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• Carla Yohana Rivero

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Ficha Paciente Fecha:

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Nº Paciente:

Datos personales Nombre: _______________________________________________________________________________ Edad: __________ Sexo: ____________ CI: _____________________ Estado Civil:_______________ Profesión u ocupación: _________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________________________________ Teléfono: ____________________ Cel.:___________________ Correo: ___________________________

Antecedentes familiares

Cuales: _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Antecedentes personales Enfermedades: Cuales: ___________________________________________________________ Alergias: Cuales: _________________________________________________________________ Cirugías: Cuales___________________________________________________________________ Embarazo: Cantidad __________________________________

Tipo de parto:

Problemas cardiacos: Cuales: _____________________________________________________ Fracturas: Zona Fracturada: ____________________________________________________

Implantes metálicos: Donde: ____________________________________________________ Hernias: Donde: _________________________________________________________________

Condiciones Físicas Peso actual:

kilos

Talla: Masa Corporal Altura: Silueta: Pequeña

Mediana

Grande

Costumbres alimenticias: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Modo de vida: Activa

Sedentaria

Fuma: Si

No:

Ocasionalmente

Alcohol: Si

No:

Ocasionalmente

Calidad de sueño: Buena

Mala

Normal

Deportes practicados: __________________________________________________________________

Ficha de Tratamiento Fecha:

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Nº Paciente: Peso Actual:

Kg Medidas

Brazo

Brazo

Abdomen

Derecho

Izquierdo

Alto

Cintura

Abdomen

Pierna

Pierna

Bajo

Derecha

Izquierda

Localización Abdomen

Muslos

Nalgas

Espalda

Piernas

Brazos

Procedimiento: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ General:

(

) Localizado: (

)

Donde:

_________________________________________ Técnica a Seguir: _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Productos Usados: _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Observaciones:________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Recomendaciones:____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

____________________________

_____________________________

Firma esteticista

Firma paciente