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• Felipe Ignacio Morales Roa

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HISTORIA CLÍNICA

SERVICIO

FECHA: SALA/CAMA:

HORA:

Fecha de Ingreso: / / Nombre:________________________________________________________ RUT:______________________ Edad:___ años Sexo: _____ M _____ F Profesión::________________________________________________________ Domicilio:_________________________________________________________ Comuna:____________________________Telefono_______________________ Estado Civil :_____________________________________________________ PREVISIÓN: FONASA__________ ISAPRE___________________________ MOTIVO DE CONSULTA:__________________________________________

I)ANAMNESIS PRÓXIMA: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

III) REVISIÓN POR SISTEMAS: - Sistema Cardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN, dolor anginoso, palpitaciones,varices, edemas - Sistema respiratorio:

Tos, expectoraciones, hemoptisis, sibilancias, dolor pleural

-Sistema Gastrointestinal: Apetito, nauseas, vomitos, hematemesis, disfagia pirosis, Regurgitacion, sialorrea, constipacion, diarrea, melena, Hemorroides, ictericia -Sistema musculoesqueletico: Dolor extremidades, espalda, cuello, artralgias, crepitaciones articulares, rigidez -Sistema Genitourinario:

Poliuria, nicturia, disuria, urgencia miccional, incontinencia, enuresis, retencion, hematuria, alteraciones del chorro, calculos

- Sistema Endocrino:

Bocio, temblor fino, sudacion, intolerancia calor/frio, cambios voz, polifagia, poliuria, polidipsia, cambio distribucion pilosa, aumento nº zapatos o guantes.

- Sistema hematopoyetico: Anemia, transfusiones - Sistema Nervioso:

Debilidad, paresias, parestesias, paralisis, mareos, Vertigo, sincope Convulsiones, temblor, ataxia, disartria.

II) ANAMNESIS REMOTA: A) ANTECEDENTES MÓRBIDOS: 

Enfermedades Previas o Actuales: HTA. ( ) DIABETES ( ) TBC ( ) _______________________________________________________________________________  Antecedentes médicos: HOSPITALIZACIONES: ( ) _____________________________________________________ 

Antecedentes Quirurgicos: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________



Antecedentes Venereos: _________________________________________________________

B) ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS:  MENARQUIA: _____ años  MENOPAUSIA: _____ años  CARACTERISTICAS: Regular____ Cantidad____ Dolor____  FO= G___ P___A___  FUR: / /  MÉTODO ANTICONCEPTIVO: __________________________________________________  PAP: ( ) ____________________________________________________________________ C) HÁBITOS: TABAQUÍSMO: ( ________________________________________________________________ ALCOHOL: ( ) __________________________________________________________________ USO HABITUAL DE DROGAS: ( ) __________________________________________________ HÁBITOS ALIMENTARIOS: _________________________________________________________ INGESTA DE AGUA: _____________________________________________________________ HÁBITO MICCIONAL:_____________________________________________________________ FORMA DE EVACUACIÓN INTESTINAL: _____________________________________________ DEPORTES: _____________________________________________________________________ D) MEDICAMENTOS: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

E) ALERGIAS____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

F) INMUNIZACIONES: ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ G) ANTECEDENTES FAMILIARES:  PADRE:  MADRE:  HERMANOS:  HIJOS: - DIABETES. (--) - GOTA. (--) - TBC. (--) - HTA (--) - OBESIDAD. (--) - ARTRITIS. (--) - ENFERMEDADES CARDIACAS. (--) - ENFERMEDADES PULMONARES. (--) H) HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL: - VIVE CON:____________________________________ ________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ - CARACTERÍSTICAS DE VIVIENDA: ________________________________________________ _______________________________________________________________________________ - LUZ: ______ AGUA POTABLE:______ ALCANTARILLADO: _____________________________ APOYO FAMILIAR: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ J) HISTORIA OCUPACIONAL: - LUGAR DE EMPLEO: __________________________________________________________ - ____________________________________________________________________________ - NATURALEZA EXACTA DEL TRABAJO QUE DESEMPEÑA:___________________________ - ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ - TIEMPO SERVIDO EN CADA UNA DE LAS OCUPACIONES:____________________________ - EXISTENCIA DE RIESGO LABORAL_________________________________________

I)

EXAMEN FISICO GENERAL POSICION - PIE: ________________________________________________ - DECÚBITO: __________________________________________

II) MARCHA Y DEAMBULACIÓN: ______________________________________ III) - FACIES: __________________________________________________________ - EXPRESION FISIONOMICA:_____________________________________ IV) PSIQUIS Y ESTADO DE CONCIENCIA - GRADO DE CONCIENCIA: lúcido – somnoliento – obnubilado – sopor – coma. -ORIENTACIÓN:__MEMORIA:__LENGUAJE:__GLASCOW /15 V) CONSTITUCION Y ESTADO NUTRITIVO -CONSTITUCION: Ectomorfo – Mesomorfo – Endomorfo -PESO: ____Kg. – TALLA: ____mts – IMC:____ VI) PIEL -COLOR:___________________ TEMPERATURA:____________ TURGOR:_____________ UNTUOSIDAD:______________ ELASTICIDAD:_____________ HUMEDAD:____________ LESIONES:_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________ FANERIOS -PELO: distribución___________ __________ -VELLOS: distribución ________ __________Hirsutismo:__________ _________ -UÑAS: características: __________ _______ Llene capilar:________ _________ VII) LINFATICO: -GANGLIOS: Retroauriculares (-), Submaxilares (-), Occipitales (-), Supraclaviculares (-), Infraclaviculares (-), Axilares, (-), inguinales (-), Otros (-) VIII) PULSO ARTERIAL Frecuencia_______ Ritmo__________________________ Tensión o dureza_________________________________ Forma__________________________________________ Amplitud________________________________________ Otros___________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

PULSO VENOSO: Yugulares

Planas_______________ Ingurgitadas________________

IX) RESPIRACION Frecuencia_______/min Tipo: Diafragmática ( ) Torácica ( ) Amplitud______________________ Ritmo________________________ X) PRESION ARTERIAL _________________/___________________ XI) TEMPERATURA ___________°C

EXÁMEN DE LA CABEZA EXAMEN DE CABEZA Cabeza: Normocefalo de perfil promedio. Pliegues frontales__normales y __simetricos. Cejas __normales Ojos: Musculatura palpebral ( ). Conjuntiva palpebral rosada/palida. Escleras limpias. Pupilas __coricas y __ reactivas a la luz. Reflejo fotomotor directo y consensuado __ normales. Reflejo de acomodacion __normales. Movimientos oculares __normales. __ presenta nistagmo. Campo visual por confrontacion __normal. Agudeza visual __normal. Visios de la vision________________________________________________________ Oidos: Pabellones auriculares de implantacion __normal, templados y rosados. ___ hay disminucion evidente de la audicion. ___ presenta otitis, ___ tinitus, ___ secresiones. Nariz: Fosas nasales __ permeables y ___ lesiones. Tabique nasal __ normal. Boca: Labios color _________, sin/con lesiones. Mucosa oral humeda/seca y rosada/palida. Dentadura en _____ estado (___ presencia de caries, protesis ___________), mordida __normal, lengua humeda/seca, __papilada y ___ saburra, con movimientos ( ). Encias color ________, __ presencia de gingivitis. Faringe color __________, elevacion del paladar blando ( ) y uvula de forma __ simetrica. EXAMEN DE CUELLO Forma y piel __ normal. Movimientos y musculatura __ normales. __ se palpan adenopatias. Glandula tiroides __ normal. ___ se auscultan soplos carotideos. Yugulares ____________ EXÁMEN DEL TÓRAX - CONFIGURACIÓN: - MOVIMIENTO RESPIRATORIO: elasticidad ____ expansion toracica ____ Pulmonar: - PALPACIÓN: VV - PERCUSIÓN: ___________________ DONDE?______________________ - AUSCULTACIÓN: MURMULLO PULMONAR____ DONDE? __________________ RUIDOS AGREGADOS____ CONTINUOS - SIBILANCIAS: - RONCUS: - CORNAJE: DISCONTINUOS

- CREPITACIONES: - FROTES PLEURALES: - ESTERTORES:

- TRANSMISIÓN DE LA VOZ:

