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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA CLINICA DE ODONTOPEDIATRIA FICHA DE TRABAJO CLINICO DEL BEBÉ (DE 0 A 3 AÑOS) IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre________________________________________________

Sexo: F

M

Edad____________

Fecha y lugar de nacimiento__________________________________________________________________ N. Padre_____________________________________

N. Madre____________________________________

Dirección domiciliaria_________________________________________

Teléfono_____________________

HISTORIA DE SALUD PERSONAL Motivo de la consulta__________________________________________________________________________ Medicamentos durante la gestación____________________________________________________________ Nació sano

Si

No

Nacido a termino

Prematuro

Pos termino

Anomalías congénitas_________________________ Antecedentes familiares________________________ ¿Recibe tratamiento médico? __________________________________________________________________ ALIMENTACIÓN Lactancia materna Biberón Papilla

Si

Si No

Frutas

Alimentación nocturna:

No

Frecuencia______________________________________________

Frecuencia______________________________________________________ Jugos Lactancia

Frecuencia______________________________________________ Biberón

contenido_________________________________

Otras_________________________________________________________________________________________ Reloj de Elias

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA CLINICA DE ODONTOPEDIATRIA HIGIENE ¿Limpia sus dientes?

Si

No

Gasa

Cepillo dental

Frecuencia_________________

EXAMEN BUCAL Labios________________________________________

Carrillos______________________________________

Lengua_______________________________________

Piso de boca__________________________________

Encía_________________________________________ Reborde alveolar______________________________ Paladar_______________________________________

Otras alteraciones____________________________

Odontograma

Diagnostico ICDAS Superficies de las piezas dentarias

V

M D

55 54 53 52 51

P

O

V

M D P

Superficies de las piezas dentarias

O

65 64 63 62 61

V 75 74 73 72 71

M D

L

O

V

M D

L

O

85 84 83 82 81

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ PLAN DE TRATAMIENTO Charla educativa

Técnica de higienización

Otros______________________________________

______________________________________________________________________________________________ EVOLUCIÓN CLINICA DEL PACIENTE Fecha

Acción clínica

Estudiante

Firma docente

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