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Fecha: Empresa Usuaria: NOMBRE DEL TRABAJADOR: FECHA INICIAL DEL EVENTO: (Enfermedad, accidente) TIPO DE Sin REINCORPORACION modificaci ón Reubicació n temporal (nombre del cargo)

CEDULA: FECHA DE REINTEGRO: Con modificacion es temporales Reubicación definitiva (nombre del cargo)

CARGO: TIPO DE CONTINGENCIA: AT: ( ) EL ( ) E.C: ( ) ATRANSITO ( ) Fecha fin recomendacio nes

1. DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS ASIGNADAS DE ACUERDO A LAS RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES EMITIDAS POR ARL, EPS, IPS MEDICINA LABORAL

Nombre del cargo a desempeñar: Tareas a realizar del cargo: Materiales e Insumos que requiere manipular: (describir tipo de material, tamaño y peso) si lo debe manejar en diferentes alturas Ayudas mecánicas: ¿cuáles?

CÓDIGO

Requiere cumplir con estándares de producción. Si la respuesta es sí, ¿Cuáles son? Postura que requiere para ejecutar las tareas (si cambia de manera continua)

REINDUCCCION EN SST

FECHA:

RESPONSABLE:

ENTRENAMIENTO EN EL CARGO (Empresa Usuaria)

FECHA:

RESPONSABLE:

2. TRATAMIENTO MÉDICO EXISTENTE

.

3. COMENTARIOS POR PARTE DEL TRABAJADOR FRENTE A SU ESTADO DE SALUD

4. COMPROMISO DEL TRABAJADOR -El trabajador se compromete cumplir a cabalidad con las recomendaciones asignadas por médico tratante y laboral tanto en sus actividades laborales como en las actividades cotidianas extra-laborales.

CÓDIGO

-Se compromete a informar al Gestor de Servicios y/o Analista en Seguridad y Salud en el Trabajo, cualquier novedad frente a su recuperación y su adaptación laboral en el puesto, adicionalmente de notificar de manera oportuna citas médicas, constancias de asistencia a tratamientos practicados o incapacidades generadas.

5. ANEXO FOTOGRAFICO Foto 1

Foto 2

6. FIRMAS NOMBRE Y FIRMA SST NOMBRE Y FIRMA REPRESENTANTE EMPRESA USUARIA NORMBRE Y FIRMA TRABAJADOR FECHA DEL PRIMER SEGUIMIENTO

CÓDIGO