- BONCOFONÍA: - PECTORILOQUIA ÁFONA: - EGOFONÍA VOZ CAPRINA: Corazon: Choque de la punta __ visible y __ palpable en __ EIC, a ___ cm desplazado de la LMC. ___ presencia de fremitos. Reflujo hepatoyugular___ latidos visibles____ RR__T, ___ soplos audibles de tipo ______________ intensidad ___/VI Roces pericardicos__, galope ____. Mamas: __ simetricas ___ ulceraciones, ___ cambios de coloracion, ___ textura de la piel, ___ pezon, ____ linfonodos, ____ nodulos. Torax: caja toracica __ normal, axilas __ adenopatias. Examen mamario __ normal. Pulmones: Expansion toracica __normal, VV __normales. A la percusion _____________. MP ( ) ___ ruidos pulmonares agregados. Corazon: Choque de la punta __ visible y __ palpable en __ EIC a nivel de la LMC. RR__T, ___ soplos ________________________________________

EXÁMEN DE ABDOMEN CONFIGURACIÓN:__ redondeada __ concavo __ globoso __ en delantal Solevantamientos: __ hernias __ estrias __ edema __ circulacion colateral superficial. Cicatrices quirurgicas: __ McBurney (apendicectomia) __ Kocher (colecistectomia) __ Incision mediana supraumbilical, Pfannenstiel (cesaria) Ruidos hidroaereos __, bazuqueo gastrico __ silencio abdominal __ soplos__ sensibilidad de rebote__ Abdomen: de configuracion __________, blando, depresible e indoloro, ___ masas palpables, cicatrices ________________, ruidos hidroaereos ( ). Higado: proyeccion hepatica de ___________, desde el ___ EIC hasta __ cm BRC. De superficie _________, borde_________, consistencia ________________(N, aumentada o petrea) Bazo:___ se encuentra aumentado de tamaño. Riñones: no son palpables.

EXÁMEN EXTREMIDADES Superiores: __ normales y __ simetricas. Movimientos __ normales, ___ limitaciones. Inferiores: __ normales y __ simetricas. Movimientos __ normales, ___ limitaciones. Pies __ normales. Edema?_______________ Onicomicosis?___________________________ EXÁMEN ARTICULAR Movilidad articular activa y pasiva __ normal, estabilidad articular __normal. Articulaciones de hombros, codos, muñecas, manos y dedos, caderas, rodillas, tobillos y pies ___ alteraciones. ___ presencia de nodulos de Heberder (distales) y __ de bouchard. Artritis reumatoidea: Mano en rafaga, dedos en cuello de cisne o boutonniere

EXÁMEN NEUROLÓGICO 1.-Conciencia y examen mental a) Nivel de conciencia,orientación en el tpo y espacio b) Lenguaje: Capacidad para comprender objetos,leer,escribir:

preg

simples,

resp

en

forma

atingente,nombrar

c) Memoria: De hechos recientes De hechos remotos Inmediata d) Funciones congnitivas superiores: Pensamiento abstracto( comparaciones,diferencias) Cálculo aritmético y series invertidas: Capacidad para reproducir un dibujo: e)Estructuración del pensamiento y percepciones(E° confu,ilusiones,alucinaciones) e) E° Anímico y personalidad 2.-Nervios craneanos I) OLFATORIO (pañuelo): II) ÓPTICO (piki): III, IV y VI) OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (movimientos varios y reflejo fotomotor): V) TRIGÉMINO (sensibilidad cara y masticadores): VII) FACIAL (expresiones faciales): VIII) VESTIBULOCOCLEAR (sonidos oidos): IX, X) GLOSOFARÍNGEO, VAGO (daglucion, voz, letra A, respiracion, cardiaco, etc): XI) ACCESORIO (mov hombros y cabeza contra resistencia): XII) HIPOGLOSO (mov lengua): 3.-Sistema motor:  Trofismo muscular: ___ normal y __simetrico  Tono muscular:__ normal y __ simetrico  Fuerza muscular: __ normal y __ simetrica  Funcion sensorial: __ normal (superficial y rofunda)  Coordinación de movimientos: Reflejos: I. Osteotendinosos: bicipitales___ tricipitales___ estilo-radiales___ estilocubitales___ patelares___ y aquilianos ___ II. Superficiales: abdominales_______________ y plantares flexores___________ III. Primitivos: presentes/ausentes. 4.-Sistema sensorial: a)Dolor y t°: b)Posición y vibración: c)Tacto superficial: d)Discriminación de distintos estímulos

5.-Signos de irritación meníngea:

DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO:

Diagnósticos diferenciales: