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• Jorge Iván

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Ficha Informativa del Estudiante Curso: ________ Año: _________

I.

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DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

Nombres: ____________________________ Apellidos: _________________________ Fecha de nacimiento: _____________________ Lugar: ________________________ Edad: _______años Peso: _________ Kg Estatura: _________________ Dirección: ___________________ Barrio: ________________ Teléfono: ___________ II. DATOS FAMILIARES a. INFORMACIÓN DE LA MADRE Nombre completo: ______________________________ No. Celular: _____________ Dirección: ___________________________________ Teléfono: __________________ Empresa donde labora: __________________________ Cargo: __________________ Dirección laboral: __________________________ Teléfono oficina: _____________ Profesión: __________________ e - mail: ____________________________________ b. INFORMACIÓN DEL PADRE Nombre completo: _______________________________ No. Celular: ____________ Dirección: ___________________________________ Teléfono: __________________ Empresa

donde

labora:

________________________________

Cargo:

_____________________ Dirección laboral: ____________________________________ Teléfono oficina: ______________ Profesión:

___________________

e

-

mail:

_______________________________________ c. INFORMACIÓN FAMILIAR Estado civil de los padres: Unión Libre ______ Casados ______ Separados ______ Viudo _______ El hogar es sostenido económicamente por: Padre __ Madre __ Ambos __ Otros _____________ Vive con: Padres y hermanos ___ Padres, hermanos y abuelos ___ Otros ____________________ Tiene hermanos: Si ___ No ___ No. de hermanos: ____ Posición entre los hermanos: _________ III.INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE EL ESTUDIANTE EPS

a

la

que

se

encuentra

afiliado:

___________________________________________________ Para ser atendido en la EPS debe presentar: Tarjeta de Identidad ___ Registro Civil ___ Carnet___

Presenta

algún

tipo

de

alergia:

Si

___

No

___

Cuál

_______________________________________ Es

medicado:

Si

___No

___

Nombre

del

medicamento

___________________________________ Asiste

a

terapia:

Si

___

No

___

Cuál

___________________________________________________ Presenta

alguna

dificultad

visual:

Si

___

No

___

Cuál

___

Cuál

_____________________________________ Presenta

alguna

dificultad

auditiva:

Si

___

No

___________________________________ Situación

especial

a

tener

en

cuenta:

_________________________________________________ Cuenta con seguro estudiantil: _____________________

Si ____ No ____ Transporte escolar: