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FICHA CLÍNICA DATOS PERSONALES NOMBRE: DIRECCIÓN: TELEFONO: EST. CIVIL:

OCUPACIÓN:

LUGAR DE RESIDENCIA:

LUGAR DE ORIGEN:

E-MAIL: MOTIVO DE LA CONSULTA

PESO (Kg):

Hemoglobina: Triglicéridos: Leucocitos: Creatina:

PA: Temperatura:

DM: Obesidad: Gota: Otros:

DM:

TALLA (cm):

g/dL mg/dL cel/mm3 mg/dL

mm/Hg °C

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS C. CINT (cm): BIOQUÍMICOS Glucosa:

mg/dL Colesterol: Ácido Úrico:

Úrea: CLÍNICOS Frec Resp:

mg/dL

rpm

PATOLOGÍAS ANTECEDENTES FAMILIARES Cardiopatías: HTA: Nefropatía: Cáncer: Hepatitis: Hipotiroidismo: Hpertiroidismo: ANTECEDENTES PERSONALES Cardiopatías: HTA:

CLÍNICA NUTRICIONAL UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE CHILE

FICHA CLÍNICA Obesidad: Gota: Otros: Fármacos:

Nefropatía: Hepatitis:

Diarrea: Gastritis: Vómitos: Alcohol: Tabaco: Cefaleas: Cigarros/día: Alérgias Alimentaria: Digestión:

Cáncer: Hipotiroidismo: Hpertiroidismo: Menarquia: PROBLEMAS ACTUALES Nauseas: Estreñimiento: Café: Tazas/día: Intol. Alimentaria: Diuresis: COMENTARIOS

OBJETIVOS (uno por línea)

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

OBSERVACIONES

CLÍNICA NUTRICIONAL UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE CHILE

FICHA CLÍNICA EDAD: SEXO: CELULAR: OCUPACIÓN:

LUGAR DE ORIGEN:

C. CARPO (cm):

HbA1c: Colesterol: Ácido Úrico:

% mg/dL mg/dL

Frec Card:

lpm

S Aterosclerocis: Osteoporosis:

ES Aterosclerocis:

CLÍNICA NUTRICIONAL UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE CHILE

FICHA CLÍNICA Osteoporosis:

Pirosis: Otros:

L

CLÍNICA NUTRICIONAL UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE CHILE

ANTROPOMETRÍA ANTECEDENTES Nombre: 0 Edad: 0 Años IMC: #DIV/0! Kg/m2 PMaxA: 0.000 Kilos

Bicipital: Suprailiac: Femoral:

Braquial: Cadera:

mm mm mm

cm cm

Peso: Est Nut:

0.000 #N/A

Kilos

Tricipital: Abdomin: Pectoral:

PLIEGUES mm mm mm

Pantorri: Muñeca:

CIRCUNFERENCIAS cm 0.00 cm ANÁLISIS

Reserva Proteica: % Grasa:

#N/A Err:502

Riesgo CV:

Reserva Calórica: #N/A

% Grasa según ecuación de Durnin-Womersley-Siri (Pliegues utilizados: Bicipita Subescapular,Suprailiaco). Reserva Proteica/Calórica determinada según puntos de corte de los índices de Área Mus Grasa Braquial propuesto por Frisancho (1981).

ANTROPOMETRÍA Talla: PMinA:

0 0.000

Subescap: Pantorri:

cm Kilos

mm mm

AS Cintura:

Reserva Calórica:

0.00

cm

#N/A Context: #DIV/0!

liegues utilizados: Bicipital, Tricipital, iaco). de los índices de Área Muscular Braquial y Área risancho (1981).

ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO Nombre: 0 Consumo de Agua:

ALIMENTO Pan Corriente Pan Integral Arroz Pastas Papas cocidas Papas fritas Choclo Verduras Frutas Carne de cerdo Carne de ave Carne de vacuno Pescado Mariscos Huevos Leche entera Leche semi Leche descremada Queso Quesillo Aceite Aceite de oliva Embutidos Cecinas Enlatados Pasteles Snacks salados Snacks dulces Azúcar Sal

Litros/Día

ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO MARCAR CON UNA X O NUMERO DE VECES SEGÚN CORRESPOND TODOS LOS VECES POR VECES POR NUNCA DÍA SEMANA MES

ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO

DE CONSUMO ES SEGÚN CORRESPONDA COMENTARIOS

TIEMPO Desayuno Colación Almuerzo Colación Once Cena

HORA

ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO

ENCUESTA DE RECORDATORIO DE 24 HORAS PREPARACIONES

EXTRAS

ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO

4 HORAS COMENTARIOS

Nombre: 0 REQUERIMIENTOS ENERGÉTICO Niv Act:

Fórmula: GEB:

EUREKA

Peso:

0.000

DMC:

#VALUE!

Peso:

0.000

Kcal/día

Kg

GET:

PROTEICO (Mod "PRESCRIPCIÓN") Prescripción: Req Diario:

Req Diario:

0.000

DMC:

#VALUE!

0

HIDRATOS DE CARBONO (Mod "DMC") Kg Prescripción: #VALUE!

DMC:

Peso:

#VALUE!

Kg

Kcal/día

gr/Kg gr/día

gr/Kg

#VALUE!

gr/día

LÍPIDOS (CALC AUTOMATICO) Prescripción: #VALUE!

gr/Kg

Req Diario:

#VALUE!

gr/día

PLAN ALIMENTACIÓN SEGÚN PORCIONES PIRÁMIDE Grupo Porc. Kcal CHO Cereales 0 0 Verduras en General 0 0 Verduras Libre Consumo 0 0 Frutas 0 0 CARNES Altas en Grasas 0 0 Bajas en Grasas 0 0 LEGUMINOSAS 0 0 LACTEOS Altos en Grasa 0 0 Medios en Grasa 0 0 Bajos en Grasa 0 0 Aceites y Grasas 0 0 Alimentos Ricos en Lípidos 0 0 Azúcar 0 0 0 0 TOTAL #VALUE! #VALUE! REQUERIMIENTO #VALUE! #VALUE! % ADECUACION

ONES PIRÁMIDE Líp 0 0 0 0

Prot 0 0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! #VALUE!

0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!