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• Martin Paisig

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Centro de Educación Básica Especial

CAJAMARCA Jr. Cumbe Mayo Nº 380 – teléfono 280230

FICHA INFORMATIVA

AÑO 2019 I.-DATOS GENERALES

1.1.- DEL ESTUDIANTE INCLUIDO. Apellidos y Nombres: Fecha de Nacimiento: Edad: Ubigeo: Peso: Talla: N° de Hermanos: Lugar que ocupa el Estudiante: Discapacidad: Cert. Discapacidad: SI ( Resolución de CONADIS Si No N° Carne de CONADIS: Si No N° Informe Psicopedagógico Vigente Si No POI vigente Si I.E.I. Actual: Código del Estudiante: Nivel / Modalidad: Sección: Grado: Dirección Domiciliaria Referencia: Barrio: Lugar: Distrito: Referencia: Observaciones:

SEXO: F ( ) M ( ) DNI: Tipo de Sangre: ) NO ( )

No

1.2.- DE LA FAMILIA 1.2.1.-PADRE Apellidos y Nombres: Vive: SI ( ) NO ( ) Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Nacionalidad: Grado Instrucción: Dirección Domiciliaria (referencia): Distrito: cel: OBSERVACIONES:

Vive con su Hijo: SI ( ) NO ( ) Edad: DNI: Idioma: Religión: Ocupación:

Barrio: Email:

1.2.2.-MADRE Apellidos y Nombres: Vive: SI ( ) NO ( ) Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Nacionalidad: Grado Instrucción: Dirección Domiciliaria (referencia): Distrito: OBSERVACIONES:

Barrio:

Vive con su Hijo: SI ( ) NO ( ) Edad: DNI: Idioma: Religión: Ocupación:

cel:

Email:

1.2.3 HERMANO/A ( ) ABUELO/A ( ) TUTOR/A ( ) OTROS ( ) Apellidos y Nombres: Vive: SI ( ) NO ( ) Vive con su Hijo: SI ( ) NO ( ) Fecha de Nacimiento: Edad: DNI: Estado Civil: Nacionalidad: Idioma: Religión: Grado Instrucción: Ocupación: Dirección Domiciliaria (referencia): Distrito: OBSERVACIONES:

Barrio:

cel:

Email:

Ciclo:

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CAJAMARCA Jr. Cumbe Mayo Nº 380 – teléfono 280230

DRE: Nombre/N° de la I.E: Tipo de I.E: Unidocente ( ) Código Modular: Nivel/ Modalidad: Dirección (Referencia): Lugar: Referencia: OBSERVACIONES:

1.3.- DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA INCLUSIVA UGEL: Polidocente Multigrado ( ) Gestión: Turno:

Poli docente Completa ( ) Zona de Ubicación: Teléfono: Barrio:

Distrito:

1.4.- DEL DIRECTOR Apellidos y Nombres: DNI : Cel: Observaciones:

Condición Laboral: Email:

1.5.- DEL DOCENTE INCLUSIVO/ TUTOR Apellidos y Nombres: DNI : Cel: Observaciones:

DNI : Email:

1.6.- DEL DOCENTE SAANEE Apellidos y Nombres: LEON CASTRO ALICIA EVERILDE DNI : 26612157 Condición Laboral : Nombrada Cel: 976388159 Email: [email protected] Observaciones: