sus causas son:  Mecánicos: uso de fórceps, ventosas, etc. que suponen traumatismos craneales.  Asfixiantes: distocias. Partos violentos, prolongados, vueltas de cordón con la consiguiente anoxia.  Hemorragias: de vasos cerebrales del recién nacido.

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Factores postnatales: aproximadamente el 10% , puede ser causado por:  Enfermedades infecciosas: meningitis, encefalitis (vírica postvacunal).  Deshidratación aguda.  Alteraciones metabólicas  Traumatismos craneales  Convulsiones en fases precoces de la vida  Alimentación deficiente  Alteraciones vasculares cardiacas con embolias y lesión cerebral.  Lesiones expansivas: tumores, hematomas…

o

CLASIFICACIÓN Algunos niños son espásticos y atetòsicos, otros atáxicos y atetòsicos, otros simplemente son torpes. Y la mayoría presentan anomalías asociadas que incluyen alguna o varios defectos visuales, auditivos, afasia, dislexia, disartria, retraso intelectual, etc… El retraso intelectual puede obedecer a un trastorno primario, pero también ser consecuencia del déficit motor y sensorial, debido a la incapacidad del niño para explorar su mundo mediante unos movimientos normalmente desarrollados y a veces por defectos visuales o auditivos. Clasificación según la topografía del trastorno motor: Parálisis completa:     

Tetraplejias: afectación de los cuatro miembros. Paraplejias: afectación de dos miembros, superiores o inferiores. Hemiplejias: afectación de dos miembros de un lado u otro del cuerpo. Diplejías: afectación indistintas de dos miembros cualquiera. Monoplejias: afectación de un solo miembro.

Parálisis parcial incompleta:    

Tetraplejias Paraparesias Hemiparesias Monoparesias

Clasificación según el principal trastorno motor:       

Lesión víapiramidal Espasticidad: exceso de tono muscular. Hipotonía: disminución del tono muscular. Flacidez: disminución del tono muscular. Lesión extrapiramidal: Atetosis: movimientos incordinados. Lesión cerebelosa: ataxia: marcha titubeante.

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TRATAMIENTO EN TERAPIA OCUPACIONAL Para que sea efectivo debe comenzar precozmente, con preferencia antes de que el niño cumpla los seis meses de edad. Puede resultar eficaz si el niño es mayor, pero en ese caso las anomalías están establecidas y resulta mas difícil incluir el tratamiento entre las actividades diarias. TRATAMIENTO DEL NIÑO ESPÁSTICO El terapeuta manejará el niño de forma que se faciliten respuestas activas, utilizando los puntos clave, que suelen ser proximales, en la cintura escapular, tronco y pelvis.Debe prestarse particular atención a los movimientos que comportan la rotación, parte esencial de la mayoría de movimientos funcionales. No debe dejarse que el niño se mueva con esfuerzo, ya que ello da lugar a reacciones asociadas, incrementando el tono y originando un movimiento en un patrón normal. Enfoque bobath o de control motor Se basó en la observación de las alteraciones del tono muscular y del movimiento en pacientes con parálisis cerebral. Este enfoque parte del concepto que el aumento del tono muscular y la actividad refleja surgen de una falta de inhibición de los mecanismos posturales. El tratamiento se orienta a:  Frenar los patrones anormales de moviente, devolviendo al paciente el control motor perdido.  Realizar la intervención siguiendo una secuencia de desarrollo.  Provocar los patrones básicos de movimiento y las respuestas de enderezamiento de los reflejos (PIR).  Una vez que el paciente vivencie los patrones básicos de postura y movimiento normales, podrá llevar a cabo una elaboración de estos patrones con el fin de aprender las actividades más especializadas que se requieren en la vida diaria.  Se utilizan puntos clave de control e incluye el hemicuerpo afectado en todas las actividades, intentando evitar el olvido, restablecer la simetría corporal e integrar la mejoría en movimientos funcionales. TRATAMIENTO DEL NIÑO ATETÒSICOS. Los métodos en el tratamiento del atetòsicos dependerán de si tiene: espasmos tónicos intermitentes, espasticidad, distonia o tono bajo, y de la edad. Se ayudará al niño mayor a controlar sus propios movimientos: mientras que el niño pequeño debe ser guiado y controlado directamente por el terapeuta. Es importante: mejorar la simetría, control de cabeza y coordinación óculo-manual. Para que el niño pueda obtener un mejor control sobre sus movimientos, deben inhibirse los espasmos tónicos intermitentes y la espasticidad si la hubiese, guiándole por los puntos clave mencionados. El niño atetósico hipotónico necesita una estimulación gradual como ayuda para mantener posturas contra la gravedad y moverse de forma controlada contra ella. Son útiles las técnicas a base de resistencia,

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sostenimiento de peso y presión. El niño con movimientos involuntarios constantes debe ser animado a controlar por si mismo estos movimientos. El control físico por el fisioterapeuta suele dar lugar a un aumento de la extensión de los movimientos por lo que hay que evitarlo. TRATAMIENTO DEL NIÑO ATÁXICO Debe intentarse fundamentalmente que gane estabilidad. Puede ser necesario recurrir a técnicas de estimulación para facilitar la co-contraccion, sobretodo en las articulaciones proximales. Desarrollará su estabilidad si mantiene posturas contra gravedad. Aplicando presión, peso y resistencia al niño mientras se mueve se estimula la estabilidad al aumentar la cocontraccion en las articulaciones proximales. Se ayuda al niño a conseguir mayor control sobre los movimientos de amplitud media ya que es en esta área donde dicho control es menor. Cuando se trabaja el control de una postura o movimiento de las extremidades superiores, el terapeuta puede comenzar por sostener al niño por la cintura escapular o el tronco, dejándole progresivamente que gane control de sus manos mientras él lo controla progresivamente. El desarrollo del niño con parálisis cerebral no debe entenderse solo en términos físicos, sino que, junto a éstos debe haber una progresión simultanea del lenguaje, inteligencia, percepción y conducta emocional y social. El niño con parálisis cerebral puede tener una lenta maduración emotiva, a casusa de su mayor dependencia de cuantos le rodean. Su inteligencia puede desarrollarse inadecuadamente si no puede moverse de un lado para otro ni aprender de lo que tiene a su alrededor ni puede expresarse adecuadamente frente a los demás o frente a si mismo. ATENCIÓN TEMPRANA Atención temprana es la que se presta al niño en las primeras etapas de su vida, con el fin de potenciar y desarrollar al máximo sus posibilidades físicas, intelectuales y afectivas, ajustándose a las etapas del desarrollo evolutivo del niño normal y sin forzar el curso lógico de la maduración.

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TRATAMIENTO MOTOR Valoraremos el comportamiento motor del niño, para determinar en que punto se ha bloqueado su desarrollo neuro muscular. El desarrollo normal del sistema nervioso central, presenta dos características que revisten especial significado en el enfoque del método bobath: El desarrollo sigue una evolución ordenada. A medida que el niño madura, el comportamiento avanza de forma ordenada, de manera que cada etapa es consecuencia de la precedente y requisito previo para la siguiente. El desarrollo avanza de lo general a lo específico. El neonato mueve todo su cuerpo a la vez. A medida que va madurando es capaz de aislar movimientos y estos serán cada vez más complejos. Este tratamiento será flexible y adaptado a cada niño en particular. TERAPIA OCUPACIONAL EN PACIENTES CON EVENTO VASCULAR CEREBRAL EVENTO VASCULAR CEREBRAL El Accidente cerebrovascular o evc se caracteriza por un déficit neurológico ocasionado por la disminución del aporte sanguíneo cerebral de forma anormalmente brusca. Con la presencia de: 

Trastornos motores.

Debilitamiento (hemiparesia) o paralización (hemiplejia) del hemicuerpo contralateral a la lesión. Alteraciones del tono muscular (espasticidad/ flacidez). Problemas motores como la pérdida de simetría, presencia de movimientos anormales y en bloque, pérdida de las reacciones automáticas y de la coordinación entre ambas manos y otras deficiencias motrices secundarias (subluxación de hombro, contracturas, edemas, ...) 

Trastornos de la percepción.

Heminegligencia, agnosia, apraxias, problemas con el esquema corporal, déficit visuales (hemianopsia homónima contralateral,...), etc..   

Trastornos Sensitivos como la alteración de sensibilidad superficial y profunda. Trastornos de la comunicación : afasias, disartrias Trastornos emocionales, psicológicos y de la conducta: ansiedad, sentimientos de frustración, cambios bruscos del estado de ánimo, depresión, etc..

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En esta fase inicial, el objetivo será la prevención de las complicaciones como la atrofia, la espasticidad, las contracturas articulares, los edemas periféricos, la tromboflebitis, las ulceras por decúbito, la aspiración de alimentos y la espasticidad. VALORACIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL Los puntos más importantes de esta valoración son los siguientes:      

Valoración de las ABVD (Actividades básicas de vida diaria) Valoración motora. Valoración sensibilidad táctil y propioceptiva. Valoración de déficit perceptúales. Valoración cognitiva. Valoración entorno/ domicilio.

VALORACIÓN DE LAS AVDH Para una correcta valoración de las ABVD se debe observar directamente la ejecución de las actividades cotidianas por parte del paciente. Además de tener en cuenta la información facilitada por la familia y cuidadores. Los items que valoro dentro de las actividades básicas, son similares a los del índice de Barthel, pero lo desgloso más en detalle. A tener en cuenta son:         

Alimentación. Lavado y aseo personal. Baño. Vestido (superior/inferior/ropa interior y calzado). Continencia( uso y colocación correcta de dispositivos) Uso del w.c Movilidad en cama. Transferencias. Marcha y escaleras.

Dada las características de nuestros pacientes hay que hacer una observación especial de las actividades básicas, aún así en los casos con

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buena evolución también se valora e interviene sobre las instrumentales (manejo del dinero, cocina, cuidado del hogar, etc.). VALORACIÓN MOTORA Se necesita explorar los miembros afectados y también los sanos , valorando la flexión de hombro (presencia de dolor), rotaciones externa e interna, flexión/extensión de codo, flexión palmar/dorsal de muñeca y la capacidad de presión. En el miembro inferior analizaremos la dorsiflexión de tobillo, extensión de rodilla y flexión de cadera. No hay que perder de vista la existencia de contracturas y deformidades yla limitación articular debida a retracción tendinosa. Así mismo, la presencia de hipotonía (flacidez) o hipertonía (espasticidad), y la presencia o no de sinergias (flexoras /extensoras) al demandar al paciente movimiento voluntario. Aquí también se introduce la valoración del equilibrio y control postural, es decir, la capacidad que tiene el paciente para soportar el cuerpo contra la gravedad y otras fuerzas externas, de mantener el centro de la masa corporal alineado y equilibrado sobre la base de sustentación y que pueda estabilizar partes del cuerpo mientras mueve otros segmentos corporales. VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD TÁCTIL Y PROPIOCEPTIVA Dirigida a detectar las dificultades de interpretación e integración de todos los mensajes sensoriales procedentes de los medios externo e interno. En la exploración tactil de sensibilidad superficial de los miembros afectados, se tiene en cuenta:     

Sensibilidad a la presión. Sensibilidad de tacto fino, mediante el roce con un algodón. Sensibilidad de dolor , utilizando la uña o un alfiler(punta roma) Discriminación de temperatura. Discriminación de dos puntos.

En la exploración selectiva o de sensibilidad profunda, se determina la conciencia que tiene el sujeto de las diferentes posiciones del miembro afectado. VALORACIÓN DE DÉFICIT PERCEPTUALES El déficit más significativo y común en la práctica aunque hay gran variedad de ellos en función de las áreas cerebrales lesionadas: 

Imagen corporal: Se valora la capacidad para percibir la localización y la relación de las partes del cuerpo .Las alteraciones del esquema corporal afectarán a la ejecución del movimiento voluntario y a la calidad del desempeño de la tarea.

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 



 

Déficit espaciales: Los pacientes con este tipo de alteración son incapaces de manejar conceptos espaciales como arriba, abajo, detrás... Apraxia: Es la incapacidad de efectuar movimientos complejos o con propósito, a pesar de que la movilidad, la sensación y la coordinación se encuentren intactas. Hay diferentes tipos: o Apraxia ideomotora (el paciente puede ser capaz de ejecutar el movimiento de manera automática, aunque no al ordenárselo) o Apraxia ideacional (defecto para manejar y usar objetos) o Apraxia constructiva (alteración de la capacidad del paciente para copiar diseños en dos o tres dimensiones ) o Apraxia del vestido. Incapacidad del paciente para vestirse de manera adecuada. Puede haber problemas en orientar la ropa en el espacio, y con respecto al cuerpo, en diferenciar el derecho del revés, la izquierda de la derecha, en seguir la secuencia de pasos para vestirse, en la selección de la ropa adecuada, etc.. Síndrome de negligencia: Se trata de un fallo a la hora de informarse, responder u orientarse hacia un estímulo en el espacio contralateral al lado de la lesión cerebral (ignoran de manera selectiva todo lo que acontece sobre el lado afectado), por lo general se acompaña de lesión del hemisferio cerebral derecho. Las maneras de valorarlo son muy sencillas como los test de cancelación (tachar determinados símbolosletras-números escritos en toda una hoja), dibujar un hombre, copiar una flor o una casa, leer en voz alta, etc.. Agnosia: Incapacidad para reconocer objetos familiares. Alteraciones o déficit visuales: Una de las alteraciones más comunes es la hemianopsia, el paciente es incapaz de ver parte de su campo visual mientras dirige la mirada directamente hacia delante.

Existen pruebas estandarizadas que cubren la mayoría de las áreas de percepción y cognición, muy útiles para detectar este tipo de déficit, entre ellas:    

COTNAB (Chessington Occupational Therapy Neurological Assessment Batery). LOTCA (Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment). RPAB (Rivermead Perceptual Assement Batery). MEANS (Middlesex Elderly Assessment of Mental State).

VALORACIÓN COGNITIVA. Puede darse una alteración global de las capacidades mentales y organizativas referidas al razonamiento abstracto. En algunos casos la capacidad de aprendizaje también puede estar alterada. No hay que obviar el enorme impacto psicológico que sufren estos pacientes, que puede venir acompañado de un estado depresivo que interferirá en nuestro tratamiento. También son muy comunes los trastornos del habla y del lenguaje especialmente la afasia (está alterado el empleo simbólico de la palabra

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hablada o escrita) y la disartria (habla tartajosa debida a la parálisis o incoordinación de la musculatura del habla). VALORACIÓN ENTORNO Lo ideal es acudir al domicilio del paciente para realizar una valoración insitu de las barreras arquitectónicas existentes indicando las modificaciones ambientales a realizar y asesorando sobre las ayudas técnicas que puede que necesiten para lograr un mayor grado de autonomía (asientos de ducha, camas articuladas, sillas de ruedas, cojines antiescaras, etc..). En la mayoría de los casos y debido a la dinámica hospitalaria es prácticamente imposible ausentarse del centro para realizar estas visitas, así que me entrevisto con el paciente y la familia y les indico estas recomendaciones gráficamente (Ej. plano del baño con sus elementos y disposición) TRATAMIENTO DESDE TERAPIA OCUPACIONAL Una vez realizada la valoración se establece un plan de tratamiento orientado a mejorar la áreas afectadas, personalmente lo desglosaré por áreas de valoración para que resulte más claro al lector. ACTIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIARIA El terapeuta debe reentrenar con el paciente y la familia aquellas actividades en la que presente dificultad, así mismo enseñarles el uso de ayudas técnicas que precise. Gradualmente incido sobre: 





  

Volteos y movilidad en la cama. Ejercicios a realizar diariamente en la misma. o Despegar la pelvis de la cama. o Abrir y cerrar las rodillas. o Girar las rodillas junta hacia derecha e izquierda sin mover los hombros. o Trasladarse hacia arriba/abajo y derecha/izquierda en la cama. Paso decúbito supino a sedestación, equilibrio y control de tronco al borde de la cama. Sedestación primero al borde de la cama y con asistencia, hasta conseguirla independientemente contra resistencia al empuje. Hay que insistir en la correcta alineación de todos los segmentos. Alimentación: Indicándoles la postura correcta para comer (sentados con los dos pies apoyados en el suelo, espalda recta apoyada sobre el respaldo de la silla, brazo pléjico/parético sobre la mesa y comiendo plato por plato no con la bandeja entera). Transferencia a la silla de ruedas, a la cama, al w.c, a la ducha/bañera,etc... Aseo personal delante del lavabo: lavarse la cara y las manos, lavarse los dientes, peinarse, afeitarse, etc.. Vestido: primero la parte superior después la inferior y al final incluyendo prendas más complejas (ropa interior). Hay que tener en cuenta el lugar dónde coloquemos la ropa y la posición de la misma para que no haya

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 

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riesgo de caídas. Hay que secuenciar las tareas y proporcionar al paciente las estrategias necesarias para que pueda hacerlo de una manera óptima . Baño, incluyendo la transferencia a la bañera o plato de ducha. Siempre se realizará esta actividad en sedestación Deambulación por la habitación con o sin ayudas técnicas en diferentes posiciones y direcciones. También por la planta y el hospital fomentando la interacción con otros pacientes. En aquellos que no sea posible la marcha les enseñaremos a autopropulsar su silla de ruedas para que se muevan de forma autónoma. Subir y bajar escaleras, con o sin ayudas técnicas .

TRATAMIENTO MOTOR Se orienta el tratamiento de las deficiencias motoras basándome en principios de abordaje del control motor (Bobath) , aunque se utiliza igualmente y en función de las características de cada paciente, técnicas de estimulación sensorial (Rood) y de facilitación neuromuscular propiceptiva (Kabat). La intervención motriz debe seguir una serie de fases: En primer lugar el tratamiento del tronco, a continuación cintura pélvica y miembro inferior y posteriormente la cintura escapular y miembro superior. El trabajo se realiza de forma global (Ej. cuando estemos trabajando la cintura pélvica no nos olvidaremos del miembro superior, pero bien es cierto que no podemos incidir eficazmente sobre éste si el control postural es precario). A continuación sigue la reeducación de la simetría y el equilibrio asesorando tanto a familia como cuidadores en medidas higiénico posturales para facilitar posiciones correctas (decúbito supino, decúbito lateral, sedestación, durante las ABVD,...) que disminuyan tono muscular y eviten futuras complicaciones. Cuando el paciente esté en sedestación (camilla, silla, silla de ruedas, etc.) hay que corregir su postura, resulta de gran utilidad colocar un espejo frente a ellos, para que tengan una referencia visual y puedan posicionarse correctamente. Deben tener el tronco lo más erguido posible únicamente con las curvas fisiológicas, no potenciando posturas anómalas (curvatura lateral exagerada, cresta iliaca elevada, mayor tono del Psoas, Cuadarado Lumbar y Dorsal Ancho, rotación de tronco hacia el lado contrario, etc.). La cintura pélvica y la escapular correctamente alineadas, de esta manera la carga de peso sobre ambas caderas es homogénea. Actividades muy útiles en este aspecto serán aquellas que refuercen anteversión y retroversión pélvica y la alternancia de carga entre una cadera y otra. El paciente debe mantener sentado los pies correctamente apoyados sobre el suelo, ligeramente separados. Si el pie afecto no tiene un buen apoyo, tendremos mejorarlo, realineando los segmentos anatómicos del miembro

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inferior (cadera, pierna, rodilla y pie) e inhibiendo la actividad muscular que lleva al pie a dorsiflexión e inversión. Son de gran utilidad movimientos de flexo-extensión de tobillo, alargar el tibial posterior (una mano sostiene el talón y la otra va subiendo a lo largo del tibial posterior), alongar la fascia plantar, abrir los dedos, dar forma al arco anterior con el talón apoyado en el suelo,etc... Cuando el control de tronco está conseguido se trabaja el equilibrio y reacciones de enderezamiento en bipedestación. Algunas propuestas son:   

Actividades muy variadas sobre una mesa colocada frente al paciente Trabajo sobre pared (tableros con fichas para ensartar, telares sencillos y adaptados) Ejercicios con pelota Bobath sobre la mesa posicionando a la vez los miembros superiores, etc..

Conseguidos los pasos anteriores y junto con el departamento de Fisioterapia se entrena al paciente en el correcto patrón de marcha . Es importante practicar tanto la deambulación tanto en exteriores (jardín, calle, ...) como en interiores (planta, hospital,...) TRATAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR. El patrón típico que presenta el miembro superior espástico de los pacientes que han sufrido un Ictus es el siguiente: aducción y rotación interna de hombro, flexión de codo, pronación de antebrazo y flexión de muñeca y dedos. El miembro superior debe trabajarse después de haber logrado un buen control de tronco, si trabajamos el brazo antes que el tronco se puede provocar un hombro doloroso. Antes de iniciar la actividad con el miembro superior afecto hay que inhibir el tono si se presenta en exceso. Esto se consigue mediante un correcto posicionamiento, colocando al paciente en posturas inhibitorias y relajando la musculatura flexora. A continuación se estimulara aquellos grupos musculares más debilitados mediante técnicas que proporcionen una estimulación sensorial controlada, algunas de ellas son:   

Estimulación táctil: cepillado táctil, toque ligero, percusión... Estimulación propioceptiva. Estiramientos, golpete, presión, compresión ligera... Facilitación con frío.

El tratamiento comenzará en sentido proximal a distal, por lo tanto las actividades en un principio implicarán patrones de movimientos amplios (Ej. lanzamiento y movilización de pelota en diferentes planos, tejido de telar de pared, juego de damas sobre pared) . Las actividades que propongamos deben ser simétricas y simples, sobre todo al comienzo del tratamiento, simétricas para aprovechar el refuerzo contralateral a la vez que aumenta la habilidad y destreza en el miembro sano, y simples para evitar la frustración.

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Es conveniente realizar las actividades con los dedos de las manos entrecruzados ya que los éstos están en abducción, inhibiendo así los reflejos y además el miembro sano facilita el movimiento existente o no del parético/pléjico. Una vez que se han conseguido los movimientos amplios y un control más adecuado del hombro y codo, propongo actividades de fortalecimiento. Las actividades propuestas deben seguir el orden de la recuperación motora del miembro superior, es decir:        

Flexión de hombro. Flexión de codo combinada con flexión de hombro. Flexión de muñeca y dedos. Extensión de hombro y codo. Supinación de antebrazo. Flexión selectiva de hombro y codo. Extensión selectiva de hombro y codo. Flexión y extensión de todos los dedos.

Cuando aparece la contracción activa de grupos musculares se inician los ejercicios activos para que el paciente empiece a adquirir conciencia del esquema corporal perdido y para crear patrones cerebrales de movimiento, basándonos en la repetición. Antes de oponer grandes resistencias, trataré que los movimientos sean funcionales, coordinados y bien controlados por el sujeto. También hay que intervenir desde Terapia Ocupacional sobre las deficiencias motoras secundarias al ACVA como son: 





Subluxación de hombro: resultan útiles los dispositivos de posicionamiento para el brazo para proporcionar una fuerza positiva hacia arriba al hombro hemipléjico y las tablas para el brazo a la silla de ruedas del paciente, que apoya el brazo aproximadamente 45º de abducción y la muñeca y los dedos en una posición funcional. Prevención de contracturas, se desarrollan cuando los miembros permanecen en una sola posición. Se evitan mediante movimientos pasivos en el miembro varias veces al día y colocando el brazo en la posición opuesta al patrón existente. Aquí toma una enorme importancia las medidas higiénico-posturales que se enseñan al paciente y a la familia. Síndrome hombro-mano: caracterizado por dolor en el hombro y mano, así como edema no depresible en ésta. El tratamiento consiste en disminuir el edema y el dolor e incrementar el movimiento.

En el caso de que tratemos un paciente flácido hay que posicionar el miembro superior correctamente, estimulándolo sensitivamente sin perder de vista los cambios que se produzcan en el mismo al trabajar con el brazo sano. Suelen ser muy frecuentes las reacciones asociadas (reacciones musculares reflejas desprovistas de control voluntario) y los movimientos en bloque. Las primeras aumentan el patrón patológico desencadenándose

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cuando el paciente realiza actividades con el miembro sano, al bostezar, toser, al realizar actividades homólogas. Se inhiben relajación del miembro afecto seguida de autocontrol por parte del paciente. Los movimientos en bloque aparecen con patrones de flexión o extensión donde el paciente es incapaz de combinarlos o disociarlos para conseguir movimientos selectivos. Hay que lograr un equilibrio entre agonistas/antagonistas (Ej.: coger tacos en flexión de codo con apertura y cierre de dedos y depositarlos en una caja con el codo en extensión mientras le lleva con el antebrazo en pronación) muy útil para corregir estos movimientos y para el tratamiento del miembro superior en general, es el Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo o Método Perfetti. TRATAMIENTO DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA Y SUPERFICIAL En el tratamiento de la sensibilidad profunda o propiocepción el objetivo principal es que el paciente sepa distinguir posiciones y dirección del movimiento. Las actividades utilizadas son muy variadas entre ellas: 

   

Imitación por parte del paciente de las posiciones en las que coloca el terapeuta los miembros inferiores y superiores, primero frente a él, luego frente al espejo. Hacer apoyos con la muñeca en extensión sobre una mesa. Coger objetos de diferentes tamaños. Ejercicios contra resistencia (lijar sobre una mesa,..) Botar una pelota, etc..

La sensibilidad superficial se trabajará estimulando con distintos tejidos, presiones, temperaturas. TRATAMIENTO DE DÉFICIT PERCEPTIVOS/COGNITIVOS El tratamiento de los déficit perceptivos , variará en función de los problemas específicos que presente cada paciente, a continuación expongo unas recomendaciones generales: SÍNDROME DE NEGLIGENCIA: Paso previo al tratamiento es explicar al paciente y a su familia la naturaleza del problema, intentando disminuir la confusión que ello provoca. Al dirigirnos al paciente debemos hacerlo por el lado afecto para estimular y ayudar a que tome conciencia de ese lado Si la negligencia persiste pueden ser necesarias modificaciones ambientales en su domicilio como cambiar la orientación de la cama o de los muebles, para facilitar el contacto con el entorno. Las técnicas de mayor eficacia utilizadas desde la Terapia Ocupacional son las de compensación. Su objetivo es mejorar la orientación del paciente hacia su lado con negligencia y aplicar estrategias que mejoren la búsqueda visual en el espacio. Este trabajo debe generalizarse al reentreno de las actividades cotidianas. Si existen problemas cognitivos (memoria, lenguaje, cálculo, orientación, etc.) se llevan programas de entrenamiento en estos déficit, aún así la

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presencia de trastornos cognitivos se considera un factor de mal pronóstico de recuperación en los pacientes con Ictus. La pérdida de memoria puede estar relacionada con déficit subyacentes preceptúales o atencionales, desde terapia ocupacional la adaptación del entorno para evitar distracciones y para elaborar estrategias que aumenten el nivel de alerta es muy importante. A la hora de proponer actividades o tareas a pacientes con problemas de memoria tenemos que reducir la información a recordar, presentar el material de forma lógica y estructurada, crear rutinas diarias que engloben las principales actividades del día , favorecer el empleo de ayudas externas (agendas, alarmas),etc.. Otro aspecto a reseñar en este apartado es la falta de conciencia de las limitaciones que presentan algunos pacientes. No se dan cuenta de fallos en su funcionamiento (intelectual, motriz, social,..) y pretender volver a retomar su vida anterior sin tomar las medidas necesarias para garantizar que lo hagan de forma segura y eficaz. Desde Terapia Ocupacional hay que intentar que el paciente vaya afrontando de forma progresiva sus dificultades, comenzando por las que para él son más evidentes, enseñándole los problemas que presenta en relación con las actividades que realiza sin que se sienta ofendido. En el área social el principal objetivo es que el individuo retorne a su vida previa, para ello hay que aprovisionarle de las adaptaciones y ayudas técnicas necesarias para que vuelva a retomar intereses de ocio y sus relaciones sociales .En el caso de que desempeñen actividad laboral intento reorientarles en este aspecto, aunque la mayoría después del ingreso en el Hospital son derivados a centros especializados de reorientación laboral. FUNDAMENTOS OCUPACIONAL

TEÓRICOS

DE

LA

INTERVENCIÓN

EN

TERAPIA

El abordaje del desarrollo neurológico se basa en los principios de facilitación neuromuscular e integración sensorial, y tiene una naturaleza secuencial en las diversas técnicas:  Bobath: estimula los patrones de movimiento normal que inhiben a la vez el desarrollo de patrones anòmalos.esto se consigue corrigiendo la posición, la carga de peso y los movimientos alrededor de la línea media del cuerpo.  Facilitación neuromuscular propioceptiva: se basa en patrones de movimiento de masa, en espirales y diagonales, y utiliza la percepción sensorial, visual y verbal para facilitar la respuesta máxima.  Rood: subraya el empleo de la estimulación táctil (cepillado, hielo, golpeteo) para facilitar la actividad motriz.  Ayres: su (tacto, sonido, olfato, color) para promover una postura y reflejos normales. El enfoque cognitivo se basa en la habilidad n del individuo para beneficiarse de la educación y de ña experiencia, aplicando la valoración y el entrenamiento, en habilidades propioceptivas y cognitivas. El abordaje funcional utiliza la actividad, más que el ejercicio abstracto, con una explicación clara a la persona, una retroalimentación precisa, valoración a lo largo de cada

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tratamiento y provisión de un entorno enriquecido que promueva la motivación y la recuperación, tanto de las capacidades mentales como de las físicas. El abordaje adaptativo compensatorio se centra en la valoración y entrenamiento de las actividades de la vida diaria, como parte de la rutina diaria normal, con el objetivo de que la persona recupere su nivel máximo de independencia en cuanto sea posible. Además subraya la importancia de la percepción sensorial. INTERVENCIÓN A LARGO PLAZO En el EVC hay datos suficientes que apoyan la conveniencia de mantener la terapia ocupacional durante más de 3-6 meses observándose que ello le da lugar a una significativa reducción del número de individuos que requieren ingreso hospitalario durante el año siguiente al EVC los objetivos de intervención pueden consistir en:  Mantener el tratamiento para aumentar al máximo la funcionalidad y la independencia.  Recuperar en el mayor grado posible el rol de la persona en el seno de la familia y en su comunidad.  Aclarar y tratar los problemas persistentes y ayudar a que la persona pueda seguir en su casa.  Ayudar al individuo a tener una mejor calidad de vida, por ejemplo fomentando nuevas aficiones y reciclándose para volver a trabajar. La duración del tratamiento depende del progreso del paciente y de los objetivos a alcanzar, así como de los recursos disponibles. TERAPIA OCUPACIONAL EN PACIENTES CON TCE. El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como “una afectación del cerebro causado por una fuerza externa que puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y que conlleva una alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo”. La lesiones más habituales son las contusiones por golpe y contragolpe, las contusiones por el roce con las estructuras óseas de la base del cráneo y la lesión axonal difusa. El TCE representa un grave problema de salud y es la causa más común de muerte y discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes repercusiones económicas relacionadas.

Las principales causas son los accidentes de tráfico, laborales o domésticos, las caídas, las agresiones, los atropellos, las prácticas deportivas de riesgo, etc. Los TCE suelen caracterizarse por la formación, en las fases iníciales, de importante edema cerebral y la consecuente pérdida de conciencia o “coma”. La profundidad de la pérdida de conciencia y la duración de la misma

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son dos de los marcadores principales para establecer la severidad del daño cerebral. El manejo médico actual de un TCE se enfoca en minimizar el daño secundario optimizando la perfusión y oxigenación cerebral y prevenir o tratar morbilidad no neurológica. Tiene un buen pronóstico si se usan medidas terapéuticas basadas en evidencias científicas, no obstante, el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo un reto para la medicina debido a las controversias que ha generado. CLASIFICACIÓN El traumatismo cráneo encefálico es una enfermedad cerebral enfermedades cerebrales, que se clasifica como leve, moderado o grave en base al grado de conciencia o la escala de coma de Glasgow (ECG). 

Leve En el TCE leve o concusión (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.

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Moderado En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica además están asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome posconmoción. El síndrome posconmoción se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración.

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Grave En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía computarizada (TAC/TC) se observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracraneal (PIC). La recuperación es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive más de un año. Una lesión en la cabeza durante el período de recuperación puede resultar en síndrome del segundo impacto que se observa sobre todo en niños y adolescentes. Se ha asociado significativamente con resultados clínicos peores.

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EVALUACIÓN Mediante diferentes pruebas como la entrevista, observación y otros test clínicos, se evalúan. La historia clínica del paciente, nivel funcional previo en AVD, trabajo y otras actividades productivas. Actividades funcionales que el paciente puede y no puede llevar a cabo. Necesidades del paciente y los familiares, planes y objetivos. Potencial de rehabilitación del paciente. Componentes subyacentes que originan déficits en la capacidad funcional. Factores contextuales que afectan el desempeño funcional del paciente (incluyendo: entorno, edad, estilo de vida). REHABILITACIÓN DEL TCE La finalidad de la rehabilitación es mejorar y/o compensar aquellas capacidades funcionales disminuidas o perdidas después de un TCE así como mejorar los resultados funcionales tanto en los adultos como en los niños y jóvenes. La rehabilitación requiere un equipo multidisciplinar. Es un proceso que incluye cuatro componentes: 1) la evaluación, para determinar cómo se tiene que enfocar la rehabilitación. 2) la planificación, que incluye el desarrollo de objetivos realistas y relevantes para el paciente y su familia. 3) las intervenciones, que tienen que ser medibles, que se puedan cumplir y limitadas en el tiempo para poder obtener los objetivos fijados; y 4) la evaluación de la intervención antes de que se vuelva a empezar el ciclo del proceso de la rehabilitación. En la rehabilitación del TCE existen diferentes periodos, cada uno de los cuales tiene un objetivo a alcanzar. Estos periodos son 2: el estadio agudo con ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y/o neurocirugía; la rehabilitación en régimen de ingreso hospitalario; la rehabilitación ambulatoria; y el apoyo comunitario de larga evolución. La transición entre estos periodos de la rehabilitación requiere una comunicación efectiva para que sean eficaces para el paciente afectado de TCE. La responsabilidad del personal sanitario es facilitar la atención apropiada, resolver problemas, educar, e identificar y eliminar barreras que impidan una integración completa en la comunidad. Asimismo, se debe dar apoyo a la persona con TCE y a su entorno para que sea capaz de asumir en cada momento lo que supone un proceso de interacción continua. Hay que remarcar que el proceso de reinserción ha de realizarse con los recursos de la comunidad. EJEMPLOS DE TÉCNICAS DE TRATAMIENTO - Técnicas compensatorias para la realización de las AVD. - Entrenamiento en el autocuidado. - Manejo en el domicilio (en relación a la seguridad del hogar).

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- Adaptación del entorno. - Evaluación de la deglución y la alimentación. - Técnicas de control del edema. - Entrenamiento de la movilidad funcional. - Entrenamiento de ajuste y adaptación visual. - Entrenamiento perceptivo. - Entrenamiento del control motor. - Técnicas de transferencia y control de la carga (peso). - Técnicas de automovilización. - Técnicas de facilitación neuromuscular. - Movilización articular. - Reentrenamiento cognitivo. - Estrategias compensatorias. - Modificación conductual. - Evaluación del estado neuroconductual. - Adaptación de la vivienda y el puesto de trabajo. - Entrenamiento en la conducción de vehículos. - Entrenamiento de la movilidad en silla de ruedas. - Aplicación de férulas u ortesis de miembro superior. - Aplicación de férulas u ortesis de miembro inferior. - Asesoramiento, diseño y realización de ortesis. - Verificación de la correcta adecuación y utilización de ortesis. En función del enfoque adoptado y de los recursos disponibles, el terapeuta puede incluir distintos tipos de actividad en el programa de tratamiento para alcanzar los objetivos acordados. Como parte del proceso de rehabilitación pueden emplearse actividades de la vida diaria y actividades terapéuticas, como juegos, artesanías y horticultura, en los que el terapeuta se sirve de su habilidad para analizar la actividad y graduarla en función del nivel de evolución y de la mejora tras el TCE. El terapeuta puede aplicar sus conocimientos sobre los antecedentes de la persona en una determinada actividad. En la fase precoz de recuperación, se anima al individuo a que se mueva en la cama, cambie de postura para aliviar la presión y alcance los objetos cercanos, de forma que vaya ganando un cierto control sobre sus movimientos.

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CONCLUSIÓN

Después de la exposición de dintintos temas, se infiere que realmente la Terapia Ocupacional juego un papel primordial en la vida cotidian, ya sea aplicado a las AVDH o a algunos temas especificos como son las patologías crónico degeretivas, las fracturas, las órtesis y prótesis, la integración social, escolar y laboral y la neurología. Es importante tener en cuenta esta disciplina, ya que la necesidad de ella es mucha y aún es muy poco el conocimiento de la materia.

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BIBLIOGRAFÍA Tema 1: Historia de la Terapia Ocupacional 

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Begoña Polonio López, Pilar Durante Molina, Blanca Noya Arnai. Conceptos fundamentales de terapia ocupacional. Capítulo 2: conceptos básicos de terapia ocupacional. 3.-definicion de terapia ocupacional y objetivos generales. pág. 17.editirial panamericana. Begoña Polonio López. Terapia ocupacional en discapacitados físicos: teoría y práctica. Capítulo 1: terapia ocupacional en el marco de la atención al discapacitado físico. Ámbitos de actuación. Rol del terapeuta ocupacional. pág. 3. Editorial panamericana. 2003. Crepeau, Cohn, Schell.Willard & Spackman, Terapia ocupacional. I:ciencia ocupacional y la naturaleza ocupacional de los seres humanos: capítulo 2: ¿Qué es la ocupación?. Pág. 18. Capítulo 5: contribución de la ocupación a la salud y el bienestar. PP. 46, 47, 48, 49,50, 51.capitulo 6: cultura, raza, etnia y otras firmas de la diversidad humana en terapia ocupacional.pag.56. Annie Turner,Marg Foster,Sybil E. Johnson. Terapia ocupacional y disfunción física: principios, técnicas y práctica. Capítulo 1: historia y filosofía de la terapia ocupacional. Capítulo 2:la ocupación como terapia. PP. 3-23 , 25- 43. Terapia ocupacional: modelo de ocupación humana: teoría y aplicación. Gary Kielhofner. Capítulo 2: motivos, patrones y desempeño de la ocupación. PP. 21, 24, 25, 27. Editorial panamericana. Begoña Polonio López, Pilar Durante Molina, Blanca Noya Arnai. Conceptos fundamentales de terapia ocupacional. capítulo 2: conceptos básicos de terapia ocupacional. 3.-definicion de terapia ocupacional y objetivos generales.pag 17.editorial panamericana.

Tema 2: Marcos y modelos.   

Terapia Ocupacional para enfermos incapacitados físicamente. Autor: Catherine Anne Trombly 1RA reimpresión. Parte uno, marco para la terapia, capitulo 1 y 2. Conceptos y fundamentos de terapia ocupacional. Autor: Begoña Polonio López, Pilar Durante Molina 1ra edición pag. 65- 122. Terapia ocupacional y disfunción física: principios, técnicas y práctica. Autor: Annie Turner, Marg Foster. Pag. 47- 84.

Tema 3: Enfermedades crónico degenerativas EPOC 

Rehabilitación integral en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Miranda, Gómez, Capellas. Editorial médica panamericana.

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Patología clínica de las enfermedades respiratorias. Rufino Echegoyen Carmona / instituto politécnico nacional.

VIH 

Terapia Ocupacional y Disfunción física. Principios, técnicas y practica. 5ta Edición. Editado por Annir Turner, Marg Foster, Sybil E. Jhonson.

DIABETES 

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Intervención de terapia ocupacional en prevención y tratamiento de obesidad y diabetes mellitus tipo II: “nunca pensamos que era algo más que una dieta” de Porras A., Ximena; Cáceres N., Miluska; Garcés M., Alejandra; Riveros G., Maria Francisca;Seguel V., Alejandra. Carulli L, Rondinella S, Lombardini S, Canedi I, Loria P, Carulli N: Review article: diabetes, genetics and ethnicity. Aliment Pharmacol Ther 2005;22 (Supl 2):16-9. Artículo de diabetes mellitus facmed.unam

CÁNCER 

Terapia Ocupacional y Disfunción física. Principios, técnicas y practica. 5ta Edición. Editado por Annir Turner, Marg Foster, Sybil E. Jhonson. Capítulo 24. Págs. 565-580.

PATOLOGÍAS CARDIACAS 

Terapia Ocupacional y Disfunción física. Principios, técnicas y practica. 5ta Edición. Editado por Annir Turner, Marg Foster, Sybil E. Jhonson. Capítulo 25. Págs. 581-597.

Tema 4: Fracturas en Terapia Ocupacional     

Fracturas tratamiento y rehabilitacion. Stanley hoopenfeld. Editorial marbán. Págs 20-25. Manual sermef de rehabilitación y medicina física. I. Sánchez. Buenos Aires; Madrid/ editorial panamericana. Primera edición. Pág. 347-354. Terapia ocupacional y disfunción fisica principio, tecnicas y practica. Annie Turner. Editorial elsevier. Págs. 442-446,450-454. Tratamiento practico de fracturas. Ronald mcrae. Editorial elsevier. Págs. 412. Ortopedia y traumatologia. Fernando F. Filberman, oscar varaona/editorial panamericana/ págs. 236-249.

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Tema 5: Terapia Ocupacional en integración social, laboral y escolar.  

Terapia Ocupacional y Disfunción física. Principios, técnicas y practica. 5ta Edición. Editado por Annir Turner, Marg Foster, Sybil E. Jhonson. Llorens LA 1993. Análisis de la actividad. Terapia ocupacional en el trabajo.

Tema 6: Terapia Ocupacional en Órtesis y Prótesis        

Ortopedia, Volumen 1. Escrito por Robert H. Fitzgerald, Herbert Kaufer,Arthur L. Malkani. [PDF]. Introducción a la ortoprotésica. Prótesis, órtesis y ayudas técnicas. Escrito por Zambudio, R. Órtesis de miembros superiores. Clasificación – Funciones – Prototipos – Características – Indicaciones, Dr. Carlos Arce G. Medicina de Rehabilitación Lima - Perú (2005) Fases de rehabilitación Fisioterapeutas Del Servicio Gallego de Salud. Temario Especifico Volumen II Final del formulario pág. 109. Fisioterapeutas Del Servicio Vasco de Salud-osakidetza. Temario. Volumen II. Temario volumen II 2006. Órtesis de miembro inferiores. Rehabilitación en salud, 2.a edición editorial universidad de Antioquia. Escrito por Fabio Salinas Durán, Luz Helena Lugo Agudelo, Ricardo Restrepo Arbeláez. Terapia ocupacional y disfunción física principios, técnicas y prácticas. Annie Turner, marge Foster, Sybil. E. Johnson.

Tema 7: Neurología    

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Sánchez Blanco. Monográfico sobre rehabilitación de pacientes tras accidente cerebrovascular. Revista Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. 200, Vol,.34. Pags 393-518. Trombly, C.A. “Terapia ocupacional para enfermos incapacitados físicamente”. P.M.M.,1990. June Grieve. “Neuropsicología para Terapeutas Ocupacionales”. Editorial médica Panamerican, 2ª Edición,2000. Laver.A.J.& Huchison.S.(1994):The performance and experience of normal elderly people on the Chessington Occupactional Therapy Neurological Assessment Battery (COTNAB). British Journal of Occupational Therapy 57(4).137-42. Carr J. & Shepherd R. “Rehabilitación de pacientes en el Ictus”. Elsevier,2004. Bobath B. “Adult hemiplegie evaluation and treatment. Heinemann Medical, London, 1978.

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