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FEC

FORMATO DE REINTEGRO LABORAL (Recomendaciones, Restricciones, Reubicación, Adaptación Laboral)

DIA

DATOS DEL EMPLEADO CEDULA

NOMBRE COMPL

EDAD

EPS

FECHA DE INICIO DE INCAPACIDAD

FECHA DE FIN DE INCAPACIDAD

DIA_____MES____ _AÑO______

TIEMPO TOTAL DE INCAPACIDAD

MESES TIPO DE EVENTO

ACCIDENTE DE TRABAJO

ENFERMEDAD LABORAL

LUGAR DE TRABAJO

OBRA

ENTIDAD REMITENTE (EPS O ARL) DIAGNOSTICO DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO:

(Escriba detalladamente el diagnostico o secuela del evento AT, EL O

REQUIERE REUBICACION:

SI

PUESTO A REUBICAR: DURACION DE LA REUBICACION O RECOMENDACIONES: FECHA INICIO

DIA(S)

DIA_____MES____ _AÑO______

FECHA FIN

RECOMENDACIONES Y/O REUBICACION ( Escriba detalladamente las labores a realizar el trabajador

FIRMA DEL DIRECTOR DE OBRA

NOMBRE

FIRMA DEL RESPONSABLE EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO INGENIERIA Y CONTRATOS

NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJADOR:

NUMERO DE CEDULA

FIRMA DEL ENCARGADO D

FIRMA DEL TRABAJA

FEC SEGUIMIENTO REINTEGRO LABORAL (Verificar el cumplimiento de las recomendaciones, Restricciones, Reubicación, Adaptación Laboral)

DIA

OBRA:

CARGO:

SEGUIMIENTO REALIZADO POR: NOMBRE CARGO

DESCRIPCION DEL SEGUIMIENTO (Escriba detalladamente las labores que esta realizando el trabajad

FECHA DE ELABORACION MES

AÑO

RE COMPLETO

ARL DIA____MES____AÑO______ DIAS

ENFERMEDAD GENERAL CARGO

o AT, EL O EG):

NO

MES(ES) DIA____MES____AÑO______

rabajador Y/O las recomendaciones a seguir):

NOMBRE DEL RESIDENTE DE OBRA

ARGADO DEL FRENTE DE TRABAJO O JEFE INMEDIATO

L TRABAJADOR:

HUELLA

FECHA DE SEGUIMIENTO

ARGO:

el trabajador)

MES

AÑO