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• Catalina Paz Diaz Gahona

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Manual de Estudio de Ficha Clínica Universidad San Sebastián. Facultad de Odontología Clínica Integral del adulto I 2013

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FONASA: A o B o C o D ISAPRE

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PREVISION: El Fondo Nacional de Salud (FONASA), es el ente financiero encargado de recaudar, administrar y distribuir los dineros estatales destinados a salud en Chile siendo una de sus funciones financiar las prestaciones de salud de sus beneficiarios (el 7% de los ingresos imponibles en salud). Se bonifica total o parcialmente las prestaciones de salud otorgadas por profesionales e instituciones de salud públicas o privadas con convenios con FONASA. Modalidades de atención Hay dos tipos:  Modalidad de Atención Institucional: Es la entregada en los establecimientos públicos de salud (consultorios, CRS, CDT y hospitales públicos).  Modalidad Libre Elección: Son aquellas entregadas por profesionales y establecimientos de salud privados y que hayan suscrito convenio con FONASA. Pagos de atención médica según tramo de afiliación y modalidad Tramos de afiliados FONASA según Modalidad de Modalidad Libre Elección ingresos Atención Institucional (niveles de Bono de (valor a pagar) Atención de Salud) A – Carencia de recursos o indigentes, Atención gratuita -beneficiarios PASIS, causantes de SUF B – Reciben menos de un salario mínimo mensual, o entre 1 y 1,46 SMM Atención gratuita 1-2-3 con 3 o más cargas legales C – Reciben entre 1 y 1,46 SMM sin Pago de 10% de la exceder dos cargas legales, o más de 1-2-3 atención 1,46 SMM con 3 o más cargas legales D – Reciben más de 1,46 SMM sin Pago de 20% de la 1-2-3 exceder dos cargas legales atención Los mayores de 60 años cuentan con gratuidad en la Modalidad de Atención Institucional. Las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) son un sistema privado de seguros de salud creado en Chile en 1981.Según el Artículo del DFL N° 69 42 de ISAPRES, estas «... tendrán por objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, así como las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las que en ningún caso podrán implicar la ejecución de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la administración de prestadores».

Se distingue dos tipos de ISAPRE: 3

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 Abierta (la afiliación y planes de salud son de oferta pública)  Cerrada (prestaciones a trabajadores de una determinada empresa o institución).

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Si no posee enfermedades asociadas indicarlo no presenta enfermedades asociadas. Tachar lo que no posee. No posee enfermedades sistémicas

Revisar si influyen en la cavidad oral

Fármacos que producen Xerostomia:

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HISTORIA MÉDICA: DIABETES a) Identificar los factores de riesgo: Características del individuo o de la población que aumentan la probabilidad de desarrollar o experimentar un cambio en su estado de salud. Su presencia empeora el pronóstico de la enfermedad. • Sistémicos (estudios epidemiológicos longitudinales) Diabetes Mellitus Tabaquismo • Locales Sacos profundos, obturaciones defectuosas, etc Con ello se podrá planificar el tratamiento, con enfoque de riesgo. Se podrá entender los factores que modulan su desarrollo (retardo en la cicatrización, etc.) b) Qué es la Diabetes Mellitus: Es una enfermedad metabólica crónica (metabolismo lípidos e H de C). Posee tolerancia a la glucosa alterada. Hiperglicemia Crónica (sangre y orina).

c) Complicaciones: Neuropatía Nefropatía Retinopatía Alteraciones macro y microvasculares 6

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Enfermedad Periodontal

d) Manifestaciones bucales de la Dm:  Xerostomía inexplicada  Candidiasis crónica o intensa  Ardor de lengua  Caries extensas  Abscesos multiples o recurrentes de tipo periodontal  Periodontitis de progresión rápida  Retraso de la cicatrización de heridas.

Clínica Poliuria, polidipsia, polifagia Arterioesclerosis Microangiopatía Manifestaciones orales Enfermedad periodontal Xerostomía Candidiasis Sialoadenosis

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Manejo clínico Colaboración con el endocrinólogo Buena historia clínica Tratamiento convencional ante pacientes bien controlados Tratamientos matutinos Recomendar alimentación y medicación normal Antibióticos de amplio espectro

Mediciones de la glucemia: Ideal entre 120-180 mg/dl Crisis por hipoglucemia Ansiedad Convulsiones Confusión Palidez Somnolencia Piel fría y húmeda Agitación nerviosa Taquicardia Coma - Tratamiento Hidratos de carbono Glucagón/Hidrocortisona Hospital Cetoacidosis diabética Olor a acetona Piel seca y caliente Hipotensión Deshidratación Respiración de Kussmaul Aumento de la frecuencia y profundidad respiratoria - Tratamiento Traslado al Hospital Aporte hídrico Insulina Potasio Bicarbonato Diabetes y Enfermedad Periodontal 8

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La Diabetes es un factor de riesgo para la enfermedad periodontal y la enfermedad periodontal para la Diabetes.  Aumento del tamaño de la encía.  Frecuencia de abscesos periodontales.  Aumento de la severidad de la inflamación. Efectos clínicos de la DM y la EP:  Mayor destrucción ósea.  Retardo en la cicatrización. DM 1, la EP aparece después de los 12 años. 9,8% jóvenes diabéticos (13 a 18 años) tienen EP. 30% jóvenes diabéticos de 19 años tienen EP. El nivel de compromiso periodontal es igual en DM y no DM hasta los 30 años. Después de los 30 años, aumenta en los DM Aumento significativo de espiroquetas, bacilos móviles y disminución de formas cocáceas. Modifica la respuesta del hospedero: PMNN: • Reducción quimiotaxis. • Aumento función colagenasa producida por ellos. • Aumento de los niveles de β glucoronidasa y elastasa de los leucocitos (angiopatías). Citoquinas, monocitos, macrófagos:  Aumento de PgE2 e IL1β en el FGC.  Aumento de liberación desde los monocitos de:  IL1β  TNFα  PGE2  Glicosilación no enzimática de proteínas y acúmulo de AGEs AGE: El aumento de la fijación de AGEs a RAGEs en monocitos y macrófagos produce un fenotipo celular destructivo, con mayor sensibilidad a los estímulos, lo cual desencadena una liberación excesiva de citoquinas. De este modo, los macrófagos serán hiperreactivos frente a los LPS bacterianos. TEJIDO CONECTIVO: • Acúmulo de AGEs altera función de la MEC y del colágeno perivascular. • Acúmulo de AGEs producen engrosamiento de la mb basal en endotelio capilar: – Disminución difusión de O2 a los tejidos.

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– Disminución la eliminación de catabolitos. – Disminución la difusión de PMNN. – Disminución la difusión de Ac. – Aumento del riesgo de VC, coagulación y formación de trombos Cicatrización: – Disminución síntesis de colágeno. – Aumento de la degradación de colágeno. – Glicosilación del colágeno en los márgenes de las heridas. – Disminución recambio de colágeno. Efectos de la DM en la Periodontitis - Aumento de la prevalencia y severidad. - Mayor severidad de la gingivitis. - Alteración micro vascularización (estasis) por engrosamiento endotelial. - Alteración PMNN y monocitos. - Disminución proliferación y crecimiento fibroblastos - Disminución síntesis colágeno, GAG y PG y hueso. - aumento actividad colagenasas - Disminución solubilidad colágeno - Alteración en la reparación, retardo cicatrización.

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HIPERTENSIÓN: La Hipertensión arterial es la elevación anormal y sostenida de la presión arterial sistémica que si no es tratada se asocia con un significativo aumento de la morbilidad y mortalidad, siendo uno de los factores de riesgo de mayor importancia para la enfermedad coronaria y de mayor relevancia para la enfermedad cerebrovascular . Puede ser una condición asintomática por largos períodos pero finalmente lleva a un daño en órganos que incluyen riñón, corazón, cerebro y ojos. Se debe tener ciertas consideraciones en el tratamiento por parte del odontólogo del paciente hipertenso; estas incluyen: monitoreo, identificación, reducción de estrés y ansiedad, evaluación de las interacciones farmacológicas, manejo de los efectos colaterales de los fármacos, manejo de la hipotensión ortostática y consideración de los efectos de los fármacos en los tejidos orales.

o TIPOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL: a) Hipertensión Esencial: En el 90% de los pacientes con Hipertensión arterial, la causa es desconocida, aunque puede ser de origen genético o por ingesta exagerada de sal.

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b) Hipertensión Secundaria: En la cual los individuos poseen una condición que explica la presencia de hipertensión. Estas condiciones incluyen enfermedad renal, desórdenes endocrinos y problemas neurológicos. La mayoría de las condiciones que causan hipertensión secundaria llevan a una elevación de la presión diastólica y sistólica. o Repercusión orgánica de la HTA: La HTA daña diversos parénquimas y órganos a través de 2 grandes mecanismos: a) Factor mecánico directo por la presión sanguínea elevada b) Factor trófico isquémico secundario a la ateromatosis, interviniendo directamente en la génesis de esta última

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MANEJO ODONTOLÓGICO PROPIAMENTE TAL: Es importante identificar al paciente hipertenso antes de empezar un tratamiento odontológico, ya que el estrés y la ansiedad asociada con nuestros procedimientos pueden alzar la presión arterial a niveles peligrosos, que podría resultar en un accidente cerebrovascular o un infarto al miocardio. También es importante la detección del paciente hipertenso para evitar el uso de procedimientos como la utilización de ciertos vasoconstrictores, por ejemplo en el control del sangramiento gingival durante la toma de impresiones para prótesis fija. La primera tarea del Odontólogo es identificar a través de la anamnesis y medición de la PA a aquellos pacientes portadores de hipertensión arterial. Algunos pacientes con hipertensión diagnosticada pueden estar recibiendo tratamiento médico farmacológico, por lo tanto hay que preguntar qué está consumiendo, para establecer las posibles interacciones y determinar las manifestaciones orales de éstos. En la primera cita odontológica de un paciente hipertenso deberían tomarse al menos 2 ó 3 mediciones de presión arterial separadas por un par de minutos. No debeser tomada inmediatamente a la entrada de la oficina, sino con cinco minutos de reposo previo. La presión arterial es tomada por tres razones: 1.- Sirve como base de toma de decisiones para un manejo adecuado del paciente. 2.- Sirve para identificar al paciente hipertenso. 3.- Es una necesidad médico-legal. El manejo odontológico del paciente hipertenso tiene como objetivo: 1. Reducción del estrés y ansiedad 2. Establecer relación estable y honesta con el paciente. 3. Discutir con el paciente sus miedos. 4. Evitar situaciones estresantes. 5. Usar premedicación si es necesaria (Benzodiazepinas). 6. Cambios graduales de posición para evitar hipotensión postural. 7. Evitar estimulación de reflejos vagales. 8. La anestesia general se recomienda en los pacientes ASA I (Saludable, normal) o ASAII (paciente con enfermedad sistémica leve). Se excluye de lo anterior a pacientes que tengan PA controladas por drogas o aquellos con presión diastólica mayor de 109 y presión sistólica mayor de 179 mm Hg.

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Manejo de urgencia: Con respecto a la crisis hipertensiva durante la atención odontológica, esta es muy poco frecuente. Sin embargo, hay especiales circunstancias en que hay riesgo de crisis, es decir, cuando la PA necesita una reducción inmediata o cuando debe ser bajada en pocas horas, para evitar complicaciones. La crisis hipertensiva puede asociarse a situaciones médicas críticas como epistaxis profusa, dolor intenso, vértigo y tensión emocional. Para su manejo agudo se recomienda Nifedipino de 10 a 20 mg sublingual en adultos y de 0.25 a 0.50 mg/Kg en niños, por su eficacia, rapidez de acción (10-15 minutos), duración (3-6 horas) , seguidad, fácil uso, mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto natriurético. El otro medicamento que se utiliza en su etapa aguda de una HTA esencial o mal igna es el Captopril, de 25-50 mg y en niños de 0.05-0.1 mg/kg, con una rapidez de acción de 30 minutos, una duración de 12 horas y se da previamente molida. Frente al fracaso del Nifedipino o Captopril, se usa Clonidina, con una dosis de 0.150 mg cada 6 horas con un máximo de 0.7 mg diarios

ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES ENFERMEDADES DE LA SANGRE HEPATITIS: es la inflamación del hígado que impide su buen funcionamiento. Puede llevar a la cirrosis o a un cáncer. La mayoría de las hepatitis son causadas por virus. Así, existen la hepatitis A, la hepatitis B y la hepatitis C. Sin embargo, la infección también puede ser ocasionadas por hongos, parásitos o bacterias. El hígado también puede inflamarse y dañarse por el consumo de hongos venenosos, algunos medicamentos y el consumo excesivo de alcohol. Existe otro tipo de hepatitis llamada autoinmune en la que las células del sistema inmunológico -por razones que se desconocen- atacan las células del hígado. Hepatitis A es el virus de hepatitis que más frecuentemente ataca el hígado, pero también es el más benigno. Sólo se contrae una vez, ya que el cuerpo genera defensas permanentes contra la enfermedad. Este virus se transmite a través de la ingestión de comida contaminada con el virus, frecuentemente mariscos crudos o verduras crudas regadas con aguas servidas. Es muy frecuente en niños. Síntomas: Se caracteriza por la inflamación aguda del hígado. Su periodo de incubación fluctúa entre los 15 y los 49 días. -Náuseas -Orina oscura -Ictericia (color amarillento de la piel y los ojos) en la gran mayoría de los casos la enfermedad pasa sin dejar secuelas y el hígado se 14

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regenera completamente. No existe tratamiento antiviral. Actualmente, esta infección es completamente prevenible mediante una vacuna muy efectiva y segura que debiera ser aplicada de rutina en todos los niños. Las principales medidas de prevención son el mejoramiento de la higiene de los alimentos, la disponibilidad universal de agua potable y la abstención del consumo de vegetales regados con aguas servidas.

Hepatitis B: Es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis B. La mayoría de las personas que adquierenbeste virus se recupera sin consecuencias. Esta forma de infección, que dura menos de 6 meses, se conoce como hepatitis B aguda. Por el contrario, cuando la infección perdura por más de 6 meses, se conoce como hepatitis B crónica. El virus de la hepatitis B se transmite a través del contacto con sangre o fluidos corporales contaminados. Las vías de transmisión incluyen: Relaciones sexuales. Transfusiones de sangre - Transmisión perinatal: consiste en la transmisión del virus de la de la madre al hijo, habitualmente cercano al momento del parto Drogas inyectables. - Tatuajes, perforaciones o “piercing”: realizadas con material no desechable. - Contacto cercano: la infección puede producirse si sangre de una persona infectada entra en contacto con las membranas mucosas (ojos, boca, genitales) o con pequeñas heridas de otra persona. Esto ocurre, por ejemplo, cuando se comparte una hoja de afeitar, un cepillo de dientes o un corta uñas. - Procedimientos médicos: puede transmitirse por instrumentos contaminados durante procedimientos médicos invasivos como cirugías si no se aplican las precauciones necesarias. Las consecuencias más importantes de esta infección en el largo plazo son el desarrollo de cirrosis hepática y de carcinoma hepatocelular. Sintomas: Cansancio Disminución del apetito (anorexia) Náuseas Ictericia o coloración amarillenta de la piel Dolor en la zona superior derecha del abdomen Dolor o inflamación de las articulaciones Estos síntomas habitualmente desaparecen en un lapso de 3 meses. no requiere tratamiento específico, ya que el 95% de los adultos se recuperan espontáneamente. Hepatitis C

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Es una enfermedad crónica del hígado causada por el virus de la hepatitis C (HCV). Es la indicación más frecuente de trasplante hepático en Chile, una terapia de alto costo y complejidad. Su transmisión ocurre a través de contacto con sangre infectada, principalmente en forma de transfusiones de sangre, procedimientos médicos o inyecciones con instrumentos contaminados, uso de drogas intravenosas, tatuajes o piercing (perforaciones). Síntomas: El virus de la hepatitis C se caracteriza por replicarse en el hígado de la persona afectada sin producir síntomas por periodos largos de tiempo (10 a 30 años). -Ictericia: color amarillo de la piel y ojos -Coluria: orina oscura -Ascitis: acumulación de líquido en el abdomen -Encefalopatía: confusión mental por acumulación de sustancias tóxicas -Hemorragia por várices: formación de venas dilatadas en el esófago que pueden romperse y sangrar. Otra complicación de la cirrosis es el hepatocarcinoma (cáncer hepático). El tratamiento de la hepatitis C consiste en la combinación de una inyección subcutanea semanalmente, el peginterferón (Pegintrón o Pegasys) asociado a un medicamento oral, la ribavirina (Rebetol o Copegus) que se toma diariamente. El tratamiento debe ser prolongado (6 a 12 meses), con medicamentos orales e inyecciones una vez por semana. DROGAS CÁNCER ENFERMEDADES AUTOINMUNES EPILEPSIA ALERGIAS

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Indicar Fecha

ANTECEDENTES DE TERAPIA ODONTOLÓGICA - Protésica - Operatoria - Periodontal - otros HÁBITOS - Alcohol: - Tabaco: - Drogas

EVALUACION PSICOLOGICA - Psicologicamente Inestable - Expectativas poco realistas del tratamiento - Esceptico - Receptivo - Histerico - Actitud pasiva

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EXAMEN CLINICO

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PIEL: La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos: - Color. - Humedad y untuosidad. - Turgor y elasticidad. - Temperatura. - Lesiones (primarias y secundarias). Color: La coloración de la piel depende de varias características. - Cantidad de pigmento melánico (melanina). Esto depende de la raza, la herencia y la exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales. - Riqueza de capilares sanguíneos, perfusión tisular, cantidad de hemoglobina, oxigenación y grosor de la piel. Según esto se puede observar un tono rosado, rubicundo, pálido, cianótico. Esto se notará mejor en personas de raza blanca (caucásicos). Una buena perfusión tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos oxigenados, produce una coloración rosada; en anemia, se aprecia palidez (especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palma de manos, lechos subungueales); en poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos) existe un aspecto rubicundo; una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de niveles de hemoglobina reducida, se asocia a cianosis (lechos ungueales, orejas, labios, lengua, mucosas en general); estados de shock (colapso circulatorio), con vasoconstricción

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cutánea, se asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos, pies, orejas, punta de la nariz). La presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en ictericia; el aumento de carotenos, tal como ocurre en bebés con alta ingesta de zanahorias, da lugar a una coloración amarillenta. Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloración de la piel. En hemocromatosis (depósitos aumentados de fierro), insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison), cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, la piel se oscurece. Como resultado de fenómenos físicos, como ocurre en zonas del cuerpo que se hiperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el cuello) o por traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las zonas más expuestas al calor una pigmentación reticulada. Cambios localizados de coloración. En el embarazo, y, a veces, por estrógenos, puede aparecer una mayor coloración en la cara, especialmente en las mejillas, que se conoce como cloasma gravídico; pacientes con lupus eritematoso también pueden presentar eritema en las mejillas (por la distribución que adopta, se conoce como "mariposa lúpica"). Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melánico, tal como ocurre en el albinismo, que es una condición generalizada, de base genética; el vitiligo, que es una alteración localizada por desplazamiento del pigmento; o zonas de descoloración, como ocurre en las cicatrices.Humedad y untuosidad. i. ii.

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.

Turgor y elasticidad. - Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (p.ej.: en el antebrazo, en el área bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona. El turgor disminuye en personas deshidratadas. - Elasticidad. Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al separar los dedos. Depende de la cantidad de tejido elástico. En los ancianos, disminuye. Temperatura. - Puede estar normal, aumentada o disminuida. - Está aumentada en condiciones que afectan a todo el organismo (p.ej.: fiebre) o ser un signo localizado en una zona determinada (p.ej.: celulitis). - Está difusamente disminuida en casos de hipotermia generalizada, reacción al frío ambiental (vasoconstricción) o por mala perfusión (p.ej.: isquemia de una extremidad).

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LESIONES CUTÁNEAS. Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: -

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Las características de las lesiones más elementales (p.ej.: si son máculas, ronchas, pápulas, etc.). Cómo han evolucionado desde su aparición. Su ubicación en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a) únicas o múltiples; (b) simétricas o asimétricas; (c) localizadas o generalizadas; (c) de distribución centrípeta (tronco y abdomen) o centrífuga (de extremidades); (d) ubicación preferente (p.ej.: zonas expuestas al sol); (e) su distribución en el cuerpo (p.ej: siguiendo un dermátomo en el herpes zóster). Si las lesiones tiende a confluir. Los síntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensación de quemazón). Las circunstancias en las que aparecen (p.ej.: con relación a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos). En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, sus condiciones sociales, contacto con personas que tengan lesiones similares, contacto con animales, actividad laboral, etc

A continuación se describen distintas lesiones que es posible encontrar: -

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al aplicar presión, la lesión tiende a blanquearse.

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Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración o de la consistencia. El color dependerá del mecanismo que la produce (p.ej.: blanquecina, amarilla, café-negruzca, azul). Puede originarse por depósito de pigmentos (p.ej.: hemoglobina, melanina), vasodilatación, déficit de melanina (p.ej.: vitiligo).

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Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, de forma variable (redonda, poligonal, oval, umbilicada). Su superficie puede ser suave, erosionada o papilomatosa.

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Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Su superficie puede ser suave, ulcerada o escamosa. Es equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm.

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Tumor. Es una lesión circunscrita que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o maligna.

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Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones.

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Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm, con una cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.

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Pústula. Es una vesícula con material purulento.

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Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión fundamental o el resultado de la confluencia de pápulas.

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Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo; laminilla formada por células epidérmicas adheridas, que se desprenden de la piel.

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Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz.

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Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama afta

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Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos).

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Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede ser atrófica o hipertrófica (queloide es una cicatriz hipertrófica)

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Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, evanescente, habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Se ven en las urticarias.

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Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado

Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son:  Telangiectasia. Es una dilatación permanente de capilares superficiales.  Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.  Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre.  Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (p.ej.: debido a un golpe con látigo).  Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico. PELO Y UÑAS El examen de las alteraciones pilosas tiene más interés diagnóstico de lo que suelen concederle los libros. En el hombre, el cabello corto adopta en la frente una implantación condicionada por la prematura caída del pelo en ambas regiones parietales; aparecen barba y bigote y vello en tronco y extremidades. En la mujer, el cabello largo conserva en la frente la implantación cóncava de la niñez hasta la menopausia; no hay vello en la cara hasta la menopausia. La distribución feminoide del cabello y vello se observa en el varón en el eunucoidismo y en la cirrosis hepática. - Hipertricosis: Es la abundancia excesiva del sistema piloso, sobre todo del vello corporal. Lahipertricosis puede deberse a acromegalia, hipercorticolismo, arrenoblastoma. - Canicie: Habitualmente las canas comienzan a aparecer en el cuarto decenio de la vida. Puede haber, sin embargo, una canicie precoz, que es hereditaria. Muchas veces las personas con canicie precoz presentan ciertas predisposiciones patológicas, entre ellas, la del hipertiroidismo y leucemia. De otro lado, en el hipertiroidismo es frecuente la aparición precoz de una "mancha" blanca en uno de los lados de la frente. - Alopecia: El pelo humano puede adelgazarse o perderse en una gran variedad de condiciones, algunas de las cuales tienen significación médica. Entre éstas se encuentra la alopecia areata, que ocurre en forma de áreas redondeadas que aparecen después de intensos estados de desequilibrio emocional. Por otra parte, la fiebre prolongada puede dar alopecia difusa, como también la dan ocasionalmente medicamentos tales como: heparina, citolíticos, Triparonol y excesiva ingesta de vitamina A.

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De las enfermedades sistémicas capaces de dar alopecia, es preciso recordar: la dermatomiositis, el lupus, la diabetes grave no controlada, la caquexia y los linfomas.

GANGLIOS: Los nodos linfáticos o ganglios linfáticos son unas estructuras nodulares que forman parte del sistema linfático y forman agrupaciones en forma de racimos. Los nodos linfáticos actúan como filtros de la linfa, al poseer una estructura interna de conectivo fino, en forma de red, rellena de linfocitos que recogen y destruyen bacterias y virus, por lo que estos nodos también forman parte del sistema inmunitario, ayudando al cuerpo a reconocer y combatir gérmenes, infecciones y otras sustancias extrañas. La linfa le llega a través de vasos aferentes, vacían la linfa, se filtra dentro del nodo y se forma la respuesta inmunitaria humoral o celular al entrar en contacto con los componentes activos inmunitarios. Una vez filtrada la linfa, ésta sale por el vaso linfático eferente, propaga la respuesta inmunitaria y llega a la sangre. Los nodos linfáticos se localizan en las axilas, ingle, cuello, mediastino y abdomen. Técnica Palpación: Palpe los ganglios usando sistemáticamente una secuencia determinada: Preauriculares (delante del trago de la oreja). Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides). Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del cráneo) Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ángulo de la mandíbula inferior). Submaxilar (a media distancia entre el ángulo mandibular inferior y el mentón). Submentoniano (en la línea media, detrás de la punta del mentón). Cadena cervical superficial (sobre el músculo esternocleidomastoideo). Cadena cervical posterior (anterior al músculo trapecio). 28

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Cadena cervical profunda (empotrada en el músculo esternocleidomastoideo). Es difícil de palpar. Para ello enganche el pulgar y el índice alrededor del esternocleidomastoideo y después palpe. Supraclaviculares (dentro del ángulo formado por el esternocleidomastoideo y la clavícula).

En qué fijarse: - Normalmente, o no se palpan ganglios linfáticos, o se palpan pequeños (p.ej. en regiones inguinales, se pueden encontrar ganglios de unos 5 o 6 mm de diámetro mayor). - Al hacer mención de un ganglio de mayor tamaño o que se palpa alterado, se usa el término adenopatía. - En el examen físico se debe dejar constancia de los siguientes aspectos:  Ubicación (p.ej.: occipital, cervical, etc.).  Tamaño de los ganglios y una aproximación de su número.  Consistencia. Se refiere a la dureza que el examinador siente al palpar. Puede encontrarse que el ganglio es de consistencia elástica (que es lo normal), que es muy duro (p.ej.: en metástasis de algunos cánceres); que es muy blando, como si tuviera un contenido líquido (p.ej.: si hay un proceso inflamatorio con formación de pus).  Si son sensibles a la palpación.  Si las adenopatías se palpan con límites precisos o tienden a confluir (p.ej.: en algunos linfomas de Hodgkin).

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 Si las adenopatías se pueden movilizar con los dedos, o están adheridas a planos profundos.  Si las adenopatías se acompañan de un proceso inflamatorio que compromete la piel (dando un aspecto de celulitis), y si existe un trayecto fistuloso.  Si existe alguna lesión desde la cual puede haber surgido el compromiso del ganglio (p.ej.: compromiso de ganglios axilares ipsilaterales en un cáncer de mama).

LÍNEA MEDIA Con respecto a la línea medía facial.

GLANDULAS SALIVALES: GLÁNDULAS MENORES: Las glándulas salivales menores están situadas en las paredes de la boca y de acuerdo con su situación se denominan: labiales, bucales, palatinas, linguales. Glándulas labiales: Forman un plano en la región labial, se encuentran entre la mucosa y la capa muscular de ambos labios, se hallan apretadas unas con otras, si se pasa el pulpejo de un dedo por la mucosa labial, se perciben en forma de pequeñas masas salientes duras e irregulares, pueden ser asiento de quistes y tumores que se proyectan en la mucosa labial. Glándulas bucales: Se encuentran en el espesor del músculo bucinador por fuera del mismo, sus conductos perforan el músculo y se abren en el vestíbulo, las glándulas que se encuentran en la vencidad del conducto parotídeo, se denominan molares.

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Glándulas palatinas: Se encuentran situadas en la bóveda palatina, a ambos lados de la línea mediana, entre la mucosa y el periostio, alcanzan su máximo desarrollo en la parte posterior donde forman una masa continua y espesa, la desembocadura de los conductos excretores se hace evidente cunado se tiene a un sujeto durante algún tiempo con la boca abierta, entonces se observan en la bóveda palatina pequeñas gotas de saliva. Glándulas linguales: Se encuentran en el espesor de la lengua agrupadas topográficamente en la proximidad de las papilas valladas y foliadas, en la parte posterior de los bordes de la lengua y en el ápice o vértice lingual.

GLÁNDULAS MAYORES: Las glándulas salivales mayores son: la parótida, la submandibular y la sublingual, se encuentran en la proximidad de la cavidad bucal siguiendo una curva abierta hacia delante y arriba. Glándula parótida: Que significa para: alrededor y otros: oído. Es la más voluminosa, se encuentran situada por detrás de la rama mandibular y por delante del esternocleidomastoideo, presenta una coloración gris amarillenta, su superficie es lobulada, presenta un peso variable, como promedio 25 gramos. En el espesor de la parótida se encuentran: - La carótida externa, que la recorre de abajo arriba, con sus terminales, temporal, superficial y maxilar. - La vena retromandibular, la cual se forma en su extremidad superior por la unión de la vena temporal superficial y la maxilar y desciende verticalmente hasta la extremidad inferior. - El nervio aurícula temporal, penetra en la glándula por su cara anterior y se dirige hacia arriba y sale por la extremidad superior. - El nervio facial penetra en la glándula por su cara posterior y en su espesor se divide en dos ramas terminales: cervicofacial y temporofacial. El facial se sitúa por fuera de la vena retromandibular y divide a la glándula en dos lóbulos superficial y profundo. Conducto parotideo - STENON: Lleva la saliva desde la glándula a la cavidad bucal tiene una longitud de 4 centímetros aproximadamente y un grosor de 3 centímetros, es aplanado. Emerge en el borde anterior de la glándula por encima de su parte media, se dirige hacia delante introduciéndose en un desdoblamiento de la facia masetérica al llegar al borde anterior de masetero, el conducto se dirige hacia dentro, contorneando el cuerpo adiposo de la boca (Bichat), perfora al bucinador y se abre en la boca enfrente del cuello del primero o segundo molar maxilar.

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La mucosa del vestíbulo, donde se abre el conducto a veces presenta una pequeña eminencia llamada papila parotídea. Tipo de secreción: Serosa Glándula submandibular: Se encuentra situada en la región suprahioidea, en la depresión comprendida entre las mandíbula por fuera y los músculos suprahioideos y la base de la lengua por dentro. Conductor excretos: Los conductor excretos (Wharton), tiene una longitud de 4 a 5 centímetros y un grosor de 3 a 4 milímetros, es un conducto de paredes delgadas y de color blanquecino. Emerge enla cara profunda de la glándula por la unión de dos colectores y se dirige hacia delante y adentro, cruza por encima del milohioideo y por dentro de la glándula sublingual hasta alcanzar la curúncula sublingual, situada en la base del frenillo lingual, donde se abre en la cavidad bucal por el ostium umbilical (bordeu). Una relación importante en su recorrido el nervio lingual se encuentra situado por encima del conducto y de atrás hacia delante lo cruza por fuera y por debajo para introducirse en la lengua. Glándula sublingual: Es la más anterior de las glándulas salivales mayores, situadas en el suelo de la boca, por dentro de la mandíbula y a cada lado de la espina mentoniana, es la más pequeña de las glándulas presentando un peso de 3 gramos. Es una glándula mixta con acino seroso, mucoso y mixto, con predominio mucoso. Conductos excretores: sus conductos excretores extra glandulares se comportan, como si existiese una agrupación de glándulas independientes, su número variable (18 a 20 prives), estos conductos desembocan en el pliegue sublingual, se describe el conducto sublingual mayor, el cual se origina en la parte posterior de la glándula y desemboca junto con el conducto excretor de la submandibular en el ostiúm umbilical. LESIONES QUE PODEMOS ENCONTRAR: - Mucocele: Cuando un conducto salival se rompe, hay extravasación, el mucocele se rodea de tejido de granulación, ocurre a cualquier edad, tanto en el sexo femenino como el masculino. Frecuente en el labio inferior.

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Quiste de retención mucoso: Tumefacción causada por obstrucción del conducto excretorde una glandula salival, consiste en una cavidad revestida de epitelio y llena de mucus.

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Sialolitiasis: Presencia de una o mas estructuras calcificadas, ovaladas o redondeadas (cálculos salivales)en el conducto de una glandula salival mayor o menor.

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Sialodenitis esclerosante crónica: Es una respuesta inflamatoria del tejido glandular salival ante un amplio espectro de factoresetiologicos. Esclerosante crónica: se sustituye los acinos por linfocitos, células plasmáticas y tejido fibroso, pero conservan gran parte de la arquitectura ductal. Sialometaplasia necrotizante: Trastorno espontaneo, de etiología desconocida, que afecta habitualmente al paladar, en el cual se necrosa una amplia zona de epitelio, el tejido conjuntivosubyacente y las glándulas salivales menoresasociadas a mientras los conductos sufren una metaplasia epidermoide.

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MUSCULOS DEL CUELLO Los más comunes a palpar son 3: CUTÁNEO DEL CUELLO O PLATISMA. Origen: músculo ancho y delgado, situado en la parte lateral del cuello, por debajo de la aponeurosis superficial. Inserción: Por debajo en el tejido celular subcutáneo de la región subclavicular, por arriba en el borde inferior del maxilar. Se entrecruzan en la línea media, y se pierden en los músculos cutáneos de la cara. Inserción: Rama cervicofacial del facial. Acción: Atrae hacia abajo la piel del mentón y el labio inferior (expresión de las pasiones tristes).

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO. Origen: Músculo grueso que va oblicuamente de la parte superior del tórax a la apófisis mastoides. Inserción: Formado por dos porciones. El fascículo esternal y el clavicular. Por arriba se inserta en la apófisis mastoides del hueso Temporal y en el hueso occipital.

Inervación: Espinal y plexo cervical. Acción: Tomando punto fijo en su inserción inferior, el músculo dobla la cabeza sobre la columna vertebral, la inclina hacia si y le imprime al mismo tiempo un movimiento de rotación (hacia el lado opuesto ). • •

Se palpa toda su longitud Se registran puntos gatillos

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MÚSCULO TRAPECIO: Es un músculo superficial que ocupa prácticamente el centro de la columna vertebral a ambos lados, desde el cráneo hasta la última vértebra dorsal. Origen: Fibras superiores desde el occipital hasta la A. espinosa de la 7 cervical. Fibras medias desde la a. espinosa de la 7 cervical a la 3 dorsal. Fibras inferiores desde la 4 dorsal a la apófisis espinosa de la 12 dorsal. Inserción: Fibras superiores 1/3 externo del borde superior de la clavícula. Fibras medias en el acromión. Fibras inferiores borde superior de la espina del omóplato Acción: elevación del hombro (elevación y rotación del omóplato) Aducción.

MUSCULOS MATICATORIOS

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ELEVADORES -

TEMPORAL: Superficial, tiene forma de abanico, se inserta por arriba de en toda la fosa temporal y línea temporal inferior y sus fibras convergen en la apófisis corónides de la mandibula. Inervacion: nervios temporales, ramos de los nervios maxilar inferior. Función: elevar la mandibula y llevarla hacia atrás (haces posteriores) Posee 3 tipos de fibras: - Posteriores u horizontales = Retruyen la mandibula. - Medias o verticales = Elevan la mandibula. Anteriores u oblicuas = Retruyen la mandibula cuando esta en protrusiva

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MASETERO: Consta de 2 haces, un haz superficial mas voluminoso y otro profundo que es mas delgado. Entre los dos cuando se cruzan forman una x. el haz profundo se inserta en la porción posterior del arco cigomático, sus fibras se dirigen hacia abajo y adelante para terminar en anteroinferior de la cara externa de la rama mandibular. El haz superficial se inserta en en la porción anterior del arco cigomático y sus fibras se dirigen hacia abajo y atrás y convergen en el ángulo mandibular. Inervación: nervio maseterino rama del nervio maxilar inferior. Función: elevar la mandíbula.

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PTERIGOIDEO MEDIAL (INTERNO): Se inserta en la fosa pterigoidea, formada por la articulación de la apófisis pterigoides con la apófisis piramidal del palatino y de ese lugar sus fibras se dirigen hacia abajo atrás y afuera y se inserta en la porción posteroinferior de la cara interna de la rama de la mandibula. Inervacion: N. Pterigoideo interno, rama del maxilar inferior. Funcion: Cierre, protrusión y movimiento mediotrusivo.lateralidad

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ESTABILIZADORES -

TEMPORAL: Superficial, tiene forma de abanico, se inserta por arriba de en toda la fosa temporal y línea temporal inferior y sus fibras convergen en la apófisis corónides de la mandibula. Inervacion: nervios temporales, ramos de los nervios maxilar inferior.

Función: elevar la mandibula y llevarla hacia atrás (haces posteriores) Si se contrae solamente un pterigoideo externo inferior: empujan a un cóndilo debajo de su eminencia y el otro se mantiene en su fosa, entonces mueve a la mandíbula lateralmente al lado opuesto. - Si se contraen ambos pterigoideos externos inferiores junto con los músculos depresores de la mandíbula: deslizan a los cóndilos debajo y adelante de su eminencia y la mandíbula desciende. •

Manipulación funcional

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DEPRESORES

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Qué esperamos encontrar al palpar los músculos: Puntos gatillo Es una región muy circunscrita en la que parecen tan solo unas pocas unidades motoras, Desencadenan un dolor profundo constante y pueden producir, por lo tanto, efectos e excitación central. Al palpar produce dolor, sensibilidad muscular local no es el síntoma mas frecuente. Se pueden presentar en un estado activo o latente. Dolor en reposo – dolor en función. Leve disfunción estructural – rigidez de cuello. Efecto cíclico: los puntos gatillos situados en los hombros o en los musculos cervicales pueden producir una constraccion en los musculos masticatorios, si ello persiste puede aparecer un dolor muscular local en los últimos. Tipos de puntos gatillos: - Activos: Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo. - Secundarios Suelen desarrollarse como respuesta a la sobrecarga existente en la zona cuando los músculos agonistas y antagonistas del afectado tratan de compensar o ayudar a este músculo dañado. - Satélites. Se desarrollan dentro de la zona de referencia del P.G. activo original. No ocasionan dolor durante las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpación. Son capaces de provocar los mismos fenómenos motores, autónomos y sensoriales, como consecuencia de un estimulo adecuado, comportándose de esta forma como los P.G. activos. Son activados por frío, calor, cambios de la presión atmosférica, daño repetitivo, síndrome atlético del fin de semana, etc.

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El musculo Temporal, refiere dolor solo a los dientes Maxilares.

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Musculo Masetero: refiere dolor solo a los dientes posteriores superiores e inferiores.

Digastrico: refiere dolor solo a a los dientes anteriores inferiores. Por qué se producen?: poseen una etiología complejas idiopático, se dice que puede ser pro factores locales y sistémicos (traumatismo, hipovitaminosis, mal estado físico, fatiga, mal estado físico, fatiga, infecciones víricas), estrés emocional, estímulos dolorosos profundos.

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EXAMEN ATM ATM: La ATM es por ende la articulación entre el: - cóndilo mandibular - La fosa mandibular - el tubérculo articular del hueso temporal -

Lig. Intraarticulares Lig. Extraarticualres Sinovial Sist. Neuromuscular

1. Superficie articular. A.-Temporal: a.-Cav. Glenoídea o Fosa Mandibular Respectiva. b.-Eminencia Articular o Superficie Activa. B.-Mandibula: -Cóndilo o Cabeza Mandibular. 2. Tejido fibroso Articular. 3. Disco Articular. 4. Medios de Unión: A.-Cápsula. B.-Lig. lateral externo. C.-Lig. lateral interno. 41

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Ligamentos Accesorios: A.-Estilo mandibular. B.-Esfeno mandibular o interespinoso. C.-Pterigo mandibular o aponeurosis buccinatofaringeo. 5. Medios de deslizamiento: A.-Líquido sinovial. B.-Memb. sinovial. - Las superficies de la ATM están revestidas por fibrocartílago. siendo mas gruesas en las vertientes anterior de la cabeza mandibular y en la posterior del tubérculo articular (áreas de impacto o funcionales). - La ATM es una articulación sinovial bicondilar donde una de las superficies óseas presenta la forma elíptica. - Permite el movimiento de bisagra en un plano, y puede considerarse, por tanto, una articulación ginglimoide. Sin embargo, al mismo tiempo también permite movimientos de deslizamientos, lo cual la clasifica como una articulación artrodial, técnicamente se ha considerado una articulación ginglimo artrodial. - La ATM se considera básicamente una DIARTROSIS BICONDILEA, porque está constituida por 2 superficies convexas pendientes por un filtrocartilago con movimientos libres de fricción y un elemento de adaptación entre ambas que es el disco articular. - Hay 3 componentes básicos: 1. eminencia o tubérculo articular del hueso temporal 2. el disco articular 3. cóndilo mandibular. Todos estos elementos trabajan en forma armónica con un sistema de protección dado por los ligamentos intrínsecos y extrínsecos, capsula articular, por las sinoviales que aportan lubricación y nutrición y por el sistema neuromusculovascular.

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PALPACIÓN: (normal, dolor) Palpación digital de ambas ATM Normal Agudo Sordo AUSCULTACION (ruidos) La presencia de este ruido acusa que algo dentro de la articulación va mal, o a lo que hay que poner atención. Una de las razones puede ser el Disco, que éste no esté ubicado correctamente, generando un pequeño salto o irregularidad al mover la mandíbula, entorpeciendo los movimientos continuos y armónicos. - Click : Ruido único de corta duración - Pop : Click cuando es bastante intenso - Crépito : Ruido múltiple (chirrido) ¿Qué aportan? - Un conocimiento sobre la situación del disco. SALTO ARTICULAR Desplazamiento meniscal con reducción: el menisco está desplazado en la posición de boca cerrada pero se reduce (click) a una relación normal del cóndilo mandibular, la fosa y la eminencia articular, durante la apertura o la protrusión. - Clic claramente audible y simétrico de apertura y cierre. - Desaparece o se reduce al posicionar la mandíbula hacia delante. - Desviación mandibular hacia el lado afectado hasta la aparición del clic. A partir de ahí se centra la mandíbula. - Produce dolor inmediatamente antes del clic o durante éste. Desplazamiento meniscal sin reducción: en la posición de boca cerrada el menisco está desplazado y no reduce a una relación normal con el cóndilo mandibular, la fosa y la eminencia articulares durante los movimientos mandibulares ( puede haber bloqueo). - Desviación mandibular al lado afectado. - Ausencia de clic o ruido por imposibilidad de recapturación del disco. - Apertura limitada a sólo 25 mm (sólo movimiento rotacional).

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DINÁMICA MANDIBULAR - Apertura normal (4 a 5 cms) - Aumentada - Disminuida - Desviación de apertura:

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Con reducción: El disco esta mal alineado y desplazado hacia delante de la boca cerrada, al abrir la boca se recapta produciendo un ruido característico, click, al cerrarse el disco, vuelve al luxarse hacia delante produciendo un nuevo clic de menor intensidad. 1. Clic claramente audible y simétrico de apertura y cierre. 2. Desaparece o se reduce al posicionar la mandíbula hacia delante. 3. Desviación mandibular hacia el lado afectado hasta la aparición del clic. A partir de ahí se centra la mandíbula. 4. Produce dolor inmediatamente antes del clic o durante éste.

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Sin reducción: El disco esta permanentemente desplazado y no recapta al abrir la boca. Dicha anomalía se asocia a menudo a traumas y se caracteriza por historia de ruidos y apertura limitada, dolor provocado por el movimiento, laterotrusivo, limitada contralateral limitada, desviación de la línea media hacia el lado afectado. Desviación mandibular al lado afectado. Ausencia de clic o ruido por imposibilidad de recapturación del disco. Apertura limitada a sólo 25 mm (sólo movimiento rotacional).

APERTURA MÁXIMA: cuando se separa la mandíbula 5 (cinco) cm y a veces hasta seis cm. Los cóndilos realizan dos movimientos: rotación pura y traslación hacia delante al cóndilo del temporal. Ocurre en dos momentos: al bostezar o gritar. El cierre es la vuelta a la posición primitiva por acción de los músculos elevadores: fibras verticales del temporal, masetero y pterigoideo interno.

EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL LABIOS: Se examina su aspecto y simetría. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destaca el aumento de volumen por edema, cambios de coloración (p.ej.: palidez en anemia, cianosis en ambientes fríos, poliglobulia o hipoxemia), lesiones costrosas (p.ej.: en herpes simple), si están inflamados, secos y agrietados (queilitis), si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular), fisuras (p.ej.: labio leporino), lesiones pigmentadas (p.ej.: en el síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal).

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PALADAR: El paladar duro tiene forma de U o V y presenta rugosidades en su porción anterior para ayudar en la formación del bolo. El paladar blando es más amarillo y va de la Línea del “A” hacia atrás. En su porción terminal se desprende la úvula. *Alteraciones del paladar: -Fisuras palatinas o fisuras alveolopalatinas. -Lesiones rojizas -Úlcera traumática -Estomatitis nicotínicas  areas blancas con puntitos rojos que son las salidas de las gl. salivales. -Cándida subprotésica. -Sarcoma de Kaposi. -Nevo blanco esponjoso. -Tumor de glándula salival. MEJILLAS Y VESTIBULO: Es la mucosa de la cara interna de la mejilla que se continúa con la cara interna de los labios. Va desde detrás de la comisura hasta la zona de la tuberosidad y al trígono retromolar, pero verticalmente se extiende desde el surco vestibular inferior al superior. *Podemos verificar: -Anatomía. -Textura. -Color. -Humedad. -Desembocadora del conducto de Stennon  mamelón a nivel del 1º- 2º molar superior. -Glándulas molares menores. *Alteraciones de la mucosa geniana: -Línea de mordida. -S. de Sjögren -Liquen plano reticular. -Liquen plano erosivo. -Nevo blanco esponjoso. -Verruga vulgaris  más pilosa que el papiloma. -Cáncer verrucoso. -Nódulo o tumorcito. -Hematoma.

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LENGUA Y PISO DE BOCA Lengua: *Presenta: -Superficie rugosa y áspera  por presencia de papilas. -Movilidad. *Cara ventral: -Lisa. -Translúcida  se traslucen las venas raninas. -Está el frenillo lingual  Anquiloglosia si está muy corto. -Gl. de Blandin-Nünh  en punta de la lengua. *Pesquisar: -Tamaño. -Forma. -Movilidad. -Cara dorsal. -Cara ventral. *Alteraciones de la lengua: -Improntas en lenguas globosas. -Lenguas fisuradas. -Lenguas geográficas. -Lengua Saburral  acumulación de sarro por mala higiene. -Linfangioma de lengua. -Lengua depapilada por sequedad bucal. -Lengua negras pilosa. -Rabdomiosarcoma. -Glositis Romboidal Media. -Liquen plano. -Aftas  úlceras. -Pénfigo. -Miosarcoma de la lengua. -Granuloma piogénico. -Hemangioma de lengua  várice de vena ranina. -Lengua pilosa lateral  SIDA

No patológicas.

PISO DE BOCA: *Se puede observar: -Carúnculas. -Orificios de Wharton. -Compartimento sublingual. -Eminencia de gl. sublinguales. -Frenillo. *Palpación: -Bimanual  un dedo por dentro de la boca y el otro por fuera, por submandibular. *Alteraciones del piso de la boca:

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-Cálculos Salivales  pueden salir solos por el conducto. -Ránula  mucocele de piso lingual. -Tumores. -Nódulos. -Hematomas. -Cáncer epidermoide de piso de boca.

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Anotar los dientes ausentes, si son la mayoría indicar los presentes.

Indicar cuál y desde cuando la utiliza

ESTADO DE LA DENTICIÓN DENTADO (completo o parcial): Cantidad: dentados naturales completos, para lo que no se consideran los terceros molares. - Ausencias: dentados naturales parciales. - Supernumerarios: dentado natural completo y se nombran los supernumerarios. PORTADOR DE PRÓTESIS REMOVIBLE (completa parcial) PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA (unitaria plural) ***Indicar clasificación de Kennedy***

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ANALISIS DEL PERFIL FACIAL

ANALISIS DE PERFIL FACIAL: - RECTO - CONCAVO - CONVEXO -

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Se traza una línea vertical que pase por la punta de la nariz y la punta del mentón que se conoce como “plano estético de Ricketts”. Se mide la distancia que hay entre el labio inferior y el plano estético, que debe ser de menos de 2 mm. Esta medida indica el balance que tiene que existir entre el perfil y el labio inferior: Si el labio está en menos de 2 mm es un perfil recto Si el labio está por delante de la línea es un perfil convexo Si el labio está muy por detrás de la línea es un perfil cóncavo

RELACIÓN MOLAR - NEUTROCLUSIÓN: la clase I, por ser la que muestra una relación normal o neutra de los molares. El primer molar superior articula con el primer molar inferior de forma que la cúspide mesiovestibular del superior en PIM, encaja en el surco vestibular que separa las primeras cúspide vestibulares del primer molar inferior

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Se puede observar clínicamente en los pacientes un perfil recto.

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DISTOCLUSION: las clases II, por que el molar inferior ocluye por distal de la posición normal. Las maloclusiones de clase 2 se llaman también distoclusiones, ya que el posición de máxima intercuspidación, el primer molar permanente inferior ocluye a distal del superior, o sea está más retrasado. Se puede observar clínicamente en los pacientes un perfil convexo.

Las maloclusiones de clase 2 se subdividen a su vez en dos:  División 1  División 2 Ambas tienen solo en común la distoclusión, veremos que la posición dentaria es totalmente diferente. La maloclusión de clase 2 división 1 se caracteriza por ser una distoclusión y además presenta casi siempre :  Gran resalte de los incisivos superiores. El maxilar superior suele estar adelantado y la mandíbula retruida, solo la cefalometria nos dará con exactitud la discrepancia ósea. 52

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  

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Puede haber mordida abierta anterior Las arcadas son estrechas de forma triangulares y por tanto son frecuentes los apiñamientos dentarios. Los incisivos superiores pueden descansar sobre el labio inferior.

La maloclusión de clase 2 división 2 es una distoclusión que se caracteriza por :  Gran sobremordida vertical  Vestibuloversión de los incisivos laterales superiores  Linguoversión de los incisivos centrales superiores  Suelen ser arcadas dentarias amplias, cuadradas.  Suelen tener la curva de Spee muy marcada

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Maloclusión de clase 2 división 2

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MESIOCLUSION: la clase III, porque el molar inferior ocluye por mesial de la posición normal. Esta denominación utilizaremos para el diagnóstico de la relación dentaria, de modo de tener menor confusión con las clases esqueletales. Se llaman mesioclusiones, debido a que el primer molar inferior está más a mesial que el superior cuando los maxilares están en máxima intercuspidación. Se suelen caracterizar por. Pacientes con perfil cóncavo.    

Mesioclusión Mordida cruzada anterior y puede haber mordida cruzada posterior. En general mandíbulas grandes y maxilares superiores pequeños. Se llaman progenies y prognatismos mandibulares. Son maloclusiones hereditarias.

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Relación molar en clase III. Varios casos

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RELACION CANINA: Clasifica a sus pacientes según la relación de los caninos superiores (como punto fijo de dicha relación) con los elementos inferiores. Obsérvese como se dispone el canino superior. En esos esquemas podemos observar que el canino superior se encuentra en el surco interdentario entre el canino inferior y el primer premolar, a esta relación la denominó Clase I de Robins. En concordancia con Angle también posee una clase II (que es la relación del canino superior con el canino inferior en un mismo plano vertical o entre el canino inferior y el incisivo lateral inferior) La clase III (que es la relación del canino superior con el primer premolar inferior o más aún con el surco interdentario entre ambos premolares inferiores)

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DIMENSION VERTICAL  Altura del tercio inferior de la cara  Distancia entre 2 puntos arbitrariamente localizados.  Medida que fija la posición de la mandíbula respecto al maxilar.  Posición de la mandíbula respecto al macizo craneofacial.

Es la base de una rehabilitación oral: tratamiento de prótesis fija, removible, parciales, totales

DVO: Altura del segmento inferior de la cara cuando la mandíbula está en su posición intercuspal o cuando la mandíbula se estabiliza contra el maxilar en PMI.

DVP: Altura del segmento inferior de la cara cuando la mandíbula adopta su posición postural (no de reposo) habitual.

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-

NORMAL ALTERADA ELI: Espacio que depende de la relación maxilo mandibular del paciente. En mesiooclusión el espacio menor. Cuando la mandíbula está más retruída, el espacio es mayor. En el prognatismo, la relación de los incisivos es bis a bis o cercana a ella. En una distoposición mandibular, el resalte está aumentado (la guía anterior no funciona). DVP – DVO valores normales entre 1 y 3 METODOS DE DETERMINACIÓN: SORENSEN: TERCIOS: trichion, nasion, subnasal, pogonion blando KNEBELMAN: MÉTODO DE GILLIS O TEST FONÉTICO MÉTRICO Es para pacientes edéntulos. Considera 2 puntos arbitrarios en los tercios medios (puente nasal) e inferior en la línea media. Comienza por determinar la DVP (postural) en base al fonema “em” (con “m” sostenida).

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Establece la DVO (oclusal), a 3 mm menos de la DVP. Esto es útil para diseñar rodetes de godiva o cera dura, que ocluya con esa distancia en PMI.

ESTABILIDAD OCLUSAL (Tetrada de la oclusión)

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Tetrada de Oclusion: ATM Musculos Periodonto Dientes. cuando hay ausencia de migraciones dentarias, a excepción de movimientos fisiológicos que compensen la atrisión fisiológica. Factores de inestabilidad oclusal -

Pérdida de soporte oclusal posterior. Perdida no compensada de piezas dentarias Contactos prematuros.

SOPORTE OCLUSAL PRESENTE AUSENTE

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AREA DE CENTRICA: Deslizamiento en céntrica: Existe un área de deslizamiento de la mandíbula desde la posición retruída de contacto hasta PMI. No debe ser mayor a 1 mm ni tener componente lateral.

1. Marque con un lápiz blando dos líneas (una en cada primer premolar) que coincidan al mirarlas frontalmente.

ii. iii. iv.

v.

Marque con un lápiz blando dos líneas (una en cada incisivo central) que coincidan al mirarlas frontalmente. Pida al paciente que muerda una tórula de algodón durante 5 minutos. Manipule la mandíbula, sin contacto dentario hasta la posición articular más posterior (sin provocar dolor). Entonces manipule un arco de cierre hasta el primer contacto dentario. Verifique la presencia de cambios en la coincidencia de las líneas marcadas en los dientes en los dientes y anote en la ficha la magnitud en milimetros.

vi.

Seque los arcos dentarios maxilar y mandibular e interponga papel de articular; pida al paciente que muerda varias veces en su máxima intercuspidación.  Verifique los puntos de oclusión determinando los apropiados de aquellos que no correspondan por ubicación o intensidad.  Pida al paciente que ocluya en MIC.  Solicítele que realice los movimientos de protrusión, laterotrusión y lateroprotrusión verificando los dientes que guían el movimiento y la presencia de contactos prematuros con cintas transparente e idealmente con papel metálico de 0,006” (Schimstok).

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LINEA MEDIA INTERDENTARIA

GUÍA ANTERIOR

OVERBITE: 2,5 mm Otra relación que se observa desde P.M.I. es el overbite o entrecruzamiento que se visualiza también entre los incisivos superiores e inferiores, ésta a diferencia del overjet, es una medida vertical entre dos línea que se trazan paralelas a los bordes incisales de los incisivos de ambos maxilares. Esta medida expresa cuanto cubre verticalmente el incisivo superior al incisivo inferior en una visión sagital

OVERJET: 2,5 mm Desde P.M.I. podemos observar la relación de los incisivos superiores con los inferiores desde un plano sagital y se define al overjet o resalte como la distancia medida horizontalmente que hay entre el borde incisal del incisivo superior a la cara vestibular del incisivo inferior. Para definirlo de otra forma sería cuantificar la distancia que existe entre el incisivo superior y el incisivo inferior medido horizontalmente. O de otra forma, cuánto más adelante está el incisivo superior con respecto al incisivo inferior.

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PROTRUCION: Partiendo de oclusión céntrica o P.M.I. la mandíbula se desliza hacia delante hasta la relación borde a borde. En el sector anterior la cara vestibular de los inferiores se desliza sobre la palatina de los superiores (trayectoria incisiva). En el sector posterior se deslizan las vertientes mesiales de las cúspides inferiores sobre las vertientes distales de las cúspides superiores (trayectoria molar). En la A.T.M. el cóndilo mandibular se desliza hacia delante sobre la vertiente posterior del cóndilo del temporal (trayectoria condílea). Todas estas trayectorias deben realizarse para destrabar la oclusión que se hace en forma de curva en la dentición permanente.  Los músculos que intervienen en este movimiento son los pterigoideos externos que se contraen simultáneamente. La posición borde a borde del sector anterior sirve para realizar corte y es fisiológica. Cuando la mandíbula sobrepasa al maxilar se llama protrusión máxima y no es fisiológica. Conocemos la protrusión borde a borde como protrusión moderada. La retrusión lleva la mandíbula de regreso a oclusión céntrica por acción de las fibras horizontales del temporal. El cóndilo realiza dos movimientos: gira sobre su eje intercondíleo y se traslada.  Tipo Guía incisiva  Interferencias - Posteriores - Anteriores DESOCLUSION POSTERIOR

GUIA LATERAL: El movimiento de lateralidad se realiza llevando la mandíbula hacia los lados derecho o izquierdo. Es funcional y ocurre durante la masticación (diducción) Es la contracción unilateral del pterigoideo externo lo que produce este movimiento. Partiendo de oclusión céntrica la mandíbula se desliza. En el sector anterior puede ser de dos maneras (o trayectorias): la cara vestibular del canino inferior sobre la palatina del canino superior y a esto se llama guía canina, significa que las fuerzas se ejercen sobre el canino que es resistente para soportarlas. Podemos llamarla también función canina. Cuando se deslizan los incisivos inferiores sobre la cara palatina de los superiores se llama función de grupo, es buena porque las fuerzas son distribuidas en cuatro elementos 61

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dentarios quienes comparten la carga. Hay también función de grupo posterior común en la dentición temporaria.

Lado de Trabajo: hacia donde se desplaza la mandíbula por contracción del pterigoideo externo del lado contrario, tomando al cráneo como punto fijo. El cóndilo de ese lado gira sobre un eje vertical mientras que el del otro lado, gira y se traslada. las superficies oclusales quedan enfrentadas; las cúspides superiores contra las cúspides inferiores formando el espacio morsal donde se prensa el alimento quedando la parte sólida en dicho espacio mientras la líquida sale por los surcos de las caras libres hacia vestibular y lingual o palatina. cierre total: corte y trituración (posición P.M.I.) Lado de no Trabajo o Balanceo: se denomina así al lado contrario del lado de trabajo, que está en desoclusión (descanso). El cóndilo correspondiente gira sobre su eje vertical y se traslada. En el ciclo masticatorio normal esto se repite tantas veces sea necesario alternando los lados de trabajo y no trabajo, hasta formar el bolo alimenticio y dar lugar a la deglución. Posibles guías : - Guía canina - Función de grupo total - Función de grupo parcial anterior - Función de grupo parcial posterior BRUXOFACETAS

Se deben anotar el tipo de Bruxofaceta: - CENTRICA: Se dan dentro del área de oclusión céntrica o MIC. Es como un bruxismo cuando tenemos las piezas en MIC. Este tipo de bruxismo desgasta todas las piezas de forma pareja. Se desgastan en un plano inclinado con respecto al eje axial del diente, razón por la cual se aprecia mejor en las vertientes cuspídeas de piezas posteriores. -

EXCENTRICA Facetas de desgaste entre pares de antagonistas, enfrentando en posición excéntrica vis a vis (protrusiva, lateroprotrusiva y/o laterotrusiva). Localizadas perpendicular al eje axial del diente. Es más común en bordes incisales de piezas anteriores.

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Clasificación según severidad: Se clasifican según su estado de severidad: Grado 0  sin facetas o son despreciables. Grado 1  esmalte. Grado 2  esmalte con islotes de dentina hasta 1 mm. Grado 3  dentina mayor a 1 mm. Grado 4  afecta 1/3 de la corona dentaria. Grado 5  más de 1/3 afectado.

CONTACTOS PREMATUROS: Contacto prematuro es un contacto interoclusal que impide que el cierre esquelético termine en MIC. En ese contacto prematuro termina el arco de cierre esquelético. Un engrama neuromuscular es un reflejo condicionado, un patrón de cierre adquirido para alcanzar MIC desviando la mandíbula. A partir de los mecanorreceptores del ligamento periodontal se genera un nuevo arco reflejo adaptado, que se superpone al genético, deslizando la mandíbula hacia delante y hacia delante y un lado. El contacto adaptado implica que cada vez que se cierra, se activan músculos para llevar, por ejemplo, la mandíbula hacia delante y hacia el lado, produciéndose cambios en los maséteros, pterigoideos y todos los músculos masticadores. Esto no significa patología inmediata, pero sí efectos subliminales y potencialmente patológicos. Una de las 2 ATM o ambas no están ya en relación céntrica fisiológica. Se puede recuperar el patrón esquelético, para eso hay que bloquear la información propioceptiva periodontal. Para esto se usa INTERFERENCIAS: Cuando el paciente mueve o cierra en lateralidad o protrusión. En dentados naturales no deben existir contactos oclusales en el lado de no trabajo. Si existe un contacto se llama interferencia oclusal. La interferencias se dan en relaciones excéntricas. Si se hace protrusión, el área de trabajo son los incisivos, por lo que atrás no debe haber contacto Hiperbalance: HABITOS DISFUNCIONALES: - Bruxomanias - Onicofagias - Respiración bucal - Interposición lingual 63

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Interposición de objetos

CURVAS DE COMPENSACIÓN: -WILSON -Se ve en sentido frontal. -Une las cúspides vestibulares y linguales de un lado con el otro. -Es una curva de concavidad superior. -SPEE -Desde cúspide de caninos hasta la cúspide distal del último molar en boca. -Pasa por todas las cúspides. -Es una curva de concavidad superior. -Es de dirección anteroposterior. *Puede ser: -Profunda (generalmente asociada a apiñamiento dentario). -Plana. -Invertida (es cuando hay intrusión de PD).

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jjj

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VALORES: - 0,1 a 1: LEVE - 1,1 A 2: MODERADO - 2,1 A 3: SEVERO INDICE

GINGIVAL: Determina el grado de inflamación de la encía en un promedio de boca completa Se obtiene a través del deslizamiento de la sonda periodontal por el surco gingival en dos caras dentarias: •Disto a mesio vestibular •Disto a mesio palatino

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INDICE DE HIGIENE: Se calcula ((número de superficies limpias)* (total de superficies))*100 Ideal: Aceptable:

80% 60%

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EXAMEN CLINICO DE LA ENCIA: COLOR: - Rosado pálido - Rosado intenso - Rojo - Rojo vinoso FORMA: - Biselada - Festoneada - Redonda - Globular TAMAÑO: - Conservado - Disminuido - Aumentado : -

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CONSISTENCIA: - Firme - Blanda/depresible

SUPERFICIE:

Aislamiento relativo, secar la encía con un chorro de aire - Opaca - Brillante - Encía adherida: Piel de naranja

En esmalte En LAC En cemento 71

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RECESIONES GINGIVALES: como la ubicación del margen gingival apical a la unión cemento esmalte: - Grado I: *No se extiende mas allá de la LMG *Sin pérdida de tejidos interproximales Pronostico bueno. - Grado II: *Se extiende mas allá de la LMG *Sin perdida de tejidos interproximales *Pronostico bueno. - Grado III: *Se extiende hasta o mas allá de laLMG *Hay algún nivel perdida de tejidos Interproximales *Posibilidad de cobertura solo hasta la base de las papilas. - Grado IV: *Se extiende hasta o mas alla de la LMG *Pérdida severa de tejido interproximal *Pronostico reservado

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a. CLASIFICACIÓN ACTUAL: ¿CUÁLES SON LOSPOSIBLES DIAGNÓSTICOS PERIODONTALES? Las enfermedades periodontales inducidas por placa han sido tradicionalmente divididas en tres categorías generales: o salud o gingivitis o periodontitis. SALUD: Implica ausencia de enfermedad periodontal inducida por placa. GINGIVITIS INDUCIDA POR PLACA: Es la presencia de inflamación gingival sin pérdida de inserción del tejido conectivo. LA PERIODONTITIS INDUCIDA POR PLACA: Es la presencia de inflamación gingival en los sitios en los que se ha producido una migración de la inserción epitelial a las superficies radiculares, acompañada de una pérdida de tejido conectivo y hueso alveolar. En la mayoría de los pacientes, el aumento en la profundidad del sondaje o la formación de bolsas periodontales acompaña al desarrollo de la periodontitis. b. GRAVEDAD EN OPERIODONTITIS: Se basa en el nivel de pérdida de inserción del siguiente modo: o leve = 1-2 mm o moderada = 3-4 mm o grave:> 5 mm de pérdida de inserción clínica

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COMO MIDO EL NIC Es distancia entre la línea amelocementaria y el fondo del surco PROFUNDIDAD DEL SONDAJE se mide con una sonda periodontal y es la distancia entre el margen gingival y el fondo del surco -

Cuando resuelve estado de salud periodontal con periodopnto reducido.

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GRAVEDAD DE GINGIVITIS: En los casos de gingivitis se utiliza un sistema similar de tres categorías: 1 = leve, 2 = moderada, y 3 = grave. Estas categorías, sin embargo, se basan en la valoración subjetiva de la intensidad de la inflamación gingival (grado de enrojecimiento, hinchazón, sangrado).

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c. LOCALIZADO O GENERALIZADO: se ha recomendado clasificar la enfermedad como: localizada: si menos del 30 % de los dientes están afectados generalizada: si más del 30 % de los dientes están implicados

SE MIDEN LA PROFUNDIDAD DE SONDAJE Y LA PÉRDIDA DE INSERCIÓN EN SEIS SITIOS ALREDEDOR DE CADA DIENTE DEFINICION SACO PERIODONTAL: - profundización patológica del surco gingival en presencia de infección, con migración apical del epitelio de unión con características inflamatorias. -

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GINGIVITIS: o GINGIVITIS ASOCIADO A PLACA  Sin otros factores locales contribuyentes.  Con otros factores locales contribuyentes. GINGIVITIS LEVE: Índice de sangrado papilar: Grado 1 – 2 Diagnóstico: Gingivitis en estado inicial. Tratamiento: Motivación, remoción del biofilm Controles: inicialmente a los tres, luego a los seis meses Pronóstico: muy bueno

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GINGIVITIS MODERADA: Índice de sangrado papilar: Grado 3 - 4 Diagnóstico: Gingivitis moderada. Tratamiento: Motivación, remoción del biofilm supra - subgingival

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Controles: inicialmente a los tres, luego a los seis meses Pronóstico: muy bueno con colaboración del paciente. GINGIVITIS SEVERA: Índice de sangrado papilar: Grado 3 - 4 Diagnóstico: Gingivitis Severa. Tratamiento: Motivación, instrucciones de higiene oral, remoción del biofilm supra y subgingival Controles: inicialmente cada 3 meses Pronóstico:: bueno con colaboración del paciente

ENFERMEDADES GINGIVALES INDUCIDAS POR PLACA DENTAL: A.2.- Enfermedades gingivales modificadas por factores sistémicos. A.2.1. Asociadas con el sistema endocrino. A.2.1.1. Gingivitis asociada a la pubertad A.2.1.2. Asociada al ciclo menstrual. A.2.1.3. Asociada al embarazo(Granuloma piógeno) A.2.1.4. Asociada a la diabetes mellitus Existe descamación del epitelio gingival durante los 28 días del ciclo menstrual (es rara) A.2.2. Asociadas con discrasias sanguíneas. A.2.2.1. Gingivitis asociada a la leucemia en un paciente femenino de 27 años infectada con VIH A.3.- Enfermedades gingivales modificadas por medicamentos. A.2.3. Influenciadas por drogas Agrandamiento gingival influenciado por drogas Gingivitis inducida por drogas.

LA DISTINCIÓN ENTRE LAS FORMAS CRÓNICAS Y AGRESIVAS Periodontitis se basaba inicialmente en: 1) la cantidad y forma de destrucción periodontal 2) la edad del paciente 3) su estado médico.

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PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y CARACTERÍSTICAS DE LA PERIODONTITIS CRÓNICA • Más prevalente en adultos, aunque puede presentarse en niños y adolescentes • El volumen de destrucción está en consonancia con la presencia de factores locales • El cálculo gingival es un hallazgo frecuente • Se asocia a una flora bacteriana variable • Velocidad de progresión lenta o moderada, aunque pueden presentarse episodios de progresión rápida • Puede asociarse a factores locales predisponentes (p. ej. factores relacionados con el diente o yatrógenos) • Puede ser modificada por enfermedades sistémicas y/o asociarse a ellas (p. ej., diabetes mellitus) • Puede ser modificada por otros factores distintos de las enfermedades sistémicas, como el tabaco y el estrés emocional

MANIFESTACIONES DE LA PERIODONTITIS AGRESIVA COMUNES A LAS FORMAS LOCALIZADA Y GENERALIZADA DE LA ENFERMEDAD Manifestaciones primarias: - Los pacientes clínicamente sanos, excepto por la presencia de periodontitis - Pérdida de inserción y destrucción rápidas - Agregación familiar Manifestaciones secundarias (a menudo presentes) - El volumen de los depósitos microbianos no se corresponde con la gravedad de la destrucción de tejido periodontal - Proporciones elevadas de Actinobacillus actinomycetemcomitans y en algunas poblaciones de Porphyromonas gingivalis - Anormalidades en fagocitos - Fenotipo macrófago hiperreactivo, con niveles elevados de prostaglandina E2 (PGE2) e interleucina 1� (IL-1�) - La progresión de la pérdida de inserción y ósea puede ser autolimitante MANIFESTACIONES ESPECÍFICAS DE LAS PERIODONTITIS AGRESIVAS LOCALIZADA Y GENERALIZADA Periodontitis agresiva localizada - Inicio peripuberal - Intensa respuesta de anticuerpos séricos frente a los agentes infecciosos - Presentación localizada en primeros molares/incisivos inferiores, con pérdida de inserción interproximal en, al menos, dos dientes permanentes, uno de los cuales es un primer molar, y que afecta no más de dos dientes diferentes de los primeros molares e incisivos. - Periodontitis agresiva generalizada 77

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Habitualmente afecta a individuos menores de 30 años, aunque puede presentarse en personas de mayor edad Débil respuesta de antibióticos séricos a los agentes infecciosos Naturaleza episódica pronunciada de la destrucción de la inserción y del hueso alveolar Pérdida de inserción interproximal generalizada, que afecta al menos tres dientes diferentes de los primeros molares y los incisivos.

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PLAN DE TRATAMIENTO SECUENCIA: Fase Sistémica o general Fase I o fase etiológica Fase II quirúrgica o correctora Fase III o fase de rehabilitación Fase IV o fase de mantenimiento FASE SISTEMICA: - Enfermedades Cardiovasculares - Enfermedades Renales - Enfermedades Respiratorias - Alteraciones Inmunológicas - Trastornos Endocrinos ***Acciones a realizar ya que NO SE PUEDE actuar odontológicamente sin ellas - Son situaciones clínicas no controladas que comprometen la salud del paciente: - Alteraciones sanguíneas - Trastornos psicológicos - Leucemia, Cáncer, SIDA - Embarazo FASE ETIOLOGICA: Planificación e instalación de un Programa de prevención y promoción de Salud bucal - Educación en Salud General, Salud Bucal y Motivación - Control de la dieta, conversación y educación - sobre malos hábitos. Control de éstos (tabaquismo) - Eliminación de dientes con mal pronóstico - Obturación provisoria de caries y destartraje supragingival - Control de Biofilm (placa bacteriana) - Corrección de factores restaurativos y protésicos de irritación y de iatrogenia - Eliminación del tártaro pulido y alisado radicular - Tratamiento antibacteriano - Tratamientos de endodoncia - Tratamiento de la movilidad dentaria *MOTIVACION: Elementos de apoyo: - Fotografías - Diapositivas

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Modelos de estudio 79

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Radiografías Información adecuada. Visualización de ubicación y cantidad de placa bacteriana. Características de la encía. Ubicación de depósitos. Presencia de sacos, recesiones, movilidad Destacar naturaleza de la enfermedad.

CONTROL DE DIETA Y MALOS HÁBITOS - Reducción del consumo de azúcar - Reducción del consumo de café - Onicofagia - Tabaquismo CONTROL DE PLACA BACTERIANA Medios Físicos y Químicos - Cepillos Dentales. Manuales Eléctricos - Dentífricos - Auxiliares de higiene - Irrigadores Químicos. Colutorios - Agentes reveladores de placa bacteriana

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CORRECCIÓN DE FACTORES RESTAURATIVOS DE IRRITACIÓN ELIMINACIÓN DE LA IATROGENIA Hombros y desajustes Márgenes sobre-extendidos contorno Puntos de contacto Troneras Ubicación de retenedores y Conectores

DESTARTRAJE Destartraje, es la instrumentación sobre la superficie coronaria y radicular de los dientes, con el fin de eliminar placa, cálculo y manchas de las superficies DENTARIAS, PUEDE SER: - SUPRAGINGIVAL. - SUBGINGIVAL.

COMO SE REALIZA EL TRATAMIENTO PERIODONTAL? La gingivitis relacionada con Biofilm (placa bacteriana) se trata mediante:

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Profilaxis, tartrectomía o limpieza de boca (consiste en la eliminación del cálculo supragingival con ultrasonido o curetas, y en el pulido del esmalte con pasta abrasiva y cepillos o copas de pulir) Control de placa e higiene por parte del paciente.

LA PERIODONTITIS SE TRATA SIGUIENDO VARIAS ETAPAS: Fase básica - Consiste en una profilaxis para eliminar el cálculoM supragingival, y de un raspado y alisado radicular para eliminar el cálculo subgingival y dejar la raíz lisa para evitar la acumulación de nueva placa. - Se hace con curetas. - En casos iniciales o moderados, con esta fase se consigue controlar la enfermedad. -

La cirugía resectiva pretende eliminar las irregularidades del hueso, y reducir las bolsas. La cirugía regenerativa utiliza injertos de hueso (de cadera o tibia), membranas o concentrados de plaquetas para rellenar los defectos verticales.

PULIDO RADICULAR: Pulido radicular, es el procedimiento mediante el cual eliminamos el cemento o dentina que se encuentra contaminado por microorganismos y sus toxinas dejando una superficie firme y suave. - Su objetivo es lograr la BIO COMPATIBILIZACIÓN de las estructuras de adhesión y sostén del diente. - Se puede realizar a “cielo abierto” con colgajo de acceso o “cielo cerrado” a través del saco. INSTRUMENTOS MANUALES: - Raspadores - Jaquettes Puntas Morse - Curetas (Universales y Específicas) - Instrumental Sónico - Instrumental Ultrasónico - Instrumentos rotatorios - Dispositivos de aseo y pulido - Pulverizadores Se realiza por sistema de: - Cuadrantes. - Sextantes. ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA DE ANTIBIÓTICOS - Tetraciclinas.(Minociclina – Doxiciclina) 81

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Metronidazol – Antibacteriano Amoxicilina Clindamicina Azitromicinas

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