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ARTÍCULOS - OBESIDAD Y TERAPIA OCUPACIONAL Autora: Rosa Matilla Mora Terapeuta ocupacional [email protected] Mayo 2013

INTRODUCCIÓN La obesidad es un problema de salud importante y de gran alcance social. La terapia ocupacional es una profesión de atención sanitaria que realiza intervenciones con los individuos, grupos y la sociedad, para lograr un cambio con el objeto de promover una óptima salud. Los servicios de terapia ocupacional suelen utilizarse directa e indirectamente para influir en el control de peso y los problemas de salud relacionados, a través de la modificación del estilo de vida y el compromiso en el cumplimiento de actividades. El propósito de este trabajo es informar sobre el papel que desempeñan los terapeutas ocupacionales abordando el impacto que tiene la obesidad en las actividades diarias. LA OBESIDAD Definición La obesidad es la acumulación excesiva de tejido adiposo que produce un deterioro de la salud. Es el resultado de una situación compleja en la que contribuyen factores, conductuales, ambientales, fisiológicos, sociales y culturales. El término obesidad se ha usado para describir un tipo de cuerpo definido en peso y forma. Se utiliza en Índice de Masa Corporal (IMC) para calcular la relación entre la altura y el peso de una persona. Este sistema de clasificación de peso es reconocido internacionalmente. Históricamente, la obesidad ha sido considerada una cuestión estética, actualmente, según la OMS, se reconoce como una enfermedad grave y crónica.

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Epidemiología y prevalencia La obesidad es la enfermedad metabólica crónica más prevalerte en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Este hecho hace que se acuñe el término de epidemia del siglo XXI en su definición, y que sea reconocida como una enfermedad social. Además, las cifras de prevalencia siguen aumentando en todos los grupos de edad, indicativo de que todas las estrategias empleadas hasta el momento actual no son efectivas. La OMS reconoce a la obesidad como una epidemia global y un grave problema de salud pública que ha venido a reemplazar los clásicos problemas sanitarios como la malnutrición o las enfermedades infecciosas. En España menos de la mitad de la población adulta presenta un peso normal, siendo la prevalencia de obesidad de un 14,5

%. El sobrepeso, antesala de la obesidad, también va incrementándose y en la actualidad en España está en torno al 38 %, lo que quiere decir que en nuestro país de cada dos individuos uno presenta sobrepeso u obesidad en la edad adulta. También en edades infanto-juveniles se ha detectado un incremento significativo de la obesidad, especialmente en los últimos 30 años en los que las cifras se han triplicado. El sedentarismo y la ingesta de alimentos de elevado contenido calórico, propios de nuestra época, sobrepasan probablemente la capacidad compensadora del balance energético en un gran número de personas, y este hecho puede explicar la prevalencia creciente de la obesidad. Clínica En la evaluación del paciente obeso hay que tener en cuenta tres premisas fundamentales, a saber: Descartar causa orgánica desencadenante. Diagnosticar el grado de obesidad. Identificar comorbilidades. Para ello es imprescindible que el médico haga una anamnesis completa en donde haga hincapié en las enfermedades relacionadas con la acumulación adiposa. Es fundamental conocer la historia de la enfermedad, profundizando su evolución: edad del inicio, evolución del peso (peso máximo y mínimo), posibles causas desencadenantes de los cambios de peso (cambios de trabajo, de domicilio, de estado civil, embarazo, lactancia, sedentarismo, cuadros ansioso-depresivos, ingesta de fármacos, etc.). Igualmente, es importante conocer el entorno relacionado con la alimentación. El registro alimentario del día ofrece gran cantidad de información para establecer futuras modificaciones: número de comidas que se realizan, dónde se efectúan, con quién, tiempo que se dedica a las comidas, presencia de hábitos compulsivos, costumbre de picar, preferencias alimentarias, etc. Sin embargo, la encuesta nutricional suele ser de muy difícil realización dado que la gran parte de los obesos no reconocen la cantidad de alimento realmente ingerido. Es también importante conocer el grado de actividad física del sujeto, tanto en su vida cotidiana como la actividad física programada. Dado que la obesidad es una enfermedad crónica, es muy frecuente que los pacientes hayan realizado intentos previos de pérdida de peso. Los resultados de estos intentos y los tratamientos utilizados deben constar en la historia del paciente. Dentro de los antecedentes personales y familiares deberá investigarse de forma prioritaria la presencia de enfermedades que incrementen el riesgo cardiovascular de estos enfermos y otras que frecuentemente se asocian con la obesidad. No debe olvidarse registrar los antecedentes familiares de obesidad, que en ocasiones permite descartar obesidad de predominio genético.

Complicaciones

La obesidad se asocia frecuentemente a otras enfermedades, pero no con igual importancia en todos los casos, ni condicionando las mismas limitaciones, ni con igual mortalidad. Las alteraciones cardiovasculares son las relacionadas más directamente con la mortalidad del paciente obeso, aunque el riesgo relativo de mortalidad cardiovascular asociado a un mayor Índice de Masa Corporal (IMC) disminuye con la edad. El síndrome metabólico reúne un conjunto de factores de riesgo cardiovascular como son la hipertensión, alteraciones del metabolismo hidrocarbonato y dislipemia, que condicionan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que la suma de ellos aisladamente. En su etiopatogenia es importante el aumento de la resistencia insulínica, paso previo al desarrollo de una diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Además, la resistencia insulínica se asocia frecuentemente a esteatosis hepática no alcohólica, síndrome de ovarios poliquísticos, ciertos tipos de cáncer y síndrome de apnea del sueño. La obesidad de distribución abdominal es la que más frecuentemente se asocia a síndrome metabólico y riesgo cardiovascular. Este riesgo se determina mediante el perímetro abdominal, que no debe ser superior a 88 cm en la mujer y 102cm. en el hombre.

Otras complicaciones son: -

Alteraciones respiratorias y síndrome de apnea obstructiva del sueño. Alteraciones gonadales femeninas y masculinas (infertilidad). Alteraciones del crecimiento y desarrollo. Alteraciones de la secreción adrenal (pseudocushing) Alteraciones tiroideas (hipotiroidismo) Alteraciones artromiálgicas. Alteraciones digestivas (litiasis biliar, reflujo gastroesofágico, esteatohepatitis) Alteraciones nefrológicas (microalbuminuria) Relación de la obesidad con neoplasias (mama, útero, ovario, próstata colon). Alteraciones del sistema venoso periférico (Varices e insuficiencia venosa crónica) Alteraciones dermatológicas (intertrigo, acantosis) Alteraciones de la calidad de vida.

Tratamiento La obesidad se considera una enfermedad crónica e incurable, por lo que los métodos utilizados para perder peso, y especialmente para mantener el peso perdido, deben acompañar al paciente obeso durante toda su vida. El tratamiento de la obesidad es, por tanto, largo y difícil, el objetivo es perder peso, pero cuánto, cuándo y cómo dependerá de un diseño individualizado, integrando parámetros higiénicos, dietéticos, psicológicos, farmacológicos, y en la obesidad grave, quirúrgicos. Un equipo multidisciplinar es el indicado para la intervención en el tratamiento de estos enfermos, compuesto por endocrinólogo, nutricionista, psicoterapeuta y cirujano experto, si se prevee la necesidad de realizar cirugía bariátrica.

Una vez realizada la correcta historia dietética y propuesto un plan nutricional para perder peso, este implica un cambio de vida para el paciente, muy costoso en la mayoría de los casos. Aunque el objetivo del paciente es perder peso rápidamente es preferible que la pérdida sea lenta, marcándose objetivos realizables a corto plazo que animen al paciente a continuar con el tratamiento. El paciente deberá realizar un cambio en el estilo de vida a través de evaluaciones sucesivas, seguimiento nutricional, apoyo emocional, educación y asesoramiento con la finalidad de mejorar su estado de salud y su calidad de vida. Tratamiento de terapia ocupacional La salud está directamente relacionada con el estilo de vida de la persona. Los patrones diarios de las actividades elegidas por los individuos proporcionan un estilo de vida equilibrado o desequilibrado. La obesidad y sus enfermedades relacionadas (diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, problemas articulares, etc) consumirán la mayor parte de los recursos de salud en un futuro próximo. Muchos de éstos problemas se atribuyen a estilo de vida moderno y a las opciones de actividad. Los factores sociales y ambientales como la exposición excesiva de comida basura, la falta actividades al aire libre, el mayor tamaño de las porciones de alimentos, y los hábitos cada vez más frecuentes de las actividades sedentarias, incluyendo ver la televisión, jugar a videojuegos sentados y el uso del ordenador, han contribuido al aumento asombroso del sobrepeso y la obesidad en la infancia. Para hacer frente al reto de vida saludable en el futuro, será necesaria una comprensión de cómo y por qué las personas eligen ciertas actividades y la forma de participar, de modo que estén equilibradas y favorezcan la salud, este es el área de especialidad de la terapia ocupacional. La obesidad afecta al funcionamiento diario, el efecto es que las personas obesas, en muchas ocasiones, no pueden realizar actividades que tienen valor para sus vidas, tales como el cuidado de sí mismo, actividades de ocio o de trabajo. Al enfermo obeso no se le suele preguntar sobre cómo su peso afecta a su funcionamiento diario, a su equilibrio mental o sus relaciones con los demás. El resultado es que se encuentra solo cuando se enfrenta con situaciones problemáticas en el momento de realizar diferentes actividades básicas de la vida como son el aseo personal, vestido, etc. La filosofía de la terapia ocupacional se basa en el concepto de que la ocupación y la actividad son esenciales para una existencia saludable. La ocupación incluye todas las cosas que la gente hace o en las que participa. Carecer o tener un acceso limitado a las ocupaciones afecta a la salud física y psicológica. El papel de la terapia ocupacional es modificar las actividades diarias de una persona, los patrones y roles para aumentar los niveles de actividad, ayudar a perder peso y mejorar la calidad de vida. Los terapeutas ocupacionales pueden contribuir en los tres niveles de atención a la obesidad:

Nivel preventivo (prevención primaria) se centra en la prevención de la obesidad en los grupos de riesgo, como son las personas con discapacidades. Los terapeutas ocupacionales pueden diseñar y llevar a cabo programas de estilo de vida saludable que incluyan la actividad física y la nutrición. Estos programas comunitarios de promoción de la salud a través de cambio de vida, incluyendo el aprendizaje de nuevos hábitos y rutinas, programas de bienestar para niños, adolescentes y adultos, y el aumento de las oportunidades para el juego y la educación física en las escuelas. Son grupo de riesgo personas con discapacidad, bajo nivel educativo, con inestabilidad laboral o situación de pobreza. La prevención secundaria se centra en aquellos que ya son obesos y tienen problemas de salud relacionados. Los terapeutas ocupacionales en los Estados Unidos han elaborado manuales específicos dirigido a la obesidad infantil incluyendo a sus familiares para participar en las actividades de ocio más activas y elegir alimentos saludables. Estos manuales están diseñados para ser entregados en los municipios para promover el cambio de estilo de vida que incluyen, por ejemplo información sobre los parques públicos, clubes deportivos y recetas saludables para comer . La prevención terciaria se dirige a aquellos que tienen un nivel avanzado de obesidad. Un equipo multidisciplinario puede ofrecer una gama de intervenciones como el ejercicio, las dietas restringidas en calorías, modificación de conducta, medicamentos para la pérdida de peso y la cirugía en la obesidad grave. El papel de la terapia ocupacional en estos equipos se centrará en el apoyo a las actividades de la vida diaria con dificultades en su realización (vestirse y desvestirse, higiene en el inodoro, transferencia hacia y desde el baño o la ducha, lavar y secar el cuerpo, la movilidad en el hogar y en la comunidad, la gestión de la ropa, las tareas del hogar y preparar la comida). El terapeuta ocupacional tendrá el objetivo de aumentar la resistencia a la actividad. También puede enseñar técnicas de relajación, habilidades de comunicación, modificación en los patrones de actividad y los hábitos alimentarios. Asimismo será objetivo de tratamiento la modificación del hogar con dispositivos adaptados y seguros para promover la independencia en las actividades del enfermo obeso. En las primeras etapas del tratamiento puede ser beneficioso facilitar la actividad con modificaciones del entrono físico e introducir gradualmente formas de incrementar el gasto de energía durante las tareas diarias, como aumentar la velocidad de los movimientos al realizar las tareas; levantar o transportar artículos en lugar de tirar o empujar, colocar los artículos que se necesitan con frecuencia fuera del alcance para conseguir un movimiento adicional; trabajar de pie; utilizando más peso, disminuyendo herramientas eléctricas durante las tareas diarias y aumentando el tiempo de trabajo antes de descansar. Por lo tanto la terapia ocupacional puede utilizar: - Enfoque educativo: a través de programas de educación nutricional para los niños que son obesos utilizando las actividades de juego, tales como juegos de mesa y juegos interactivos de video en los que se enseñen conceptos nutricionales y de participación en actividades físicas

- Enfoque de adquisición y entrenamiento de habilidades realizando programas de actividad física para aumentar los niveles de energía de los participantes, disminuir el uso de la medicación de la presión arterial y mejorar los niveles de glucosa en sangre. - Enfoque de recuperación de la función de las estructuras y funciones corporales con el objetivo de perder peso, programas basados en la modificación de conducta, y la creación de patrones de actividad y rutinas diarias que produzcan una mejoría en la salud de la persona obesa. - Enfoque de compensación realizando cambios en el entorno físico del paciente con el objetivo de promover la independencia.

Intervención de la Terapia Ocupacional La intervención tanto a nivel individual como grupal toma elementos de varios Marcos o Enfoques Teóricos: - Enfoque familiar sistémico - Modelo de Ocupación Humana - Modelo ecológico Se trata de comprender tanto al paciente obeso como al grupo de personas en relación con él, como son: la familia, la comunidad, instituciones presentes en su medio social, el entorno físico, el sistema de salud, etc. En ellos todos somos “todo y partes” del sistema al mismo tiempo. Estos sistemas impactan e influencian a las personas, y determinan y condicionan sus conductas y las relaciones que se establecen en el interior de esta arquitectura de sistemas, en los que muchas veces, los mensajes, significados y representaciones de un mismo fenómeno o conducta pueden ser opuestos, dependiendo de cual sea el “foco desde donde se está mirando”, lo que confunde a las personas que participamos en ellos. Para el individuo, el principal sistema lo constituye la familia siendo el espacio donde se desarrollan los aspectos cognitivos y afectivos, donde también se establecen las relaciones en un “campo emocional”, a través de la comunicación verbal y no verbal, donde las conductas constituyen “formas de comunicarse” que tienen un significado para quien las practica, para su familia y para los sistemas con los que se relaciona. El Modelo de Ocupación Humana (MOHO) es un conjunto de teorías de terapia ocupacional desarrolladas para la práctica (Kielhofner, 2002). MOHO aborda tres fenómenos específicos, todos los cuales son importantes cuando un terapeuta ocupacional está ayudando a un cliente en los cambios de estilo de vida. La primera preocupación de MOHO es entender lo que motiva a la gente y les hace elegir las actividades que llenan su vida. Este componente se llama volitivo. El segundo aspecto que contempla MOHO es el modo y la frecuencia en las actividades diarias, cómo las personas se comportan de una determinada manera día tras día. Este es el componente de la habituación. El tercer componente de MOHO es el ejecutivo, cuando la persona participa en actividades el desempeño ocupacional está sujeto a las capacidades físicas y mentales.

También de interés para la capacidad de rendimiento es el concepto del cuerpo vivido. Se refiere a experimentar el mundo a través de un cuerpo en particular por lo que es muy interesante cuando se asocia a la obesidad. Estos componentes están entrelazados, donde uno afecta al otro. Son diferentes en cada ser humano. Dentro de voluntad, hay causalidad personal, valores e intereses. Dentro de habituación, tenemos hábitos y roles, y dentro de la capacidad de desempeño, está la capacidad de realizar actividades, en relación a la experiencia y el entorno, basados en las capacidades físicas y mentales. Todo lo anterior puede ser vinculado con el proceso continuo de los cambios de estilo de vida que requiere perder y mantener el peso. Por lo tanto, y a rasgos generales, la Terapia Ocupacional se marca con el paciente obeso un objetivo general y otros específicos:

Objetivo general: Facilitar una toma de conciencia y autonomía frente a su situación de salud en relación a sus hábitos alimentarios y estilo de vida. Objetivos específicos: - Adquirir herramientas para el desarrollo de nuevos hábitos en un contexto individual y familiar. - Promover la reflexión, evaluación y autocrítica que favorezca un cambio hacia un estilo de vida saludable. - Identificar y asociar factores ambientales, emocionales y relacionales a su conducta alimentaria. Al ser la terapia ocupacional una disciplina que centra el abordaje de los problemas de la persona desde un enfoque biopsicosocial sistémico, y que toma en cuenta todos los aspectos involucrados en el desempeño ocupacional del ser humano, es decir, lo histórico, social, cultural, el ambiente físico y las habilidades y características particulares y únicas de cada individuo, no puede estar ausente en el abordaje integral del proceso de modificación de hábitos, y otros aspectos que impliquen un cambio significativo para la persona, sobre todo si se pretende que este cambio se perpetúe en el tiempo, y favorezca en el individuo sentirse eficaz consigo mismo y con su entorno familiar y social.