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• Paula Parentini

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FICHA CLINICA I.

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

II.

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente consulta por…, paciente derivado de …, etc ANAMNESIS PROXIMA (historia del motivo de consulta): en caso de dolor o aumento de volumen indicar características semiológicas del dolor, ILIDICEF Inicio  ¿Desde cuándo?, Localización  Localizado o difuso, Intensidad  EVA (0-10), Duración Hace cuánto tiempo (influir fechas), Irradiación, Características  Síntomas asociados, Evolución, Factores modificantes  Agravantes o de alivio / Temporalidad (día o noche), Tratamientos recibidos y resultados.

III.

IV.

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL: -

ANTECEDENTES MORBIDOS: enfermedad actual, enf anteriores, fármacos, antecedentes quirúrgicos, alergias y antecedentes GO - HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL - HABITOS: ALCOHOL TABACO OTROS: medicamentos en uso sin indicación medica, o tomados por cuenta propia, hábitos de higiene. - HISTORIA ODONTOLOGICA - REVISION POR SISTEMAS: CV, respiratorio, urinario, neurológico, endocrino, GI, musculo-esquelético. V.

ANAMNESIS REMOTA FAMILIAR - MADRE - PADRE - HERMANOS - HIJOS (cuando existen antecedentes de síndromes o enfermedades familiares indagar en abuelos) **Resumen anamnésico  paciente, años, ASA, anamnesis próxima y remota.

VI.

EXAMEN FISICO GENERAL: -

MARCHA O DEAMBULACION: (N) estable, simétrica, braceo constante POSICION EN PIE: (N) estable, sin oscilaciones POSICION EN CAMA: (N) decúbito dorsal activo

-

FASCIES: (N) no característica ESTADO DE CONCIENCIA: (N) conciente, lucido, ubicado TE CONSTITUCION: describir PIEL, FANEREOS Y GANGLIOS: PIEL (N): características semiológicas normales, elasticidad, turgor, untuosidad , humedad ( se examina en piel del antebrazo) GANGLIOS (N): no palpables, se pueden consignar aquí o bien en el examen de cuello. Si se encuentran palpables describir semiología ganglionar - PULSO: Arterial: 60-90 pulsaciones por minuto es el rango normal. - PRESION ARTERIAL: entre 110-130/80-85 - TEMPERATURA: no consignar, solo en caso de un proceso infeccioso - RESPIRACION: 14-18 normal VII.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

1. CABEZA: - CRANEO: tamaño, Forma, posición. - CARA: describir forma, presencia de asimetrías, perfil, alteraciones generales en piel del cuero cabelludo, aumentos de volumen, frente, región ocular(cejas)luego subdividir: -

a) OJOS: conjuntiva palpebral: (N) humectada, hidratada, rosada conjuntiva bulbar: (N) escleras limpias Motilidad ocular: (N) normal Reflejos: (N) presentes b) OIDOS: - pabellón auricular: describir simetrías, forma, presencia de aumento de volumen - preguntar funcion auditiva c) NARIZ: describir simetría, presencia de alteraciones, etc d) BOCA:

-

Boca cerrada: Piel, semicomisura y comisuras Boca abierta: Orificio bucal Mucosa Yugal: Conducto de Stenon, surcos vestibulares y espacios retromolares (visión indirecta) Lengua: Dorso, bordes, V lingual, base, papilas foliadas Piso de Boca Paladar duro y blando: Directo o con espejo Región amigdalina

-

Encías: Primero maxilar inferior, desde el 3 M derecho al izquierdo, por vestibular y luego por lingual, lo mismo para el maxilar superior Dientes

2. CUELLO: -

Forma (cilíndrica) , piel del cuello, presencia de aumentos de volumen, Pulso carotideo: describir simetría, forma, amplitud Pulso venoso: (N) no visible a 45 – 60 grados Ganglios: examen Tiroides: examen de tiroides, en (N) ausente, no es visible a la palpación debe ser indolora y de consistencia firme. Tráquea: indicar posición y si esta desplazada o no.

VIII. HIPOTESIS DIAGNOSTICA IX.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: describir radiografías o otros exámenes complementarios

X.

DIAGNOSTICO

XI.

PLAN DE TRATAMIENTO

XII.

EVOLUCION