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• Alejandro Oldin

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HISTORIA CLINICA DATOS PACIENTE PACIENTE: MOSQUERA NAGELES ALEJANDRO EDAD:

25 AÑOS SEXO:

FEMENINO

ENTIDAD: SURA CAPITA

IDENTIFICACION: CC 1143860507 DIRECCION:

FECHA NACIMIENTO: 1994-09-03

CRA 8BN No 71h-20

TELEFONO: 3114944292 3103774626

CLIENTE: EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A 2015 EGRESO:

2020-04-01 15:21:42

CONSULTA EXTERNA TQ

MOTIVOS DE LA CONSULTA Fecha:

2020-04-01 15:21:42

Profesional:

QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

Especialidad: MEDICO PSIQUIATRA

PACIENTE QUIEN ACEPTA VERBALMENTE LA ATENCI?N POR PSIQUIATR?A MEDIANTE VIDEOLLAMADA.

ENFERMEDAD ACTUAL Fecha:

2020-04-01 15:21:42

Profesional:

QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

Especialidad: MEDICO PSIQUIATRA

PACIENTE DE 25 A?OS CON ANTECEDENTE DE DM TIPO 1 USA 2 INSULINAS, POLICONSUMIDOR ACTIVO SUSTANCIA DE IMPACTO

MARIHUANA Y COCAINA, RECONOCE CONDUCTAS COMPULSIVAS NO SOLO CON EL CONSUMO SINO TAMBIEN CON LA PORNOGRAF?A,

REFIERE A LO 9 A?OS "YO VI A MI HERMANA ( EN ESE MOMENTO DE 12 A 13 A?OS) TENIENDO RELACIONES CON MI PADRASTRO A RA?Z

DE ESO TUVO UN HIJO (A LOS 13 O 14 A?OS)" NO CONT? NADA PORQUE NOS IBA A AFECTAR ECON?MICAMENTE FAMILIARMENTE...A MI

ESO NO SE ME SALE DE LA CABEZA ME HACE SENTIR MAL Y CULPABLE NO S? QUE HUBIESE PASADO SI YO HUBIERA PASADO...AHORA

MI HERMANA MAYOR EMPEZ? A TENER PROBLEMAS CON LAS DROGAS...YO ME CULPO NO SE SI POR AMENAZAS O POR MIEDO...MI

MAM? VIVE CON AMENAZAS O POR MIEDO PERO AHORA NO SOY CAPAZ DE HABLAR PORQUE AFECTAR?A MUCHAS VIDAS," RECONCOE

SENSACI?N DE TENSI?N SUBJETIVA DE LARGA DATA, PENSAMIENTO RUMIANTE DE SU HISTORIA QUE IDENTIFICA COMO UN FACTOR

ASOCIADO A LAS RECAIDAS DE CONSUMO..

EVALUACION CLINICA

________________________________________ Elaborado por: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA CC-31578309 Especialidad: MEDICO PSIQUIATRA Registro medico: 762161 Imprimió-QUINTERO RODAS SANDRA LORENA GMENTESANAFecha Impresión:2020-04-01 03:21

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PACIENTE QUIEN EN LA VIDEOLLAMADA SE ESCUCHA Y SE VE TRANQUILO,

COLABORADOR DURANTE LA ENTREVISTA VIRTUAL,

IMPRESIONA ADECUADA PRESENTACI?N PERSONAL Y NORMOB?LICA, DISCURSO CON LENGUAJE FLUIDO Y ADECUADO, ORIENTADO

GLOBALMENTE, EUPROS?XICO, APARENTEMENTE EUMN?SICO, IMPRESIONA EN SU DISCURSO EUT?MICO CON ESCASA RESONANCIA

AFECTIVA, PENSAMIENTO IMPRESIONA EUPS?QUICA, CURSO ADECUADO, CONTENIDO RECONOCE CONSUMO ACTIVO NO ENCUENTRO

IDEACI?N DELIRANTE NI SUICIDA NI AUTO O HETERO AGRESIVAS AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA, SIN APARENTE ALTERACIONES EN

LA SENSOPERCEPCI?N, APARENTE CONCIENCIA PARCIAL DE ENFERMEDAD, JUICIO DE REALIDAD CONSERVADO

.

ANTECEDENTES PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Recibe Medicacion: DETEMIR 13 UNIDADES NOCHE - NOVORAPID 10 UNIDADES CON LAS COMIDAS PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Actividad Fisica: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Cancer: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Cardiocerebrovascular: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Enfermedad Acido Peptica: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Enfermedad de transmision sexual: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Enfermedades Reumaticas: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Enfermedad Genitourinaria: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Enfermedad Infecciosa: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

________________________________________ Elaborado por: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA CC-31578309 Especialidad: MEDICO PSIQUIATRA Registro medico: 762161 Imprimió-QUINTERO RODAS SANDRA LORENA GMENTESANAFecha Impresión:2020-04-01 03:21

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Enfermedad Mental: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Enfermedad Respiratoria: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Hipertension Arterial: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Neurologicos: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Traumaticos: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Consumo de Alcohol: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Consumo de Cigarrillo: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Consumo de Psicofarmacos: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Juridicos: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Otros: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Diabetes: DM TIPO 1 DESDE LOS 11 A?OS PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Quirurgicos: NIEGA QX PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Alergias : NIEGA ALERGIAS PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Crianza: CRIADO POR LA MADRE Y PADRASTRO ES EL 2 DE 3 HERMANOS (2 HERMANAS) PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Estudios: BACHILLERATO PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Historia Laboral: TRABAJA CON ACCIONES DE LA BOLSA DE VALORES

________________________________________ Elaborado por: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA CC-31578309 Especialidad: MEDICO PSIQUIATRA Registro medico: 762161 Imprimió-QUINTERO RODAS SANDRA LORENA GMENTESANAFecha Impresión:2020-04-01 03:21

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PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Otros : POLICONSUMIDOR DESDE LOS 15 A?OS, SUSTANCIAS DE IMPACTO MARIHUANA Y COCAINA, ULTIMO CONSUMO HACE AYER MARIHUANA COCAINA HACE 1 SEMANA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Antecedentes Obstétricos: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

ciclos: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Enfermedad perinatal: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Otros: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Planificacion Familiar: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Ultima Citologia: NIEGA PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Relaciones de pareja: TIENE PAREJA HACE 5 A?OS PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Referencias Perinatales: NIEGA TENER HIJOS PROFESIONAL: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

FECHA: 2020-04-01

Personalidad Premorbida: YO SOY DESCONFIADO...NO ME GUSTA CONFIAR EN LA GENTE PROFESIONAL: MOLINARES JAHIR JESUS

FECHA: 2018-01-04

Enfermedad Mental: NIEGA PROFESIONAL: MOLINARES JAHIR JESUS

FECHA: 2018-01-04

Alergias : NIEGA PROFESIONAL: MOLINARES JAHIR JESUS

FECHA: 2018-01-04

Consumo de Alcohol: OCASIONALMENTE PROFESIONAL: MOLINARES JAHIR JESUS

FECHA: 2018-01-04

Consumo de Cigarrillo: A DIARIO PROFESIONAL: MOLINARES JAHIR JESUS

FECHA: 2018-01-04

Relaciones de pareja: UNION LIBRE HACE 2 AÑOS

________________________________________ Elaborado por: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA CC-31578309 Especialidad: MEDICO PSIQUIATRA Registro medico: 762161 Imprimió-QUINTERO RODAS SANDRA LORENA GMENTESANAFecha Impresión:2020-04-01 03:21

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PLAN TERAPEUTICO Fecha:

2020-04-01 15:21:42

Profesional:

QUINTERO RODAS SANDRA LORENA

Especialidad: MEDICO PSIQUIATRA

PACIENTE QUIEN ES ATENDIDO POR VIDEO LLAMADA PRODUCTO DE UNA PANDEMIA SE REALIZA MEDIANTE ESTE MEDIO POR

DIRECTRICES TOMADAS E INDICADAS POR LAS DIRECTIVAS DA LA INSTITUCI?N PENSANDO EN LA SALUD F?SICA Y PSICOL?GICA DEL

MISMO PACIENTE ADULTO JOVEN CON ANTECEDENTE DE DM TIPO 1 CON POLICONSUMO DESDE LOS 15 A?OS, SIN TTO PREVIOS, 2

SUSTANCIAS DE IMPACTO: CANANBINOIDES Y COCAINA QUIEN CONSULTA POR MOTIVACI?N AL CAMBIO Y DESEO DE REALIZAR

TRATAMIENTO Y TRABAJAR PSICOTERAP?UTICAMENTE ALGUNOS ASPECTOS DE SU HISTORIA QUE CONSIDERA ASOCIADAS AL

CONSUMO. DERIVO A PSICOLOG?A, DERIVO A PSIQUIATR?A ADICCIONES EN 2 MESES, INICIO AC VALPROICO 250 MG CADA 12 HORAS Y

LEVOMEPROMAZINA 12.5 MG/NOCHE

CIE10

DIAGNOSTICO

F192

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL

MEDICAMENTOS FORMULADOS Fecha

Medicamento

Dias

Dosis

Present.

Via

2020-05-01

LEVOMEPROMAZINA TAB X 25 MG

60

0.5

TABLETA

ORAL

Cant 15

60

0.5

TABLETA

ORAL

15

60

2

TABLETA

ORAL

60

60

2

TABLETA

ORAL

60

FRECUENCIA: TOMAR MEDIO TAB ENTRE 8 A 9 PM

OBSERVACION: 2020-04-01

LEVOMEPROMAZINA TAB X 25 MG

FRECUENCIA: TOMAR MEDIO TAB ENTRE 8 A 9 PM

OBSERVACION: 2020-05-01

ACIDO VALPROICO TAB X 250 MG

FRECUENCIA: TOMAR 1 CAP CADA 12 HORAS

OBSERVACION: 2020-04-01

ACIDO VALPROICO TAB X 250 MG

FRECUENCIA: TOMAR 1 CAP CADA 12 HORAS

________________________________________ Elaborado por: QUINTERO RODAS SANDRA LORENA CC-31578309 Especialidad: MEDICO PSIQUIATRA Registro medico: 762161 Imprimió-QUINTERO RODAS SANDRA LORENA GMENTESANAFecha Impresión:2020-04-01 03:21

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OBSERVACION:

ORDENES FECHA: 2020-04-01 15:21:42 943102 (1) PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICOLOGIA OBSERVACION:

DERIVO A PSICOLOGIA DE SU EPS

FECHA: 2020-04-01 15:21:42 8903021 (1) CONSULTA DE CONTROL POR PSIQUIATRIA SUPERIOR A UN MES OBSERVACION:

PSQ ADICCIONES CITA DE CONTROL EN 2 MESES.

ORIGEN DE LA ATENCION

Enfermedad general.

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